Komplikationen
und Spätfolgen
nach
Schlaganfall:
Schlafstörungen
Farid
Salih
Klinik
für
Neurologie
Charité-Universitätsmedizin
Berlin
6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
© Farid Salih
dpa
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Principles
& Practice
of sleep
medicine, 5th edition
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Schlaganfall
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Schlaganfall Schlafstörung
als Folge
• Schlafapnoe
• Restless-Legs
• Insomnie
• Hypersomnie
• Narkolepsie
u.a.
⇒
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SchlaganfallSchlafstörung
als Risikofaktor
• Schlafapnoe
Schlafstörung
als Folge
• Schlafapnoe
• Restless-Legs
• Insomnie
• Hypersomnie
• Narkolepsie
u.a.
⇒ ⇒
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Schlaganfall
?Schlafstörung
als Risikofaktor
• Schlafapnoe
Schlafstörung
als Folge
• Schlafapnoe
• Restless-Legs
• Insomnie
• Hypersomnie
• Narkolepsie
u.a.
⇒ ⇒
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28. August 2005
Scientists
reveal
a link between
sleep
apnea and poor
memory
Published 26. April 2007
12. October 2007
Sleep
Apnea
Treatment Helps
Stave
Off Heart
Disease
Plötzlicher Herztod: Wenn der Schlaf zur Todesfalle wird17. Juni 2005
20. 01.2004
Leben mit Schlafapnoe: Dick, dumm und gereizt
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gesund…
…krank
Schnarchen (intermittierend)
Schnarchen (chronisch, schwer)
Upper Airway Resistance Syndrome (UARS)
milde Schlafbezogene Atmungsstörung
moderate Schlafbezogene Atmungsstörung
schwere Schlafbezogene Atmungsstörung
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Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011
…die schlafbezogenen Atmungsstörungen lassen sich in drei Hauptformen unterteilen.6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Unterscheidung: zentrale vs. obstruktive Schlafapnoe6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια
(„ohne Atem“)
Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011
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Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια
(„ohne Atem“)
Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011
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Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια
(„ohne Atem“)
Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011
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Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια
(„ohne Atem“)
Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011
• schlafassoziierte obere Atemwegsobstruktion
• Def.: Apnoe/Hypopnoe (mind. 10s) ≥
5 pro Stunde
• Schweregrade: mild
AHI 5-15/h
moderat
AHI 15-30/h
schwer AHI >30/h
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Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια
(„ohne Atem“)
Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011
• Häufigkeit: Alter Frauen Männer
30-39 6 % 17 %
40-49 9 % 25 %
50-59 16 % 31 %
Young et al., N Eng J Med 1993
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Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια
(„ohne Atem“)
Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011
• Symptome:
Schnarchen
Nykturie
Insomnie
Palpitationen
unregelmäßige Atmung
Tagesmüdigkeit
Sekundenschlaf
Kopfschmerzen
Pseudo-Demenz
Pseudo-Depression
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Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011
Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια
(„ohne Atem“)
Therapie:
• Gewichtsabnahme
• CPAP
• Protrusionsschienen
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4-fach erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern
Am J Respir Crit Care Med 2006
⇒
⇒
3-fach erhöhtes Risiko für Hypertonie
Nieto et al. JAMA 2000
⇒
Schlafapnoe ist Prädiktor für Herzinfarkt
Hung et al., 1990
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2005, Vol. 365 (9464):1046-53
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Pathophysiologie6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Schlafapnoe und Schlaganfall: was ist gesichert?6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Schlafapnoe und Schlaganfall: was ist gesichert?
• Patienten mit Hirninfarkt oder TIA haben 3-4mal so häufig Schlafapnoe
Dyken et al., Stroke 1996; Bassetti & Aldrich, Sleep 1999
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Schlafapnoe und Schlaganfall: was ist gesichert?
• Patienten mit Hirninfarkt oder TIA haben 3-4mal so häufig Schlafapnoe
Dyken et al., Stroke 1996; Bassetti & Aldrich, Sleep 1999
Bei wievielen Patienten bestand die Schlafapnoe vorher? Welche Relevanz hat sie?
