PAGE 21
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIEN
Nama: Nn Yeni.... (L/P)Tanggal Dirawat:7 oktober.
Umur: 20 thn.... Pendidikan: .................
Agama: islam............................
Status: ...................................Tanggal Pengkajian: 8 Oktober.............
Alamat: Ruang Rawat: .
Pekerjaan: mahasiswaSumber Informasi: pasien dan ibu...
Jenis Kel.:
No RM:
ALASAN MASUK1 bulan yang lalu putus dengan pacar,sering melamun, marah-marah, lempar barang-barang ke orang lain II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
Ny merasa bersalah karena gagall masuk polwan, putus dengan pacar,sering melamun, marah-marah, lempar barang-barang ke orang lain ..
III. FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
X Ya Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
X Kurang berhasil Tidak berhasil
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:
3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
X Ya
Tidak
Bila Ya, jelaskan : .asma sejak kecil.............Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:
RIWAYAT TRAUMA
TraumaUsiaPelakuKorbanSaksi
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluargaV
5. Tindakan kriminal
Jelaskan:
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan Spiritual)
......................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
X Ada Tidak
Kalau ada: Hubungan keluarga : nenek .
Gejala :marah-marah..
Riwayat pengobatan: .
Diagnosa Keperawatan:________________________________________________________
IV. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : .
1. Keadaan umum : mondar-mandir, tampak gelisah kontak mata kebawah, memukul-mukul
2. Tanda vital:
TD: 120/80 .mm/Hg
N:92..x/m
S37,2.
P18..x/m
3. Ukur: BB 55.kg TB165.cm
Turun
Naik
4. Keluhan fisik:
Tidak
Ya,
Jelaskan .5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
jam 8 pagi sesak sudah tidak ada, sinosis (-), ujung ekstremitas tidak dingin, CRT kurang dari 2 s
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:
Keterangan Gambar
Jelaskan:
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh: belum bisa dikaji.
b. Identitas: belum bisa dikaji
c. Peran: mahasiswid. Ideal diri: polwane. Harga diri: malu, merasa bersalah, merasa tidak berdaya
Diagnosa Keperawatan :______________________________________________________
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
berinteraksi tetapi sebatas di dalam rumah
Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
islam, takut dosa, tetapi tidak mau sholat
b. Kegiatan ibadah
tidak pernah, tetapi dulu selalu 5 waktu
Diagnosa Keperawatan:_____________________________________________________VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan:________________________________________________________
2. Kesadaran
Menurun:
Compos mentis
Sopor
Apatis/sedasi
Subkoma
Somnolensia
Koma
Meninggi
Hipnosa Gangguan Tidur: Disosiasi: . Berubah Gangguan perhatian
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan:________________________________________________________
3. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan:________________________________________________________
4. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Lain-lain..
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan:________________________________________________________
5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Peningkatan :
Hiperkinesia,hiperaktifitas
Gagap
Stereotipi
Gaduh Gelisah Katatonik
Mannarism
Katapleksi
Tik
Ekhopraxia
Command automatism
Grimace
Otomatisma
Negativisme
Reaksi konversi
Tremor
Verbigerasi
Berjalan kaku/rigid
Kompulsif : sebutkan .
Jelaskan : membanting barang-barang
Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________6. Afek dan Emosi
Adekuat
Tumpul
Merasa Kesepian
Apatis
Marah
Dangkal/datar
Inadekuat
Labil
Anhedonia
Eforia
Ambivalensi
Depresi/sedih
Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan:
...
Diagnosa Keperawatan _____________________________________________
7. Persepsi Sensorik
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
..
Ilusi
Ada
Tidak ada
Depersonalisasi
Ada
Tidak ada
Derealisasi
Ada
Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
Ada
Tidak ada
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________
8. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Koheren
Inkoheren
Sirkumstansial
Neologisme
Tangensial
Logorea
Kehilangan asosiasi
Bicara lambat
Flight of idea
Bicara cepat
Irrelevansi
Main kata-kata
Blocking
Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
Afasia
Asosiasi bunyi
Lain-lain
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan:________________________________________________________
b. Isi Pikir
Obsesif
Ekstasi
Fantasi
Alienasi
Pikiran Bunuh Diri
Preokupasi
Pikiran Isolasi sosial
Ide yang terkait
Pikiran Rendah diri
Pesimisme
Pikiran magis
Pikiran curiga
Fobia,sebutkan..
