ANEXO 1FORMULARIO DE INSCRIPCIN (1A)Formulario obligatorio para todos los proyectos

1) PROYECTO

a) Ttulo:.........................

b) rea:......................

c) Subrea:.El proyecto se relaciona con el/los item/s siguientes:( ) Investigacin con seres humanos

( ) Animales Vertebrados

( ) Recombinacin de ADN

( ) Sustancias patgenas o microorganismos

( ) Sustancias controladas

( ) Tejido animal o humano y sus fluidos

( ) Sustancias o equipos peligrosos.

Nota: Si el Proyecto est comprendido en alguna (s) de las situaciones anteriores, deber acompaarse con el Formulario 3 del Cientfico Calificado.

2) INSTITUCIN

Nombre de la Institucin:

Direccin:...

Ciudad:...Departamento:.

Pas:....................................................................... Cdigo Postal:Correo electrnico:..

Telfono:...FAX:Director/a:..

3) EXPOSITORES

Nombre/s y Apellido/s:...Edad:.........Correo:.............................................................................................................

Nombre/s y Apellido/s:......Edad:..Correo..............................................................................................................

Nombre/s y Apellido/s:.,,.Edad:....Correo..............................................................................................................

4) ORIENTADOR/A:Nombre/s y Apellido/s:.Correo...CO-ORIENTADOR/ANombre/s y Apellido/s:.

Correo5) AUTOEVALUACIN DE SU PROYECTO

Cul es el perfil que considera ms indicado para la evaluacin de su proyecto? Sugiera tres como mnimo.

Por ejemplo: Ingeniero qumico, profesor en Ciencias Biolgicas, Licenciado en Historia, etc.Respuesta:

1-...

2-...

3-...

6) El proyecto es continuidad del ao anterior? SI ( ) NO ( )Si SI describa brevemente que nuevas acciones se realizaron en el presente ao

_____________ _________________________

Firma del orientador/a Fecha1