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Wisconsin Sleep Cohort Study: Am J Respir Crit Care Med (2005);172:1447-51
• prospektive Analyse zur Inzidenz eines erstmaligen Schlaganfalls
(Dauer: 4 Jahre, n=1475)
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Wisconsin Sleep Cohort Study: Am J Respir Crit Care Med (2005);172:1447-51
• prospektive Analyse zur Inzidenz eines erstmaligen Schlaganfalls
(Dauer: 4 Jahre, n=1475)
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Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and DeathYaggi et al. (2005), Vol. 353 (19):2034-41
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Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and DeathYaggi et al. (2005), Vol. 353 (19):2034-41
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Relatives Risiko von 5.16 für isolierten Endpunkt „Schlaganfall und TIA“Campampangan et al., Neurologist 2010
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Prävalenz stummer Infarkte bei Schlafapnoe-Patienten höher (16 vs 6.7%; p<0.05)
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Prävalenz stummer Infarkte bei Schlafapnoe-Patienten höher (16 vs 6.7%; p<0.05)
• Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Lernfähigkeit (visuo-spatial, motor. u.a.), Exekutivfunktionen
unabhängig von Tagesmüdigkeit gemindert. Ferini-Strambi et al., Brain Res Bull 2003; Naegele et al., Sleep 1995
• CPAP bessert Gedächtnis-, Aufmerksamkeits- und LernstörungenFerini-Strambi et al., Brain Res Bull 2003
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SchlaganfallSchlafstörung
als Risikofaktor
• Schlafapnoe
Schlafstörung
als Folge
• Schlafapnoe
• Restless-Legs
• Insomnie
• Hypersomnie
• Narkolepsie u.a.
⇒ ⇒
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• 29 Studien mit n= 2343 Patienten
• Apnoe-Hypopnoe-Index >5/h bei 72%, >20/h bei 38%
• Männer (65%) häufiger betroffen als Frauen (48%)
• meist obstruktive Schlafapnoe (93%)
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Schlafapnoe nach Schlaganfall unabhängig von Topographie6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Schlafapnoe-Screening6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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SchlaganfallSchlafstörung
als Risikofaktor
• Schlafapnoe
Schlafstörung
als Folge
• Schlafapnoe
• Restless-Legs
• Insomnie
• Hypersomnie
• RBD u.a.
⇒ ⇒
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Hypersomnie als Schlaganfallfolge6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Hypersomnie als Schlaganfallfolge
Bassetti CL, Hermann DM. Sleep and stroke. In: Vinken PJ, Bruyn GW. Handbook of clinical neurology. Sleep disorders. New York: Elsevier; 2010
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Insomnie und RLS als Schlaganfallfolge6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Insomnie und RLS als Schlaganfallfolge6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Insomnie und RLS als Schlaganfallfolge6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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„Post-stroke restless legs syndrome“
Lee et al., 2008
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„Post-stroke restless legs syndrome“
n = 137
12.4% de novo RLS – Prävalenz
Lee et al., 2008
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„Post-stroke restless legs syndrome“
n = 137
12.4% de novo RLS – Prävalenz
Lee et al., 2008
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„Post-stroke Insomnie“
n=277
Prävalenz: 57%
post-stroke Insomnie: 18% mit unspezifischer Pathogenese
Leppävuori et al., 2002
läsionell bedingte post-stroke Insomnie
Pons, ponto-mesenzephaler Übergang, paramedian-thalamisch
2 .
1 .
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Neurologisch Schlafmedizinische Fortbildung, 16.5.2009Hypersomnie Narkolepsie
REM-Schlafverhaltensstörung:
• Grundlage ist gestörte Muskelatonie im REM-Schlaf (Traumschlaf)
• REM-Schlafverhaltensstörung bei umschriebenen Läsionen im pontinen Hirnstamm:
Kimura et al. (Neurology 2000): lakunärer Pons-Infarkt
A Abducenskern, B Ncl. magnocellularis, C Ncl. dorsalis raphe
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Neurologisch Schlafmedizinische Fortbildung, 16.5.2009Hypersomnie Narkolepsie
REM-Schlafverhaltensstörung:
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Schlafstörungen und Schlaganfall
SchlaganfallSchlafstörung
als Risikofaktor
• Schlafapnoe
Schlafstörung
als Folge
• Schlafapnoe
• Restless-Legs
• Insomnie
• Hypersomnie
• RBD u.a.