Waham:
Agama
Somatik/hipokondria
Kebesaran
Kejar / curiga
Nihilistik
Dosa
Sisip pikir
Siar piker
Kontrol pikir
Lain lain.
c. Bentuk Pikir
Realistik
Non Realistik
Dereistik
Otistik
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan :__________________________________________________
9. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________
10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari 1 bulan)
Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
Amnesia
Paramnesia:
Konfabulasi
Dejavu
Jamaisvu
Fause reconnaissance
hiperamnesia
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan : _________________________________________________________
12. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan : ________________________________________________________
13. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan : _________________________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan:
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan:
3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan
:.
4. Berpakaian/berhias
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan
:
5. Istirahat dan tidur
Tidur Siang, Lama : __12.00____ s/d _13.00____________
Tidur Malam, Lama : __21.00_______ s/d _24.00____________
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : _mondar mandir_____ , _________
Jelaskan:
6. Penggunaan obat
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan
:..
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya
Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung
8. Aktifitas dalam rumah
Ya
Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci Pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktifitas di luar rumah
Ya
Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan : __________________________________________________
MEKANISME KOPING
AdaptifMaladaptif
Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relaksasi Aktifitas konstruktif Olah raga Lain-lain. Minum alkhohol Reaksi lambat/berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Menciderai diri Lain-lain..
Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya ... Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya ....
Masalah dengan pendidikan, spesifiknya ..
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya .
Masalah dengan perumahan, spesifiknya ..
Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ..
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya ...
Masalah lainnya, spesifiknya .
Diagnosa Keperawatan :________________________________________________________
VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal?
Penyakit/gangguan jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Mekanisme koping
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan: _______________________________________________________
IX. ASPEK MEDIS
Diagnosis medik:
Terapi medik: - Tri heksiphenidil 2mg Haloperidol 5mg
Clorpamazin 5mgANALISA DATA
NODATADIAGNOSA KEPERAWATAN
1.DS:Sering memukulmarahDO:Mondar mandirPukul bedIntonasi naikGelisah
Tangan mengepal
Resiko perilaku kekerasan
2 DS :
Malu
Tidak bisa apa-apa
Merasa bersalah
DO :
Kontak mata kurang
merunduk
Harga diri rendah
DS: -DO:
Acak-acakan
Rambut amburadul
Baju kusutDPD
DS :
tidak sholattakut dosa
mengatakan agama islam
Distres spiritual
X. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..
6. ..
7. ..
8. ..
9. ...
10. dst
XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ..
2. ..
3. ..
Malang, .
Perawat yang mengkaji
______________________________
NIM/NIRM: .
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE..................
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
Acak acakan Rambut amburadul
Baju kusut2. Diagnosa keperawatan:
.....defisit perawatan diri3. Tujuan khusus:
Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiriPasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baikPasien mampu melakukan makan dengan baikPasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri4. Tindakan keperawatan:
Melatih pasien makan secara mandiri Menjelaskan kebutuhan (kebutuhan makan perhari dewasa 2000-2200 kal ( perempuan ) dan laki-laki antara 2400-2800 kal setiap hari makan : minum 8 gelas (2500ml setiap hari ) dan cara makan dan minum Menjelaskan cara makan yang tertib. Menjelaskan cara merapihkan peralatan makan setelah makan Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang baikB. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP 3 pasien)ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
Selamat pagi mbak, masih ingat dengan saya. Iya betul saya perawat...2. Evaluasi/ Validasi:
bagaimana perasaan mbak pagi ini? apakah yang sudah mbak lakukan untuk mengatasi hal tersebut? Terkait dengan pertemuan kita yang kedua kemarin apakah ibu sudah merasakan adanya perkembangan??3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat
Topik: Baiklah saya akan menjelaskan tentang makan minum yang baik
Waktu: tidak lama mbak kira-kira 15 menit
Tempat : diruang psikiatrik iniKERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan
1. Baik mbak kita langsung mulai saja yah. Sebelumnya apakah mbak masih ingat hal-hal apa saja yang kita diskusikan kemarin?... iya betul sekali mbak kita kemarin berdiskusi tentang mandi dan berdandan. Boleh diperaktekkan sedikit tentang bagaimana cara mandi dan berdandan dan apa saja alat-alat yang di bawa.... iya betul mbak sudah bisa melakukan aktivitas yang saya ajarkan kemarin, sekarang saya akan mengajarkan tentang makan dan minum yang baik. Apakah mbak sudah siap? 2. Iya. Sekarang coba mbak sebutkan alat-alat yang dipakai untuk makan? Iya ada piring, sendok, garpu, minum.3. Sekarang saya akan mempraktekkan cama makan dan minum yang baik nanti mbak ikuti saya yah. Kalau makan itu di meja ya mbak, tangan kanan memegang sendok, tangan kiri memegang garpu, setelah itu sendok nasi secara berlahan dengan lauknya. Masukkan nasi perlahan kedalam mulut dan kunyah perlahan. Lakukan sampai habis. Kalau udah habis minum air putih dan cuci piring sampai bersih dan letakkan pada rak piring. Sekarang coba mbak praktekkan dari awal apa yang saya ajarkan tadi. Iya beners sekali mbak sudah bisa melakukan apa yang saya ajarkan tadi. Teput tangan buat mbak.4. Sekarang kita buat jadwal untuk mbak makan . mbak pengennya kalau makan jam berapa aja?5. Baik kalau sarapan jam 7 pagi, makan siang jam 12 dan makan malam jam 19.00 ...6. Apakah mbak ada pertanyaan?? Apakah ada yang belum jelas?TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
bagaimana perasaan mbak sekarang?
Obyektif:
alat-alat apa saja yang butuhkan untuk makan dan minum ?..................................
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan):
.iya jadi jangan lupa mbak untuk makan dan minum secara teratur..
3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):
baik mbak satu jam lagi saya akan kesini, untuk melakukan latian toilet trainingSTRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI(SP3 UNTUK KELUARGA)A. ORIENTASI:1. Salam
: Selamat pagi Pak2. Evaluasi: Apa yang ibu rasakan terkait kondisi mbak?3. Validasi: Usaha apa yang ibu lakukan selama ini untuk kesembuhan mbak?4. Kontrak : a. Topik: Baiklah saya akan menjelaskan tentang keadaan anak ibu,
b. Waktu: Kira membutuhkan waktu 5 menit
c. Tempat: Silakan duduk bu (di samping bed pasien)
B. KERJA
1. Saya akan menjelaskan terkait keadaan yang diderita mbak.., anak ibu megalami gangguan pada perawatan dirinya. Tadi saya sudah menjelaskan cara makan minum yang baik Yang perlu diperhatikan adalah ibu/bapak membantu/mendukung keadaan yang dialami anak ibu. Sebelumnya bagaimana cara ibu untuk merawat anak ibu?
2. Apakah manfaat yang diperoleh setelah saya ajarkan cara makan dan minum tadi?... iya ibu betul tepuk tangan buat ibu.
3. Sekarang saya ajarkan bagaimana cara makan dan minum yang benar, setelah itu ibu ajarkan kembali kepada anak ibu
4. Nanti tolong ibu bantu anaknya untuk membuat jadwal makan untuk anakny aya bu!C. TERMINASI
a. Subjektif: bagaimana perasaan ibu sekarang?b. Objektif
: jadi bagaimana untuk membantu perawatan anak ibu?c. RTL
: jadi ibu mensupport dalam merawat tentang makan dan minum anak ibu. Apa ada yang ditanyakan bu?d. Kontrak: baik bu, besok saya akan mengkaji Ibu lagi sekitar jam 08.00. Selamat pagi.JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien:
No. Reg.:TanggalNo DxDiagnosa KeperawatanTujuan Kriteria StandartIntervensiRasionalTT
Resiko perilaku kekerasan Membina hubungan saling percaya Menjelaskan penyebab marah Menjelaskan perasaan (tanda dan gejala) saat terjadi kejadian/penyebab marah Menjelaskan perilaku yang dilakukan saat marah dan akibatnya
1. Ucapkan salam setiap kali berinteraksi dengan pasien
2. Perkenalkan diri : nama, nama panggilan yang perawat sukai, serta tanyakan nama dan nama panggilan pasien yang disukai
3. Tanyakan perasaan dan keluhan pasien saat ini
4. Buat kontrak asuhan : apa yang akan dilakukan dan tujuannya, berapa lama, dan tempatnya dimana
5. Jelakan bahwa perawat akan merahasiakan informasi yang diperoleh untuk kepentingan terapi
6. Tunjukkan sikap empati7. Diskusikan bersama pasien penyebab rasa marah/perilaku kekerasan saat ini dan yang lalu8. Diskusikan tanda-tanda perilaku kekerasan bersama pasien9. Diskusikan bersama pasien perilaku kekerasan yang biasa dilakukan pada saat marah10. Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya11. Diskusikan cara mengontrol perilaku kekerasan, yaitu dengan cara patuh minum obat, cara fisik, cara sosial, dan spiritual.12. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasannya, diantaranya: patuh minum obat, fisik, cara sosial, dan spiritual.
