Download pdf - Formazione sul Campo · Caso clinico 1 Anamnesi negativa per malattie cardiovascolari, respiratorie, urogenitali, ... Anamnesi fisiologica: alcool, lavoro, farmaci, sostanze,

Formazione sul Campo ‘’L’EPATOPATIA in MG’’

Secondo incontro

TRANSAMINASI MOSSE

Inquadramento clinico

e follow-up

Caso clinico 1

Giorgio 50 anni, è un nuovo paziente. Viene in studio perché ha letto su Internet che ad una certa età è opportuno fare gli esami.

Cosa faresti?

Discussione

Caso clinico 1 Anamnesi negativa per malattie cardiovascolari, respiratorie, urogenitali, riferisce saltuari e vaghi sintomi digestivi, alvo e diuresi nella norma, non familiarità per neoplasie.

In relazione al suo desiderio di fare prevenzione si sollecita l’adesione allo screening SOF

Esame obiettivo negativo

IMC 32 CA 108 cm

PA 144 / 88 Fumo no

Consumo di alcool 4 bicchieri die +1 drink al giorno con qualche eccesso a fine settimana

Dose settimanale intorno ai 400 gr alcool (vn <280)

Caso clinico 1

Dopo 10 gg giorni torna con gli esami

Emocromo Gb 6.4 Gr 5,2 Hb 14.0 MCV 92 Plt 110000

Glicemia 98, Creatinina 1.0

Alt 60, Ast 51 ,

Col.totale 126, Hdl 38, Trigliceridi 100, Col. LDL 68,

uricemia 5.6, urine negativo

Cosa fareste ?

Proposta del gruppo

• ….

• ….

• …

ANAMNESI mirata

L’anamnesi fornisce più informazioni dell’esame obiettivo

Anamnesi familiare: ereditarietà, infezioni, abitudini alimentari, …

Anamnesi fisiologica: alcool, lavoro, farmaci, sostanze, abitudini, …

Anamnesi remota: interventi, odontoiatrici, trasfusioni, epatiti, …

Anamnesi prossima: esposizione parenterale e orofecale recente

Esposizione professionale o traumi o iniezioni i.m.:

Inquadramento clinico

primo gradino con ALT superiori alla norma richiedere esami di primo livello + counselling

Cambiamento abitudini voluttuarie

• Eliminare alcool dalla dieta

• Sospendere farmaci epatotossici

• Se BMI > 25 perdita di peso

• Se S.Metabolica terapia ad hoc

• Se esposizione professionale:

visita medicina del lavoro

Caso clinico 1 Dopo 30 gg torna con esami come da PDT

Emocromo Gb 4300 Gr 5.300 Hb 13.8 MCV 94 Leuc. 2.3 Linf. 1.2 Plt 108000

Alt 62 Ast 44 Ggt 74 Alp 92

Bilirub. Totale 1,2

Prot. Totale 5.4 gr/dl Alb. 50% gamma 24%

INR 1.4

Saturazione transferrina 38 %

HBsAg neg HCV Ab neg

con ammissione di non essere stato ligio al counselling

Cosa fareste come ulteriore step nel caso di Giorgio?

Quale ipotesi diagnostica formuleresti?

Quale/i accertamenti chiederesti a conferma?

•……..

•…….

•……..

Cirrosi epatica: la diagnosi

• Anamnesi di epatopatia

• Clinica

• Esami ematochimici: – AST>ALT

– PLT, albuminemia, colesterolo, PT

• Ecografia addome superiore

• Istologia: –Metavir = 4 o Ishak ≥ 6 (Fibroscan ≥ 13

kPa) MG Pigozzi 2014

Tratto da Gaiani S J Hepatol 1997

Cirrosi epatica

Criteri ecografici

MG Pigozzi 2014

Ecografia addome superiore

L’ecografia conferma un quadro

ecografico di cirrosi

Quali esami è appropriato richiedere per

inquadramento clinico ed escludere altre

cause di cirrosi?

• Alfa 1 antitripsina

• Ceruloplasmina

• ANA, ASMA, LKM, AMA

Nel caso di Giorgio risultano tutti negativi

• Gastroscopia per valutazione

eventuali varici

• Biopsia epatica (?)

Quale follow up del paziente con epatopatia

La gestione dipende dalla patologia:

- Steatosi - Epatite cronica - HBV - HCV - Alcool - Metabolica - Deficit di Alfa1, emocromatosi, Autoimmune

- Cirrosi

Il monitoraggio dipende dal rischio

di sviluppare la cirrosi

Epatite Cronica HCV correlata

Epatite Cronica HBV Correlata

Epatite Cronica Alcol correlata

Epatite Cronica correlata a malattie genetiche

Epatite Cronica dismetabolica /criptogeneticata

Il monitoraggio dipende dal rischio

di sviluppare l’HCC

Epatite cronica HBV Cirrosi HCV correlata

Cirrosi HBV Correlata

Cirrosi Alcol correlata

Cirrosi dismetabolica /criptogeneticata

Cirrosi correlata a malattie genetiche

Caso clinico 2

Luisa ha 40 anni e da circa 10 anni ha un epatite cronica HCV correlata genotipo 1, con minima fibrosi alla biopsia

Quale monitoraggio è più corretto e per per quale rischio ?

