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Franz FischlUniversitätsfrauenkliniken Mainz/Wien
Moderne
in verschiedenen
Lebensphasen
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Welche Verhütung wann und für welche Frau ?
Ca. 40 % (~ 13 Millionen) der weiblichen Bevölkerungim fortpflanzungsfähigen Alter verhüten (Zahradnik, 2006)
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Sowohl für die weltweit durchgeführten kontrazeptiven Maßnahmen gegen die Bevölkerungsexplosion in der dritten Welt, wie auch für die persönlich individuelle Kontrazeption der westlichen Welt wird eine höchstmögliche Sicherheit verlangt – deren Messindikator der Pearl Index (PI) ist, benannt nach dem Biologen und Genetiker Raymond Pearl (1879 – 1940) aus Baltimore PI = Zahl der ungewollten Schwangerschaften aus 1200 Anwendungsmonaten das sind 100 sogenannte Frauenjahre entsprechen der Anwendung einer bestimmten Methode über 1 Jahr von 100 Frauen
Kontrazeption
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Moderne Moderne Kontrazeption Kontrazeption ((heute und morgen)heute und morgen)
Natürliche Familienplanung (NFP)
Mechan. und chem. Barrieremethoden
Klassisch hormonelle Kontrazeption (Pille)
hormonelle Langzeitkontrazeption
Notfallkontrazeption
Kontrazeptiva der Zukunft – ein Ausblick
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Lebensalter und Kontrazeption
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Schwangerschaftsrisiko und Zyklustag Schiebler 2003 (n = 2190)
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Natürliche Familienplanung Natürliche Familienplanung (NFP)(NFP)
Natürliche Methode, die mehrere Kontrollparameter mit einbezieht
Cervikalschleim Cervixkonsistenz ev. Temperaturmessung Zyklusbeobachtung
PI 2 - 10
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BarrieremethodenBarrieremethoden mechanisch chemisch
Kondom Femidom Diaphragma Portiokappe
Schaum Ovulum Vaginalcremen Vaginaltabletten Schaumspray
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Mechan. & chem. Barrieremethoden
Kondom, Femidom Scheidendiaphragma (z.B. Lea) Spermizide Cremen und
Suppositorien (AGen 53, Patentex, Delfen Creme)
PI 2 – 7
PI 3 – 7
PI 4 - 34
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Hormonelle Kontrazeption Mikropillen als Kombinations-,
Sequential-, oder Mehrstufenpräparate, (15-20-35 mcg)
Minipille reine Gestagenpille Transdermal Evra® Pflaster - 20 µg
Östrogen + 150 µg Norelgestromin Hormonring NuvaRing® - 15 µg EE-
120 µg Etonogestrel Depot Gestagene “Dreimonatsspritze”
Einzel-Stäbchen Implantat IUS intrauterine hormonal
system „Hormonspirale“ - Mirena
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6-chlor-6,7 dehydro
Gestagenklassen:
Progesteron- Derivate
Spironolacton-Derivate
Nortestosteron-DerivateNorethisteron LynestrenolNorethynodrelDienogestLevonorgestrelDesogestrelNorgestimatGestoden
Chlormadinon-acetat (CMA)Cyproteron-acetat (CPA)Medroxy-progesteron-acetat (MPA)
Drospirenon
Orales Antikonzeptivum
(15 g - 20 g - 25 g - 30 g - 35 g Ethinylestradiol)
PLUS
GESTAGEN
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Hohe kontrazeptive Sicherheit - PI 0,09 – 0,9 Sichere relativ einfache Anwendung Durchgehend kontrazeptive Wirkung Positive therapeutische Effekte Problemlose unmittelbar vom Sexualakt
getrennte Anwendung
Hormonelle Kontrazeption (Pille) - Vorteile
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Hormonelle Kontrazeption (Pille) - therapeutische Vorteile Besserung von Dysmenorrhoen Schwächere Menstruationen, damit geringeres Anämierisiko Verminderung der Inzidenz von Ovarialcysten Verminderung der Inzidenz von entzündl. Erkrankungen
im Beckenbereich Verminderung der Inzidenz benigner
Brusttumore Besserung des prämenstruellen
Spannungsgefühls in der Brust Positiver Langzeiteffekt für die Knochendichte
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Indikationen Langzyklus Zyklusstörungen
Hypermenorrhoe (Anämie, Antikoagulation, Hämostasedefekt)
Dysmenorrhoe (PMS, Endometriose, Uterus myomatosus)
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Zahradnik : 531 Frauen Mittlere bis schwere Dysmenorrhoe bei
17,7% - 24,4% (abhängig von der Methodik)
Je jünger die Frauen, desto höher die Inzidenz!
