Download pdf - Form Pengkajian UGD

FORMAT PENGKAJIAN DI UNIT GAWAT DARURAT

Identitas Klien

Nama : Alamat :

Umur : Tanggal Masuk :

Jenis Kelamin : No. MR :

Agama : Penanggung jawab :

Suku / Bangsa : Hubungan dengan Pasien :

Pendidikan : Ruang :

Pekerjaan : Diagnosa Medis :

Keluhan Utama / Alasan Masuk

Riwayat Alergi

A (Allergi) :

M (Medication) :

P (Past Illness) :

L (Last Meal) :

E (Environment):

Tingkat Kesadaran :

Pengkajian Primer

Airway

Sumbatan

1. Benda asing :

2. Darah :

3. Sputum /Lendir :

Lain-lain:

Breathing

Sesak nafas dengan :

1. Aktifitas :

2. Tanpa aktifitas :

3. Nafas Cuping Hidung :

4. Menggunakan otot tambahan :

5. Frekuensi Pernafasan (RR) : ...........................x/ menit

6. Irama :

7. Kedalaman :

8. Bunyi nafas tambahan (Ronchi , Wheezing, Creakles) :

Lain-lain:

Circulation

1. Nadi :...........................x/menit

2. Irama :

3. Denyut :

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

4. Tekanan Darah : / mmHg

5. Eksterimitas (hangat/dingan) :

6. Warna Kulit :

7. Pengisian kapiler :

8. Edema :

Lain-lain:

Disability

1. Alert / Perhatian :

2. Voice respon / respon terhadap suara :

3. Pain respon / respon terhadap nyeri :

4. Unresponsive / tidak berespon :

5. Reaksi Pupil :

6. GCS : E........M.........V..........

Lain-lain:

Eksposure

1. Pemeriksaan seluruh tubuh disertai tindakan pencegahan hipotermia:

2. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (suhu) :

3. Penyebab kejadian :

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang

Riwayat Kesehatan Lalu

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pengkajian Head to Toe

Kepala Rambut :

Mata :

Hidung :

Telinga :



Mulut :

Leher

Dada dan

Thorak

Abdomen

Ekstremitas

Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium

Darah

Pemeriksaan Lain Terapi Medis

DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

a. Data Fokus :



b. Diagnosa Keperawatan

c. Rencana Intervensi

d. Implementasi



e. Evaluasi

f. Rencana Tindak Lanjut

…………………………………….20….

Perawat / Mahasiswa

(…………………………………………..)

