ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPRAWATAN PADA
KLIEN ____ DENGAN ______________________ RUANG ___________ RSUD. CENGKARENGA. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB
Nama Klien
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:Alamat:
Status Perkawinan:
Agama
:
Suku
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
: Tanggal Masuk RS: Diagnosa Medis:
Sumber Informasi:
Tanggal Pengkajian:
Ruang
:
Keluarga dekat yang dapat segera dihubungi:
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Telp
:
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Alasan Masuk RS : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Keluhan utama saat dikaji : _______________________________________________________________Riwayat keluhan utama ( dibuat secara naratif dan menggambarkan PQRST dari keluhan utama ) : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasainnya baik oleh sendiri maupun bantuan orang lain : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Riwayat Imunisasi
:
Riwayat Alergi
:
Kebiasaan
:
Penyakit yang pernah diderita:
Pernah masuk di
:
Obat-obatan yang digunakan:
Riwayat Kecelakaan
:
Tindakan ( Operasi )
: IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Penyakit yang pernah diderita :Orang Tua
:
Saudara Kandung
:
Anggota Keluarga lain:
Penyakit yang sedang diderita :Orang Tua
: Saudara Kandung
:
Anggota Keluarga lain
:
Riwayat Penyakit Genetik/Keturunan/Herediter:
Genogram
:
V. KEBUTUHAN DASAR / ADL
NOKEGIATANDIRUMAHDIRUMAH SAKIT
1.
NUTRISI
BB : Kg
TB: Cm
Frekuensi makan
Jenis makanan
Makanan yang disukai
Makanan yang tidak disukai
Makanan Pantangan
Nafsu Makan
Rasa mual / muntah
Kebutuhan Kalori
Jenis Diet
Intake cairan / minum
2.ELIMINASIBAB
FrekuensiWaktu
Penggunaan Pencahar
Warna
Konsistensi / Diare
Kolostomi / Ilieostomi
Darah / Lendir
BAK
Frekuensi
Warna
Bau
Incontinensia
Hematuria
Infeksi
Cateter
Urine Out Put
3POLA ISTIRAHAT / TIDURWaktu Tidur
Lama Tidur
Kebiasaan Tidur
Kebiasaan saat tidur
Kesulitan dalam tidur
Jam Tidur (Siang/Malam)
4PERSONAL HYGINEMandi
Gosok Gigi
Cuci Rambut
Ganti Pakaian
5POLA AKTIFITAS DAN LATIHANKagiatan dalam pekerjaan
Kegiatan dalam waktu luang
Olah raga / Jenis
Frekuensi Latihan
Kesulitan / Keluhan dalam Hal :
Pergerakan Tubuh
Mengenakan Pakaian
Mandi
Mengedan Saat BAB
Mudah Merasa Lelah
Sesak nafas saat beraktifitas
VI. PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
Warna Rambut :
Kualitas / Distribusi:
Kondisi Kulit Kepala:
Bengkak / Memar :
Bentuk
:
Pusing / Sakit Kepala :
Alopesia
:
Benjolan / Masa:
MATABentuk
:
Ketajaman Penglihatan:
Daya Akomodasi
:
Reaksi Pupil
:
Konjungtifa
:
Sclera
:
Pergerakan bola mata
:
Edema Palpebra
:
Penggunaan alat bantu :
Adanya Lesi
:
HIDUNGKeluaran / Sekret
:
Lecet / Lesi
:
Concha nasal
:
Septum
:
Edema / Polip
:
Reaksi Alergi
: Fungsi Penghidup
:
Epistaksis
:
Pernafasan Cuping Hidung : BIBIR / MULUTBentuk
:
Lesi / Lecet
:
Membran mukosa :
Warna bibir
:
Kelengkapan Gigi / Penggunaan gigi palsu :
Caries
:
Edema Pada Gusi :
Pembesaran Tonsil :
Stomatitis
:
Kesulitan Menelan :
Lidah
:
TELINGA / PENDENGARANBentuk
:
Lesi / lecet
:
Keluaran (cerumen/cairan) :
Fungsi Pendengaran:
Hasil test webber : Test Rine
: Test Swabach
: Test Bisik
: Fungsi Keseimbangan
: LEHERKulit
: ROM
: Kelenjar Getah Bening: Kelenjar Tiroid
: Trachea
:
SIRKULASIDistensi vena jugularis: Suara jantung
: Suara jantung tambahan: Nyeri dada
: Edema
: Clubbing
: Rasa pusing
: Capiller reffil
: Rasa kesemutan
:.Perubahan frekuensi/ jumlah urine: Varises
: Tanda cianosis
: Tanda anemia
: Tanda plebilitis
: Akral dingin
: PERNAPASANSuara Paru
: Pola nafas
: Benutk dada
: Sputum
: Nyeri dada
: Batuk/haemaptoe: Pengembangan dada: Penggunaan otot pernapasan tambahan: Frekuensi
: Irama pernapasan: Hasil rontgen
: Pernapasan cuping hidung: Riwayat merokok
:
MUSKULOKETELNyeri
: Pola latihan gerak (ROM): Tonus otot
: Deformitas/kelainan benuk: Postur
: KULITWarna
: Tugor
: Texture
: Lesi luka
: Letak luka (gambarkan) :
ABDOMEN / PENCERNAANBentuk
: Bengkak / Acites: Gambaran pembuluh vena / spider naepi: Ada massa / tidak: Bising usus
: Nyeri tekan
: Pembesaran hati/limpe: Mual / muntah
: Tanda murfi
: Halitosis
: Hemoroid
: NEUROSENSORITingkat kesadaran
: Nilai GCS
: Koordinasi / Tremor
: Orientasi terhadap wkatu, tempat& orang: Pola tingkah laku
