Filtros de Vena CavaFiltros de Vena Cava
Andrés Tobón R., M.D.Andrés Tobón R., M.D.Medicina InternaMedicina Interna
Fellow Angiología Clínica Y Laboratorio VascularFellow Angiología Clínica Y Laboratorio Vascular
Laboratorio Vascular PeriféricoLaboratorio Vascular PeriféricoClínica CardiovascularClínica Cardiovascular
Embolismo venosoEmbolismo venoso Gran causa de morbi-mortalidad Gran causa de morbi-mortalidad
Anualmente 355.000 casos de TEPAnualmente 355.000 casos de TEP Mortalidad de 240.000 casos por añoMortalidad de 240.000 casos por año
Incidencia sin cambios desde 80´sIncidencia sin cambios desde 80´s
Tratamiento médico Tratamiento médico Cambio radical del pronóstico de la enfermedadCambio radical del pronóstico de la enfermedad
HeparinaHeparina
Asociación con hemorragiasAsociación con hemorragias < 5% de los casos< 5% de los casos
Metástasis cerebralesMetástasis cerebrales HTDSHTDS TrombocitopeniaTrombocitopenia Alternativa terapéutica???Alternativa terapéutica???
Trombosis venosa profunda de MmIsTrombosis venosa profunda de MmIs
Responsable del 90% de los TEPResponsable del 90% de los TEP
Clínicamente aparente en < 10% de los casosClínicamente aparente en < 10% de los casos
Manifestaciones dependientes del tamañoManifestaciones dependientes del tamaño
> 7.5mm son fatales> 7.5mm son fatales
Estado cardiopulmonar previoEstado cardiopulmonar previo
Siglo XIX y XXSiglo XIX y XX John Hunter, HomansJohn Hunter, Homans
Ligadura de la vena femoral superficialLigadura de la vena femoral superficial Tromboembolismo recurrenteTromboembolismo recurrente
Década de 40´sDécada de 40´s Ligadura de la vena cava inferiorLigadura de la vena cava inferior Mortalidad del 14%Mortalidad del 14% Embolismo pulmonar recurrente 6%Embolismo pulmonar recurrente 6% IVC en 33% IVC en 33%
““Sombrilla” de Mobin-Uddin Sombrilla” de Mobin-Uddin Introducida en 1967Introducida en 1967 Primer “filtro” para el manejo del TEP recurrentePrimer “filtro” para el manejo del TEP recurrente Insertado por venotomíaInsertado por venotomía
Apex hacia abajoApex hacia abajo
Limitantes en sus complicacionesLimitantes en sus complicaciones Migración 0.4%Migración 0.4% Trombosis de la vena cava inferior 60%Trombosis de la vena cava inferior 60% Marcada turbulencia del flujo y gradiente de presiónMarcada turbulencia del flujo y gradiente de presión
En 1973En 1973 Filtro de GreenfieldFiltro de Greenfield
Introducido por venotomiaIntroducido por venotomia Diámetro de 29.5 F Diámetro de 29.5 F Apex en dirección cefálicaApex en dirección cefálica
Ocupación del 70 – 80% de su profundidad sin gradientes de Ocupación del 70 – 80% de su profundidad sin gradientes de presiónpresión
Flujo para-axial alrededor del tromboFlujo para-axial alrededor del trombo Lisis y fragmentación del trombo atrapadoLisis y fragmentación del trombo atrapado Permeabilidad de la CavaPermeabilidad de la Cava
Primera implantación comercialPrimera implantación comercial 19841984 Actualmente 9 dispositivos aprobados por la FDAActualmente 9 dispositivos aprobados por la FDA
Cual es el filtro “ideal”???Cual es el filtro “ideal”???
