UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO
Dr. Ostwald Avendaño Tapia
FRACTURAS DIAFISARIAS y
FRACTURAS ARTICULARES
INTRODUCCIÓN
Tratamiento en constante evolución y progreso.
Nuevos conceptos sobre reducción y fijación, basados en conocimiento de biología de consolidación y del papel de tejidos blandos en el proceso de curación.
“No es necesaria la reducción anatómica de cada uno de los fragmentos de la fractura para obtener una función normal de la extremidad”.
Más opciones de tratamiento . Más compleja la toma de decisiones.
Factores esenciales para tratamiento correcto de fracturas diafisarias deben mantenerse constantemente actualizados.
CONSIDERACIONES FUNCIONALES
Proporcionar inserción a los músculos que las mueven.
DIAFISISIS DE UN HUESO LARGO
Mantener sus articulaciones próximaI y distal en su correcta relación espacial.
CONSIDERACIONES FUNCIONALES
En extremidad inferior, restablecer el eje mecánico del miembro.
Consolidación: sin acortamiento, angulación, o deformidad rotacional: buena función, incluso si los fragmentos no han sido anatómicamente reducidos
En la extremidad inferior pueden tolerarse algunas deformidades residuales sin causar problemas funcionales.
P.ej.:
Acortamiento de 1cm o pequeña deformidad angular en planos de articulaciones adyacentes.
Fractura de tibia consolidada en ± 10° de angulación anterior o posterior es compatible con función normal del tobillo (deformidad estética).
Una deformidad de 5º en varo o valgo puede someter a la articulación a fuerzas anormales y conducirla a una artrosis postraumática.
CONSIDERACIONES FUNCIONALES
Acortamiento de la diáfisis humeral produce poca incapacidad funcional y debido a que el hombro tiene el mayor arco de movimiento de todas las articulaciones, pequeños defectos de rotación o angulaciones residuales también son bien tolerados.
A la inversa, la diáfisis del cubito y del radio, que son parte de una compleja articulación que incluye las articulaciones radiocubital proximal y distal, requieren reducción anatómica para obtener una función normal del miembro.
INCIDENCIA
En países desarrollados: mejoras de diseño de los automóviles y el uso de los cinturones de seguridad han reducido la incidencia de fracturas diafisarias.
En países en desarrollo: incremento del transporte mecanizado, sobre todo motocicletas, está provocando mayor número de estas lesiones.
Número de traumatismos peatonales, permanece invariable, aunque la incidencia porcentual de fracturas abiertas está aumentando.
En población envejecida: aumenta la incidencia de lesiones osteoporóticas diafisarias.
MECANISMO
TIPOS DE LESIÓN Pueden producirse por fuerzas directas o indirectas.
Traumatismos indirectos: Disipan menos energía que golpe directo. Causan proporcionalmente menos desplazamientos de fragmentos. Menor lesión en los tejidos blandos. Menos fracturas abiertas.
Fracturas espiroideas (tipo A1) y en ala de mariposa (tipo B1): Fuerzas rotacionales indirectas. Amplias zonas de superficie ósea en contacto. Mínima lesión de partes blandas. Curación de la fractura suele ser rápida y sin incidentes. Mantener la reducción sin fijación resulta difícil.
Fracturas en cuña (tipo B2): Fuerzas de flexión. Fuerza aplicada a la extremidad es considerable. Daño ocasionado a los tejidos blandos y al periostio es importante. Consolidación puede ser larga. Vías de acceso quirúrgicas directas al foco de fractura, desvitalizan aún más el hueso.
MECANISMO
Fracturas transversales (tipo A3) o multi-fragmentarias (tipo C): Causadas por fuerzas directas. A menudo enormes (fémur). Si hueso es de calidad normal y la fractura esta muy
desplazada, el grado de lesión en tejidos será extenso, incluso con piel intacta.
El tipo de fractura y el grado de desplazamiento son buenos factores pronósticos de la lesión de tejidos
blandos.
