PROGRAM TB NASIONAL TB.09

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB

Nama instansi pengirim : Telp.

Nama instansi yang dituju : Telp.

Nama pasien :

Jenis kelamin : L P Umur thn

Alamat lengkap :

No Reg TB Kab/Kota :

Tanggal mulai berobat : - -

Jenis Paduan OAT: Klasifikasi/Tipe Pasien:

Kategori 1 Kasus baru (BTA positif)

Kategori 2 Kasus Kambuh/Default/Gagal

Kategori Anak Lain-lain (a.l. Kronik)

Lain-lain, sebutkan: Kasus baru (BTA negatif / Rontgen pos)

Pindahan

Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima:

Tahap awal : dosis Tahap lanjutan : dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir:

Tanggal : - - Hasil

, Tgl.

( )

UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM:

Nama pasien : No Reg TB Kab/Kota:

Jenis kelamin : L P Umur thn

Tgl. pasien melapor : - -

Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat baru)

Telp.

, Tgl.

( )