Ciertas características mas importantes que otrasCiertas características mas importantes que otras
Ciertas características son mutuamente excluyentesCiertas características son mutuamente excluyentes
No migración y fácil reposicionamientoNo migración y fácil reposicionamiento
Filtro ideal no existeFiltro ideal no existe
No trombogénico, biocompatibleNo trombogénico, biocompatible
Muy larga duración con adecuada función (performance)Muy larga duración con adecuada función (performance)
Alta capacidad de filtrar sin generar gradientesAlta capacidad de filtrar sin generar gradientes
Fijación segura a la cavaFijación segura a la cava
Fácil inserción percutánea y reposicionamientoFácil inserción percutánea y reposicionamiento
Sistema de inserción de pequeño calibreSistema de inserción de pequeño calibre
Mecanismo de liberación sencillo y controlableMecanismo de liberación sencillo y controlable
Compatibilidad o no interferencia con RMNCompatibilidad o no interferencia con RMN
Bajo costoBajo costo
Tipos de dispositivosTipos de dispositivos
Bird’s Nest filterBird’s Nest filter 4 líneas de 25 cms cada una4 líneas de 25 cms cada una
Dos dispositivos en VDos dispositivos en V
7 cms de longitud7 cms de longitud
Cavas hasta de 40 mmCavas hasta de 40 mm
Muy flexibleMuy flexible
Fácil en anatomías tortuosasFácil en anatomías tortuosas
Fundamento en aceroFundamento en acero
Alta interferencia con RMNAlta interferencia con RMN
Filtro Vena-TechFiltro Vena-Tech
Introducido en 1986Introducido en 1986
Formación cónica, 6 rieles con “ganchos”Formación cónica, 6 rieles con “ganchos”
Fijación a la cavaFijación a la cava
Compatible con RMN por su materialCompatible con RMN por su material
38 mm de alto, base 30 mm38 mm de alto, base 30 mm
Diseñado para cavas con diámetro menor de 27 mmDiseñado para cavas con diámetro menor de 27 mm
Filtro Simon (Nitinol)Filtro Simon (Nitinol)
Aleación de níquel y titanioAleación de níquel y titanio
Estable a diferentes temperaturasEstable a diferentes temperaturas
Muy flexibleMuy flexible
Diferentes abordajes para su ubicaciónDiferentes abordajes para su ubicación
Mínimos artefactos en la RMNMínimos artefactos en la RMN
Cavas de 28 mm o menoresCavas de 28 mm o menores
Filtro TrapEase Filtro TrapEase
Forma de diamanteForma de diamante
NitinolNitinol
Varios abordajes para su posicionamientoVarios abordajes para su posicionamiento
Variación del stent de GreenfieldVariación del stent de Greenfield
Cavas de 30 mm o menoresCavas de 30 mm o menores
Compatible con RMNCompatible con RMN
Otros tipos de dispositivosOtros tipos de dispositivos
Variaciones del GreenfieldVariaciones del Greenfield
Titanio Titanio
Stainless-steel over the wireStainless-steel over the wire
VenaTech de bajo perfilVenaTech de bajo perfil
Günther Tulip FilterGünther Tulip Filter
RemovibleRemovible
Independiente del “modelo” utilizadoIndependiente del “modelo” utilizado
TEP recurrente asintomáticoTEP recurrente asintomático
2- 5% de los casos2- 5% de los casos
Fenómeno poco comúnFenómeno poco común
No estudios comparando tipos de dispositivosNo estudios comparando tipos de dispositivos
Trombosis asociada a dispositivoTrombosis asociada a dispositivo
Diseño????Diseño????
N Engl J Med 1998;338:409-15N Engl J Med 1998;338:409-15
Indicaciones para filtro de Vena CavaIndicaciones para filtro de Vena Cava
Protección de TEP masivoProtección de TEP masivo Principal objetivo del filtroPrincipal objetivo del filtro
Estricta elección de los pacientesEstricta elección de los pacientes Indicaciones absolutas y relativasIndicaciones absolutas y relativas
Absolutas= enfermedad tromboembólicaAbsolutas= enfermedad tromboembólica
Relativas= si o no enfermedad embólicaRelativas= si o no enfermedad embólica Implantación del filtro a cambio de o sumatorio a la anticoagulaciónImplantación del filtro a cambio de o sumatorio a la anticoagulación
Contraindicaciones mas escasasContraindicaciones mas escasas
ContraindicacionesContraindicaciones