: Refleks
:
Kekuatan menggenggam: Pergerakan exkstrenitas: Riwayat kejang/epilepsy/Parkinson: Sakit kepala
: Kejang
: Fungsi saraf cranial (12):Paralise / parise
:
Tanda peningkatan TIK:
REPRODUKSI(untuk klien wanita)
Kehamilan
:Buah dada
:Niplle
:Simetris/.tidak
:Ada massa/tidak
:Perdarahan
:Keputihan
:Usia menarche
:Lamanya siklus mens
:Periode menstruasi terakhir:Hasil PAP smear terakhir:Fungsi seksual
:(Untuk Pria)Pemakaian kontrasepsi (Vasektomi): Pembesaran prostat
: Impotensi
: Lesie
: Fungsi seksual
: ENDOKRINRasa haus
: Rasa lapar
: Poli uri
: Ada riwayat luka sukar sembuh: Riwayat pola diet tinggi gula
: Penurunan BB drastic
: Riwayat penyakit keluarga (gula):
TANDA VITALTgl
TD
Nadi
Suhu
RRIrama nadi
: Kekuatan nadi
: IMUNOLOGI
Riwayat alergi
: Jenis allergen
: Reaksi alergi yang muncul:
NYERI KETIDAKNYAMANANGejala (subjektif)
Lokasi _________intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri)Frekuensi
: Kualitas
: Durasi
: Penjalaran
: Faktor-faktor pencetus : Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan nyeri
: Tanda (objektif)
Mengkerutkan muka
: Memegang area yang sakit: Respon emosional
: Penyempitan focus
: PERKEMIHANKesultan BAK
: Histenci
: Pembesaran blas
: Penggunaan diuretic
: Perubahan frekuensi/pola BAB: Retensi urin
: Keseimbangan intake output:
VII. INTEGRITAS EGO / PSIKOLOGIS
Gejala (subjektif)
Faktor stress
: Cara menanganin stress: Masalah-masalah financial: Status hubungan
: Faktor-faktor budaya
: Agama
:
kegiatan keagamaan
: Gaya hidup
:
Perubahanan terakhir
: Perasaan-perasaan: ketidakberdayaan
: Keputusasaan
:
Ketidakberdayaan
: Tanda (objektif)
Status emosional (beri tanda cek unutk yang sesuai)
Tenang ____________ cemas ____________ marah ______________Menarik diri ______________ Takut __________________Mudah tersinggung ______________ tidak sabar ________________Euforik ___________________________Respons-respons fisiologis yang terobservasi : ___________________VIII. INTERAKSI SOSIAL
Status perkawinan
: Hidup dengan
: Masalah-masalah/stress
: Keluarga besar
: Orang pendukung lainnya
: Peran dalam struktur keluarga: Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi: Perubahan bicara: penggunaan alat bantu komunikasi: Adanya laringektomi
: Bicara
:
Pola bicara tak biasa/kerusakan: Penggunaan alat bantu bicara
: Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain : Pola interaksi keluarga (perilaku): IX. TINGKAT PEMBELAJARAN / PEMAHAMAN KONDISI KESEHATAN
Bahasan dominan (khusus) : Tingkat pendidikan
: Ketidakmampuan belajar (khusus): Keterbatasan kognitif
: Keyakinan kesehatan /yang dilakukan: Orientasi specific terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/cultural yang dianut)
: Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi): Harapan pasien terhadap perawatan: Pemeriksaan fisik lengkap terakhir: Petimbangan rencanan pulang
1.Tanggal pulang yang diantisipasi : 2.Sumber-sumber yang tersedia :
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang
: 4.area yang kemungkinan membutuhkan perubahan / bantuan :
Penyiapan makan
: Tranfortasi
: Ambulasi
: Obat/terapi IV
: Bantuan perawatan diri(khusus): Gambaran fisik rumah(khusus): Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah: Fasilitas kehidupan selain rumah(khusus): X. DATA SPIRITUALAgama/kepercayaan yang dianut : ______Kegiatan keagamaan yang dilakukan : di rumah: _____ ,diRS: ______Kesulitan yang diperoleh dalam melakukan ibadah selama sakit : _________________________________ Upaya mengatasi kesulitan beribadah : ___________________XI. DATA PENUNJANG
1. LABORATORIUM ( Cantumkan nilai normal )2.PENGOBATAN.3. PEMERIKSAAN LAIN-LAINXII. RESUME / KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________B. ANALISA DATADATAINTERPRETASI DATA DAN KEMUNGKINAN PENYEBABMASALAH
C. PRIORITAS MASALAH / DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Ruangan:
TGL/Hari/WaktuNO. DXEvaluasiParaf
S : O : A : P :
S : O : A : P :
S : O : A : P :
S : O : A : P :
S : O : A : P :
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Ruangan:
Dx. Medis:
Nama Klien :
TanggalDiagnosa Kep & Data Penunjang (DO, DS)Tujuan
Kriteria HasilRencana Tindakan / IntervensiRasional
CATATAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama Klien :
Ruangan :
TGL/Hari/WaktuNO DXImplementasi dan Respon HasilParaf
Recommended