Lennart Hansson 2015
Fall I• Man f 54
• Dansk härkomst, bott i Sverige i 40 år
• 3 vuxna barn, ensamstående, bor själv i villa på landet
• Soc: svetsare, reparatör
• Tobak: 45 paketår, slutade för 2-3 år sedan, rökt enstaka cigarett
• Alkohol: 0
• Tid sjd: Arbetsskada -89 pga svetsning
• Aktuellt: Insjuknade akut 2012 med pneumoni, IVA-vård
• FEV endast 0,6 L 2013, KOL-diagnos
Lennart Hansson 2015
Fall II• Ny pneumoni 2013 och inlagd, men sedan dess inga
exacerbationer
• Resp insuff och syrgas, ingen bärbar apparat
• Socialt isolerad
• Remitterades för lungtransplantation 2014, men rökte enstaka cigarett och fick avslag
• Isolerad, kan handlar, lagar mat själv
• Måttliga läkemedelsbehandling: IS, LAMA, SABA
• Ingen KOL-skola
• Ingen träning
• Oregelbunden kontakt med läkare
Lennart Hansson 2015
Fall III• Status:
• Vikt 80 kg, inga perifera ödem
• MoS: mkt dåligt tandstatus
• Hjärta: RR
• Lungor: Tympanism, nedsatt andningsljud
• FEV1 0,6 L, VC 2,6 L
• 6-min gångtest 183 m (normalt 600), desaturation till 79 %
• Uttalat emfysem
• Ko-morbiditet: ganska föga anamnestiskt
Lennart Hansson 2015
Nationella riktlinjer
Vård vid astma och KOL
Stöd för styrning och ledning
Remissversion publicerad i november 2014
Lennart Hansson 2015
• Nya nationella riktlinjer för vård vid astma och
KOL. Ersätter de indragna riktlinjerna som
publicerades 2004
• Astma hos barn och vuxna samt KOL
• Områden
- diagnostik och utredning
- läkemedelsrelaterad behandling
- omvårdnad och rehabilitering
- uppföljning och symtombedömning
- slutsatser är baserade på gruppnivå
Lennart Hansson 2015
• Diagnostik
• Interprofessionell samverkan
• Rökstopp
• Läkemedelsrelaterad behandling vid astma
• Mätning av fysisk kapacitet samt träning och
nutritionsbehandling vid KOL
• Utbildning och egenvård
• Symtombedömning
• Komorbiditet
• Återbesök
Centrala rekommendationer
Lennart Hansson 2015
• Lungfunktionsundersökningar är basalt
vid diagnostik vid astma och KOL
• Absolut nödvändig för att ställa KOL-
diagnosen
- normal spirometri utesluter inte astma
• Spirometri kan göras på olika sätt
• Mer eller mindre tids- och
kostnadseffektiva
Spirometri
Lennart Hansson 2015
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda FEV1/FEV6-mätning som rutinmässig
obstruktivitetsutredning till personer med
misstänkt KOL och som röker eller har rökt och
som dessutom har eventuella andningsbesvär
(prioritet 2)
• OBS för screening – ej säker diagnostik
• Vid spirometri anser man att VC (slow VC) inte
skall göras – räcker med FVC
Mätning av FEV1/FEV6
Lennart Hansson 2015
• Alla patienter med astma eller KOL bör få vård
med interprofessionell samverkan (prioritet 4)
• Läkare, astma- o KOL-sjuksköterskor
• Sjukgymnast (fysioterapeut), dietist, psykolog,
arbetsterapeut
• Astma- o KOL-mottagningar
- förbättrar symtom- o astmakontroll
- ökad livskvalitet
- minskar sjukvårdskonsumtion
- ökar sjukdomskunskapen
- minskad dyspné
Interprofessionell samverkan
Lennart Hansson 2015
• Ökad kostnader på kort sikt
- speciellt återbesök
- ökat interprofessionellt samarbete
- träning, kost mm
• Vinster på lång sikt pga. ökad sjukdomskontroll
• Organisatoriska förändringar
