Download pdf - Follow-up of high risk pregnancies

29.12.2013

1

ASM'de gebe takibi; "Ya riskli gebe ise?"

Dr Tevfik Yoldemir

Marmara Üniversitesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Sunum Akışı• Gebe takibi

– Amaçlar

– Mevcut çalışmalar /meta-analizler

– Klinik uygulama rehber kitapçıkları

• RCOG

• Üsküdar Kaymakamlığı İlçe Sağlık Grup Başkanlığı Doğum öncesi bakım yönetimi rehberi

– Doğum öncesi bakım check-list

• Riskli gebe takibi

– Tanım ve klinik durumlar

– Klinik uygulamalar

Gebelik Muayenesinden Beklenenler -1

1) Perinatal mortalite ve morbiditenin azaltılması

2) Maternal mortalite ve morbiditenin azaltılması

Gebelik Muayenesinden Beklenenler -2

1) Mevcut durumun/risklerin ortaya konulması

2) Gebeliğin sağlıklı olarak devam ettirilmesi

3) En uygun doğum şeklinin planlanması ve gerçekleştirilmesi

4) Termde sağlıklı bebeğin en uygun şekilde doğurtulması

5) Sonlandırılacak gebeliklerin erkenden tanınıp sonlandırılması

Doğum öncesi bakımın yenidoğansonuçları üzerine etkisi var mıdır?

Düşük doğum ağırlıklı bebekler ve erken doğumlar azalmaktadır

(Kogan et al, 1998, Herbst et al, 2003)

Prenatal bakımın mortalite üzerineetkisi var mıdır?

Almayanlar 14.1 / 1000

Alanlar 2.7 / 1000

29.12.2013

2

Maternal bakımda fakir-zengin eşitsizliği -1





Az vs standart antenatal bakım -1

Anne ölümleri

29.12.2013

3

Az vs standart antenatal bakım -2Hipertansif durumlar


Perinatal ölüm


Erken Doğum


Gestasyonel haftaya göre ufak bebek


Antepartum kanama


Postpartum kanama

29.12.2013

4


Sezaryen doğum


Doğum indüksiyonu

Az vs standart antenatal bakım -10Düşük doğum kilosu


Yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatış

Ebe/Pratisyen vs Jinekolog bakımı -1

Erken doğum


Gebeliğin tetiklediği hipertansiyon

29.12.2013

5


Preeklampsi


Sezaryen doğum


Malprezentasyon


Antepartum kanama


Postpartum kanama


Perinatal mortalite

29.12.2013

6

Ebe gözetiminde vs diğer bakım -1

Antenatal ziyaret


Hastaneye yatış


Antepartum kanama


24 hafta öncesi fetal kayıp


24 hafta sonrası fetal kayıp


Fetal ölüm

29.12.2013

7


Postpartum kanama


Düşük doğum kilosu


Erken doğum


Yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatış

Düşük riskli gebelerde gebelik eğitimi

• Düşük doğum ağırlığı

• Sezaryen ile doğum

• Alet yardımıyla doğum azalmaktadır

• Erken doğuma etkisi yok

Bastani et al, 2006

29.12.2013

8

Düşük riskli Gebe Takiplerinde Amaçlar

• Gebelik değişikliklerinin anlatılması (belirtiler ve yakınmalar)

• Çiftin risklerinin belirlenmesi• Beslenme ve destek tedavileri hakkında bilgi• Alışkanlıkların ve çalışma şartlarının gözden

geçirilmesi• Kontrol zamanlarının ve yapılacak testlerin

açıklanması• Tedavilerin planlanması• Gebelik /gebelik dışı problemlerin erken tanısı ve

tedavisi

Bilgilendirme

• Beklenen adetin gecikmesi

• Kusma, bulantı, aşerme

• Vaginal akıntıda artma

• Deri renginin koyulaşması

• Göğüslerde dolgunluk ve hassasiyet

• Sık, idrara çıkma

• Halsizlik, yorgunluk, uykuya eğilim

İlave beslenme

• Gebelik öncesi ve ilk 12 hafta folik asit

• Demir her gebeye önerilmeyebilir

• A vitamini teratojen olabilir ve sakınılmalıdır ( > 700 microgram)

• D vitamini günde 10 mikrogram

Besin kaynaklı enfeksiyonlar

• UHT süt

• Sert peynir

• Pişmemiş veya az pişmiş önceden hazırlanmış yiyeceklerden sakınılmalı

• Çiğ veya rafadan yumurta sakıncalı

• Mayonez sakıncalı

• Az veya pişmemiş kanatlı hayvan yemeklerinden kaçınılmalı

Alkol

• Gebelik planlayanlar ilk üç ayda alkol almamalıdır

• İçenler haftada bir veya iki kez olmak kaydıyla bir küçük kadeh şarap veya bir şişe bira içebilir

