KopermasBorneo Sejahtera
PERUMAHAN RAKYAT BMTKERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 PontianakTelp. (0561)780831 email: [email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AHMAD YANI
Jenis Kelamin : P W
Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang
Agama : Islam
Alamat : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19ART/RW. 002/016 Kel. Sei. Jawi Luar
Kode Pos 781113
No. Telpon : Rumah
Kantor -
HP 081522648212/081352518523
Status : Kawin Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswsata
Jumlah Keluarga : 4 ( Empat ) orang
Status Rumah : Milik Sendiri
Jumlah Pembiayaan : Rp.
Jangka Waktu : Tahun
Nisbah / Mark up :
Jenis Pembiayaan : Mudharobah Musyarokah
Murabahah BBA
Qhordul Hasan Lainnya
Jenis Pembiayaan : 1. Angsuran Pokok : Rp.
2. Bagi hasil /M-U : Rp.
3. Cad.Resiko : Rp.
4. Jumlah : Rp.
Sumber Pelunasan : Gaji Hasil Usaha Lainnya
Tanggal Pengajuan :
Pontianak,
Yang Menerima Yang Mengajukan
( RINI MARTINI ) ( AHMAD YANI )
0 9 0 1 791 4
KopermasBorneo Sejahtera
PERUMAHAN RAKYAT BMTKERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 PontianakTelp. (0561)780831 email: [email protected]
DATA PEMOHON
A. DATA PRIBADINama Lengkap : AHMAD YANINo. KTP : 6171030901740006Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 09 Januari 1974Alamat Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19 A RT/RW.002/016
Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212/081352518523Status Tempat Tinggal : a. Milik Sendiri b. Milik Bersama c. Kontrak d. Milik Orangtua Lama ditempati : 6 ( Enam ) TahunPendidikan : SLTPJenis Kelamin : a. Pria b. Wanita Satus : a. Menikah b. Lajang c. Duda/Janda
Jumlah Tanggungan : 3 ( Tiga ) orang
B. DATA PEKERJAAN Jenis Pekerjaan : a. Karyawan Preusan BUMN / BUMD / Swasta / Asing
b. Pegawai Negeri Sipil c. Profesional d. TNI/Polri e. Wira Usaha f. IRT g. Lainnya
Pangkat / Jabatan : ............................................ NIP. ......................No. KTP : 6171030901740006Masa Kerja : ......... ( ............................ ) TahunAlamat Kantor/Tempat Usaha : .........................................................................................................
Kode Pos : .............................. Telepon : .............................................
C. DATA ISTRI PEMOHONNama Lengkap : ERNI HNo. KTP : 6170035711770005Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 17 September 1977Pendidikan : Akademi
D. DATA PEKERJAAN ISTRI PEMOHONJenis Pekerjaan : a. Karyawan Preusan BUMN / BUMD / Swasta / Asing
b. Pegawai Negeri Sipil c. Profesional d. TNI/Polri e. Wira Usaha f. IRT g. Lainnya
Pangkat / Jabatan : .................................. NIP. ..................................................No. KTP : 6171035711770005
Masa Kerja : ............ ( ...................... )TahunAlamat Kantor/Tempat Usaha : ...............................................................................................................
Kode Pos : .............................. Telepon : .............................................
..................., ....................................................
Pemohon,
( AHMAD YANI )
Istri Pemohon,
( ERNI H )
I. SURAT KEPADA KEPALA KELURAHAN
KopermasBorneo Sejahtera
PERUMAHAN RAKYAT BMTKERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 PontianakTelp. (0561)780831 email: [email protected]
Pontianak, Desember 2007
Kepada Yth,Kepala Lurah Sungai Jawi LuarTempat tinggal sdr Ahmad Yani
Dengan hormat,
Dari warga Kelurahan yang namanya tersebut di atas, kami terima permohonan pembiayaan, dalam rangka pemrosesan permohonan pembiayaan tersebut, dengan ini kami mohon bantuan Bapak untuk mengisi dan menandatangani Bagian III dari formulir ini sesuai dengan sebenarnya yang Bapak ketahui.
Terima kasih atas bantuan Bapak.
