OBÉSITÉ ET ANESTHÉSIEOBÉSITÉ ET ANESTHÉSIE
Jean Bussières, MD
Professeur agrégé Anesthésiologiste
JEAN BUSSIÈRES, [email protected]
Cours aux résidents DAULCours aux résidents DAUL18 février 2010, Univ. Laval
Fernando BoteroFernando Botero
CONFLIT D’INTÉRÊTS
aucun
OBJECTIFS
Dé i l hé i d l’ bé i é Décrire la thérapie de l’obésité
Revoir les considérations générales Revoir les considérations générales
spécifiques à l’anesthésie du patient obèse.
Discuter les implications de la présence de
l’obésité lors d’une anesthésie.
1750 chirurgies cardiaques, 610 chirurgies thoraciques et 400 chirurgies bariatriques
PLAN IntroductionTraitementPathophysiologieÉvaluation pré-anesthésique
Apnée du sommeilConduite per-opératoireÉvolution post-chirurgicaleProblème associé
Syndrome métaboliqueConclusion
INTRODUCTION
L’apport
La dépenseLa dépense
DÉFINITIONS
Surface corporelle (SC)• Surface corporelle (SC)
• Normogramme de Dubois (1936)
• Index de masse corporelle (IMC)
• poids (kg) / taille (m2)
SC vs IMCSC vs IMC
IMC 30
Dubois Body Surface Charts
IMC 30 IMC 40 IMC 50
DÉFINITIONSIMC (kg / m2) Kg / 1,80 m2
< 20 = poids insuffisant < 64 kg
20-25 = idéal 65-80
25-30 = surpoids 80-100
30-35 = obésité 100-11530 35 obés é 00 5
35-40 = obésité sévère 115-130
40-50 = obésité morbide 130-16240 50 obésité morbide 130 162
> 50 = super obésité > 162
ÉVOLUTION OBÉSITÉ 1992-2004
Statistique Canada, 2006
Sturm, Arch Intern Med, 2003
et al.et al.
AndroïdeAndroïde ObésitéObésité Gynécoïde Gynécoïde
Abdominale Abdominale ( i é l )( i é l )
HanchesHanches(viscérale) (viscérale) ThoraciqueThoracique CuissesCuisses
MasculinMasculin FémininFéminin
Syndrome Syndrome mtbmtb..RisqueRisque cardiocardio--vascvasc..Risque Risque cardiocardio vascvasc..
TRAITEMENT
TRAITEMENT MÉDICAL
Diète Activité physique Pharmacothérapie
Sibutramine (Méridia)Inhibition recaptage NT au thalamus
I d it l tiétéInduit la satiétéCI: cardio-vasculaire
Orlistat (Xenical)Orlistat (Xenical) asorption des graisses alimentaires
Phen-fen = cesséHTTP
Chirurgie bariatrique
THÉRAPIE CHIRURGICALE
Candidats Candidats IMC ≥ 40 Kg/m2
S diti bidSans condition co-morbide IMC ≥ 35 Kg/m2
Avec conditions co-morbides sévèresCardio-pulmonaires
Di bèDiabète
Échec de diète sous supervision médicale
M ti ti à h t t Motivation à changer comportement
P i i b i t iP i i b i t iPrincipes bariatriquesPrincipes bariatriques
RestrictionRestriction MalabsorptionMalabsorptionRestrictionRestriction MalabsorptionMalabsorption
diminuer le volume réceptifdiminuer le volume réceptif raccourcir l'anse digestiveraccourcir l'anse digestive
ralentir la vidange gastriqueralentir la vidange gastrique retirer les enzymes digestifsretirer les enzymes digestifs
Dérivation gastrique Dérivation bilio-pancréatique Bande gastrique ajustable
BANDE GASTRIQUEAJUSTABLE
•• Restrictive pureRestrictive pureRestrictive pureRestrictive pure
•• Laparoscopie…Laparoscopie…
•• Long terme ?Long terme ?