• Sarhoş olmak bebeğe zarar verebilir

Erken gebelikte Bulantı ve kusma

• 16-20 haftaya kadar geriler

• Zencefil

• Bileklik

• Antihistaminikler

29.12.2013

9

Vaginal akıntı

• Akıntıda artış fizyolojik bir değişikliktir

• Bir haftalık topikal imidazol etkilidir

• Oral tedavi verilmemelidir

US fetal anomali taraması

• 18+0 ile 20+6 arasında

• US taramasının sınırları belirtilmeli

• Bilgilendirilmiş onam

• Fetal echo (4 kadran görüntüsü) rutin yapılmalı

• Down taraması hakkında bilgi verilmeli

– Pozitif ve negatif sonuçlar

– Her noktada verilmesi gereken kararlar

– Tarama ≠ tanı

– KVÖ / AS hakkında bilgi

Enfeksiyon taraması

• Asemptomatik bakteriüri

• Asemptomatik BV –rutin tarama gereksiz

• CMV rutin tarama gereksiz

• Rubella

• GBS

• Sifiliz

• Toksoplazmozis –rutin tarama gereksiz

Tekiz gebelik- orta trimester & termde anne yaşına bağlı Down &herhangi bir anöploidi riski

Dizygotik ikiz gebelik— orta trimester & termde anne yaşına bağlı Down & herhangi bir anöploidi riski

29.12.2013

10

Down sendromu tarama stratejileri Fetal büyüme ve iyilik hali -1

• Düşük risk grupta fetal büyüklük için US gereksiz

• Düşük risk grubunda rutin Doppler US gereksiz

• Fetal prezentasyon abdominal muayene ile değerlendirilmeli (36 hfda)

• Fetal malprezentasyon US ile doğrulanmalı

• Bebek hareketlerinin sayılması rutin kullanılmamalı

• Komplike olmayan gebeliklerde rutin EFKH monitorizasyonu gereksizdir

Fetal büyüme ve iyilik hali -2

• 24.hfdan sonra rutin US yapılması için kanıt yoktur

• 41 hfdan sonra doğum indüksiyonu önerilmeli

• 42 hfdan sonra yakın takip

10. hf

• gebelikte bebek nasıl gelişir

• beslenme ve diyet, vitamin D eklenmesi

• egzersiz, pelvik taban egzersizleri

• antenatal tarama, tarama testlerinin riskleri ve yararları

• gebelik bakım takipleri

• doğum yeri

• emzirme

• antenatal sınıflar• annelik faydaları.

10. hf

• kan grubu ve rhesus D durumu

• anemi, hepatit B virus, HIV, rubella ve sifiliz için tarama öner

• asemptomatik bakteriuri için tarama öner

• 25 yaş altındakiler için yüksek klamidya enfeksiyon prevalansından bahset,

• Down sendromu için tarama öner

• Gestasyonel haftanın belirlenmesi için US öner

• Yapısal anomaliler için US öner

10. hf

• Boy ve kiloyu ölç ve VKİ hesapla

• Kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak

• risk faktörlerini kullanarak gestasyonel diabet ve pre-eklampsi taraması öner

• geçmişteki ve şu andaki ciddi mental hastalık veya psikiyatrik tedavileri öğren

• muhtemel depresyonu tanımlamak için genel halini sorgula

• kadının işini sor

29.12.2013

11

16 hf

• tüm tarama testlerinin sonuçlarını irdele, tartış; gebe için planlanan bakımı tekrar değerlendir ve ek bakım gerekenleri belirle

• 11 gr altında HB değeri için araştırma yap ve demir ilavesini düşün

• kan basıncını ölç ve idrarda proteinüri bak

• rutin anomali taraması hakkında bilgi ver, yazılı bilgi ver, antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle.

18-20 hf

• Eğer kadın isterse yapısal anomalilerin yakalanması için US öner.

• Plasentanın servikse uzandığı durumlarda 32.haftada US tekrarı yap

25 hf

• simfizis- fundus yüksekliğini ölç ve işaretle


• bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle.

Fundus Fundus –– Pubis yüksekliğiPubis yüksekliği

Gebelikte Fundus Yüksekliği

4. Aydan sonra pubis üzerinde yükselmeye başlar

5. Ayda umbilikus ile symfisis pubis arasındadır

6. Ayda umbilikus seviyesinde

7. Ayda umbilikus ile sternum arasındadır

8. Ayda sternumun 4 parmak altındadır

9. Ayda sternuma dayanır

10. Ayda sternumun 2 parmak altındadır

Fetal kalp sesleri

Şunu bir saniyeliğine verir misin ?