• ………. • ……… • …………. • …………

Per il rischio di evoluzione in cirrosi: Determinazione semestrale • Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt)

• Indici protidosintesi (Albuminemia, PT)

• Indici di capacità detossificante (Bilirubina)

• Indici di colestasi (Alp)

• Emocromo, glicemia, assetto lipidico, BMI, CA

• Esame obiettivo e rinforzo counselling ad ogni controllo

• Ecografia annuale (semestrale in caso di fibrosi avanzata) ed eventuale Fibroscan

Delegare monitoraggio annuale a centro specialistico

Caso clinico 3

Issaka è senegalese. Ha 40 anni. Dal suo arrivo in italia (circa 10 anni) sa di essere portatore cronico inattivo di HBV

Quale monitoraggio è più corretto e per quale rischio ?

• ……… • ……….. • …………

HBsAg+: che fare?

• Vaccinare conviventi se neg

• Identificare ev altre noxae presenti (alcol, HCV, HDV, HIV, steatosi, diabete, emocromatosi e autoimmune)

• Screening virologico: HBeAg, HBeAb, HBV DNA

• Ecografia addome superiore

MG Pigozzi 2014

HBsAg+

HBeAg +

Immunotolleranza Immunoattività

HBeAg-

Portatore inattivo Portatore cronico inattivo

HBsAg+: che fare?

MG Pigozzi 2014

Portatore cronico inattivo

L’Iter Diagnostico • HBeAg-, HBeAb+: outcome favorevole ( rischio molto

basso di cirrosi e HCC nella maggior parte dei casi)

ogni 1-4 mesi per almeno 12 mesi

ALT normali < lsn (< 40 U/L)

HBV DNA < 2000 U/ml

• Richiedere: VIRUS EPATITE B[HBV]: RICERCA DNA MEDIANTE IBRIDAZIONE PREVIA PCR

• Sieroconversione spontanea in HBsAb + in 1-3% per anno per cui se ALT persistentemente normali e HBV DNA non determinabile ogni 3-5 anni eseguire anche ricerca HBsAb e HBsAg

MG Pigozzi 2014


Portatore inattivo: HbsAg+, HbeAg-, ALT<40, HBV-DNA<2000

Chemioterapia per neoplasia e/o

terapia immunosoppressiva

Profilassi con antivirali per tutta la durata del trattamento e 6 mesi oltre

MG Pigozzi 2014

Portatore cronico inattivo Follow-up di lungo periodo

• Controllo ALT e HBV-DNA ogni 6 mesi sine die (se ALT > x1 controlli + frequenti)

• ECOGRAFIA ADDOME SUPERIORE ANNUALE

• ogni 6 mesi se:

Asiatici: M > 40 aa, F > 50 aa

Africa: > 20 anni

Età > 40 aa con ALT > x1 /HBV DNA > 2000 U/ml

Familiarità per HCC

Cirrosi

MG Pigozzi 2014

Per il rischio HCC Determinazione semestrale

• Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt)





• Ecografia

• HBV Dna ogni 6

Monitoraggio a carico del Medico di Medicina Generale

Caso clinico 4

Mario ha 40 anni, da circa 10 anni ha un epatite cronica HBV correlata HBeAb pos con minima fibrosi alla biopsia

Quale monitoraggio è più corretto e per quale

rischio ? • ……. • ………. • ………….. • ……….

HBsAg+

HBeAg +

Immunotolleranza

HBeAg-


HBsAg+ /HbeAg+

MG Pigozzi 2014

HBsAg + /HBeAg+ Immunotollerante

Età < 30 anni, ALT < 1, HBV DNA , no fibrosi, no familiarità HCC

controllo ALT + HBV DNA ogni 3-6 mesi

Età >30 anni, cirrosi , familiarità HCC

biopsia epatica e/o terapia

MG Pigozzi 2014

Epatite cronica HBeAg+ Italian Workshop 2007

• ALT > 1 lsn • HBV-DNA > 20000 UI/ml • Fibrosi Metavir ≥3 Ishak ≥ 4

Terapia MG Pigozzi 2014

Epatite cronica HBeAg+ Italian Workshop 2007

MG Pigozzi 2014

Epatite cronica HBeAg- Italian Workshop 2007

• ALT > 1 lsn • HBV-DNA > 2000 UI/ml • Fibrosi Metavir ≥3 Ishak ≥ 4

Terapia

MG Pigozzi 2014

Epatite cronica HBeAg- Italian Workshop 2007

MG Pigozzi 2014

Epatite cronica HBeAg- Follow-up

• ALT NORMALI O AUMENTATE

• HBV-DNA < 20000 UI/ml

• Fibrosi (Metavir) < 2-3

• ALT ogni 3 mesi

• HBV DNA ogni 6 mesi

• Rivalutazione grado fibrosi ed indicazione a terapia se modificazione del quadro

MG Pigozzi 2014

Epatite B cronica: Per il rischio HCC - cirrosi Determinazione semestrale • Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt)

• HBV dna





• Ecografia



Caso clinico 5 Giulio ha 40 anni. Da circa 10 anni ha una

epatite cronica dismetabolica Quale monitoraggio è più corretto e per quale

rischio ? • ….. • …… • …… • ……

Per il rischio cirrosi Determinazione semestrale

• Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt)





• Ecografia ogni due anni (annuale se fattori di rischio – es. familiarità per HCC-)


Monitoraggio a carico del MMG

Caso clinico 6 Giorgio ha la cirrosi (HCV o HBV o dismetabolica) Quale monitoraggio è più corretto e per quale

rischio ? • ……….. • …………. • ……………. • ……………..