Échecs Échecs Échecs Échecs ComplicationsComplications
THÉRAPIE CHIRURGICALE
Gastric bypass Bande ajustable #1 aux USA
Restriction +++ Malabsoprtion +
Mondial Restriction ++++ Scopie
Scopie >> tomie Dérivation BP
Québec et europe
Complications Dysfonction Etc
Restriction ++ Malabsorption ++++ Tomie >> scopie
Chirurgie endoscopique Danemark et Québec Expérimentalep
Gastroplastie Québec
Restriction+++
p
POST CHIRURGIE BARIATRIQUE
Risques d’aspiration +++
Malnutrition relative Malnutrition relative
et ses conséquences
SAOS
Mais attention post-op immédiat Mais attention post-op immédiat
Oedème des tissus…
PATHOPHYSIOLOGIE
PROBLÈMES DE SANTÉ ASSOCIÉSPROBLÈMES DE SANTÉ ASSOCIÉS
Pulmonaires
Cardiaques
Diabète
RGO
Ostéoarthrose
Cholelithiase
Stéatotose hépatique ad cirhose
Néoplasie : Sein, colon
Aménorrhée et infertilité
Incontinence urinaire
Dermatite et ulcères de stadse
Etc…
MÉCANIQUE PULMONAIRE
compliance pulmonaire totale compliance de la paroi Thoracique Diaphragme via abdomen +++++
compliance pulmonaire compliance pulmonaire volume sanguin pulmonaire
Associée à CRFAssociée à CRF
Améliorée par ouverture du péritoine… Par position de Fowler
Trendelenburg inversé
Mécanique pulmonaire Mécanique pulmonaire
NormalNormal
q pq p
NormalNormal
Obese, awakeObese, awakeClosing volumeClosing volume
olum
eol
ume
Functional residual capacityFunctional residual capacityObese, anaesthetizedObese, anaesthetized
Residual volumeResidual volumeLung
vo
Lung
vo
PROBLÈMES PULMONAIRESPROBLÈMES PULMONAIRES
Voies aériennes supérieures
Apnée obstructive du sommeil Apnée obstructive du sommeil
Syndrome pulmonaire restrictif
Hypoxémie, HTP, défaillance VD
AsthmeAsthme
SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE
HTAHTA
Arythmiey
MCAS
Dysfonction cardiaque droite et gauche
Thrombo-embolies
ÉVALUATION PRÉ-ANESTHÉSIQUE
ÉÉVALUATION PRÉ-ANESTHÉSIQUE
HabituelleHabituelle
et de + en + fréquente
Évaluation des voies aériennes supérieures
Incluant la recherche de l’apnée du sommeil Incluant la recherche de l apnée du sommeil
Ronflement nocturne
Apnée nocturneApnée nocturne
Somnolence diurne
Polysomnographie …Polysomnographie
OBÈSE MORBIDE
Conduite anesthésiqueP é t Pré…per…post….
Chirurgie bariatrique
…autres types de chirurgie…
ÉÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE
Système respiratoire
Système cardio-vasculaire
Autres
E ÀET À NE PAS OUBLIER… Diabète
Infection Ostéo-arthropathie
Incontinence urinaire à l’effort
Hyperlipidémie
Hernie
Évolution psychologique complexe
Néoplasie
Et …
et …
et…
APNÉE DU SOMMEIL
SYNDROME D’APNÉE OBSTRUCTIVE(SAOS)DU SOMMEIL (SAOS)
70% des SAOS = Obèse
40% des Obèses = SAOS
95% H/IMC > 40 kg/m2 = SAOS
Poulain M. CMAJ, 2006
PRACTICE GUIDELINESPRACTICE GUIDELINESFOR THE PERIOPERATIVE MANAGEMENT
OF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEAOF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA
A REPORT BY THEAMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS TASK FORCEAMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS TASK FORCE
ON PERIOPERATIVE MANAGEMENTOF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA.
