FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
PROGRAM MAGISTER (S2)
PASCASARJANA IAIN SURAKARTA
Gedung Pascasarjana : Jl. Pakis – Wonosari Pakis Delanggu Klaten
Telp. (0272) 5533410 Kodepos 57473
Website : www.pascasarjana.iain-surakarta.ac.id
Email : [email protected]
pascasarjanaiainska pascasarjanaiainska @PpsIAINSka
PMB ONLINE : siakad.iain-surakarta.ac.id/pmb.php
TEMPEL
PAS PHOTO
4X6
BERWARNA
NO. PENDAFTARAN : ………………………………………………
NAMA : ………………………………………………
PROGRAM STUDI : ………………………………………………
TAHUN AKADEMIK : ………………………………………………
1
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SURAKARTA
PASCASARJANA Jl. Pakis – Wonosari Pakis Delanggu Klaten Telp. (0272) 5533410 Kodepos 57473
Website : www.pascasarjana.iain-surakarta.ac.id Email : [email protected]
PENGANTAR
Formulir ini merupakan blangko seleksi pendaftaran masuk Pascasarjana Institut
Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta yang harus diisi lengkap. Pengisian dilakukan
dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak. Lampiran-lampiran (foto copy)
yang diminta hendaknya disahkan oleh pejabat yang berwenang demi menghindarkan
kesulitan bagi saudara di kemudian hari.
Formulir ini sebagai salah satu persyaratan untuk pemrosesan saudara
memasuki Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta sehingga
kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu,
Pascasarjana akan mengadakan seleksi.
Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran harap
segera diserahkan di bagian akademik (Bagian Penerimaan Mahasiswa Baru)
Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta.
Semoga saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Pascasarjana Institut
Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta.
Surakarta, …………………..........
Direktur,
Dr. H. Baidi, M.Pd
NIP. 19640302 199603 1 001
2
Manajemen Pendidikan Islam (MPI)
Pendidikan Bahasa Arab (PBA)
Pendidikan Agama Islam (PAI)
Hukum Ekonomi Syariah (HES)
Ditanggung Sendiri oleh Mahasiswa
Beasiswa dari : …………………………………………………………………………..
(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupanya)
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
2. NIP/ NIY*) :…………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
4. Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………………………………
5. NIK : …………………………………No. KK ..………………………
6. Alamat : Dsn. ………………… RT/RW ……………. Kel. …………….
Kec. ………………… Kab. ………………... KP. …………….
7. No. Telp/ HP : ……………………………………………………………………
8. E-mail : ……………………………………………………………………
9. Agama/ Warga Negara : …………………………….. Indonesia Asing
10. Pekerjaan/Penghasilan: …………………………….. Rp. ……………………/ bulan
11. Alamat Instansi : ……………………………………………………………………
12. Tinggi /Berat Badan : ………………cm ……………. kg
13. Golongan Darah : ……………………………………………………………………
14. Tahun Masuk/ Angktn : ……………………………………………………………………
15. Jalur Masuk : tes bebas tes bea siswa
16. Penerima KPS/ No.KPS: …..……………………………… No. KPS …………………..
PROGRAM STUDI PILIHAN
BIAYA PENDIDIKAN
1. DATA PRIBADI
3
Perguruan Tinggi yang pernah di tempuh sampai selesai :
1. Asal Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………
2. Bidang Keilmuan/ Jurusan : ……………………………………………………………
3. Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………………………
4. Alamat Perguruan Tinggi :……………………………………………………………
……………………………………………………………
5. Nomor Ijazah : ……………………………………………………………
6. Lulus Tanggal : ……………………….. SKS ………….. IPK ………..
1. Ayah
a. Nama :……………………………………………………………………
b. NIK :...............................................................................................
c. Tempat/ Tgl Lahir :...............................................................................................
d. Agama :...............................................................................................
e. Pekerjaan/ Penghasilan: ............................................ Rp. ......................................
f. Pendidikan Terakhir :...............................................................................................
g. Alamat :...............................................................................................
.................................................. HP. ....................................
3.2 Ibu
a. Nama :……………………………………………………………………
b. NIK :...............................................................................................
c. Tempat/ Tgl Lahir :...............................................................................................
d. Agama :...............................................................................................
e. Pekerjaan/ Penghasilan: ............................................. Rp. .....................................
f. Pendidikan Terakhir :..............................................................................................
g. Alamat :...............................................................................................
..................................................... HP. .................................
2. RIWAYAT PENDIDIKAN
3. DATA ORANG TUA/ WALI
4
1. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
2. Jabatan : ……………………………………………………………………
3. Nama Instansi : ……………………………………………………………………
4. Alamat Instansi : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Telepon : …………………………. Fax : …………………….
E-mail : …………………………………………………………
5. Nama Atasan : ……………………………………………………………………
Telepon/ HP : …………………………..………………………
Mengisi formulir pendaftaran yang telah disediakan, ditulis tangan dengan huruf balok
yang jelas dan rapi serta dilampiri persyaratan sebagai berikut :
1) Foto copy ijazah S2 dilegalisir sebanyak 2 lembar
2) Foto copy transkrip nilai dilegalisir sebanyak 2 lembar.
3) Pas Foto ukuran 2 X 3 = 2 Lembar.
4) Pas Foto ukuran 3 X 4 = 2 Lembar.
5) Pas Foto ukuran 4 X 6 = 2 Lembar.
6) Softcopy Foto
7) Foto copy KK 2 lembar
8) Foto copy KTP 2 lembar
9) Curriculum Vitae (CV)
10) Bukti Pembayaran biaya pendaftaran
4. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR
5. PERSYARATAN PENDAFTARAN
5
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya, ………………………………….. dengan
disaksikan oleh *) ……………………………………… atasan langsung / orang tua / wali
saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR.
2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan
mahasiswa baru di Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta.
3. Apabila saya diterima di Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN)
Surakarta, maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku di
Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta.
….………………………........
Mengetahui/ menyetujui *)
…………………………………
(Nama lengkap & Tandatangan)
Calon Peserta
…………………………………
(Nama lengkap & Tandatangan)
Catatan :
Bagi pendaftar yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui dan disetujui
oleh atasan langsung.
*) Atasan langsung bagi yang sudah bekerja/ Orang tua/ Wali
6. PERNYATAAN PROSEDUR PASCASARJANA
Materai
6000
Recommended