Cirrosi compensata

• Ecografia addome ogni 6 mesi

• Esami ematochimici (emocromo, funzione epatica) ogni 6 mesi

• Se HBsAg + HBV DNA (PCR) ogni 3 mesi

PLT

infezioni

MG Pigozzi 2014

Cirrosi epatica

Le infezioni aumentano il rischio di morte x 3

Le infezioni più frequenti sono:

Peritonite spontanea batterica 14-25 %

Infezione vie urinarie 20%

Polmonite 15%

Batteriemia 12 %

Dermite/ipodermite

I batteri + frequenti sono Gram –

Incremento dei MRSA (meticillo resistente)

MG Pigozzi 2014

Cirrosi epatica

Vaccinazioni raccomandate

HAV

HBV

Antinfluenzale

Anti pneumococcica

MG Pigozzi 2014

Follow up cirrosi: per il rischio scompenso e HCC

Determinazione semestrale - Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt)

- Indici protidosintesi (Albuminemia, PT)

- Indici di capacità detossificante (Bilirubina)

- Indici di colestasi (Alp)

- Emocromo, glicemia, assetto lipidico, BMI, CA

- Ecografia

- Esame obiettivo, peso e rinforzo counselling ad ogni controllo

- Gastroscopia, AFP Annuali ?


La terapia diuretica nella cirrosi epatica:

Quando ?

Con quali farmaci ?

A quali dosaggi ?

Con quali modalità i somministrazione ?

• ………

• ………

• ………..

• …………..

Terapia dell’ascite

Dieta iposodica 90 mEq Na+ /die

Diuretici orali iniziare con

Spironolattone 100 mg/die da solo

In dose unica a stomaco pieno

Spironolattone 100 mg +furosemide 40

mg/die: aumento della dose matenendo

sempre il rapporto 100:40 ( massima dose

400:160).

Non necessaria restrizione idrica a meno

che vi sia iposodiemia marcata ( < 120-125

mEq/L)

MG Pigozzi 2014

•Calo ponderale: se non vi sono edemi , non

più di 500 gr/die

•Escrezione urinaria Na+ > 78 mmol/24 h

oppure Na+/ K+ >1 in campione spot urina

•Stop se segni di EPS, sodiemia ≤ 120-125

mEq/L o creatininemia > 2 mg/100ml

Terapia dell’ascite

MG Pigozzi 2014

ENCEFALOPATIA EPATICA

Se un paziente cirrotico noto manifesta

per la prima volta sintomi di

encefalopatia (sonnolenza, confusione

mentale, flapping tremor), come ti

comporti?

1.Tentativo di gestione a domicilio

2.Ospedalizzazione

3.Vista specialistica con bollino verde

MG Pigozzi 2014

Encefalopatia Epatica

Diagnosi clinica

Necessario escludere altre cause

neurologiche

Il dosaggio dell’ammoniemia non

aggiunge nulla ai fini diagnostici,

prognostici e di staging nella cirrosi.

Un valore normale in corso di EPS

impone una rivalutazione del caso

MG Pigozzi 2014


Cause scatenanti

Disidratazione

Eccesso di diuretici

Infezioni

Stipsi

Sanguinamento gastrointestinale

Disordini idro-elettrolitici

MG Pigozzi 2014


Diagnosi rapida ai primi sintomi

Escludere altre cause di

encefalopatia

Identificare i fattori scatenanti e

rimuoverli

Trattamento empirico

MG Pigozzi 2014

Encefalopatia Epatica • Lattulosio 25 ml x2/die (ottenere 2-3

evacuazioni di feci molli/die)

Rifamixina 200mg 2cp x3/die è efficace

come add-on therapy al lattulosio

Paromomicina 250 mg 2c x4/die (dose

max 4 gr/die ) o metronidazolo 500 mg

x3/die in alternativa

AA ramificati orali possono essere

un’alternativa in casa di inefficacia della

terapia convenzionale

MG Pigozzi 2014


ATTENZIONE ALLA SARCOPENIA

Apporto calorico di 35-40 Cal/kg/die (peso

ideale) pasti piccoli e frequenti (snack tardi

la sera)

Apporto proteico di 1,2-1,5 g/kg/die

Preferire proteine vegetali e derivati del latte

Eventuale supplementi AA ramificati x os

Supplementi vitaminici e minerali s.n

MG Pigozzi 2014