ASA Newsletter. 2006 Jan;70(1):17-19;
Anesthesiology. 2006 May;104(5):1081-93;
Benumof. Airway Mngt 2nd Ed, 2007
Congrès ASA 2008
Symposium du journalSymposium du journal
A Precarious Breath:
Di i d MDiagnosis and Management
of Difficult Airways and
Obstructive Sleep Apnea
Anesthesiology, V 110, No 4, Apr 2009. 869-940
9 publications dont 3 articles de revues9 publications dont 3 articles de revues
SAOS VS ANESTHÉSIE
1. Obstruction respiratoire haute
- Per (sédation) et postopératoire
2. Intubation trachéale difficile
3 Dépression respiratoire postopératoire3. Dépression respiratoire postopératoire
- Périphérique (obstruction)
- Centrale (opioïdes)
4. Répercussions cardio-métabolique…p q
Benumof. Airway Mngt, 2nd Ed., 2007
PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
CPAP x 3 mois
D f ti di l i Dysfonction cardio-vasculaire
Syndrome métabolique (à démontrer…)
Benumof. Airway Mngt 2nd, 2007
SAOS VS ANESTHÉSIE
Intubation trachéale difficile
Dépression respiratoire postopératoire
Obstruction respiratoire haute (périphérique)
Désensibilisation au CO2 (centrale)
Benumof. Airway Mngt, 2nd Ed., 2007
ÈVOIES AÉRIENNES DE L’OBÈSE
Possibilité V til tiVentilation au masque
IntubationIntubationIMPOSSIBLEIMPOSSIBLE
VENTILATION AU MASQUE DIFFICILE
Dépend Dépend
Opérateur
Technique
Voies aériennes
Facteurs prédictifs
Anticipation Anticipation
Plan alternatif
VMD : Prédicteur d’intubation difficile
IMC édi tif IMC : non prédictif
Mallampati III et IV
SAOS
Circonférence cervicale
Femme > 40 cm
Homme > 42.5 cm 60 cm
Lundstrom LH, Anesthesiology, 2009
Gonzalez H, Anesthesia & Analgesia, 2008Siyam M, Ann Fr Anesth Reanim, 2007
Copenhagen University Hospital
INDUCTION DÉSATURATION
IMC pré-O Sat O = 80% Sat O = 60%IMC pré-O2 Sat O2 = 80% Sat O2 = 60%
kg/m2 min ming
25* 21% 9 10
40* 21% 3 440* 21% 3 4
43** déc. dorsal** 2’44’’ ND
43** assis (90)** 3’36’’ ND
** 8 grandes inspirations à 100% / 60 sec
*Benumof JL. Anesth, 1997 **Altermatt FR. BJA, 2005
8 grandes inspirations à 100% / 60 sec
et al.
ÉVALUATION VOIES AÉRIENNES
Circonférence cervicale Niveau membrane crico-thyroïdienneNiveau membrane crico thyroïdienne40 cm : 5% de problèmes60 35% d blè60 cm : 35% de problèmes
de 1 cm de cc : de 1.13 fois les risques d’intubation problématique
4
Mesurer à la base du cou, au dessus des trapèzes, en regard de la membrane crico-thyroïdienne
INTUBATION SOUS AG
Position optimale du patient
Position optimale de l’anesthésiologiste
Hypotension artérielle…
Pré-oxygénation
Séquence rapide?