Dysmenorrhoe
Zahradnik et al., Speculum 1992;10:3-8
Problem : ca. 140 Millionen Stunden pro Jahr Ausfallszeiten
in der Schule und am Arbeitsplatz in USA. ca. 10 - 30 % aller arbeitenden und studierenden Frauen fehlen 1 - 2 Tage pro Monat wegen Dysmenorrhoe
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Lancet 2000, 355: 922-24
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Gründe, bei denen Gynäkologen/innen eine Langzyklusanwendung verordnen
Schriftliche Erhebung
Marktforschungsinstituts
Maix, 2004
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Langzyklus
Langzeiteinnahme
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Fortführung des Langzyklus
Dauerlösung 87% Gelegentlich 7% Variable Anwendung 6% Nie wieder 0%
*2004, SALZA-Analyse Dokumentation an 1000 Frauen
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Risikofaktoren für Risikofaktoren für PilleneinnahmePilleneinnahmeDie Pille kommt als Kontrazeptivum für gewisse Frauen nicht in Betracht: bei hereditärer Thromboseneigung bei schlecht einstellbarer Hypertonie bei erworbenen oder angeborenen Herzfehlern bei exzessiver Hypertriglyceridämie bei Stoffwechselstörungen mit Angiopathien bei Lupus Erythematodes bei Zustand nach hormonsensitiven Tumoren
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Relative Relative KontraindikationenKontraindikationen
geplante mittlere bis größere Operationen Nikotinabusus (besonders wenn > 35a) länger dauernde Immobilisation ergotaminpflichtige Migräne bei jungen Frauen chron. entzündl. Erkrankungen des Darms, z.B. M. Crohn, Colitis ulcerosa Diabetes mellitus
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Absolute Absolute KontraindikationenKontraindikationen
Akute und chronische Lebererkrankungen Leberzelladenome Thrombosen Cholestasen bestimmte Porphyrien Anti-Phospholipid-Antikörper Homocystinämie
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Höheres kardiovaskuläres Risiko durch Rauchen (> 15 Zig./d)
keine Pille ! Ab 40 Jahre nimmt das durch eine Schwangerschaft eintretende Risiko stärker zu als das der Pille !!
Soferne individ. und famil. CVD u. metabol. Risikofaktoren, wie Hypertonie, Diab. mell., Adipositas, erhöhte Serumlipide, ausgeschlossen werden, können niedrig dosierte Pillen unter regelmäßigen klinischen Kontrollen bei Nichtraucherinnen
bis in die Perimenopause gegeben werden (WHO 1998).
Hormonelle Hormonelle KontrazeptionKontrazeption
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Minipille Minipille Depot-Depot-
GestagenGestagen
geringere Sicherheit tägl. Einnahme ohne Pause hohe Einnahmedisziplin relativ häufig Zwischen- und Durchbruchsblutungen Spotting
PI kaum gesicherte Angaben, etwas höher als bei EE/Gestagen Pillen
alle 3 Monate parenteral angenehme Verabreichung schlechte Steuerbarkeit relativ häufig Zwischen- und Durchbruchsblutungen Spotting Amenorrhoe
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Depot-Gestagen (Depo-Clinovir®)Depot-Gestagen (Depo-Clinovir®)
angenehme Verabreichung 150 mg MPA parenteral alle
3 Monate schlechte Steuerbarkeit relativ häufig Zwischen- und Durchbruchsblutungen ev. Amenorrhoe häufig Gewichtszunahme
PI 0,22 und 0,44
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Transdermale Transdermale Kontrazeption (Evra®)Kontrazeption (Evra®)1 EVRA-Pflaster enthält 20 µg EE + 150 µg Norelgestromin
3x7 Tage auf die Haut, Oberarm, Bauch oder Hüfte - danach 1 Woche Pause (Abbruchblutung)
Zyklusstabilität ähnlich wie bei OH Vermeidung des First-pass-Effekts - Leber
Verträglichkeit – lokale Reaktionen im Bereich der Applikationsstelle möglich, Kopfschmerzen, Brustspannen, Dysmenorrhoe
Kontraindikationen im wesentlichen wie bei Pille
PI 0,99 - 1,24
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Hormonring (NuvaRingHormonring (NuvaRing®®)) elastisch, flexibler Scheidenring mit 15 g EE – 120 gEtonogestrel per die 54 mm im Durchmesser, 4 mm dick
guter Konzeptionsschutz von Frau selbst problemlos einführbar Rasche Rückkehr der Ovulation Vermeidung des First-pass-Effekts - LeberRegime: 3 wöchige Ringperiode 1 Woche ringfreiNachteile: Risiko der Expulsion (bes. bei Multiparae)?Kontraindikationen im wesentlichen wie bei Pille
PI 0,24 – 1.41
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Einzel-Stäbchen Einzel-Stäbchen Implantat Implanon®Implantat Implanon®
Beinhaltet reines Gestagen (68 mg Etonogestrel, ENG) in Form eines kleinen Kunststoffstäbchen (aus Ethylenvinyl-Azetat, EVA)
Wirksam für 3 Jahre
Im Oberarm Innenseite appliziert
Tastbar, aber nicht sichtbar
Bietet Kontrazeptionsschutz von Anfang an
Jederzeit entfernbar bei Kinderwunsch PI derzeit 0,1 !