EVALUACIÓN INICIAL
ESTADO DEL PACIENTE
Historia clínica adecuada es de máxima importancia en la valoración de una fractura diafisaria, especialmente para descubrir el mecanismo y las fuerzas que la han causado.
Fracturas desplazadas se identifican con la observación simple.
La palpación útil también en zonas de sensibilidad dolorosa.
Elementos importantes de exploración física: lesiones arteriales o neurológicas.
Otra situación urgente: desarrollo de un síndrome Compartimental
VALORACIÓN RADIOGRÁFICA
RX: base del diagnóstico.
Proyecciones AP y lateral: sirven en la mayoría de los casos.
En fracturas metafisarias: ayudan las proyecciones oblicuas.
TC y RM: sin indicación en valoración de traumatismos diafisarios agudos, pueden ser útiles en planificación de cirugía reconstructiva en casos complejos de consolidación viciosa.
VALORACIÓN RADIOGRÁFICA
Radiología permite adecuada clasificación de FD.
Calidad ósea es muy importante: La osteoporosis grave disminuye la fuerza
de agarre de tornillos ó clavos. La fijación externa y la osteosintesis con
placas en fracturas en hueso osteoporótico puede fracasar.
LESIONES ASOCIADAS
Lesiones de tejidos blandos influyen, pueden imponer opciones terapéuticas.
Fractura diafisaria de tibia, desplazada, cerrada, simple, transversal, puede tratarse con enclavado endomedular, con placa o fijación externa.
Herida muy contaminada: contraindicada para enclavado primario, por riesgo de sepsis. Tratamiento inicial con fijador externo (elección).
Una lesión arterial aguda como un síndrome Compartimental: tratamiento urgente.
Tratamiento de lesiones vitales es prioritario sobre lesiones de una diáfisis.
Presencia de más de una fractura en la misma extremidad hace conveniente fijarlas todas, en particular si la combinación produce una articulación flotante.
Fracturas asociadas en otras extremidades, por ejemplo, la fractura de ambas diáfisis humerales, puede casi invalidar a un paciente. Esta situación aconseja la estabilización quirúrgica de una fractura, que podría muy bien tratarse incruentamente, si fuese única.
INDICACIONES PARA LA FIJACIÓN QUIRÚRGICA DE LAS FRACTURAS
INDICACIONES ABSOLUTAS Salvar la vida Salvar la extremidad
INDICACIONES RELATIVAS
Incapacidad de reducir o estabilizar una fractura por medios conservadores:
Fracturas de diáfisis de fémur: difíciles de reducir e inmovilizar con tracción. Tratamiento conservador indicado de forma excepcional, cuando no existen condiciones quirúrgicas adecuadas.
Fracturas diafisarias de tibia: fáciles de reducir por manipulación, estabilidad de la reducción depende del tipo de fractura.
Fracturas diafisarias de húmero. con frecuencia difíciles de reducir e inmovilizar con medios no quirúrgicos
Fracturas de huesos del antebrazo: difíciles de reducir e inmovilizar anatómicamente por medios incruentos.
MOVILIZACIÓN PRECOZ DEL PACIENTE
Movilización precoz proporciona enormes beneficios para el paciente (ancianos).
Estabilización de fracturas diafisarias permite movilización precoz de articulaciones adyacentes y evita «enfermedad fracturaría» o la algodistrofia que se presenta con la inmovilización prolongada.
Fijación ósea satisfactoria produce una pronta recuperación laboral, estancia hospitalaria más corta y, posiblemente, reduce el coste de las indemnizaciones por invalidez.
Aspectos económicos; por ejemplo, fractura diafisaria femoral, tratada incruentamente, suele necesitar muchas semanas de hospitalización, comparado con unos pocos días que son necesarios después del enclavado intramedular.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Tratamiento incruento (tracción o yeso): tratamiento temporal o definitivo.
Evita riesgos de infección, mínimo equipamiento. Tiempo de consolidación más largo y alto riesgo de consolidación viciosa, defectos de alineación y rigidez de las articulaciones adyacentes.
