FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM)(Mohon diisi
dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik)
Banyuwangi, ...................................... Kepada Yth.
Bupati Banyuwangic.q. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Kabupaten
Banyuwangi
Perihal
:
Permohonan Ijin Usaha Rumah Makan (IURM)
diBANYUWANGI
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
:
.............................................................................
Tempat & Tanggal lahir :
.............................................................................
Pekerjaan / Jabatan :
.............................................................................
Alamat Rumah & Nomor Telepon :
..............................................................................
..............................................................................
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor : 43 Tahun
2002 tentang Retribusi Izin Usaha Rumah Makan, dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Usaha Rumah Makan
(IURM) untuk dan atas nama : Nama Usaha Lokasi Usaha :
.............................................................................
:
.............................................................................
..............................................................................
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan
pula lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-syarat serta petunjuk
untuk mengajukan permohonan antara lain : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9. 10. 11. 12. 13. Fotocopy KTP pemilik / penanggung jawab yang
masih berlaku bagi pemohon perseorangan atau akta pendirian
perusahaan bagi yang berbadan hukum ; Fotocopy bukti kepemilikan
tanah (Sertipikat/Akta Jual Beli/Kutipan Letter C); Fotocopy Ijin
Mendirikan Bangunan (IMB) dan Ijin Gangguan (HO) ; Fotocopy Surat
Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) ;
Fotocopy Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) / Ijin Lokasi
(dilampirkan bagi tempat usaha yang menggunakan lahan seluas 500
m2) ; Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ; Fotocopy bukti
pelunasan PBB tahun terakhir ; Dokumen UKL -UPL (dilampirkan bagi
jenis usaha tertentu) ; Surat pernyataan tidak keberatan dari
pemilik tanah / bangunan (dilampirkan bagi tempat usaha yang
menempati tanah / bangunan milik orang lain) ; Rekomendasi Hygiene
dan Sanitasi dari Dinas Kesehatan ; Surat keterangan laik sehat
bagi seluruh karyawan dari Dinas Kesehatan; Surat Pernyataan
Kesanggupan; Gambar denah lokasi.
Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan
sewaktuwaktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk data/dokumen
terlampir dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari permohonan ini. Demikian Surat Permohonan
ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami
bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan
perundangundangan yang berlaku. Pemilik / Penanggung Jawab,Materai
Rp. 6000,.....................................
Diisi oleh Pemohon
LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN DAFTAR ISIANA. UMUM
1. Keterangan Usaha a. Nama Usaha b. Alamat lengkap c. d. Nomor
Telepon Jenis Usaha
: : : :
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Rumah Makan / RestoranKlasifikasi : Talam Kencana / Talam Selaka /
Talam Gangsa / Non Talam *)
e. 2.
Waktu Beroperasi / Jam Buka
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
Warung Makan Bar Cafe Jasa Boga / Catering
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Khusus melayani Wisatawan Melayani Umum ....................... m2
Hak Milik Hak Pakai
Keterangan Badan Usaha a. Nama Lengkap Perusahaan b. Bentuk
Hukum Perusahaan c. Alamat Lengkap Perusahaan d. e. Nomor Telepon
Dasar Hukum Pendirian (1) Akta Pendirian o Nama Notaris o Nomor
& Tanggal o Disahkan Departemen Hukum & HAM (No. & Tgl)
(2) Akta Perubahan o Nama Notaris o Nomor & Tanggal o Disahkan
Departemen Hukum & HAM (No. & Tgl) Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP)
f. 3.
Keterangan Pemilik a. Nama Pemilik b. Tempat & Tanggal lahir
c. Kebangsaan d. Alamat e. Nomor Telepon
4.
Keterangan Pengelola a. Nama Pengelola b. Tempat & Tanggal
lahir c. Kebangsaan d. Nomor Ijin Kerja ( untuk TKA ) e Alamat f.
Nomor Telepon
5.
Pelayanan Obyek Pelayanan Keterangan Tanah a. Luas Tanah b.
Status Hak Tanah
6.
c.
Bukti Kepemilikan Tanah
:
Hak Guna Bangunan Hak Milik Adat / Tanah Yasan Tanah Kas Desa
Tanah Negara Sewa , jangka waktu .....(.............) tahun
Terhitung mulai .............. s.d. ............. Sertipikat Hak
......................................... Nomor :
................... Tahun ................... GS/SU No.
................... Tgl. .................. Pemegang Hak a.n.
............................... Akta
........................................................ Nomor :
.........................Tgl. .................. PPAT/Notaris :
....................................... Pemegang Hak a.n.
............................... Kutipan Letter C Desa
............................ Kec.
................................Tgl .................. Petok No.
........ Persil No. Kelas .... Pemegang Hak a.n. ..........
..........................m2 Permanen Semi Permanen Tidak Permanen
Tidak Bertingkat Sebagian Bertingkat Bertingkat ..............
lantai
7.
Keterangan Bangunan a. Luas bangunan b. Konstruksi
: :
B. 1.
KHUSUS Rumah Makan / Restoran / Warung Makan a. Ruang Makan :
Luas : Jumlah Meja : Jumlah Kursi : Meja Kasir : Panggung : Daftar
Makanan & Minuman : Jenis Makanan yang Dijual
b.