Médications
PHARMACOCINÉTIQUE I
Définition 1 80 m IMCDéfinition 1,80 m IMC
kg kg / m2
Idéal IBW 22 x m2 72 22
Maigre LBW 130% IBW 94 28Maigre LBW 130% IBW 94 28
Réel TBW « pèse-personne » 129 40p
162 50
Administration IV sur une base de mg / kg
Pharmacocinétique IIMédications Dose de Dose de
Pharmacocinétique II
Classes médications charge maintienthypnotiques propofol Pi Prbenzo midazolam Pr Pibenzo midazolam Pr Piopioïdes su, al, fentanyl Pr Pi
rémifentanyl Pm PmRelax. musc. n- dépolarisant Pi Pi
succinylcholine Pr nd
volatils sevo, desf sp sp
Casati A. JCA, 2005
Pi = Poids idéal; Pm = poids maigre; Pr = poids réelPi = Poids idéal; Pm = poids maigre; Pr = poids réel
PHARMACO-CINÉTIQUE IIISuccinylcholine 1 mg/kg
Début Récupé-ration Fasc. Conditions*
dose sec. pour max
% max sec. pour
T1=90%% excel. bonne pauvre
Idéal 61 91 93* 429 (7’) 86 4 7 13
Maigre 80 84 99 495 (8’) 90 6 4 2
Réel 122 87 100 589*(10’) 86 5 4 0
Lemmens HJ, Brodsky JB. Anesth Analg, 2006
VOIES AÉRIENNESOPTIONS
I I t b ti AGI - Intubation sous AG
II - Intubation vigileII Intubation vigile
I /INDUCTION-VENTILATION /MASQUE -INTUBATION
PositionPosition
Anesthésie générale
Intubation vigile
méat auditif -- creux sus-sternal
Disposable vs réutilisable
Il ne ronfle plus…
Il ronfle en
« AIRWAY » DIFFICILE
Intubation vigile Intubation vigile Si doute pour la ventilation au masque
Si doute pour l’intubation
Position
INTUBATION VIGILEINTUBATION VIGILE
Apport d'O2pp 2 cathéter nasal vs naso-pharyngé
Robinul (Glycopyrrolate)
Sédation Midazolam
Rémifentanyl: 0,1 ug/kg/min poids maigre (IMC=28)
Anesthésie locale Anesthésie locale Lidocaïne 2 et 4% = total
MADMAD®®
Mucosal Atomization DeviceFor spraying topical anesthetics in the
pharyngo-laryngo-tracheal region.
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TypicalTypical particalpartical sizesize 30 microns30 microns
IINDUCTION-INTUBATION
Aide à l'intubationAide à l intubation
Glide scope
Bougie d'Eschmann ou autres
Alternative à l'intubation …
ILMA* : plus facile que chez un sujet maigre
*Combes X. Anesth, 2005
GLIDE SCOPE
INDUCTION À SÉQUENCE RAPIDE?
A i ti l i / thé iAspiration pulmonaire / anesthésie
Rare mais sérieuse complication
Incidence stable X 20 ans
56% à l’induction
bè+ + + + + + + + obèse
P é ti t i Préparation gastrique
BRAVOBRAVO
Intubation réussie
Bronchoscopie de contôle Bronchoscopie de contôle
Re intubation endobronchique…
Oxygénation maintenant…
OXYGÉNATION PER-OPÉRATOIRE
Désaturation rapide
Volume courant vs poids maigre
Ventilation per-op avec peep à 5-10 cmH2O
Application précoce
Position de Fowler
OXYGÉNATION PER-OPÉRATOIRE
Position de Fowler 30
80% patients améliorés
Hé d i t bl Hémodynamie stable
Bien tolérée par les chirurgiens !?!?! (ou %?*&&$)Bien tolérée par les chirurgiens !?!?! (ou %? &&$)
Perilli V. Anesth Analg, 2000
ACCÈS VASCULAIRES
Voie centrale Guidage par ultra-son ?
Rét ti d ti di d l i th i Rétraction des tissus adipeux de la paroi thoracique Sous-clavière ??
Obstruction par trajet tortueuxObstruction par trajet tortueux Utile en post-opératoire +++++
Bien fixée
MONITORAGE HÉMODYNAMIQUE
≈ co-morbidités ou type de chirurgieCanulation artérielle
Vs TANI (av-bras) ou TL-150Cathéters centraux
Guidage ultrasonique Utilité post-opératoire
Syndrome hypo ventilation HTP et cor pulmonale
CAP t ETOCAP et ETO
T-line de Tensys
•Non invasif
•« beat to beat »•« beat to beat »
CONDUITE PER-OPÉRATOIRE
POSITIONNEMENT
Tissus adipeux « padding »Tissus adipeux « padding »
Mais poids supplémentaire
Nécessitant « padding » supplémentaire
POSITIONNEMENT
Table «résistante» et «puissante»Table «résistante» et «puissante»Mobilisation minimale après induction
Risque de blessure…à qui??Risque de blessure…à qui??Décubitus ventral !!!!!
