FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSIIUJK Baru Memperpanjang IUJK Mengubah data

Nomor : …………,…..……………201….Lampiran :

Kepada Yth.Walikota CimahiCq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Cimahi

di CimahiDengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) untuk Jenis Usaha

: 1 Jasa Perencanaan ; 2 Jasa Pelaksanaan; 3 Jasa Pengawasan; 4 Gabungan dari ketiganya *) dengan Data Perusahaan :

Nama Perusahaan :Nama Direktur :Alamat Perusahaan : Jalan RT : RW : Kelurahan :Kecamatan Cimahi : Utara; Tengah; Selatan *) Kota : Cimahi Propinsi Jawa Barat Kode Pos :Nomor Telephon : Nomor Fax : Nomor Register SBU :NPWP Perusahaan :Kualifikasi :Bentuk Perusahaan : 1 Perusahaan Nasional 2 Penanaman Modal Dalam Negri

3 Perusahaan Patungan Dalam Rangka PMAAdapun bidang pekerjaan sebagai berikut :

Bidang Pekerjaan Lingkungan Layanan Perencanaan Lingkungan Layanan Pengawasan

Pekerjaan ArsitekturPekerjaan SipilPekerjaan MekanikalPekerjaan ElektrikalPekerjaan Tata Lingkungan

1. Jasa SurveyJasaTesting Laboratorium3. Jasa Perencanaan Umum & Studi

Mikro lainnya4. Studi Kelayakan5. Jasa Perencanaan Teknik6. Jasa Bantuan & Nasehat Teknik7. Jasa Penelitian8. Jasa Manajemen Konstruksi9. Jasa Manajemen Proyek

1. Jasa Inspeksi / Supervisi2. Jasa Testing Laboratorium3. Jasa Manajemen Konstruksi4. Jasa Manajemen Proyek

Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :1. Fc. KTP2. Fc. NPWP & SKT3. Fc. IMB Sesuai Fungsi Usaha4. Fc. Izin Gangguan/HO5. Fc. Daftar Tenaga Ahli dilampiri Surat Pernyataan dari setiap Tenaga Ahli Tetap di atas Materai Rp. 6000,- 6. Daftar Tenaga Tekhnik Perusahaan yang sesuai Bidang Perkerjaanya dilampiri Foto Copy Ijasah, Sertifikat

Tenaga Tekhnik dan Kartu Tanda Penduduk7. Fc. Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) yang telah diregistrasikan oleh Asosiasi / Lembaga8. Fc. Akte Pendirian Perusahaan9. Pas foto terakhir Direktur/Pimpinan Badan Usaha ukuran 4 X 6 Cm sebanyak 2 lembar Berwarna

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon,PT/CV :…………………………

Penanggung Jawab

Materai Rp. 6000,-Ttd & Cap Perusahaan

…………………Catatan :

• Untuk bidang pekerjaan dan layanan dilingkari/dipilih sesuai yang diinginkan• *) Coret yang tidak perlu