- utbildning
- rekrytering
• Beräkningar i tid och pengar finns i bakgrunds-
materialet till riktlinjerna
Konsekvenser av de nya riktlinjerna
Lennart Hansson 2015
Kronisk bronkit
• Definierad utifrån subjektiva besvär = klinisk
diagnos
• Produktiv hosta > 3 mån/år under 2 år
• Andra orsaker uteslutna (t ex tbc, bronkiektasier)
• Beror på:
- CIGARETTRÖKNING (Helt dominerande)
- Yrkesexponering, återkommande infektioner
• Även en histopatologisk beskrivning
mikroskopiskt = PAD-diagnos
Lennart Hansson 2015
Kronisk bronkit
• Kroniskt bronkit ej samma som KOL(dock vanligt i anglo-saxisk litteraturchronic bronchitis = COPD, chronic obstructive pulmonary disease)
• Anges ibland/ofta som synonymt med obstruktion i små luftvägar
• Brukar ofta användas av patienter när de menar KOL (tidigare kronisk bronkit med emfysem)
• KRONISK BRONKIT = SLEMHOSTA MED NORMAL LUNGFUNKTION
Lennart Hansson 2015
Kronisk bronkit
• Även icke-rökare kan utveckla kronisk bronkit- 22 % i finsk studie, 40 års uppföljning- Pelkonen et al 2006
• Kronisk bronkit har prognostisk betydelse- ökad risk utveckla KOL (50 %)- för-stadium KOL?(ej obligat)- ökad risk för tidig död hos rökare, även om ej KOL- samma riskfaktor för KOL, kronisk bronkit, hjärt-kärlsjukdom = TOBAK
• Behandling = RÖKSTOPP
Lennart Hansson 2015
Kronisk bronkit – central luftvägsinflammation
Metaplasi
Submukös fibros
Submukös
inflammation
Bägarcells-
hyperplasi
Körtel-
Hyperplasi
Lennart Hansson 2015
• 3:e vanligaste dödsorsaken i världen (2012)
• Ansågs att den skulle bli 3:e vanligaste först 2020
• 600 miljoner i världen har KOL
• Prevalens 400 000 – 700 000 patienter i Sverige!
• Folksjukdom
KroniskT obstruktiv lungsjukdom- KOL
Lennart Hansson 2015
Procent förändring av dödsorsaker 1965 - 1998
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
–59% –64% –35%
+163%
–7%
Hjärt-sjukdom
Stroke Andra kärl-
sjukd.KOL Alla andra
orsaker
Lennart Hansson 2015
COPD - definition
• Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidity contribute to the overall severity in individual patients.
• GOLD – Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease 2015
Lennart Hansson 2015
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom
• Permanent nedsatt lungfunktion
• Luftvägsjukdom OCH lungparenkymsjukdom
• Kroniska förändringar pga.
- a) Påverkan i små luftvägar = bronkioli (0,5 - 2 mm)
Bronkiolit = inflammation i bronkioli
Remodelling = fibrosutveckling
- b) emfysem
• Även mindre reversibel del som behandlas som astma
• Högre medelålder, fler komplicerande sjukdomar gör
handläggningen svårare
Lennart Hansson 2015
Ärrbildning och
kronisk slem-bildning
Remodelling
Irreversibelt
1 Tilltagande luft-vägsförträngning
2 Svullnad3 Slem
Normal
Kroniskt obstruktiv lungsjukdomBronkiolitförändringar
Lennart Hansson 2015
KOL - emfysem
• Emfysem - irreversibelt
- Rökinducerat (dominerande)
- -1-antitrypsinbrist (hereditärt)
Lennart Hansson 2015
Emfysem - -1-AT-brist
-1-antitrypsinbrist
• Ärftlig brist på specifikt enzym
• 1/1 600 nyfödda (c:a 60-70/år)
• Lungvävnad bryts ned och emfysem utvecklas
• Risken är kombinationen med rökning
• Ringa påverkan om inte röker!