‘’pression’’ partout++++++p p Lorsque réussie, très bien tolérée
Décubitus latéral + ou – coussin axillaire OLV : %?&?&**()* vs Brodsky…
450 kg position neutre et 350 kg en inclinaison
Seuil bas
ÉÉVALUATION POST-CHIRURGICALE
Preoperative assesment for obstructive sleep apnea andthe prediction of postoperative respiratory obstructionthe prediction of postoperative respiratory obstructionAnd hypoxemia
D.W. BLAKE et al. Anaesth Intensive Care 2008; 36:379-384Melbourne, Australia
FIGURE 2: Time at oxygen saturation <90% and <85% for theOSA risk patients(n=33) and controls (n=30). Time expressesAs a percentage of the 12-hour overnight monitored period. Errorbars indicate SD.
FIGURE 1: Rate of respiratory events (obstructive central or mixedApnoeas and hypopneas), averages over the 12-hour overnightmonitored period, in the OSA risk patients (n=33) and controls(n=30). Error bars indicate SD bars indicate SD.(n 30). Error bars indicate SD
Risques OSA: IMC> 27 + 2 symptômes ou 1 symptôme et 1 signe
POST-OPÉRATOIREOBÉSITÉ + SAOS
I t b ti él ti Intubation élective Potentiellement difficile…
Ré-intubation urgente… Possiblement encore plus…difficilePossiblement encore plus…difficile
Désaturation ultra rapide
POST-OPÉRATOIRE
Extubation Force musculaire récupérée
Éveil complet et coopératif
Position semi-assisePosition semi assise
CPAP précoce
Équipement pour ré-intubation disponibleq p p p
CONDUITE POSTOPÉRATOIRE
Analgésie régionaleAnalgésie régionale
Exclusion des opioïdes de l’analgésie neuraxiale
AINS - agonistes NMDA – alpha-2 agonistes
PCA sans perfusion de basePCA sans perfusion de base
Saturométrie USI, S. progressif, télémétrie…
* Pawlik MT. Anesth Analg 2005
ANESTHÉSIE RÉGIONALE
Évite manipulation des VAS Analgésie post-opératoire plus sécuritaire Attention à la sédation… per-op Techniquement plus, plus, plus… difficile
Taux d’échec plus élevé Guidage échographique
migration céphalade des médications péridurales migration céphalade des médications péridurales embarras respiratoire avec bloc haut niveau
Soyez vigilant Soyez vigilant… ne vous laissez pas entraîner vers des eaux agitées
2000-2005: >17 OBSERVATIONS RÉTROSPECTIVESEN CHIRURGIE CARDIAQUE
IMC > 30 infection de plaies déhiscences sternales déhiscences sternales durée de ventilation augmentée retour USI arythmies supra-ventriculaire
IMC > 35 IMC > 35 IRA durée d’hospitalisation prolongée
1995-2004
9,862 PAC initial
Comparaison entre
Obèse non diabétique
Obèse diabétique
Même complications que séries antérieures
Mais principalement chez les diabétiqueMais principalement chez les diabétique
P.J. Nelligan and L.A. Fleisher University of Pennsylvania
• Obésité : deux catégoriesg
– Métaboliquement sainq
– Syndrome métabolique
P.J. Nelligan and L.A. Fleisher University of Pennsylvania
• Tissus adipeux (en particulier graisse viscérale)Organe avec des rôles• Organe avec des rôles• Endocrinien• ParacrinienParacrinien• Immunologique
• Obésité = état d’inflammation chronique• Insuline = hormone anti-inflammatoire
P.J. Nelligan and L.A. Fleisher University of Pennsylvania
• Peu de données sur les soins périopératoires
• à offrir aux patients porteurs
• d’un syndrome métabolique
• Nouvelles cibles de recherche
Androïde Obésité Gynécoïde
Abdominale ( i é l )
Hanches(viscérale)
M li Fé i iMasculin Féminin
Syndrome mtb.Risque cardio vasccardio-vasc.