Trombosis completa de la cava e incapacidad de lograr acceso a Trombosis completa de la cava e incapacidad de lograr acceso a
la cavala cava
Pacientes adolescentesPacientes adolescentes
Preferible evitar su uso por el tiempo prolongado del implantePreferible evitar su uso por el tiempo prolongado del implante
Indicaciones Indicaciones
Absolutas (siempre con TEP)Absolutas (siempre con TEP)
Contraindicación para anticoagulaciónContraindicación para anticoagulación
Enfermedad tromboembólica recurrente a pesar de Enfermedad tromboembólica recurrente a pesar de
anticoagulación adecuadaanticoagulación adecuada
Complicaciones significativas de la terapia anticoagulanteComplicaciones significativas de la terapia anticoagulante
Incapacidad para lograr niveles de anticoagulación adecuadosIncapacidad para lograr niveles de anticoagulación adecuados
RelativasRelativas Trombo ilio-cavo libre y flotanteTrombo ilio-cavo libre y flotante
TEP crónico (con opción de embolectomía pulmonar)TEP crónico (con opción de embolectomía pulmonar)
TEP crónico con baja reserva cardiopulmonar (Cor pulmonale)TEP crónico con baja reserva cardiopulmonar (Cor pulmonale)
No adherencia a la terapiaNo adherencia a la terapia
Ataxia severa (riesgo de trauma)Ataxia severa (riesgo de trauma)
Profiláctico???Profiláctico??? Trauma masivoTrauma masivo
Historia de TEP en paciente con cirugía programadaHistoria de TEP en paciente con cirugía programada
Trombolisis de TVPTrombolisis de TVP
Tumor de células renales con comrpmiso de la vena renal o de la cava inferiorTumor de células renales con comrpmiso de la vena renal o de la cava inferior
Complicaciones Complicaciones
Embolismo pulmonar Embolismo pulmonar 2–5%2–5% Embolismo pulmonar fatal Embolismo pulmonar fatal 0.7%0.7% Muerte asociada al filtro Muerte asociada al filtro 0.12%0.12% Complicaciones de la inserción Complicaciones de la inserción 4–11%4–11% Trombosis del sitio de acceso venoso Trombosis del sitio de acceso venoso 2–28%2–28% Migración del filtro Migración del filtro 3–69%3–69% Penetración de la cava Penetración de la cava 9–24%9–24% Obstrucción de la cava Obstrucción de la cava 6–30%6–30% Insuficiencia venosa Insuficiencia venosa 5–59%5–59% Fractura del filtro Fractura del filtro 1%1% Atrapamiento de la guia Atrapamiento de la guia <1%<1%
Trombosis del dispositivo ocurreTrombosis del dispositivo ocurre
Trombosis del sitio de accesoTrombosis del sitio de acceso
Trombosis completa de la cavaTrombosis completa de la cava
0 – 28%0 – 28%
Relación de trombosis del filtro con TEP depende del dispositivoRelación de trombosis del filtro con TEP depende del dispositivo
Tipo de seguimientoTipo de seguimiento
Ultrasonido, cavografía, síntomasUltrasonido, cavografía, síntomas
Duración del seguimientoDuración del seguimiento
Pacientes sintomáticos o noPacientes sintomáticos o no
Blood. 2000;95:3669-3677Blood. 2000;95:3669-3677
..y otras localizaciones???..y otras localizaciones???
Seguridad no comprobadaSeguridad no comprobada No hay estudios que comparen infra con supra-renal o Vena Cava No hay estudios que comparen infra con supra-renal o Vena Cava
superior (desempeño similar??)superior (desempeño similar??) CircunstanciasCircunstancias
Trombosis de las venas renalesTrombosis de las venas renales Trombosis infrarenal de la vena cavaTrombosis infrarenal de la vena cava Vena ovarica izquierda tortuosa (con TEP)Vena ovarica izquierda tortuosa (con TEP)
Embarazo o post-partoEmbarazo o post-parto
Trombo propagándose proximal a filtro infrarenalTrombo propagándose proximal a filtro infrarenal
Filtro de vena cava superiorFiltro de vena cava superior
Pacientes con trombosis de extremidades superioresPacientes con trombosis de extremidades superiores
Subclavia y axilar (1 -4%)Subclavia y axilar (1 -4%)
Embolismos <10%Embolismos <10%
Filtros temporales como alternativaFiltros temporales como alternativa
Falta de estudiosFalta de estudios
Será que lo retiramos???Será que lo retiramos???
