GANGGUAN NATRIUM PLASMA PENYEBAB, RESIKO, KOREKSIRichard H.
Sterns, M.D.
Sel-sel tubuh manusia hidup dalam air garam, tergantung pada
kemampuan tubuh untuk mengatur salinitas cairan ekstrasel. Melalui
pengontrolan masukan dan ekskresi air, sistem osmoregulator
normalnya akan mencegah konsentrasi natrium plasma untuk tidak
berada dari kisaran normal (135-142 mmol per liter). Kegagalan
sistem pengaturan ini akan menyebabkan keadaan hipotonik atau
hipertonik. Ulasan ini mengenai penyebab dan resiko dari kelainan
konsentrasi natrium plasma dan memberikan gambaran untuk
mengoreksinya.
Konsentrasi natrium plasma dan tonisitas
ekstraselulerKonsentrasi natrium plasma mempengaruhi volume sel.
Istilah tonisitas menggambarkan efek plasma pada selhipotonik
menyebabkan sel membengkak dan hipertonik menyebabkan sel menyusut.
Hipernatremia merupakan indikasi hipertonik. Hiponatremia merupakan
indikasi hipotonik, tetapi ada pengecualian (misalnya hiperglikemia
hiponatremia dan pseudohiponatremia) yang tidak dibahas dalam
ulasan ini.
Konsentrasi natrium plasma dan kandungan elektrolit serta air
dalam tubuhKonsentrasi zat terlarut (osmolalitas) harus seimbang
antara dalam dan luar sel karena kanal air (aquaporin) menyebabkan
membran sel permeabel terhadap air. Pompa natrium (Na+/K+-ATPase)
secara fungsional mengeluarkan natrium dari sel, menukarnya dengan
kalium melalui transpor aktif. Meskipun sebagian besar natrium
berada ekstrasel dan sebagian besar kalium berada di intrasel,
cairan tubuh dapat dikatakan berada dalam sebuah bak mandi yang
mengandung natrium, kalium, dan air, karena gradien osmotik dengan
cepat ditiadakan oleh pergerakan air melewati membran sel. Dalam
arti, konsentrasi natrium dalam cairan plasma harus seimbang dengan
konsentrasi natrium dan kalium dalam total cairan tubuh. Hubungan
teoritis ini telah divalidasi secara empiris oleh Edelman dkk, yang
menggunakan isotop untuk mengukur pertukaran kation-kation tubuh
dan air.Edelman dan kolega menggambarkan hubungan antara
variabel-variabel ini dengan persamaan berikut :
dimana Na+e adalah natrium yang dapat ditukar, K+e adalah kalium
yang dapat ditukar, dan H2O adalah air. Persamaan ini memiliki
suatu tahanan (-25,6); garis regresi dari natrium plasma terhadap
rasio pertukaran (Na+ + K+) terhadap total cairan tubuh tidak
melewati nol karena tidak semua natrium yang ditukar bebas dalam
larutan. Natrium dalam jumlah banyak terikat dengan molekul
polianionik disebut proteoglikan, yang mencapai tulang, jaringan
ikat, dan kartilago (Gambar 1). Konsentrasi natrium di kartilago
hampir 2x plasma. Kekuatan osmotik yang timbul dari konsentrasi
tinggi natrium (sekitar 40 mmHg untuk setiap perbedaan konsentrasi
dari 1 mmol per liter) mempertahankan konsentrasi tinggi natrium
dalam jaringan, sehingga dapat menahan tekanan yang melebihi 20.000
mmHg selama olahraga.Ketika diketahui bahwa banyak natrium terikat
di tulang, kartilago, dan jaringan ikat, maka muncul hipotesis
bahwa jaringan-jaringan ini dapat menjadi reservoir natrium,
mengambil atau melepaskan natrium sesuai kebutuhan tubuh. Meskipun
bukti terdahulu mendukung konsep penyimpanan natrium, teori ini
hilang dukungan dan tidak lagi dianut selama setengah abad. Namun,
dalam dekade terakhir muncul ketertarikan baru mengenai natrium
yang tersimpan. Pada pasien-pasien dengan diet tinggi garam,
natrium dapat terakumulasi dalam tubuh, nampaknya menghilang tanpa
perubahan konsentrasi natrium plasma, berat badan, atau volume
cairan ekstrasel. Keseimbangan natrium, kalium, dan air tidak
selalu dilaporkan untuk perubahan konsentrasi natrium plasma selama
penyembuhan dari hiponatremia. Proteoglikan di kulit menjadi
reservoir natrium, dan sejumlah muatan negatif dapat mengikat
natrium tergantung respon konsentrasi natrium di jaringan
interstitial. Pada percobaan untuk tikus, hiponatremia kronik telah
ditunjukkan menjadi penyebab lebih poten untuk osteoporosis
daripada defisiensi vitamin D, dan kehilangan natrium dari tulang
lebih banyak daripada kehilangan kalsium dari tulang. Aktivitas
osteoklas yang meningkat pada hiponatremia kronik memperlihatkan
efek langsung natrium dan mungkin vasopresin pada sel-sel ini.Pada
manusia, hiponatremia kronik disertai dengan osteoporosis dan
fraktur. Selama kegiatan atletik dengan ketahanan ekstrim dalam
beberapa jam, densitas tulang menurun melalui pengukuran, dan
penurunan densitas tulang berhubungan erat dengan perubahan
konsentrasi natrium plasma.