Lennart Hansson 2015
Emfysem
• Olika typer pga lokalisation
• Panlobulärt emfysem
• Främst alfa-1-AT-brist
Lennart Hansson 2015
Emfysem - bronkiolit
Emfysem
Bronkiolit (small airways
disease)
+/- kronisk bronkit i centrala luftvägar
Lennart Hansson 2015
KOL - definition
• KOL är en spirometridiagnos
• FEV1-kvot = FEV1/VC(FVC) < 0,7 (tid FEV% < 70 %)- obs efter bronkdilatation
• FEV1 < 80 % av förväntat- stadium 1 uppfyller inte kriterierna!
• Låg reversibilitet (<10 %) stöder diagnosen
Lennart Hansson 2015
Spirometri - äldre patienter
Nedre gränsen för förväntat FEV% i relation till åldern enligt ett svenskt normalmaterial
65/65-regeln
Om > 65 år är FEV% 65 % normalt
Lennart Hansson 2015
SVÅRIGHETSGRADERING AV KOL
* Svår kronisk hypoxi (PO2 < 7,3 kPa)
Kronisk hyperkapni (PCO2 > 6,5 kPa)
Cirkulationspåverkan (t ex perifera ödem eller takykardi)
Låg kroppsvikt.
Diagnos/
klassifikation
Definition: Kvot FEV1/VC = 0.7 (Obs efter bronkdilatation)
Stadium 1
(Preklinisk
KOL)
FEV1 > 80 % av förväntat värde med eller utan symtom
Stadium 2
(Lindrig KOL)
FEV1 50 – 79 % av förväntat värde med eller utan symtom
Stadium 3
(Medelsvår KOL
FEV1 30 – 49 % av förväntat värde med eller utan symtom
Ej förekomst av andra negativa prognosfaktorer*
Stadium 4
(Svår KOL)
FEV1 < 30 % av förväntat värde
FEV1 < 50 % av förväntat värde samt förekomst av andra negativa
prognosfaktorer*
Lennart Hansson 2015
Klassifikation FEV1 av förväntat
Andel* FEV1 av förväntat
Andel**
Preklinisk KOL
> 80 38 % > 80 57 %
Lindrig KOL 60 – 79 42 % 50 – 79 37 %
Medelsvår KOL
40 - 59 16 % 30 - 49 5 %
Svår KOL < 40 4 % < 30 1 %
Prevalens KOL - svårighetsgrad
* L Nathell 2005, ** A Lindberg 2005 OLIN-data
Lennart Hansson 2015
KOL – prevalens
• Rökare (ERS-kriterier i OLIN)- 46-47 års ålder 8 %- 61-62 års ålder 20 %- 76-77 års ålder 30 %- kumulativ livstidsincidens > 50 %
• Icke rökare (ERS-kriterier i OLIN)- 45 års ålder 1 %- 60 års ålder 2 %- kumulativ livstidsincidens < 10 %
• Prevalens anges till c:a 8 (- 10) % (400 000 – 700 000)- A Lindberg OLIN 14,3 % - prevalens beror på definition av lungfunktion
Lennart Hansson 2015
• FEV1 är prognostiskt för långtidsöverlevnad
• Ingen bra metod vid svår KOL
• Lungfunktion (och förändring) avspeglar inte kliniska förändringar
• Ev bättre- livskvalitet- antal exacerbationer- inläggningar- dyspnéindex- subjektiv score
Spirometri vid KOL
Lennart Hansson 2015
KOL-risker
Stadie Exacerbation Inläggningar3-års
mortalitet
1 ? ? ?
2 0.7-0.9 0.11-0.2 11 %
3 1.1-1.3 0.25-0.3 15 %
4 1.2-2-0 0.4-0.54 24 %
GOLD 2012
Lennart Hansson 2015
KOL - etiologi
RÖKNING
Alfa-1-AT-brist
Granulomatösa
lungsjukdomar
(tbc, sarkoidos)
Astma
Ciliedysfunktion
Cystisk fibros
KOL
Lennart Hansson 2015
Vilka drabbas av KOL?