Varias series de casos con los definitivosVarias series de casos con los definitivos Mal posicionamientoMal posicionamiento MigraciónMigración
Günther Tulip FilterGünther Tulip Filter Primer dispositivo con capacidad de retiroPrimer dispositivo con capacidad de retiro 10 días después de la implantación10 días después de la implantación Vía yugularVía yugular
TempofilterTempofilter Suspendido su ensayo por altas complicacionesSuspendido su ensayo por altas complicaciones Mortalidad (desgarro del vaso)Mortalidad (desgarro del vaso)
FDA aprobó los “temporales”FDA aprobó los “temporales”
RecoveryRecovery OptEase OptEase
Via femoralVia femoral
Posibles situaciones de filtro temporalPosibles situaciones de filtro temporal Profilaxis después de trauma mayorProfilaxis después de trauma mayor
Incremento de 50 veces el riesgo de TVPIncremento de 50 veces el riesgo de TVP
Trombosis venosa profunda o TEP en paciente con Trombosis venosa profunda o TEP en paciente con
contraindicación de inicio precoz de anticoagulación (post-contraindicación de inicio precoz de anticoagulación (post-
quirúrgicos)quirúrgicos)
TEP en pacientes con baja reserva cardio-pulmonar y trombo TEP en pacientes con baja reserva cardio-pulmonar y trombo
flotanteflotante
Anticoagulación es el tratamiento de elecciónAnticoagulación es el tratamiento de elección
La utilización del filtro no disminuye el tiempo de anticoagulaciónLa utilización del filtro no disminuye el tiempo de anticoagulación
NUNCA se ha demostrado que el filtro sea superior a la NUNCA se ha demostrado que el filtro sea superior a la
anticoagulaciónanticoagulación
Valor adicional al paciente ANTICOAGULADO Valor adicional al paciente ANTICOAGULADO
Filtro disminuye la posibilidad de TEP pero no la eliminaFiltro disminuye la posibilidad de TEP pero no la elimina
……pero es que el paciente no se puede anticoagular!!!!pero es que el paciente no se puede anticoagular!!!!
Situaciones especialesSituaciones especiales Contraindicación para anticoagularContraindicación para anticoagular
TemporalTemporal DefinitivaDefinitiva
CáncerCáncer EmbarazoEmbarazo Estados procoagulablesEstados procoagulables TrombolisisTrombolisis Trombo flotanteTrombo flotante
Septiembre 2006 Volume 134; 590-595
Filtros temporales paraFiltros temporales para Embarazadas con TVPEmbarazadas con TVP
Post-parto inmediatoPost-parto inmediato
Pacientes para trombolisisPacientes para trombolisis
Pacientes con TVP reciente (< 1 mes) que van a cirugía electivaPacientes con TVP reciente (< 1 mes) que van a cirugía electiva Removibles no superiores a permanentesRemovibles no superiores a permanentes
Tiempo de duración de 2 semanas aproximadamenteTiempo de duración de 2 semanas aproximadamente
C-IVC-IV
Pacientes con estados hipercoagulables (cáncer o SAF)Pacientes con estados hipercoagulables (cáncer o SAF)
Filtro de vena cava solo después de agotar todas las alternativas Filtro de vena cava solo después de agotar todas las alternativas
disponibles (warfarina, HBPM)disponibles (warfarina, HBPM)
Trombo flotante no es indicación de filtroTrombo flotante no es indicación de filtro
Trombolisis no es indicación de filtroTrombolisis no es indicación de filtro
Cuidado con el cáncer!!!!Cuidado con el cáncer!!!!
Conclusiones Conclusiones
Dispositivos relativamente fáciles y seguros de implantarDispositivos relativamente fáciles y seguros de implantar
Aparente reducción de la recurrencia a corto plazo de TEPAparente reducción de la recurrencia a corto plazo de TEP
Aparente reducciòn a largo plazo con incremento del riesgo de Aparente reducciòn a largo plazo con incremento del riesgo de
trombosis de la cava y de extremidades inferiorestrombosis de la cava y de extremidades inferiores
No hay evidencia de la superioridad de un tipo de filtro sobre otroNo hay evidencia de la superioridad de un tipo de filtro sobre otro
El filtro ideal no existeEl filtro ideal no existe
Por las dudas del desempeño a largo plazoPor las dudas del desempeño a largo plazo
Seguir las indicaciones estríctas de la implantaciónSeguir las indicaciones estríctas de la implantación
Avances en filtros temporales o removibles revelarán Avances en filtros temporales o removibles revelarán
nuevas indicaciones.nuevas indicaciones.