FRATURAS EXPOSTAS

Ortopedia - HAT Acadêmica: Ana Júlia Barros Diniz

Preceptor: Dr Cláudio do Prado Barbosa

Junho / 2012

Faculdades Unidas do Norte de Minas – FUNORTE Instituto de Ciências da Saúde – ICS

Curso Médico 11º Período – Internato Urgência e Emergência

� DEFINIÇÃO

� Solução de continuidade da pele e tecidos moles subjacentes, permitindo comunicação óssea direta ou de seu hematoma fraturário com o meio ambiente.

� Comunicação mascarada

� Fratura X Ferida

� � Trauma = alta magnitude

FX EXPOSTA X FX FECHADA

Alta energia absorvida

Lesão/Destruição tecidual

Contaminação Desvascularização

� � Fase inflamatória

Agregação plaquetária Vasoconstrição Defesa contra infecção Fagocitose tecido necrótico

à Debridamento! � Fase Proliferativa / Reparadora

Tecido de granulação à Cicatrização Consolidação da fratura

FISIOPATOLOGIA

Isquemia + Acidose

� � EC = 1/2 mv2 à energia cinética envolvida é

diretamente proporcional à massa e ao quadrado da velocidade.

� Após o impacto, o membro absorve energia até que esta seja dissipada como explosão, que fratura o osso e lesa partes moles.

� À ruptura segue-se vácuo � Causas

� Corpo parado/movimento + objeto/corpo parado/movimento

ETIOLOGIA, MECANISMO E CARACTERÍSTICAS

CONTAMINAÇÃO

� � Nem sempre é óbvio � Quando um ferimento ocorre no mesmo segmento do

membro da fratura, esta fratura deve ser considerada aberta até que se prove em contrário

à Pesquisa de sangue com gotículas de gordura

DIAGNÓSTICO

http://velano.zip.net/arch2009-09-20_2009-09-26.html

� � Fatores de mau prognóstico – infecção � Tempo e local da lesão � Natureza do agente agressor � Comorbidades

ANAMNESE

http://leosalute.blogspot.com/2009/04/estado-de-choque-e-fraturas-basico.html

� � Lesão:

� Tamanho � Natureza do material contaminante � Tecido desvitalizado / corpo estranho

� Neurovascular: � Pulsos / perfusão � Sensibilidade � Motricidade

EXAME FÍSICO

� � Somente após exame físico e

estabilização � Pctes instáveis ou com

risco de morte = BC!!

EXAMES RADIOLÓGICOS

http://www.cultura.ufpa.br/ortraum/images/tratam3.jpg http://www.scielo.br/img/revistas/rbme/v15n2/a11fig01.jpg

� EXAMES RADIOLÓGICOS

http://ortopediasemlimites.blogspot.com/2008/08/caso-clnico-em-traumatologia-joelho.html

http://www.clinicadevita.com.br/traumatologia.html#fraturas

�

CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILO E ANDERSON

http://www.rbo.org.br/Desktopdefault.aspx?tabid=132&ItemID=698

� � Fx segmentar / PAF / ocorridas no campo

são AUTOMATICAMENTE classificadas como III

� Críticas: � Valoriza muito o tamanho do ferimento � Não informa grau de contaminação � Não informa grau de lesão de partes moles

CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILO E ANDERSON

� � Contaminação:

� Exposição a: aguá, terra, fezes, TGI � Tempo atendimento >12h

� Trauma de alta energia:

� Fx segmentares / perda óssea � Síndrome compartimental � Esmagamento � Desenluvamento extenso � Necessidade de cobertura

INFLUENCIAM A CLASSIFICAÇÃO

�

� Extensão da lesão � Contaminação � Contusão / Esmagamento / Desvascularização � Arrancamento do músculo ou osso

� Imobilização, consolidação, perda da função � Fx instável

LESÃO DE PARTES MOLES

�

� Varia com o nível de energia do trauma

EXTENSÃO E QUANTIDADE DE TECIDOS DESVITALIZADOS

PROGNÓSTICO

�

� Objetivos: � Restaurar a função do membro � Prevenir infecção � Restaurar tecidos moles � Consolidar o osso à evitar consolidação

viciosa

TRATAMENTO

�

� FASE PRÉ-HOSPITALAR:

� ATLS à ABCDE � Cobertura da ferida com curativo estéril e

imobilização provisória

TRATAMENTO

� � FASE HOSPITALAR:

TRATAMENTO

http://www.hanciau.net/arquivos/FEXPOSTA%20CLASS%20%202011.pdf

� � ABCDE + Cobertura � Exame físico:

� Pulsos periféricos / perfusão � Exame neurológico � Avaliação de partes moles

� Imobilização provisória � Profilaxia antitetânica

TRATAMENTO

� � Antibioticoterapia

�  Sempre EV �  48-72h

TRATAMENTO

TIPO 1ª ESCOLHA OPÇÃO

I e II Cefalosporina 1ª -

III A/B/C Cefa 1ª + Aminoglicosídeo Cefa 3ª

Área rural Cefa 1ª + Aminoglicosídeo + penicilina Cefa 3ª

� Nas Tipo III pode-se adicionar cobertura para anaeróbios � Cultura pré-operatória?? �  S. aureus

� � DEBRIDAMENTO

� BC à até 4-6h do trauma � Objetivos:

� Remover corpo estranho e tecidos desvitalizados � Reduzir contaminação � Criar ferida vascularizada

� Se dúvida com relação à permanência de tecido desvitalizado ou detritos na ferida à novo debridamento 48 a 72 horas depois (second look)

TRATAMENTO

�

� AVALIAÇÃO DA FERIDA – 4C

� Cor � Contratilidade � Consistência � Circulação

TRATAMENTO

Tecido inviável

Retirar Fragmento ósseo sem

inserção muscular

� � IRRIGAÇÃO

� Limpeza mecânica abundante com soro fisiológico 0,9%, utilizando volume mínimo de 10 litros

� Remoção de detritos / corpo estranho � Diminuição da incidência de infecções � Lavagem sob pressão??

TRATAMENTO

“A solução para a poluição é a diluição”

� � FIXAÇÃO DAS FRATURAS

� Restaurar comprimento / alinhamento / rotação � Evita perpetuação da lesão de partes moles � Diminui a formação de espaço morto e

hematoma � Reduz proliferação bacteriana

TRATAMENTO

� � FIXAÇÃO DAS FRATURAS � Escolha do método:

� Padrão / tipo de fratura / grau de contaminação � Localização anatômica � Grau de lesão de partes moles � Contaminação � Estado geral do paciente � Tempo desde o trauma

TRATAMENTO

�

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522009000100008

http://www.microplastica.com.br/caso_clinico/membro_inferior/fraturas_graves/

http://www.microplastica.com.br/caso_clinico/membro_inferior/fraturas_graves/

� � FERIDAS � A princípio, devem ficar abertas. � Fechamento primário:

�  Ferida limpa, não em ambiente muito contaminado � Necrose e corpos estranhos removidos � Tecidos viáveis �  Sutura sem tensão � Ausência de espaço morto

� Se dúvida = NÃO HÁ DÚVIDA: DEIXE ABERTA!

TRATAMENTO

� � AMPUTAÇÃO � Índice de MESS � >7 pontos = 100%

de amputação

TRATAMENTO

� � OSTEOMIELITE

�  o cuidado (viabilidade) com as partes moles, e o uso de uma fixação estável permite a consolidação da fratura e diminui as infecções.

� PSEUDOARTROSE �  mais frequentes nas fraturas expostas com acentuado

deslocamento ou nas fixações ineficientes. � CONSOLIDAÇÃO VICIOSA

�  podem necessitar uma osteotomia, para correção da deformidade. � SÍNDROME COMPARTIMENTAL

�  mais comum no compartimento anterior, segue-se o compartimento lateral, posterior profundo e posterior superficial

COMPLICAÇÕES

� �  HEBERT S, FILHO TEOB, XAVIER R, PARDINI AGJ E COLS: Ortopedia

e Traumatologia. Artmed, Porto Alegre; 4ªed, 2009. �  HANCIAU F. Fraturas expostas. Universidade Federal do Rio Grande,

2011. �  BALBACHEVSKY D, BELLOTI JC, MARTINS CVE, FERNANDES HJA,

FALOPPA F, REIS FB. Como são tratadas as fraturas expostas da tíbia no brasil? Estudo transversal. Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP, 2005.

�  KOJIMA KE, SANTIN RAL, BONGIOVANI JC E COLS. Fratura exposta da diáfise da tíbia no adulto. Projeto Diretrizes, 2007.

�  CLÉBER A.J. PACCOLA. Atualização no tratamento das fraturas expostas. Rev. Bras. Ortopedia.

�  <http://www.rbo.org.br/Desktopdefault.aspx?tabid=132&ItemID=433> �  LOURENÇO, P.C.B; FRANCO, J.S. Fraturas expostas. �  <http://www.rbo.org.br/Desktopdefault.aspx?tabid=132&ItemID=698 �  http://www.hanciau.net/arquivos/FEXPOSTA%20CLASS

%20%202011.pdf

REFERÊNCIAS

�

Obrigada!