Perumahan Rakyat BMTKopermas Borneo Sejahtera
SAHIRUN Ketua
II. PERMOHONAN KEPADA KEPALA KELURAHAN (DIISI OLEH PEMOHON PEMBIAYAAN)
Dalam rangka pemrosesan permohonan pembiayaan yang kami ajukan kepada Perumahan Rakyat BMT kerjasama Kopermas Borneo Sejahtera dan LKM BMT INTI dengan ini kami menyetujui sepenuhnya dan memohon kepada Bapak untuk mengungkapkan data / keadaan kami sebagai warga Kelurahan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya / yang Bapak ketahui.
1. Nama
2. Tempat Tinggal
: Ahmad yani
: Jl. Komyos Sudarso
Gg. Kelapa I No. 19A
RT/RW. 002/016
3. Pekerjaan
4. Tanda tangan
: Wiraswasta
:
III. KETERANGAN / DATA YANG DAPAT DIKETAHUI MENGENAI WARGA TERSEBUT DI ATAS
DATA KEPENDUDUKAN WARGA TERSEBUT PEKERJAAN
KopermasBorneo Sejahtera
PERUMAHAN RAKYAT BMTKERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 PontianakTelp. (0561)780831 email: [email protected]
1. Mulai tinggal di Desa
2. Alamat
3. No. KTP
4. Rumah yang dihuni
5. Pendapatan/Catatan mengenai warga tersebut
Tahun 2001
Jl. Komyos SudarsoGg. Kelapa I No. 19ART/RW.002/016
6171030901740006
Milik Sendiri
.........................................
.........................................
.........................................
1. Pekerjaan ybs adalah sebagai
2. Tempat Usaha ybs berada di
3. Usaha ybs
4. Perkiraan penghasilan bersih rata-rata / bulan
5. Apakah Usaha ybs
Wiraswasta
Cukup majuKurang MajuTak diketahui
Rp. 900.000,-
Ada ijin resmiTanpa Ijin
Kantor Kelurahan
Alamat Kantor
: Sungai Jawi Luar
:
Pejabat Kelurahan yang
dapat diminta keterangan
mengenai permohonan
tersebut
Nama : .........................
Jabatan : .........................
Telepon : .........................
Kepala Kelurahan yang
bersangkutan
Nama : .............................
Tanda tangan dan Cap dinas
Ditandatangani
Tgl. …………………………..
DATA KEUANGAN
E. DATA PRIBADINama : Ahmad YaniTempat dan Tanggal Lahir : Singkawang 09 Januari 1974Alamat Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19A
KopermasBorneo Sejahtera
PERUMAHAN RAKYAT BMTKERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 PontianakTelp. (0561)780831 email: [email protected]
Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212/081352518523
Pekerjaan / Jenis Usaha : WiraswastaAlamat Kantor / Tempat Usaha : ……………………………………………………………………………
Kode Pos : ........................ Telepon : ………………………………..
F. KONDISI KEUANGAN USAHA (PER BULAN)1. Pendapatan Penjualan / Omset Rp. 2.600.000,-2. Biaya Pokok Bahan / Pembelian Rp. 750.000,-3. Laba Kotor ( 1 – 2 ) Rp. 1.850.000,-4. Biaya Operasional Rp. …………………….
a. Gaji Karyawan Rp. …………………….b. Transportasi Rp………………………c. Sewa Tempat Rp……………………..d. Lain-lain Rp. …………………….Total Biaya Operasional Rp……………………………
5. Laba Bersih Rp…………………………….6. Pendapatan Tambahan Rp……………………………7. Konsumsi Keluarga
a. Makan Rp. 750.000,-b. Kontrak Rumah Rp. ……………………c. Listrik, Air, Telpon Rp. 100.000,-d. Biaya Sekolah Anak Rp. 100.000,-e. Lain-lain Rp……………………….Total Biaya Konsumsi Keluarga Rp. 950.000,-
8. Pendapatan Bersih ( 5 + 6 – 7 ) Rp. 900.000,-
........................................., ....................................................
