Pancréa'te aigue nouvelle classifica'on et nouvelle prise
en charge en 2014
Dr Arthur Laquière, Dr Olivier Maurin Hôpital Saint Joseph Marseille
Généralités 1. 40 % des PA sont d’origine biliaire et 40% d’origine alcoolique
2. 80 % de PA grave et 20 % de PA bénigne 3. AugmentaLon de l’incidence, problème de santé publique, coût pour la société
4. AmélioraLon du pronosLc des PA graves mortalité 35% 15% (expansion volémique / hospitalisaLon en soins intensifs/centre expert)
Révolu'on dans la pancréa'te aigue en
2013
DiagnosLc posiLf
• Douleur abdominale et lipase > 3 x N (recommandaLon A)
• Pas d’indica'on amylasémie (recommandaLon B) • BandeleUe urinaire trypsinogène anionique de type 2: VPN=99% Déterminer la date et l’heure de début des douleurs
DiagnosLc éLologique
1) OH: interrogatoire > 50 g/j > 10 ans 2) Biliaire: ALAT > 3 x N, écho abdo, écho-‐endoscopie: lithiase
ou microlithiase 3) Cancer > 50 ans, TDM, EE à distance +++++ 4) Métabolique: PTH et calcémie/phosphorémie, Triglycéride 5) Héréditaire: âge jeune/PA récidivante/ATCD dans la
famille ( test généLque service de gastro) 6) Médicamenteuse: tout nouveau traitement 7) Idiopathique: 15% (viral) 8) Post traumaLque: toute chirurgie, CPRE, AVP 9) MalformaLons : pancréas divisum 10) PancréaLte auto-‐immune
Pancréa'te aigue diagnos'c de l’é'ologie biliaire
Douleur abdominale et lipase >3N
augmentaLon transaminases > 3N Bonne spécificité et VPP = 95% Mais Mauvaise sensibilité < 50% présence de LV à l’échographie mais 25% de faux négaLf
Si doute sur l’éLologie biliaire Écho endoscopie
Anderson et al HBP 2010 Tenner et al Am J G 1994
DiagnosLc de gravité : score clinico-‐biologique (c’était compliqué !)
APACHE II: Assessment of severity should be done by a scoring system such as Acute Physiology and Chronic Health EvaluaLon (APACHE) II (recommendaLon A)
-‐ Si > 8 = pancréa'te aigue grave -‐ Score le plus sensible pour évaluer la gravité d’une pancréaLte aigue -‐ Fait à l’entrée puis à 24H et renouvelé en foncLon de l’évoluLon CRP > 150 à 48H (recommandaLon A) Age > 80 ans, IMC > 30, insuffisance organique préexistante
Indica'on de surveillance renforcée : en USI ou service de gastroentérologie :
clinique pluri-‐quoLdienne ; biologique : créaLninémie, SpO2 ou gaz du sang, hémogramme quoLdiens et CRP bihebdomadaire.
Consensus interna'onal GUT 2013
PA bénigne Pas de défaillance d’organe, pas de complicaLons locales ou systémiques
PA modérément sévère Une défaillance d’organe se résolvant en 48 H et/ou une complicaLon locale sans persistance de défaillance d’organe
PA sévère Persistance de défaillance d’organe unique ou mulLple > 48H
Défini'on d’une défaillance d’organe, ≥ à 2 Score de Marshall modifié -‐ PAS < 90 malgré remplissage -‐ FiO2 > 25%, ou PaO2 < 60 mmHg -‐ CréaLnémie > 170
Indica'on de transfert en Réanima'on
Une évalua'on du pronos'c enfin simple !
1. Age > 80 ans, obésité IMC > 35, co-‐morbidités 2. SRIS > 3 -‐ T° < 36° ou > 38°, -‐ Pouls > 90, -‐ FR > 20, -‐ GB < 4 ou > 12. 3. Absence de réponse au traitement dans les 24 H du SRIS et
créa'ninémie augmente Indica'on de transfert en soins intensifs
La TDM abdomino-‐pelvienne
Pourquoi ? -‐ Quand le diagnosLque est incertain -‐ Pour évaluer la gravité (72-‐96H du début des symptômes )
-‐ Echec du traitement médical Comment ? 100-‐150 ml of non-‐ionic intra-‐venous contrast material at a rate of 3mL/s, during the pancreaLc and/or portal venous phase (i.e. 50e70 seconds delay). During follow up only a portal venous phase (monophasic) is generally sufficient.
ComplicaLons locorégionales
Pancréa'te aigue œdémateuse Avec un aspect hétérogène du pancréas
Collec'on liquidienne péri pancréa'que Aigue
Collec'on nécro'que aigue pancréa'que Et/ou péri pancréa'que
Collec'on nécro'que aigue pancréa'que Et/ou péri pancréa'que
Infec'on de la collec'on nécro'que aigue
PseudoKyste pancréa'que
Walled-‐off necrosis (WON)
Aux urgences: Ce qu’il faut faire
• RéhydrataLon Ringer lactate 5-‐10 ml/kg/H • ÉvaluaLon de la réponse ( technique non invasive): -‐ Pouls < 120 /mn -‐ PAM > 70 mmHg -‐ Diurèse >1,5 L/24H
( ou technique invasive en réanimaLon) • Antalgie EFFICACE
RéhydrataLon précoce et adaptée, pourquoi ?
• RéducLon du SRIS. • Persistance du SRIS = 25 % de mortalité vs 8% si < 48H.
• DiminuLon des défaillances d’organe. • DiminuLon de la mortalité. • Pas d’acLon sur les complicaLons loco-‐régionales.