⇒ ⇒Dran denken!
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Schlafapnoe
Atemfluss
Thorax
Abdomen
O2 -Sättigung
Charles Dickens, Pickwick Club (1836)
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Langzeitfolge mit höchster Evidenz: arterieller Hypertonus
Sleep Heart Health Study (n=6132)
Nieto et al., JAMA 2000
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Langzeitfolge mit höchster Evidenz: arterieller Hypertonus
Sleep Heart Health Study (n=6132)
Nieto et al., JAMA 2000
Wisconsin Sleep Cohort Study (n=709, 4-year follow-up)
Peppard et al., N Engl J Med 2000
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Langzeitfolge mit höchster Evidenz: arterieller Hypertonus
• CPAP reduziert systolische und diastolische RR-Werte bei Schlafapnoe-Patienten
mit einer arteriellen Hypertonie und restituiert die Tag/Nacht-Variabilität.
Faccenda et al., Am J Respir Crit Care Med 2001; Akashiba et al., Sleep 1999; Mayer et al., Cardiology 1991
Sleep Heart Health Study (n=6132)
Nieto et al., JAMA 2000
Wisconsin Sleep Cohort Study (n=709, 4-year follow-up)
Peppard et al., N Engl J Med 2000
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Langzeitfolge: Herzrhythmusstörungen6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Langzeitfolge: Herzrhythmusstörungen
Patienten mit schwerer Schlafapnoe haben ein 4-fach höheres Risiko für Vorhofflimmern Mehra et al., Am J Resp Crit Care Med 2006
für: Sleep Heart Health Study
CVE=complex ventricular ectopy, NSVT=nonsustained ventricular tachycardia
Arrhythmie-Prävalenz: Schlafapnoe vs. Kontrollen
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Langzeitfolge: Herzrhythmusstörungen
Patienten mit schwerer Schlafapnoe haben ein 4-fach höheres Risiko für Vorhofflimmern Mehra et al., Am J Resp Crit Care Med 2006
für: Sleep Heart Health Study
• höhere Rezidivrate des Vorhofflimmerns nach Kardioversion
• CPAP reduziert die Rezidivrate des Vorhofflimmerns
Kanagala et al., Circulation 2003
CVE=complex ventricular ectopy, NSVT=nonsustained ventricular tachycardia
Arrhythmie-Prävalenz: Schlafapnoe vs. Kontrollen
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Langzeitfolge: koronare Herzerkrankung (KHK)6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Langzeitfolge: koronare Herzerkrankung (KHK)
• Schlafapnoe (AHI >5/h) ist positiver Prädiktor für Herzinfarkt unabhängig von Alter, Gewicht, Nikotin, Hypertonus u. Cholesterinspiegel (relatives Risiko: 23,3%)
Hung et al., Lancet 1990
• Sleep Heart Health Study: Odds ratio = 1.27 für KHK bei AHI >10/h
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Langzeitfolge: koronare Herzerkrankung (KHK)
• Schlafapnoe (AHI >5/h) ist positiver Prädiktor für Herzinfarkt unabhängig von Alter, Gewicht, Nikotin, Hypertonus u. Cholesterinspiegel (relatives Risiko: 23,3%)
Hung et al., Lancet 1990
• Sleep Heart Health Study: Odds ratio = 1.27 für KHK bei AHI >10/h
• Schlafapnoe beeinflusst die Atherosklerose:
• Faktoren: Plättchenaggregation, CRP, IL-6, TNF-, vasoaktive Hormone, O2 -Radikale, Insulin-Resistenz, Leptin, Faktor VII, Fibrinogen u.a.