• Rökare- men inte alla?- 50 % av alla skulle få KOL (om de levde så länge och inte dog i andra rökrelaterade sjd)
• Arvet viktigt- tyngre än vid astma!!
• Predisponerande faktorer- till stor del okända!
Lennart Hansson 2015
Naturalhistoria vid rökning
Hosta, slem Kronisk bronkit
Rökning
Ej hosta eller ”Symtomfri”
slem
KOL?
?
Lennart Hansson 2015
KOL – symtom - I
• Kardinalsymtom- Dyspné (andfåddhet) vid ansträngning- Smygande debut- I sent stadium besvär i vila
• FEV1 vanligen 50 - 60 % av förväntat då patienten söker (dvs majoriteten är icke-diagnosticerad!)
• Hosta och upphostningar
• Hemoptyser
• Pip (mindre än vid astma)
• Bronkiell hyperreaktivitet (inte bara hos astmatiker!)
Lennart Hansson 2015
KOL – symtom II
• Trötthet
• Nedsatt koncentrationsförmåga
• Depression/ångest
• Social isolering – ond cirkel
• Viktnedgång/nedsatt aptit
• Osteoporos
• Hypoxi
• SYSTEMSJUKDOM???
Lennart Hansson 2015
KOL - kliniska fynd - I
• Fynden följer svårighetsgraderna
• Allmäntillstånd- Vikt, perifera ödem, tachypne i vila/avklädning,cyanos, nikotinfärgade fingrar!
- ofta magra (övervikt fördel)
• Lungor- Uppblåst thorax (pga emfysem) – dirty lung- Ofta sparsamt med ronki- Rassel och nedsatt andningsljud mer typiskt- Tympanism
Lennart Hansson 2015
KOL - kliniska fynd - II
• Hjärta- avlägsna toner- missbedöma rytm
• Buk- lever palpabel (pga diafragma som pressas ned)
• Andra komplicerande sjukdomar – komorbiditet
- speciellt om äldre
- Hjärtsjukdomar/infarkter/svikt
- diabetes mellitus
Lennart Hansson 2015
KOL - kliniska fynd - III
• Blodgaser med hypoxi/hyperkapni- sent skede
• UKG – pulmonell hypertension- sent skede
• Måttlig effekt av läkemedel- både akut vid reversibilitetstest- kliniskt över tid
Lennart Hansson 2015
Värdering av KOL
• Sammanslagning av:
• Spirometri
• Subjektiva besvär (symtom)
• Livskvalitet
• Rökvanor
• Försämringsepisoder (exacerbationer)
• Inläggningar
• Komorbitet
Lennart Hansson 2015
KOL – individuell bedömning
C D
A B
> 2
1
0
mMRC > 2
CAT > 10
mMRC 0-1
CAT < 10
4
3
2
1
Exacerb
ati
on
er
12 m
ån
Rsk
GO
LD
fu
nkti
on
skla
ss
GOLD 2012
Lennart Hansson 2015
Symtombedömning - mMRCGrade Description of Breathlessness
0 I only get breathless with strenuous exercise.
1 I get short of breath when hurrying on level ground or
walking up a slight hill.
2 On level ground, I walk slower than people of the same
age because of breathlessness, or have to stop for
breath when walking at my own pace
3 I stop for breath after walking about 100 yards or after
a few minutes on level ground.
4 I am too breathless to leave the house or I am
breathless when dressing.
