PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352
Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email [email protected]
STUDI KASUS
Nama : …………………………………………..
Kelas : …………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………..
Nama Orang Tua : …………………………………………..
Nama Saudara Kandung : …………………………………………..
Sumber Penyerahaan : …………………………………………..
Latar Belakang Keluarga : …………………………………………..
Riwayat Fisik : …………………………………………..
Riwayat Sekolah : …………………………………………..
Data Test / Non Test : …………………………………………..
Minat : …………………………………………..
Hoby : …………………………………………..
Rencana Pendidikan / Karir : …………………………………………..
Perkiraan Umum : …………………………………………..
Interpretasi : …………………………………………..
Hipotesis : …………………………………………..
Rekomendasi : …………………………………………..
Form : F/06.01/01 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352
Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email [email protected]
KARTU BIMBINGAN
NAMA :
No Hari/Tanggal Kelas Masalah Pemecahan Masalah T. tangan
Form : F/06.01/02 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352
Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email [email protected]
Surat Pengantar &Izin Bimbingan
Kepada:
Yth, Bapak/Ibu Guru Pengajar
Kelas………………
Mohon diizinkan untuk bimbingan diRuang BK ananda atas nama:
1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………
Demikian atas perkenan dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.
Pembimbing
Form : F/06.01/03 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352
Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email [email protected]
SURAT PANGGILAN
Nomor : Pamekasan,Sifat : Penting Kepada:Lamp : Yth. Sdr. Orang tua/Wali muridHal : Panggilan Ke Orang tua Siswa Dari:
Kls/Jur :
Di Tempat
Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara besok pada :
Hari / tanggal :
Waktu :
Tempat : ..........................
Keperluan :
Demikian atas kehadiranya kami sampaikan terimakasih.
Pamekasan, ....................2010
Waka kesiswaan Koordinator BP/BK
AKHMAD SUAIDI , S.Pd. SAFRAWI, S.Ag.NIP. 19780430 200604 1 010 NIP. 19681231 200701 1 085
Form : F/06.01/04 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352
Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email [email protected]
DATA PRIBADI PESERTA DIDIKI. DATA PESERTA DIDIK
1. Nama :2. Tempat/tgl. Lahir :3. Agama / Kewargang :4. DANUN SLTP. :5. Asal SLTP :6. Alamat SLTP :7. Diterima Jurusan :8. Tahun Pelajaran :9. Tinggal dengan orang tua/saudara/pondok/kost (pilih):10. Jarak tempat tinggal kesekolah :
II. RIWAYAT SEKOLAHNO Riwayat Sekolah TK SD SMP SMK1. Tahun Masuk/Keluar2. Nama Sekolah3. Lama Belajar
III. DATA ORANG TUA PESERTA DIDIK1. Ayah
a. Nama :b. Alamat dan No. Telp :c. Agama - Pendidikan :d. Pekerjaan dan Alamat/Telp :e. Gaji Perbulan :
2. Ibua. Nama :b. Alamat dan No. Telp :c. Agama - Pendidikan :
d. Pekerjaan dan Alamat/Telp :f. Gaji Perbulan :
3. Walia. Nama :b. Alamat dan No. Telp :c. Agama - Pendidikan :d. Pekerjaan dan Alamat/Telp :
IV. JUMLAH SAUDARA (ADIK/KAKAK)No. Nama Kakak/Adik Sekolah/Kerja
1.2.3.4.
V. KETERANGAN KESEHATAN1. Golongan Darah :2.Kelainan Jasmani :3. Penyakit yang pernah diderita TBC/CACAR/MALARIA (pilih) Penyakit lainnya : 4. Tinggi dan Berat Badan :
VI. BAKAT , MINAT DAN HOBI PESERTA DIDIK1. Olah Raga :2. Kesenian :3. Organisasi :
Form : F/06.01/05 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352
Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email [email protected]
LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH
I. IDENTITAS
Nama Peserta didik/Kelas :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat :
II. TUJUAN HOME VISIT :
III. HASIL WAWANCARA :
IV. KESIMPULAN :
Pamekasan,…………………
Mengetahui,
Kepala SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASAN Pembimbing
Moh. Syaffak, S.Pd. NIP. 19640402199412 1 003
Orang tua//Wali
Form : F/06.01/06 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352
Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email [email protected]
SURAT KETERANGAN
Kepada
Yth, Bapak/Ibu Guru Pembimbing
Kelas………………….
Di
SMK NEGERI I PAKONG
Bersama ini kami laporkan data prestasi peserta didik kami kelas … /……….
No Nama Prestasi Mampu Kurang Mampu
Demikian pengantar ini kami buat, atas kerja samanya disampaikan terimakasih.
Pamekasan,…………………
Wali Kelas / Pembina
( )Form : F/06.01/07 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352
Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email [email protected]
PENELUSURAN LULUSAN
Nama : …………………………………………
Jurusan : …………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………
Kuliah di : …………………………………………
Alamat Kampus : …………………………………………
Bekerja di : …………………………………………
Alamat Kerja : …………………………………………
Kesan selama sekolah di SMK NEGERI I PAKONGi:
*
Pamekasan,…………………
Alumni
( )
Form : F/06.01/08 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352
Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email [email protected]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………..
Kelas : ……………………………..
Mengaku bahwa pada hari …………… tanggal…….. bulan…………….tahun……………
Saya telah melakukan pelanggaran terhadap tata tertip Sekolah, berupa……..........................
………………………………………………………………………………………………...
Selanjutnya, saya berjanji untuk tidak mengulangi lagi.
Surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Apabila ternyata dikemudian
hari saya melakukan pelanggaran lagi, saya bersedia menerima sangsi apapun dari sekolah.
Pamekasan,…………………
Wali Kelas Yang membuat pernyataan
Wali Murid Wk. Kesiswaan,
Form : F/06.01/09 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANDINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI I PAKONG PAMEKASANJalan Raya Pakong Telp. / Fax. (0324) 7710207 Pamekasan 69352
Web : http://smkn-pakong.csh.id. Email [email protected]
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Orang Tua dari Peserta didik :
Nama : ……………………………..
Kelas : ……………………………..
Nomor Induk : ……………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa anak kami yang bernama tersebut diatas mengundurkan diri dari
SMK NEGERI I PAKONG tanpa paksaan dari pihak manapun juga (keluar/pindah sekolah)
Demikian surat pengunduran diri saya buat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan,…………………
Orang Tua
Form : F/06.01/10 Revisi:00Tanggal:12 Juli 2010