Harga Makanan Makanan Spesial Toilet Washtafel AC / Fan Ruang
Dapur Luas Kompor / Pengapian Tempat Sampah Saluran Limbah Tempat
menyimpan makanan Tempat parkir seluas Taman seluas bahan
: : : : : : : : :
........................ m2 ........................ buah
........................ buah Ada / Tidak *) Ada / Tidak *)
Terlampir Indonesia Chinese Eropa Lain-lain
...........................(sebutkan) Terlampir
.........................................................................
Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *)
......................... m2 ......................... buah Ada /
Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Disalurkan ke Septictank / Sungai /
Lain-lain *) Sebutkan
......................................................... Ada /
Tidak ada *) .......................... m2
.......................... m2
c. d. 2.
: : :
Bar / Cafe a. Ruang Minum Luas
:
........................ m2
b.
Jumlah Meja Jumlah Kursi Jumlah Kursi Bar Panggung Luas Tempat
sampah tertutup Daftar minuman dan harga Toilet Washtafel AC / Fan
Meja Kasir Ruang Pelayanan Luas Tempat Cuci Gelas Dinding Permanen
Refrigerator Ruang untuk Gudang Jenis gelas-gelas yang dimiliki
(sebutkan semua)
: : : : : : : : : : : : : : : :
........................ buah ........................ buah
........................ buah ........................ m2 Ada /
Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada
*) Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) .........................
m2 Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Ada /
Tidak ada *) 1. ....................... 2. .......................
3. ....................... 4. ....................... 5.
....................... 6. ....................... 7.
....................... 8. ........................ 9.
....................... 10. ........................ 11.
........................... 12. ........................... 13.
........................... 14. ............................ 15.
............................ 16. ............................ 17.
............................ 18. ............................ 19.
............................ 20. ............................
3.
Jasa Boga / Catering a. Luas Dapur b. Jumlah Kompor / pengapian
c. Tempat Sampah tertutup d. Cerobong asap e. Saluran Limbah f. g.
Tempat menyimpan bahan makanan Jenis makanan yang Dijual
: : : : : : :
.......................... m2 .......................... buah
Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Disalurkan
ke Septictank/Sungai/Lain-lain *) Sebutkan
....................................................... Ada / Tidak
ada *) Indonesia Eropa Chinese Lain-lain
..............................(sebutkan) Telah menjadi anggota
Belum menjadi anggota Dalam proses Banyuwangi,
........................... Pemilik / Penanggung Jawab,
.....................................
C.
ANGGOTA PHRI
:
Mengetahui, Camat ........................................
............................................Keterangan : *) Coret
yang tidak perlu Beri tanda contreng untuk yang dimaksud
Kepala Desa / Kelurahan .....................................
................................................
SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH / BANGUNANYang bertanda tangan di
bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat :
...............................................................................
:
...............................................................................
:
...............................................................................
:
...............................................................................
...............................................................................
adalah pemilik sebidang tanah / bangunan*) yang terletak di Desa
/ Kelurahan*) ............................., Kecamatan
..................................., Kabupaten Banyuwangi tercantum
dalam Sertipikat Hak ............................. Nomor :
............ Tahun .............. Gambar Situasi/Surat Ukur
No............................................... Tanggal
............................../ Akta
....................................................... Nomor
:..................................... Tanggal
............................ Notaris / PPAT :
.......................................................... /
Kutipan Letter C Desa / Kelurahan
....................................... Kecamatan
.................................... Kabupaten Banyuwangi Tanggal
................................Petok No. ........ Persil No.
.......... Kelas .. *) Luas tanah ................... m2, Luas
bangunan .................... m2. Dengan ini menyatakan tidak
keberatan apabila di atas tanah / bangunan*) tersebut akan
digunakan sebagai tempat usaha oleh Saudara : Nama Umur Pekerjaan
Alamat :
.................................................................................
:
.................................................................................
:
.................................................................................
:
.................................................................................
.................................................................................
dengan status Hak Pakai / Hak Guna Usaha / Hak Sewa *) dalam
jangka waktu ....................... (............................)
tahun terhitung mulai tanggal ............................... s.d.
............................... Demikian Surat Pernyataan ini kami
buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak benar oleh
Pemerintah, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku. Banyuwangi, ....................................... Yang
Menyatakan,Materai Rp. 6000,-
.............................................
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPANYang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Umur Alamat Bertindak untuk dan atas nama Nama Usaha Lokasi
Usaha :
...........................................................................................
: ..................... tahun :
...........................................................................................
...........................................................................................
: :
...........................................................................................
:
...........................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Kami bersedia
dan sanggup untuk memindahkan bangunan tempat usaha kami apabila
pemerintah membutuhkan lokasi untuk perkembangan kota yang sesuai
dengan Rencana Penataan Tata Ruang Kota Banyuwangi ; 2. Kami
bersedia dan sanggup untuk menjaga kebersihan, ketertiban , dan
keamanan di lingkungan sekitar bangunan tempat usaha kami ; 3. Kami
bersedia dan sanggup tidak akan menggunakan tempat usaha untuk
hal-hal yang bertentangan dengan norma-norma yang ada ; 4. Kami
bersedia dan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang
berlaku serta mengurus perijinan lain yang diperlukan. Demikian
pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan disertai rasa tanggung jawab. Banyuwangi,
.......................................
Yang Menyatakan,Materai Rp. 6000,-
.............................................
