Fistules recto vaginales
JP Lucot, P Collinet, M Cosson, D VinatierService de Gynécologie médico-chirurgicale
Hôpital Jeanne de FlandreCHU de Lille
2009
Généralités
• Définition: Communication épithélialisée pathologique entre le vagin et le rectum au travers de la cloison recto vaginale.
• Cloison recto vaginale:– En haut: Cul de sac de
Douglas– En bas: centre tendineux du
périnée et sphincter anal– Paroi postérieure du vagin,
fascia pré rectal, face antérieure du rectum sous péritonéal.
Etiologies
• Multiples, proportions respectives variables– Post obstétricales– Post radiques– Post chirurgicales– Maladie de Crohn– Infections crypto glandulaires– Cancers, traumatismes …
Fistules RV post obstétricales
• Après accouchement par voie basse compliqué d’une déchirure périnéale du 3ème ou 4ème degré (déchirure rectale)
• Au niveau des deux tiers inférieurs du vagin
Fistules RV post obstétricales
• Facteurs de risque:
• Maternels: – primiparité, – périnée trop fragile, trop résistant, trop court
• Fœtaux: – macrosomie, – présentation postérieure
Fistules RV post obstétricales
• Facteurs de risque:• Opératoires:
– extraction, – manœuvres obstétricales, – méconnaissance ou réparation inadéquate– infection, – lâchage secondaire des sutures
• Développement obstétrical: conditions d’accouchement
• Rupture sphinctérienne souvent méconnue Incontinence anale
Fistules RV post chirurgicales
• Chirurgie colo rectale avec conservation du sphincter
• Mécanisme:– Evacuation dans le vagin d’un abcès à la face antérieure
de l’anastomose– Agrafage de la paroi postérieure du vagin
• 2 à 6 % selon le niveau de l’anastomose• Plus fréquent en cas de maladie de Crohn ou
d’antécédent de radiothérapie
Fistules RV post radiques
• 0 à 3 % après irradiation pelvienne• Mécanisme:
– Lésions vasculaires hypoxie– Nécrose tumorale
• Prédominance à partie haute de la cloison RV• Rectite et sténose vaginale souvent associées• Cicatrisation de mauvaise qualité +++
Fistules RV Crohn
• Fissuration – ulcération (spécifique) anale ou rectale ou Infection crypto glandulaire
• Fistules ano-périnéales complexes avec plusieurs trajets fistuleux (inter, trans, supra ou extra sphinctérien)
• FRV peut être isolée, mais 60 % de manifestations intestinales à 1 an
• FRV plus fréquentes quand lésions intestinales distales plus graves prise en charge plus difficile
Symptômes
• Passage de gaz ou de selles par le vagin
• Vaginite chronique ou récidivante
• Dyspareunie
• Phase aigue: tissus douloureux et inflammatoires
• Sensation de masse douloureuse soulagée par l’émission de pus: abcès
Examen clinique
• Inspection périnéale:– Recherche de lésions évocatrices de Crohn– Tissus indurés et bleutés
• Spéculum, anuscopie, rectoscopie
• TV + TR
• Anesthésie générale parfois nécessaire
Examen clinique
• Visualisation de l’orifice– Parfois simple dépression, – Passage d’un stylet
• Tonus sphinctérien• Induration pariétale• Masse pelvienne• Sténose ano rectale• Test au bleu: tampon intra vaginal avec injection
rectale de bleu de méthylène à garder 20 mn• Biopsies
Examen clinique
• Préciser: schéma ++– Taille de la fistule– Localisation par rapport au sphincter– Lésions associées:
• Sphincter
• Rectum
– Etiologie
Examens complémentaires
• Pas indispensables, selon le terrain
• Echographie endo anale: – étude du sphincter (avec manométrie)– trajets complexes et collections périnéales
• TDM, IRM, coloscopie
• Bilan d’extension du cancer initial
Classification
• Classification de Rothenberger Surg Clin North Am 1983
• Anatomo clinique et étiologique• Fistules simples
– Tiers inférieur ou tiers moyen du vagin– Diamètre inférieur ou égal à 2,5 cm– Causes traumatiques ou infectieuses banales
• Fistules complexes– Tiers supérieur du vagin– Diamètre supérieur à 2,5 cm– Crohn, RCUH, tissus irradiés, cancers
Conclusion
• Diagnostic clinique
• Causes obstétricales
• Contrôler l’état du sphincter avant réparation