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IUD (IUP)IUD (IUP) IUS IUS
Cu/Ag IUD – 370 mcg Cu Liegedauer 4 Jahre ab 40a kontrazeptive Sicherheit wie Pille relativ gute Verträglichkeit geringe Nebenwirkungen (Hyper-, Dysmenorrhoe, Schmierblutungen vor Menses)
Levonorgestrel IUD Liegedauer 5 Jahre hohe kontrazeptive
Sicherheit Verringerung der Blutung
u. Stabilisierung des Blutungsverhaltens
Applikation etwas schwerer
PI (0,9) 1,6 - 3,5
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Mirena Mirena (intrauterine hormonal (intrauterine hormonal
system)system)
Levonorgestrel 20 g/24 h für 5 Jahre
Gesamtdosis von LNG 52 mg Liegedauer 5 bis max. 6 Jahre
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Ursachen des Versagens des Ursachen des Versagens des IUDIUD
schlechter Sitz zu großes Uteruscavum (>9cm) Ausstoßung des IUD`s (vor allem bei
Nulliparae)
Gravidität
Daher Vaginosonographie zur Lagekontrolle empfehlenswert !
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SterilisationSterilisation
Tubenligatur per Lapsk.,Transvaginal, post part.
hohe Sicherheit „irreversibel“ relativ aufwendiger
operativer Eingriff
Vasektomie
hohe Sicherheit „irreversibel“ ambulanter Eingriff
1% verbleibendes Restrisiko
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Möglichkeiten der Möglichkeiten der postkoitalen postkoitalen Antikonzeption (Antikonzeption (sog. sog. Notfallkontrazeption)Notfallkontrazeption) hormonell mit Östrogen/Gestagen Präparaten monell mit Östrogen/Gestagen Präparaten
(Pillen)(Pillen) fixe Präparatekombination (Tetragynon®) Reine „Gestagen- Monotherapie“ (Vikela®,
Postinor®) „mechanisch“ mittels IUDmechanisch“ mittels IUD RU 486 - Mifepriston (Mifegyne) Abortivum
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Einige Gründe für die Einige Gründe für die postkoitale postkoitale AntikonzeptionAntikonzeption „ Zyklus- Irrtum“ Versagen eines anderen Kontrazeptivums z.B.: Kondom geplatzt oder abgeglitten,
auf dessen Anwendung vergessen Pille vergessen, falsch eingenommen u.ä.m.
„„ungewollt“ ungeschützter Koitus ungewollt“ ungeschützter Koitus bedingt durch Alkohol oder Drogenbedingt durch Alkohol oder Drogen
nach Vergewaltigung
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Postkoitale Postkoitale AntikonzeptionAntikonzeption
Sollte erfolgen 48 - 72 h post coitum Östrogen/Gestagenkombinationenz.B. hoch dosierte Pillen Neogynon, (0,05mgEE2+0,25mg LNG) 2 x 2 Tabl. in 12h Abstand als sogenannte“Pille danach, morning after pill“ (Yuzpe Regime)
(1977 von Yuzpe und Lancee beschrieben)
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Postkoitale AntikonzeptionPostkoitale Antikonzeption
Sollte ebenfalls erfolgen 48 - 72 h post coitum
Fixe Präparatekombination – Tetragynon (1mg Levonorgestrel/200 g EE, 4 Tbl.)
in Österreich derzeit nicht erhältlich
Reines Gestagen – Levonorgestrel 0,75 mg 2x im Abstand von 12 h, oder beide gleichzeitig genommen
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Monosubstanz reines Gestagen – Levonorgestrel 0,75 mg (Vikela(Vikela®®, Postinor, Postinor®®))
2 Tabl. im Abstand von 12 - 16 h zu nehmen (bis zu 72h nach CO)
Wirksamkeit je nach Einahmeabstand zwischen 85 und 92%
Postkoitale AntikonzeptionPostkoitale Antikonzeption
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Postkoitale Postkoitale AntikonzeptionAntikonzeption
Etwa bis 3 - 5 Tage post coitum
IUD/IUP - Intrauterine Device/Pessar bevorzugt als postkoitale Kontrazeption
nach Vergewaltigungen
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Mögliche Kontrazeptiva Mögliche Kontrazeptiva in der Zukunft in der Zukunft
17 ß Östradiol - Gestagen Kombination (Pille/HRT)
HCG – Immunisierung (Impfung) Antigestagene (RU 486 ) in niedriger Dosierung
als Kontrazeptivum
“Pille” für den Mann
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HCG – Immunisierung HCG – Immunisierung (Impfung)(Impfung)
Konjugat der ß-Untereinheit des hCG an ein Tetanustoxoid gebunden -zur Zeit in der Phase der klin. Prüfung;noch wenig über Wirksamkeit und Nebenwirkungen bekannt.
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AntikonzeptionAntikonzeptionAbortivum - Abortivum - KontrazeptionKontrazeption Antigestagene - Mifepriston (RU 486) -
Mifegyne in Kombination mit Prostaglandinen
Interruptio bis zum 49. Tag nach ausbleiben der Regel (optimale Wirksamkeit zwischen der 5. - 7. SSW)
Kommt in Zukunft wahrscheinlich auch als Kontrazeptivum in wesentl. niederer Dosierung zur Anwendung
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“Pille” für denden Mann
Injektion – dzt. am erfolgreichsten die Hormonkombination Testosteron/Gestagen