ÉQUIPE DE RECHERCHE CARDIOMÉTABOLIQUE (IUCPQ )ÉQUIPE DE RECHERCHE CARDIOMÉTABOLIQUE (IUCPQ )
Jean-Pierre Després, PhD Chaire internationale du risque cardiométabolique Abdominal Obesity and Metabolic Syndrome, Nature, 2006
Philippe Pibarot, PhDpp , Chaire canadienne de recherche sur les pathologies valvulaires Prosthesis-Patient Mismatch and clinical outcomes: The evidence
continues to accumulate, JTCS, 2006. Paul Poirier, MD
Cardiologue Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients g y p
undergoing surgery. Circulation, 2009. Patrick Mathieu, MD
Chirurgien cardiaqueg q Visceral Obesity and the Heart, IJBCB, 2008.
Marked differences in visceral adipose tissueaccumulation in two subjects characterized by
Subject A Subject B
the same amount of total body fat
1 5 fold
Visceral adipose tissue (cm2)Fat mass (kg)
90
120
150
180 1.5 fold
15
20
25
19.8 19.8 155
0
30
60
90
0
5
1096
0Subject A Subject B
0Subject A Subject B
Després JP, BCM Reports on Cardiometabolic Disorders, 2006
Després JP, Nature, 2006
Québec, Canada
46%2000 2004 46%2000-2004
Echahidi N, JACC, 2007
Québec, Canada
Québec, Canada
Titre J Tabl2
Fi 1 2 Fig 1, 2
CONDUITE PÉRIOPÉRATOIRESYNDROME MÉTABOLIQUE
Contrôle glycémique périopératoire 1-2
Controverse Controverse
Risque hypoglycémie
Quelles sont les cibles efficaces et sécuritaires?
1- Griesdale, EG. CMJA; 2009 2- Van den Berghe, G. CMAJ; 2009
CONDUITE PÉRIOPÉRATOIRESYNDROME MÉTABOLIQUE
Contrôle glycémique périopératoire 1,2 Contrôle glycémique périopératoire
Controverse
Risque hypoglycémieq yp g y
Quelles sont les cibles efficaces et sécuritaires?
Contrôle glycémique chronique 3,4 Contrôle glycémique chronique
Controverse!!
Risque hypoglycémieq yp g y
Quelles sont les cibles efficaces et sécuritaires?
1- Griesdale, EG. CMJA; 20092- Van den Berghe, G. CMJA; 2009
3- ACCORD study. NEJM; 20084- ADVANCE Group. NEJM 2008
CONDUITE PÉRIOPÉRATOIRESYNDROME MÉTABOLIQUESYNDROME MÉTABOLIQUE
Anti-inflammatoire
Stéroïdes 1,2
Statines 3
Effets anti-inflammatoires
Observations rétrospectives 4
Peu d’ERC
Ne pas arrêter en périopératoire
Horizon de recherche
1- Moriaru AM, Chest, 20052-Halonen J, JAMA, 2007
3- Howard-Alpe G, Foëx P. Best Pr Res Anesth, 20084- Liakopoulos OJ, Eur Heart J, 2008
MESSAGE CLEF
Deux classes d’obésitéDeux classes d’obésité
tèpar système
R i t i Respiratoire
Cardio-vasculaire
DEUX CLASSES D’OBÉSITÉ
RespiratoireRespiratoire
Avec ou sans Apnée du sommeil Avec ou sans Apnée du sommeil
La rechercher
Ventilation-Intubation
S ill tSurveillance post-op
DEUX CLASSES D’OBÉSITÉ
C di l iCardio-vasculaire
A S d ét b li Avec ou sans Syndrome métabolique
Le reconnaître
Contrôle glycémique periopératoire?
Cibl d h hCibles de recherche
CONCLUSION
Cependant Relation entre
SAOS (sévère) etSAOS (sévère) et SM (surtout hyperglycémique)
Le traitement du SAOS Améliore le SM À démontrer
F. Séries, comm. pers.
CONCLUSION
G défi !!!« Gros » défi !!!
Clientèle en constante augmentation…
Compréhension de la pathophysiologie
A h i éApproche organisée
Matériel approprié
Environnement adapté Anesthésie sécuritaire Anesthésie sécuritaire
FINFIN