Pemohon,
( AHMAD YANI )
Mengetahui, Kepala Kelurahan Sungai Jawi Luar Kecamatan Pontianak Barat
Kota Pontianak
( ............................................. )
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ahmad YaniTempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 09 Januari 1974Alamat Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19A
Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212/081352518523
KopermasBorneo Sejahtera
PERUMAHAN RAKYAT BMTKERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 PontianakTelp. (0561)780831 email: [email protected]
Pekerjaan / Jenis Usaha : WiraswastaAlamat Kantor / Tempat Usaha : ……………………………………………………………………………
Kode Pos : ........................ Telepon : ...............................................
Menyatakan sebenar-benarnya mempunyai penghasilan bersih sebesar Rp 900.000,-( Sembilan Ratus Ribu Rupiah )
Demikian keterangan ini saya buat dengan benar, dan bersedia diambil tindakan apabila sengaja menyampaikan keterangan yang tidak benar.
.............................., ....................................................
Pemohon,
( AHMAD YANI )
Istri Pemohon,
( ERNI H )
Mengetahui : Ketua RT/RW 002/016 Kelurahan Sungai Jawi Luar Kecamatan Pontianak Barat
Kota Pontianak
( ............................................. )
DENAH BANGUNAN
KopermasBorneo Sejahtera
PERUMAHAN RAKYAT BMTKERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 PontianakTelp. (0561)780831 email: [email protected]
PETA LOKASI
KopermasBorneo Sejahtera
PERUMAHAN RAKYAT BMTKERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 PontianakTelp. (0561)780831 email: [email protected]
SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENDAPAT FASILITAS SUBSIDI PERUMAHAN DARI PEMERINTAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
KopermasBorneo Sejahtera
PERUMAHAN RAKYAT BMTKERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 PontianakTelp. (0561)780831 email: [email protected]
Nama : Ahmad YaniTempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 09 Januari 1974Alamat Tempat Tinggal : Jl. Komyos Sudarso Gg. Kelapa I No. 19A
Kode Pos : 78113 Telepon : 081522648212Pekerjaan / Jenis Usaha : WiraswastaAlamat Kantor / Tempat Usaha.............................................................................: …………………………………………………………….
Kode Pos : ............ Telepon : ……………………….
Menyatakan bahwa saya belum pernah mendapatkan fasilitas subsidi renovasi perumahan dari pemerintah.
Demikian keterangan ini saya buat dengan benar, dan bersedia diambil tindakan apabila sengaja menyampaikan keterangan yang tidak benar.
.............................., ....................................................
Pemohon,
( AHMAD YANI )
Istri Pemohon,
( ERNI H )
Mengetahui : Ketua RT/RW 002/016 Kelurahan Sungai Jawi Luar Kecamatan Pontianak Barat
Kota Pontianak
( ............................................. )
SURAT KERELAAN PEMILIK SERTIFIKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
KopermasBorneo Sejahtera
PERUMAHAN RAKYAT BMTKERJASAMA KOPERMAS BORNEO SEJAHTERA DAN BMT INTI
Kantor : Komplek Ruko Marta Indah, Jl. Martadinata Blok D/5 PontianakTelp. (0561)780831 email: [email protected]
Nama : M. YUSUF. M. AMINTempat Tanggal Lahir : Pontianak, Tahun 1936No. KTP : 8927/A/I/1/1996Pekerjaan : PetaniAlamat : Gg. Karet RT/RW. 05/VI
adalah pemilik Sertifikat Hak Milik / Surat Keterangan Tanah No 14.01.03.01.1.07708 Surat Ukur, Tanggal 24 Agustus 1998 , Nomor 180 / 1998 Terletak di Jl. Tabrani Ahmad
Dengan ini memberikan kerelaan untuk disimpan sebagai Agunan Pembiayaan Rumah Sehat (PARAS) pada Perumahan Rakyat BMT kerjasama Kopermas Borneo Sejahtera dan LKM BMT INTI, sampai dengan pembiayaan lunas.
...................................., ....................................................
Pemilik Sertifikat,
( M. YUSUF. M. AMIN )
Mengetahui,Perumahan Rakyat BMT
Kerjasama Kopermas Borneo Sejahtera dan BMT INTI
S A H I R U NKetua