TanggalNo DxDiagnosa KeperawatanTujuan Kriteria StandartIntervensiRasionalTT
2Harga diri rendaha.1.membina hubungan saling percaya 2. Pasien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yangdimiliki2)3.Pasien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan3)4. Pasien dapat menetapkan/memilih kegiatan yang sesuai kemampuan4)5. Pasien dapat melatih kegiatan yang sudah dipilih, sesuai kemampuan5)6. Pasien dapat menyusun jadwal untuk melakukan kegiatan yang sudah dilatih
1. Ucapkan salam setiap kali berinteraksi dengan pasien.2. Perkenalkan diri dengan pasien: perkenalkan nama dan nama panggilan yang perawat sukai, tanyakan nama dan nama panggilan pasien yang disukai.3. Tanyakan perasaan dan keluhan pasien saat ini.4. Buat kontrak asuhan: apa yang akan perawat lakukan bersama pasien, berapa lama akan dikerjakan, dan tempatnya dimana.5. Jelaskan bahwa perawat akan merahasiakan informasi yang diperoleh untuk kepentingan terapi.6. Diskusikan kemampuan melakukan kegiatan dan aspek positif pasien (buat daftar kegiatan) 7. Bantu pasien menilai kegiatan yang dapat dilakukan saat ini (pilih dari daftar kegiatan): buat daftar kegiatan yang dapat dilakukan saat ini. 8. Diskusikan kegiatan yang akan dipilih untuk dilatih saat pertemuan.9. Latih kegiatan yang dipilih (alat dan cara melakukannya)
1. Membina hubungna saling percaya
2. Menimbulkan kepercayaan kepada pasien
TanggalNo DxDiagnosa KeperawatanTujuan Kriteria StandartIntervensiRasionalTT
3Defisit perawatan diri Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik Pasien mampu melakukan makan dengan baik Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri
13. Identifikasi masalah perawatan diri: kebersihan diri, berdandan, makan/ minum, BAB/BAK , 14. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri , cara dan alat kebersihan diri . 15. Melatih cara menjaga kebersihan diri: mandi dan ganti pakaian, sikat gigi, cuci rambut, potong kuku16. Jelaskan cara dan alat untuk berdandan17. Latih cara berdandan setelah kebersihan diri: sisiran, rias muka untuk perempuan; sisiran, cukuran untuk pria 18. jelaskan kebutuhan dan cara makan minum,latih cara makan dan minum yang baik19. Jelaskan cara BAB dan BAK yang baik20. Latih BAB dan BAK yang baik
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : _________________Ruangan : _____________________RM No. : _________________
NO
DxTanggal & JamIMPLEMENTASI KEPERAWATANEVALUASI
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
ANALISA PROSES INTERAKSI
Inisial klien
: ...................................................................Nama Mahasiswa: ...................................................................
Status interaksi perawat-klien: ...................................................................Tanggal
: ...................................................................
Lingkungan
: ...................................................................Jam
: ...................................................................
Deskripsi klien
: ...................................................................Bangsal
: ...................................................................
Tujuan (berorientasi pada klien: ...................................................................
KOMUNIKASI VERBALKOMUNIKASI NON VERBALANALISA BERPUSAT
PADA PERAWATANALISA BERPUSAT
PADA KLIENRASIONAL
P : .....................................
K : .....................................P : .....................................
K : .....................................
K : .....................................
P : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
P : .....................................
K : .....................................P : .....................................
K : .....................................
K : .....................................
P : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
P : .....................................
K : .....................................P : .....................................
K : .....................................
K : .....................................
P : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
P : .....................................
K : .....................................P : .....................................
K : .....................................
K : .....................................
P : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
Rekomendasi :.............................................................................................................................................................................................................
8
Recommended