En adultos, algunas fracturas se tratan mejor por medios incruentos. Fracturas sin desplazamiento, o con desplazamiento mínimo de tibia y húmero, pueden tratarse
conservadoramente con un yeso.
Fracturas diafisarias de fémur no deben tratarse incruentamente, si existen los medios adecuados y el conocimiento necesario para un tratamiento quirúrgico sin riesgos. El tratamiento incruento conlleva mucho tiempo y la frecuencia de acortamiento y deformidad angular es alta.
Principales métodos de tratamiento incruento: tracción y vendaje enyesado. Ambos requieren destreza, experiencia y supervisión.
Tracción: mucho tiempo, retraso de consolidación en tibia. Excelente forma de fijación provisional mientras se espera intervención definitiva.
Vendaje enyesado: bien aplicado, es muy seguro, puede causar rigidez por la frecuente necesidad de incluir las articulaciones adyacentes.
INTRODUCCIÓN Articulaciones diartrodiales: capacidad de movimiento suave y estable al
(funciones especializadas).
Articulaciones varían mucho en su estructura: comparten características comunes para su función.
Articulación sinovial: unión por una cápsula fibrosa de dos segmentos distales de hueso.
Extremo del segmento óseo articular. cubierto con cartílago hialino resistente, elástico y avascular, que ayuda a distribuir la carga al hueso subcondral
subyacente.
Aunque la superficie articular de cada hueso es lisa, las superficies que forman la articulación pueden ser incongruentes entre sí, limitando por eso el contacto
entre ellas a una pequeña zona.
La estabilidad articular depende de: Estabilizadores pasivos: morfología ósea, articular y ligamentos circundantes.
La estabilización activa la proporcionan los músculos que cruzan la articulación.
INTRODUCCIÓN Cápsula revestida de membrana que produce líquido
sinovial (ácido hialurónico), que proporciona lubricación y nutrición a superficies de cartílagos articulares.
La movilidad articular y la carga repetitiva son las condiciones necesarias para el mantenimiento de un
segmento articular sano.
Trastorno de componentes de la articulación muchas veces finaliza en alteración de función articular por
procesos patológicos de artrofibrosis o artrosis: p.ej., En fracturas intraarticulares: se afecta la estabilidad, puede
producir dolor y alterar la movilidad articular. Respuesta inflamatoria puede llevar a una extensa fibrosis en una
articulación lesionada, exacerbada por inadecuada inmovilización o tratamiento quirúrgico inapropiado.
INTRODUCCIÓN
Revisión de estudios experimentales y clínicos (Schatzker 1987) a enunciar los siguientes principios del tratamiento de FI:
Inmovilización de FI conduce a la rigidez articular. Inmovilización de fracturas articulares tratadas mediante
reducción abierta y osteosíntesis conduce a una rigidez mayor.
Fragmentos articulares hundidos no reducidos por medio de manipulación cerrada y tracción están impactados, no se
reducirán por procedimientos cerrados. Hundimientos articulares importantes no se rellenan de
fibrocartílago, y la inestabilidad que se produce a consecuencia de su desplazamiento, es permanente.
Movilización inmediata: necesaria para prevenir rigidez articular y asegurar curación y recuperación de
articulación.
MECANISMO DE LA LESIÓN
Más frecuente es la aplicación indirecta de una fuerza, que produce un momento de flexión sobre la articulación, e impacta una parte de la misma contra la superficie articular opuesta.
Normalmente los ligamentos son lo bastante fuertes para resistir esta carga excéntrica convirtiendo ei momento de flexión en sobrecarga axial directa, fracturando la superficie articular.
Este mecanismo produce típicamente una fractura articular parcial.
MECANISMO DE LA LESIÓN
El segundo mecanismo es la aplicación directa de una fuerza, bien directamente al segmento metafisodiatisario de la articulación, o a través de la transmisión axial desde un extremo óseo a la superficie opuesta.