Lennart Hansson 2015
BODE-Index
Poäng 1 2 3 4
BMI (kg/m2) > 21 < 21
FEV1-kvot >0.65 0.5-0.64 0.36-0.49 < 0.35
mMRC-poäng 0 -1 2 3 4
Gångtest (m) >350 250-349 150-249 < 149
Celli 2004 NEJM
Lennart Hansson 2015
Symtombedömning - CAT
COPD assessement (CAT)
- Åtta frågor
- Bredare än mMRC
- 0 – 40 poäng
- korrellerar väl med SGRQ
- > 10 poäng anses som mycket symtom
Lennart Hansson 2015
COPD assessement test - CATPoäng
Jag hostar aldrig 0 1 2 3 4 5 Jag hostar ständigt
Jag har inte något slem i
bröstet alls
0 1 2 3 4 5 Mitt bröst är helt fyllt med slem
Jag känner inte alls något tryck
över bröstet
0 1 2 3 4 5 Jag känner mycket tryck över bröstet
När jag går uppför en backe
eller en trappa blir jag inte
andfådd
0 1 2 3 4 5 När jag går uppför en backe eller en trappa
blir jag mycket andfådd
Jag är inte begränsad när det
gäller att utföra några
aktiviteter i hemmet
0 1 2 3 4 5 Jag är mycket begränsad när det gäller att
utföra aktiviteter i hemmet
Jag känner mig trygg att lämna
mitt hem trots mitt lungtillstånd
0 1 2 3 4 5 Jag känner mig inte alls trygg att lämna
mitt hem på grund av mitt lungtillstånd
Jag sover bra 0 1 2 3 4 5 Jag sover inte bra på grund av mitt
lungtillstånd
Jag har massor av energi 0 1 2 3 4 5 Jag har inte någon energi alls
Lennart Hansson 2015
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1995 2000 2005 2010
Danska män
Danska kvinnor
Svenska män
Svenska kvinnor
Rökvanor Danmark vs Sverige
%
Lennart Hansson 2015
Dödlighet i KOL i Sverige
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Män Kvinnor
Lennart Hansson 2015
KOL - Mortalitet
• 2797 dog i KOL (kroniska sjukdomar i nedre luftvägar) 2013- 1274 män (jmfr 1987 1099, 16 % ökning) - 1523 kvinnor (jmfr 1987 631, 141 % ökning)
• 2902 2012
• 2695 2011
Lennart Hansson 2015
• Ju mer man rökerdesto tidigare slutar man….
• Rökare är ju också människormen inte lika länge…..
Lennart Hansson 2015
Social isolering
Minskad livskvalitet
Fler exacerbationer
Ökad risk för sjukhusinläggning
Vad betyder exacerbationen för patienten?
Ökad ångest
Minskad lungfunktion
Mer symtom (andnöd)
Ökad risk för död 50 %
döda inom 2 år om
inläggning på sjukhus
Lennart Hansson 2015
Betydelsen av exacerbationer
• Stor risk för död i samband med KOL-exacerbationer
– 10 % risk att dö vid inläggning1,2
– 22-40% dör inom ett år efter sjukhusinläggning3-5
– 47% of patienter dör inom tre år efter inläggning till följd av KOL-exacerbationer3
1. Anto JM et al. Eur Respir J 2001; 17: 982-994
2. Stoller JK, New Eng J Med 2002; 346: 988-994
3. Almagro P et al. Chest 2002; 121: 1441-1448
4. Fuso et al. Am J Med 1995; 98: 722-727
5. Wildman et al. AJRCCM 2002; 165 (2pt2): A272.
Lennart Hansson 2015
KOL - Prognostiska faktorer
• Absoluta FEV1-värdet (< 1.0 L har mkt dålig prognos)
• 5-års överlevnad- 66 % om FEV1 0.75-1.15 L- 5-års överlevnad 33 % om FEV1 < 0.75 L- 5-års överlevnad 0 % om FEV1 < 0.75 L+ andra ogynnsamma faktorer
• Andra sjd- malnutrition, osteoporos, diabetes osv
Lennart Hansson 2015
Dyspné och överlevnad
Lungfunktion mot dyspné (MRC-skala)
Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Dyspnea is a better predictor of 5-year
survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002:(121 (5):
1434-40.
Lennart Hansson 2015
Hur hitta KOL tidigt?
• Spirometri hos rökare
• Speciellt om- hosta, upphostning eller dyspné- bronkit/pneumoni- primärt misstänker astma- rtg-fynd som vid KOL
• Screening till rökare
• Rökare med andra sjukdomar typ angina, diabetes