Fracturas de Hmero ProximalFrancisca Pacheco Donoso Residente Ortopedia y Traumatologa Marzo 2012
Fracturas de Hmero ProximalGeneralidades
5% de Fx de esqueleto apendicular 15% con indicacin quirrgicaPatrn de Fx Funcin articular
Generalmente establesPacientes mayores 65 aos Osteoporosis Trauma de baja energa
Proximal humeral fractures: Current concepts in classification, treatment and Outcomes. IR Murray et al. J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:1-11.
Fracturas de Hmero ProximalRadiologa
Proyeccin AP
AO Foundation
Fracturas de Hmero ProximalRadiologa
Axial Escapular
AO Foundation
Fracturas de Hmero ProximalRadiologa
Proyeccin Axilar
AO Foundation
Fracturas de Hmero ProximalRadiologa
TAC
AO Foundation
Fracturas de Hmero ProximalClasificacin AO
A classification is useful only if it considers theseverity of the bone lesion and serves as a basis for treatment and for evaluation of the results. Maurice E. Mller, 1988
Mller AO Classification of Fractures Long Bones 2001 01/ I.AO Publishing
Fracturas de Hmero ProximalClasificacin de Neer
Numero de partes>1 cm >45
Direccin de luxacin Compromiso articular Baja correlacin Inter - Intraobservador
J. Bernstein et al. JBJS 1996
Proximal humeral fractures: Current concepts in classification, treatment and Outcomes. IR Murray et al. J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:1-11.
Fracturas de Hmero ProximalClasificacin de Codman - Lego
Factores pronsticos de necrosis: Patrn de Fx (relativo) Longitud de extensin metafisiaria > 8 mm Integridad de bisagra medial > 2 mm desplazamiento Split de cabeza Humeral: Bajo VPPHertel et al J Shoulder Elbow Surg. 2004. 13; 4:427-33
Fracturas de Hmero ProximalFactores pronosticos de NecrosisR. Hertel et al. Predictors of Humeral Head Ischemia after Intracapsular Fracture of the Proximal Humerus. J Shoulder Elbow Surg 2004 Predictores:
Extension Metafisiaria > 8 mm: 0.84 Disrupcion bisagra Medial > 2 mm: 0.79
Extension Metafisiaria + Disrupcion de Bisagra Medial: VPP 97% para isquemia
Hertel et al J Shoulder Elbow Surg. 2004. 13; 4:427-33
Fracturas de Hmero ProximalAlgoritmo de manejo I
Proximal humeral fractures: Current concepts in classification, treatment and Outcomes. IR Murray et al. J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:1-11.
Fracturas de Hmero ProximalAlgoritmo de manejo II
S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26
Fracturas de Hmero ProximalMedicin de Stock seo
S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26
Fracturas de Hmero ProximalTratamiento Ortopdico
Fracturas no desplazadas / mnimamente desplazadas
AO A AO B con mal stock seo
2 semanas de inmovilizacin con cabestrillo Sin diferencias entre cabestrillo convencional vs. bloqueado Ejercicios pendulares: Inicio precoz < 7 dias Koval et al.: Functional outcome after minimally displaced fractures of theproximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1997, 79:203-207.