Este aplastamiento directo, o aplicación axial de fuerza, causa normalmente un estallido del hueso y una dispersión de energía a los tejidos blandos.
El resultado es una fractura articular multifragmentaria con grave lesión asociada de tejidos blandos.
La calidad del hueso, la posición de la extremidad, y el vector exacto de la fuerza aplicada determinará el tipo de fractura.
VALORACIÓN DEL PACIENTE Y DE LA LESIÓN
Etiología de estas lesiones es mecanismo de alta energía, es importante evaluar al paciente en su totalidad en busca de posibles lesiones asociadas músculo-esqueléticas o de lesiones no ortopédicas.
Prestar una minuciosa atención a los tejidos blandos. Las fracturas articulares pueden causar una grave desviación del miembro, incongruencia de la superficie articular y una subluxación o luxación articular.
VALORACIÓN DEL PACIENTE Y DE LA LESIÓN
Posibilidad de comprometer la circulación de la piel circundante, o incluso del propio miembro, por lo que debe verificarse el estado vascular distalmente a la lesión.
Hacerlo por palpación de pulsos distales. Si no hay pulsos palpables, o existe discrepancia con el lado contralateral, es necesario el uso de una ecognafo Doppler y valorar el relleno capilar, el color y la temperatura cutánea.
Realizar y documentar una cuidadosa exploración neurológica del miembro.
Después de la realineación inmediata de la extremidad, debe repetirse la exploración vascular y neurológica.
Las heridas extensas, laceraciones o despegamientos cutáneos en la zona lesionada se identifican fácilmente, pero una pequeña herida de los tegumentos cercanos a la fractura debe considerarse una fractura abierta, o lesión articular, hasta que se compruebe lo contrario.
La salida de líquido sinovial manchado de sangre, la presencia de gotas de grasa en la sangre o una fuga del líquido inyectado intraarticularmente indican una fractura o lesión articular en comunicación con la herida.
VALORACIÓN DEL PACIENTE Y DE LA LESIÓN
Pueden existir extensas lesiones de los tejidos circundantes, incluso en ausencia de heridas.
Determinar el mecanismo exacto que ha causado la lesión puede ayudar a conocer el grado de lesión que pueden sufrir los tejidos blandos.
Debe registrarse la presencia y la localización de cualquier abrasión, efusión articular, flictenas o edema de partes blandas.
Los puntos dolorosos en sus zonas de inserción pueden ser el único signo de una lesión ligamentosa.
Deben valorarse los compartimientos musculares ante cualquier evidencia de síndrome compartimental.
Después de una evaluación completa, el miembro puede inmovilizarse temporalmente en una férula bien almohadillada, o mediante tracción,
para reducir el edema y evitar el peligro potencial de incrementar la lesión de los tejidos blandos.
EVALUACIÓN DE LA LESIÓN ÓSEA
Radiografías simples: abundante información de lesión ósea y ofrecer pistas sobre otras lesiones de los tejidos blandos.
El estudio inicial radiográfico consiste en dos proyecciones obtenidas en planos perpendiculares entre sí y centrados sobre la zona lesionada.
El resto de la extremidad se examinará con radiografías si clínicamente está indicado. Para proporcionar una calidad adecuada, la zona afectada no debe cubrirse con un vendaje muy denso o una férula.
Fracturas complejas, radiografías oblícuas pueden ayudar a identificar fragmentos
DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN
Es importante una completa historia del mecanismo de la lesión, del estado funcional, de la situación laboral previa al accidente y de las expectativas del paciente.
La exploración clínica del paciente y de la extremidad es obligatoria.
Debe valorarse y documentarse cualquier lesión de los tejidos blandos, en particular la tumefacción, flictenas, abrasiones y laceraciones.
Se realiza una exploración radiográfica que permita al cirujano conocer el tipo de fractura.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
Planificación preoperatoria.Momento de la intervención.Vías de acceso quirúrgico.Reducción articular.Reducción y fijación metafisaria o
diafisaria.Reconstrucción de los tejidos blandos.Cuidados postoperatorios
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