ÇIK İÇİMDEN

29.12.2013

12

FundusFundus -- Pubis yüksekliğiPubis yüksekliği

1818--32 haftalar arası gebelik haftası 32 haftalar arası gebelik haftası ±± 3 cm 3 cm

FP mesafesi büyükFP mesafesi büyük○○ polihidramniospolihidramnios○○ makrozomimakrozomi○○ çoğul gebelikçoğul gebelik○○ yanlış GHyanlış GH

FP mesafesi küçükFP mesafesi küçük○○ oligohidramniosoligohidramnios○○ IUGGIUGG○○ yanlış GHyanlış GH

28 hf

• anemi taraması yap

• 11 gr altında HB değeri için araştırma yap ve demir ilavesini düşün

• Rh negatif kadın için anti-D profilaksisi yap




31 hf



• bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle

• 28.haftada yapılan tüm tarama testlerinin sonuçlarını irdele, tartış; gebe için planlanan bakımı tekrar değerlendir ve ek bakım gerekenleri belirle.

34 hf

• Rh negatif kadın için ikinci doz anti-D profilaksisi öner



• bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle

• 28.haftada yapılan tüm tarama testlerinin sonuçlarını irdele, tartış; gebe için planlanan bakımı tekrar değerlendir ve ek bakım gerekenleri belirle.

36 hf


• simfizis- fundus yüksekliğini ölç ve işaretle• bebeğin pozisyonunu kontrol et

Leopold Manevraları

1.Leopold manevrası –fundus yüksekliği

2.Leopold manevrası -duruş

29.12.2013

13

3.Leopold manevrasıÖnde gelen kısım

4.Leoplod manevrasıPelvisle ilişki

38 hf



• bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle. Uzamış gebeliğin yönetimi hakkında bilgi ver

40 hf



• bilgi vermek için zaman ayır, yazılı bilgi ver, antenatal sınıflardaki bilgiler ile destekle. Uzamış gebeliğin yönetimi hakkında bilgi ver

41 hf

• zarların süpürülmesini öner

• doğum indüksiyonu öner




Birinci izlem (ilk 14 hafta içerisinde)

29.12.2013

14

Birinci izlem (ilk 14 hafta içerisinde) İkinci İzlem (Gebeliğin 19-24 hf)

Üçüncü izlem (Gebeliğin 30-32 hf) Dördüncü izlem (Gebeliğin 36-38 hf)

İlave bakım gerektiren durumlar-1

• kardiak hastalık, HT

• renal hastalık

• endokrin bozukluklar veya insülin gerektiren diabet

• psikiyatrik bozukluklar (ilaç kullanan)

• hematolojik bozukluklar

• otoimmun bozukluklar

• epilepsi

• malign hastalık

• ciddi astım

29.12.2013

15

İlave bakım gerektiren durumlar-2

• eroin, kokain ve ekstasy kullanımı

• HIV veya HBV enfeksiyonu

• obesite (VKİ 30 kg/m2 veya üstü) veya düşük kilo (VKİ 18 kg/m2 altı)

• 40 yaş üzeri kadın, sigara içen kadın

• ergen hastalar veya sosyal desteği olmayanlar.

Önceki gebeliklerinde aşağıdakilerden birisini yaşayanlar -1

• tekrarlayan gebelik kaybı

• erken doğum

• şiddetli pre-eklampsi, (H) hemolitik anemi, (EL) artmış karaciğer enzimleri, ve (LP) düşük platelet sayısı (HELLP sendromu) veyaeklampsi

• rhesus isoimmunizasyonu

Önceki gebeliklerinde aşağıdakilerden birisini yaşayanlar -2

• uterin cerrahi

• antenatal veya postpartum kanama 2 kez

• puerperal psikoz

• grand multiparite (6dan fazla gebelik)

• ölü doğum veya neonatal ölüm

• SGA bebek(5 persentil altı)

• LGA bebek (95 persentil üstü)

• 2.5 kg altı veya 4.5 kg üzerinde bebek

• konjenital anormallik olan bebek (yapısal veya kromozomal).

Fetal elektrokardiotokografiSenin burda zeki biri var ! Sinirli ama zeki !

Çıkarın beni burdan

29.12.2013

16

Yüksek riskli Gebe takibinde -1

www.yoldemir.com

Bu kadar inleme ne için? Kafası pelviste olan benim !

www.yoldemir.com

www.yoldemir.com www.yoldemir.com

29.12.2013

17

Yüksek riskli Gebe takibinde -2 Yüksek riskli Gebe takibinde -3

Yüksek riskli Gebe takibinde -4

Dikkatiniz için teşekkür ederim.