Mejor funcion y RE al iniciar ejercicios antes de los 14 dias
S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26
Fracturas de Hmero ProximalTratamiento QuirrgicoSuturas Transoseas
AO A > 66% , 5 mm desplazamiento Fx 2 partes cuello quirrgico Fx 3 partes
Suturas irreabsorbibles (Fiberwire) Obenque con alambre Fx 3 partes debe incluir cierre del intervalo de MR
Actualmente: Refuerzo de otros mtodos de OTS
S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26
Fracturas de Hmero ProximalTratamiento QuirrgicoReduccin cerrada + Fijacin percutnea AO A > 66 % , > 4 mm, AO BTcnica mnimamente invasiva Menor disrupcin de aporte vascular
Agujas K como joystickAgujas K roscadas y/o tornillos canulados Ejercicios pendulares post Qx Seguimiento seriado con Rx
Migracin Agujas
Retiro a 6-8 semanasS.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26
Fracturas de Hmero ProximalTratamiento QuirrgicoPlacas convencionales Pacientes mayores: Malos resultadosOsteonecrosis (35%) No Unin Aflojamiento /Cut out de tornillos
Preferir en pacientes jvenes:Cortical > 3.5 mm Sin conminucin metafisiaria Sin disrupcin de bisagra medial
Gap seo: Doble placa en cortical opuesta +/- injertoS.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26
Fracturas de Hmero ProximalTratamiento QuirrgicoPlacas Bloqueadas AO B (Bifocales), C (Cuello anatmico) Hueso osteoporotico (AO B) Conminucin metafisiaria Estabilidad angular a nivel Fx Injerto seo
Contraindicada en:
LxFx Head Split Fx por impactacin (Hill Sachs) con compromiso > 40-50% superficie articular
S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26
Fracturas de Hmero ProximalTratamiento QuirrgicoClavo intramedular
Tratamiento de Fx diafisiarias Nuevos diseos: MultiLoc Proximal Humeral Nail (Synthes ) Bloqueos proximales Fx de Hmero proximal: AO B Mejor respuesta: Bending Fuerzas rotacionales Contraindicados en mal stock seo
D. Karataglis et al. New trends in fixation of proximal humeral fractures : A review. Injury Int. J Care Injured 42 (2011) 330-338
Fracturas de Hmero ProximalTratamiento Quirrgico
Hot Air Ballon Technique: Fx 2-3 partes con conminucin Fx 4 partes impactadas en valgo LxFx
Jin Young Park et al.Open intramedullary nailing with tension band and locking sutures for proximal humeral fracture: Hot air balloon technique; Journal of Shoulder and Elbow Surgery Vol 15,2006, 594601
Fracturas de Hmero ProximalTratamiento QuirrgicoHemiartroplasta / Artroplastia Convencional Fx 4 partes Fx 3 partes en paciente mayor
Hueso osteoporotico
LxFx Head Split Fx Fx por impactacin
> 40 - 50% superficie articular
Pinzamiento Aflojamiento componente glenoideo Pobres resultados funcionales
S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26
Fracturas de Hmero ProximalTratamiento QuirrgicoArtroplasta ReversaEsfera fija a glenoides: Glenosfera Copa en porcion humeral Pre Grammont: Mark I, II y III (Neer), Kolbel (1973, Tumoral) Problemas: centro de rotacin, Reconstruccin de MR
S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26
Fracturas de Hmero ProximalTratamiento QuirrgicoArtroplasta Reversa Grammont: 1985 Conceptos de medializacin y descenso de centro de rotacin xito del diseo: Deltoides
S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26
Fracturas de Hmero ProximalTratamiento QuirrgicoArtroplasta Reversa Medializacion de centro de rotacion en 10 mm aumenta el momento del brazo en 20% Delta III
Problemas: Pinzamiento polietileno / borde axilar escapula, disminucion rotacin interna, ajuste de tension a nivel deltoideo, luxacion anterior (20%)S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26
Fracturas de Hmero ProximalComplicaciones
Lesion vascular
A. Axilar (6%): Aterosclerosis
Lesion N. Axilar: LxFx anterior Miositis osificante Rigidez
KNT precoz
Osteonecrosis No union: Fx 2 partes de cuello quirurgico
Fracturas de Hmero ProximalAbordajes
Deltopectoral
Incisin 10-15 cm desde acromion por surco deltopectoral
Identificacin V. Ceflica
Retraccin lateral Deltoides Exposicin Subescapular y tendn largo del Biceps AO Foundation. AO Surgery reference
Fracturas de Hmero ProximalAbordajes
AnterolateralDesde intervalo deltopectoral a BR y extensores de mueca Incisin fascia
N. Cutneo lateral Vena Ceflica
Retraccin Biceps y Braquial Liberar insercin DeltoidesAO Foundation. AO surgery reference
Fracturas de Hmero ProximalAbordajes
TransdeltoideoPorcin anterolateral acromion 5 cm Intervalo tendinoso
Menor probabilidad dao vascular
Diseccin deltoides desde acromion Hasta 5 cm distal
N Axilar
AO Foundation. AO Surgery reference