Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
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Fortschri)e in der « GIST-‐Chirurgie »
11. Treffen der GIST Gruppe Schweiz
Zürich HB
Freitag, 11.4.2014
Tobias Zingg, Oberarzt Chirurgie, CHUV Lausanne
… oder der die Rolle des Chirurgen in der Behandlung von GIST-‐PaQenten im mulQ-‐disziplinären Team…
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GIST?
´ GIST = Gastro IntesQnale Stroma Tumoren � Häufigste Sarkome des Magen-‐Darm Traktes
¬ Ursprung aus Vorläufer der « Cajal » Zellen ¬ Zell-‐rezeptoren:
¬ « KIT = CD117 » ¬ « Anoctamin 1 = DOG1 = ANO1 »
� 80-‐95% im Magen (70%) und Dünndarm (20-‐30%) � Metastasen: v.a. Leber & Bauchfell
¬ selten ausserhalb der Bauchhöhle
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Häufigkeit von GIST ´ 130 GIST PaQenten/1 Mio Einwohner
� CH: etwa 1000 GIST-‐PaQenten
´ 10-‐15 neue Diagnosen/1 Mio Einwohner/Jahr � CH: etwa 100 neue GIST-‐PaQenten pro Jahr
´ « Mikro-‐GIST » (< 1cm) � Häufiger Zufallsbefund! (10-‐22.5%) � Wenige oder keine Mitosen � Häufig typische KIT / PDGFRα MutaQonen
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GIST-‐DiagnosQk ´ Beschwerden:
� Blutung, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Durchfall, Müdigkeit.
� 25% asymptomaQsch, « zufällig » entdeckt!
´ Endoskopie mit Ultraschall, CT, MRI, PET-‐CT.
´ Biopsie: wenn immer möglich � zur immun-‐histo-‐chemischen TypisaQon � wenn möglich endoskopisch!
The ESMO / European Sarcoma Netwok Working Group. Ann Oncol 2012 Fernandez-‐Esparrach G, et al. Endoscopy 2010
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Pathologie: MutaQonen
´ 10-‐15% « Wild-‐Type » � Weder KIT noch PDGFRα MutaQonen
75-‐80% 10%
´ 85-‐90% aller GIST weisen MutaQonen auf � Entweder KIT oder PDGFRα
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Lokale, « frühe » GIST: Chirurgie
´ Chirurgie kann Heilung erzielen � 5-‐ / 15-‐Jahres-‐Überlebensraten: 70 / 60% � Aber: 30% der komple0 resezierten Pa8enten erleiden Rückfälle
´ Komple)e ResekQon: � 1-‐2cm Abstand heisst in der Regel « R0 »
´ Kapselruptur vermeiden!
´ Keine Lymphknoten-‐exzision nöQg
´ Laparoskopische ResekQon in Betracht ziehen
Joensuu H, et al. Lancet Oncol 2012
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Laparoskopische OperaQon: Lokale, « frühe » Magen-‐GIST
´ Für kleine Magen-‐GIST
´ Geringerer intraoperaQver Blutverlust ´ Frühere DarmfunkQon
´ Kürzerer Spitalaufenthalt Ohtani H, et al. AnQcancer Res 2013
Zheng L, et al. Am Surg 2014
De Vogelaere K, et al. 2012
Koh YX, et al. Ann Surg Oncol 2013
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Lokale, « fortgeschriWene » GIST ´ ImaQnib VOR OperaQon erwägen wenn:
� Nicht ohne muQlierende OperaQon resezierbar � Nicht im Gesunden resezierbar � Organerhaltung erzielt werden kann
´ In der Regel für 4-‐12 Monate � Mehr als 80% sprechen an. � Nur 1% schreiten fort.
´ Ersetzt die Chirurgie nicht!
Rutkowski P, et al. Ann Surg Oncol 2013 Blesius A, et al. BMC Cancer 2011
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ImaQnib 400 mg/Tag für 9 Monate
TumorresekQon en bloc mit Milz und Teilen von Magen, Pankreasschwanz und Zwerchfell
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Prognose nach Chirurgie
´ Mitose-‐Rate
´ Tumor-‐Grösse
´ Tumor-‐LokalisaQon � Magen am besten, extra-‐digesQv am schlechtesten
´ Tumor-‐Ruptur
´ ResekQon komple)/inkomple) � Unklar ob makro-‐ oder mikroskopisch (R1/R0)
´ Spezifische MutaQonen (z.B KIT exon 11 deleQon)
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Rückfall-‐Risiko nach der OperaQon
´ NIH-‐Kriterien ´ AFIP-‐Kriterien ´ Modifizierte NIH-‐Kriterien
Mieunen M, et al. Semin Diagn Pathol 2006 Joensuu H, et al. Hum Pathol 2008
´ Tief ´ Intermediär
´ Hoch
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ImaQnib post-‐operaQv ´ Bei intermediärem bis hohem Rückfallrisiko
´ Minimum 36 Monate
´ Wild-‐Type GIST: � Datenlage für ImaQnib nicht überzeugend
´ ImaQnib-‐resistente MutaQonen: � Asp842Val: PDGFRα exon 18 � KIT exon 9: sensibel, aber höhere Dosis nöQg
Rutkowski P, et al. Ann Surg Oncol 2013
DeMa)eo RP, et al. Lancet 2009 Joensuu H, et al. JAMA 2012
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MetastaQsche GIST ´ Meistens Leber-‐ oder/und Bauchfellmetastasen
´ Therapie der Wahl: ImaQnib « dauerhav » � 400 mg täglich
¬ KIT exon 11 muQert: öYeres und längeres Ansprechen
� KIT exon 9 muQert: 2 x 400 mg täglich
� Nach 12 – 36 Monaten: 2° Resistenz bei > 80% ¬ Meist neu erworbene KIT/PDGFRα MutaQonen
Blanke CD, et al. J Clin Oncol 2008
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« Debulking » VOR ImaQnib ? ´ Aufschieben der ImaQnib-‐Resistenz ?
An HJ, et al. Ann Surg Oncol 2013
´ Kein signifikanter Vorteil bei Debulking VOR ImaQnib!
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Chirurgie für GIST Metastasen
´ PaQentenselekQon wichQg! � Nutzen ist abhängig von:
¬ Verlauf unter Ima8nib ¬ Regression/Stabilität versus Progression
¬ Komple0heit der Resek8on ¬ Ort der Metastasierung
¬ Leber versus Bauchfell
Bauer S, et al. Eur J Surg Oncol 2014 Bamboat ZM, et al. J Surg Oncol 2014
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Chirurgie für GIST Metastasen Nutzen ist abhängig von Ansprechen auf ImaQnib!
Bauer S, et al. Eur J Surg Oncol 2014
Bei Ansprechen/Stabilität: Unter Progression:
R0/R1
R2
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Chirurgie für GIST Metastasen
´ « Debulking » vor ImaQnib-‐Therapie? Nein.
´ Resezieren von einzelnen Metastasen bei nicht Anprechen auf ImaQnib/SuniQnib/Regorafenib.
´ Bei schweren Symptomen. � Blutung � Darmverschluss
An HJ, et al. Ann Surg Oncol 2013 Bauer S, et al. Eur J Surg Oncol 2014
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Andere Therapien
´ Radiofrequenz-‐AblaQon ´ EmbolisaQon/Chemo-‐embolisaQon
´ Strahlentherapie (extern/intern)
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GIST = mulQ-‐disziplinär !