Mehra et al., Am J Resp Crit Care Med 2005
Blutflussgeschwindigkeit Intima-Media-Dicke Carotis-Durchmesser
AHI AHI AHI<5/h 5-30/h >30/h
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Schlafapnoe
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Schlafapnoe im Stroke-Monitoring6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Schlafapnoe im Stroke-Monitoring6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Der Weg zur Diagnose6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Der Weg zur Diagnose
1. Ambulantes Screening
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Der Weg zur Diagnose
1. Ambulantes Screening 2. Schlaflabor
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Schlafapnoe-Screening6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Berlin-Questionnaire6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Berlin-Questionnaire6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Berlin-Questionnaire6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Grundzüge der zerebralen Schlafphysiologie
Neuronale Kontrolle des non-REM-Schlafes
Inhibition des ARAS:
1. GABAerge Inhibition (ant. Hypothalamus, Area preoptica) post. Hypothalamus, PPT u. LDT
2. Aktivierung Ncl. tractus solitarii („GABA“) ko-lokalisiert: Somatostatin,
3. Serotonerge Neurone im Ncl. raphe Cytokine u.a.
1.
Aktivierung der ARAS-Inhibition:
• Parasympathikus-Aktivierung
• Growth-hormon releasing hormone aktiviert GABA-NeuroneKrueger et al., 1985
• negativer feed-back über A1-Adeno-rezeptoren im post. HypothalamusThakkar et al., 2002
2.3.
EEG
Thalamus:intracellular
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2.
Grundzüge der zerebralen Schlafphysiologie
Thalamokortikale „Deafferenzierung“ im non-REM-Schlaf
Inhibition des ARAS
Intrinsische Aktivitätsänderung im Ncl. reticularis thalami (tonic burst mode) induziert Schlafspindeln u. -Wellen
1.Steriade et al., 1997
Aktivitäts-
Synchronisation
EEG
Thalamus:intracellular
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Neurologisch Schlafmedizinische Fortbildung, 16.5.2009Hypersomnie Narkolepsie schlafbezogene Atmungsstörungen6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB
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Schlafapnoe: worum geht´s?
• Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005)
Atemfluss
Thorax
Abdomen
O2 -Sättigung
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Schlafapnoe: worum geht´s?
• Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005)
• Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h)
Atemfluss
Thorax
Abdomen
O2 -Sättigung
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Schlafapnoe: worum geht´s?
• Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005)
• Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h)
• Prävalenz: Alter Frauen Männer
30-39 6 % 17 %
40-49 9 % 25 %
50-59 16 % 31 %
Young et al., N Eng J Med 1993
Atemfluss
Thorax
Abdomen
O2 -Sättigung
Alter
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Schlafapnoe: worum geht´s?
• Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005)
• Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h)
• Prävalenz: Alter Frauen Männer
30-39 6 % 17 %
40-49 9 % 25 %
50-59 16 % 31 %
Young et al., N Eng J Med 1993
• Symptome: Schnarchen, nächtliches Erwachen, Tagesschläfrigkeit u.a.
Atemfluss
Thorax
Abdomen
O2 -Sättigung
Alter
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Schlafapnoe: worum geht´s?
• Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005)
• Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h)
• Prävalenz: Alter Frauen Männer
30-39 6 % 17 %
40-49 9 % 25 %
50-59 16 % 31 %
Young et al., N Eng J Med 1993
• Symptome: Schnarchen, nächtliches Erwachen, Tagesschläfrigkeit u.a.
• Therapie der Wahl: „CPAP“ (continuous positive airway pressure)
Atemfluss
Thorax
Abdomen
O2 -Sättigung
Alter
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Schlafapnoe: worum geht´s?
• Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005)
• Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h)
• Prävalenz: Alter Frauen Männer
30-39 6 % 17 %
40-49 9 % 25 %
50-59 16 % 31 %
Young et al., N Eng J Med 1993
• Symptome: Schnarchen, nächtliches Erwachen, Tagesschläfrigkeit u.a.
• Therapie der Wahl: „CPAP“ (continuous positive airway pressure)
Atemfluss
Thorax
Abdomen
O2 -Sättigung
Alter
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