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Fracturas trocantéricas


Roger Simmermacher, Utrecht, The Netherlands

Denise Eygendaal, Nijmegen, The Netherlands


- Introducción

- Opciones de tratamiento

- Elección del implante

- Evidencia

- Conclusión



Fracturas intracapsulares

Tratamiento basado en la mecánica

Resultado condicionado por la biología

Fracturas extracapsulares

Tratamiento basado en la biomecánica

Resultado condicionado por la mecánica

Introducción


Anatomía


Anteversión


Etiología

En el enfermo anciano

En el enfermo joven


- Factores de riesgo en el anciano:

- Menor cubrimiento de T. blandos

- Debilidad muscular

- Menores reflejos protectores

- Cognición/visión alteradas

- Comorbilidad/medicamentos



Impacto

- 17% fallecerán en los 6 meses siguientes

- 25% de reducción de las expectativas de vida

- 50% nuevo déficit permanente en las actividades de la vida diaria

- $ 81,300.- coste durante la vida ($ 8,900 inicial)

- $ ????? ahorro de los fallecimientos por fracturas


¿Qué es lo que quiere el enfermo?

Un tratamiento que le permita volver a la normalidad lo mas pronto posible.


Opciones de tratamiento

- Conservador:

- ± 14 semanas de reposo en cama

- Virtualmente imposible

- Seguro desplazamiento secundario

- Quirúrgico


- Marcha inmediata con carga

- Un implante que soporte las cargas

- Una operación fácil y rápida

- Un implante que no de problemas

¿Qué es lo que quiere el cirujano?


Conjunto hueso fracturado-implante

- Calidad ósea

- Forma de los fragmentos

- Reducción

- Implante

- Colocación del implante


Calidad ósea

- Transición de IV / III

- Condicionada según el paciente

- Considerables variaciones


Forma de los fragmentos

- Medial y posterior:

- Fragmento de gran importancia

- Condicionado por el traumatismo

Necesario para la clasificación


31-A1



31-A2



31-A3



Forma de los fragmentosClasificationes

La Clasificación Müller AO es adecuada para los grupos A1, A2, y A3

Schipper, Acta Orthop Scand 2001 (72), 36–41

Pervez, Injury 2002 (33), 71–75


Reducción

- De la mayor importancia

- Hasta cierto punto elección del cirujano


Implante

... o intramedularExtramedular...


Colocación del implante

- La posición ideal depende del tipo de implante

- De la pericia del cirujano


- Calidad ósea

- Forma de los fragmentos

- Reducción

- Implante

- Colocación del implante

!Conjunto hueso fracturado-implante


Implantes disponibles


Elección del implante

Hay evidencia de que una fijación extramedular rígida presenta un elevado riesgo de:

- fracaso precoz (cut out)

- más dolor postoperatorio en la cadera

- movilidad postoperatoria reducida


Implantes disponibles


Leer la fractura

“estable”

tras la reducción “inestable”

Elección del implante


¿Cómo elegir el implante?

En una fractura “estable” (31-A1) cualquier implante extramedular (dinámico)ointramedularserán apropiados


Deformación en varo Medialización de la diáfisis

¿Cómo elegir el implante en una fractura inestable?


Implante extramedular

DHSDHS + placa de estabilización trocantérica


Implante intramedular

Clavo GammaPFN


- no reconstrucción anatómica

- reducción estable

- implante fuerte

- técnica semi-cerrada

- Reconstrucción anatómica (?)

- Reducción muy estable

- implante débil- técnica abierta

No posible la carga Carga completa inmediata

Implante extramedular Implante extramedular


Evidencia

Audige Int. Orthop 2003 (27) meta-analysis PFN vs DHS/TSP

no diferencia

Nuber Unfallchirurg 2003 (106), n = 129 PFN vs DHS/TSP

no diferencia

Werner-Tutschku Unfallchirurg 2002 (105), n = 70 Cohort, PFN

25,7% problemas

Saudan Injury 2002 (33), n = 206 DHS vs PFN

no diferencia


Evidencia

Harrington Injury 2002 (33) n = 60 DHS vs IMHS

no mejora significativa

Parker Cochrane Database 2002 (04) n = 2472

Extram. vs intram.

SHS es superior

Al-yassari Injury 2002 (33) n = 70 Cohort, PFN

9% fallos técnicos

Preite Chir Organi Mov 2000 (3) n = 147 4 implantes,

PFN se adapta mejor


Conclusión

31-A1 (“estable”) las fracturas pueden tratarse con cualquier implante deslizante

31-A2 (“inestable“) las fracturas pueden tratarse bien con un implante intramedular que permita la carga inmediata o un tornillo de cadera deslizante