Gardner TB et al Clin Gastroenterol Hepatol 2008.
Aux urgences: Ce qu’il ne faut plus faire !
• AnLbiopropylaxie AnLbiothérapie adaptée à un anLbiogramme ( prélèvements nécrose)
• NutriLon parentérale débutée sans avoir envisagé une nutriLon entérale par sonde naso-‐gastrique
AnLbiothérapie
• Pas d’anLbiothérapie probabiliste systémaLque • Différencier le SRIS d’une infecLon de nécrose • PoncLon sous écho ou TDM de la nécrose • Si pancréaLte grave avec nécrose hémorragique et fièvre > 38,5°et/ou CRP > 300 et/ou signes TDM d’infecLon: – Tienam 500 mg 3X/j pendant 14 j après prélèvements bactériologiques (recommanda'on A)
NutriLon arLficielle
• Pour les pancréaLtes graves • NutriLon entérale dans les premières heures avec SNG d’alimentaLon sur 24H ( recommandaLon A)
• DiminuLon du risque d’infecLon de la nécrose hémorragique
• En l’absence d’iléus réflexe et de vomissements • Sinon NPE avec SNG d’aspiraLon • 35 Kcal/j pauvre en lipide
Prise en charge immédiate
• Remplissage vasculaire par Ringer Lactate, cristalloides à adapter à la foncLon cardiaque
• Antalgie EFFICACE : – Perfalgan 1g sur 30 minutes toutes les 6 heures – Acupan 1 à 2 ampoule en flash sur 30 minutes toutes les 8 heures – Si nécessaire Morphine
• Soit morphine en LtraLon puis relais SC • Soit PCA de morphine dès la prise en charge aux urgences si insuffisant
• Pas d’IPP systémaLque sauf si pancréaLte aigue grave • Pas d’anLbiothérapie probabiliste systémaLque • Contact gastro-‐entérologue et chirurgien digesLf référent
La seule intervenLon à toujours discuter en Urgence pour les
pancréaLtes aigues biliaires : la CPRE
• Défini'on de l’angiocholite aigue -‐ Douleur hypochondre droit ( à différencier des douleurs de la PAB) -‐ Fièvre > 38,5° (à différencier du SRIS) -‐ Hyperbilirubinémie
• Défini'on de l’obstruc'on biliaire -‐ Hyperbilirubinémie> 1,2 mg/dl (>20 micromol/L) -‐ et DilataLon de la VBP > 8 mm
Acosta et al Ann Surg 2006 Oria et al Ann Surg 2007
PAB bénigne et sévère
Angiocholite ou
Obstruc'on Biliaire
CPRE dans les 48H
Plus à distance
Pour les PAB bénignes Quand faire la
cholécystectomie ?
Lors de la même hospitalisaLon dans les 7 à 10 j DiminuLon du risque de récidive de complicaLons biliaires, pas d’augmentaLon de la difficulté et de complicaLons postopératoires
Mais augmentaLon de la DMS, déficit du GHM pour l’établissement, problème de place au bloc opératoire !
Pour les pancréa'tes aigue graves : trt de la
Nécrose péri pancréa'que
• Si infecLon de la nécrose péri pancréaLque • En l’absence d’infecLon -‐ Compression gastrique, intesLnale ou biliaire -‐ Persistance de douleurs -‐ Rupture du canal pancréaLque Dans les 4 à 8 semaines
Nécrosectomie : technique
• Plus de chirurgie ouverte en première inten'on
• Drainage endoscopique ou percutané Dans les 4 à 8 semaines après le début des symptômes
Drainage des kystes péri pancréaLques et nécrosectomie
Drainage des kystes péri pancréaLques et nécrosectomie
EUS thérapeu'que: drainage des kystes péri
pancréa'ques
Weilert F et al. Endoscopy 2012
PancréaLte aigue Bénigne Modérément sévère et sévère
centre hospitalier centre expert
Qui doit prendre en charge les pancréaLtes
aigues?
Qui devrait prendre en charge les pancréaLtes
aigues sévères ?
• Centre expert : radiologie intervenLonnelle, echo-‐endoscopie, CPRE, réanimaLon, chirurgie pancréaLque.
• > 100 paLents hospitalisés pour pancréaLte aigue, diminuLon de la mortalité OR=0,74 Singla A Gsatroenterologie 2009
Service d’Urgences : expansion volémique/prise en charge de la douleur/
évaluaLon du pronosLc
Endoscopie intervenLonnelle:
CPRE/nécrosectomie/échoendoscopie
Radiologie diagnosLque / TDM (pronosLque)
Radiologie intervneLonelle/nécrosetomie
Sons intensif et réanimaLon: prise en charge de la défaillance
d’organe
Chirurgie :necrosectomie
EvaluaLon de l’impact d’une organisaLon systémaLsé sur
l’évoluLon de la PA • Etude en cours comparaison de 2 groupes de paLents hospitalisés pour une PA à l’hopital Saint Joseph : avant et après le chemin clinique
• ObjecLf principal : diminuLon de la morbidité ou de la mortalité de la pancréaLte aigue à l’hopital Saint joseph
• 160 paLents dans chaque groupe • AUente des résultats staLsLques !!!!
Conclusions
• PancréaLte aigue prise en charge mulLdisciplinaire à organiser et « protocoliser »
• PancréaLte bénigne ( 80% des cas) : prise en charge thérapeuLque simple
• PancréaLte aigue moyennement sévère ou sévère: prise en charge complexe nécessitant un plateau technique lourd
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