Gambar 1. Osmolalitas internal dan eksternal dan keseimbangan
air serta konsentrasi natrium plasma. Konsentrasi natrium plasma
ditentukan berdasarkan rasio kandungan natrium dan kalium dalam
tubuh (pembilang dalam rasio) terhadap total cairan tubuh (penyebut
dalam rasio). Konsentrasi ini diubah melalui keseimbangan batas
eksternal (masukan dikurangi keluaran) dari natrium, kalium, dan
air dan melalui pertukaran internal antara natrium bebas dan
natrium yang terikat dengan polianionik proteoglikan di tulang,
kartilago, dan kulit.
Konsentrasi natrium plasma dan keseimbangan tonisitasVersi
sederhana dari persamaan yang tadi dilaporkan oleh Edelman dkk
adalah :
Konsentrasi natrium plasma diubah oleh perubahan keseimbangan
natrium dan kalium secara keseluruhan (pembilang) dan keseimbangan
air (penyebut) (Gambar 1). Untuk memahami atau secara kasar
memprediksi perubahan konsentrasi natrium plasma, keseluruhan
tonisitas dari diet dan cairan intravena serta keseluruhan
tonisitas dari cairan gastrointestinal, keringat, dan urin harus
dipertimbangkan. Seperti konsentrasi natrium plasma yang ditentukan
oleh konsentrasi natrium dan kalium dalam cairan tubuh, tonisitas
dari cairan-cairan ini ditetapkan melalui konsentrasi mereka
terhadap natrium ditambah dengan kalium. Tidak mungkin memprediksi
efek pemberian cairan intravena pada konsentrasi natrium plasma
tanpa memikirkan kehilangan cairan melalui urin yang terjadi
bersamaan. Konsentrasi elektrolit (natrium plus kalium) dari urin,
dan bukan osmolalitasnya (yang termasuk elektrolit, urea, dan
glukosa), menentukan efek urin terhadap konsentrasi natrium plasma.
Urin menjadi hipotonik jika konsentrasi elektrolitnya lebih rendah
dibandingkan dengan plasma; karena sebagiannya tersusun dari air
bebas elektrolit, ekskresi urin hipotonik akan meningkatkan
konsentrasi natrium plasma. Sebaliknya, urin menjadi hipertonik
jika konsentrasi elektrolitnya lebih tinggi dibandingkan dengan
plasma; ekskresi urin hipertonik akan menurunkan konsentrasi
natrium plasma.Urin isosmolar atau hiperosmolar yang mengandung
banyak urea (suatu produk akhir dari metabolisme protein) hampir
bebas elektrolit. Ekskresi urea dalam perbaikan dari azotemia,
katabolisme, atau diet tinggi protein akan menyebabkan
hipernatremia kecuali ada pergantian terhadap cairan bebas yang
hilang. Karena urea meningkatkan ekskresi air bebas elektrolit,
urea telah digunakan dalam tatalaksana hiponatremia.
Natrium dan sawar darah otakNatrium dapat melintasi membran
kapiler sistemik melalui celah antara sel-sel endotel. Akibatnya,
di sebagian besar jaringan, konsentrasi natrium di plasma dan
cairan interstitial hampir sama, dengan perbedaan yang kecil oleh
karena adanya albumin intravaskuler. Sebaliknya, kapiler otak
memiliki pertemuan endotel yang sempit dan dilapisi oleh pedunkulus
astrosit, membentuk sawar darah otak yang menyebabkan natrium tidak
bisa lewat (Gambar 2). Akibatnya, konsentrasi natrium plasma yang
abnormal menyebabkan air dapat masuk atau keluar dari jaringan
otak. Karena tahanan tengkorak, hanya pembengkakan atau penyusutan
otak dengan kadar kecil yang tidak menimbulkan kematian.
Regulasi konsentrasi natrium plasmaKarena konsentrasi natrium
plasma mempengaruhi volume otak, maka bukan hal baru bahwa reseptor
volume sel yang bertanggung jawab untuk pengatur rasa haus dan
sekresi vasopressin terdapat di otak. Osmoreseptor, yang lebih
tepatnya disebut reseptor tonisitas, merupakan saraf hipotalamik
yang mengeluarkan anggota 1 transient receptor potential cation
channel subfamily vanilloid (TRPV1) dan kanal anggota 4 (TRPV4)
pada membran selnya.Transient receptor potential cation channel
berasal dari sebuah famili molekul yang besar. Mereka pertama kali
diidentifikasikan sebagai fotoreseptor di lalat buah dan kemudian
ditemukan sebagai sebuah reseptor untuk berbagai bentuk sensasi di
seluruh sifat dasarnya. Contohnya, kanal transient receptor
potential V (atau vanilloid) (TRPV) bereaksi terhadap capsaicin,
vanilloid yang menyebabkan sensasi terbakar berhubungan dengan
ingesti merica. TRPV1, yang merupakan anggota dari famili reseptor
TRPV, ditemukan di mutan cacing gelang Caenorhabditis elegans yang
tidak menghindari lingkungan hiperosmotik. Insersi gen TRPV4 dari
mamalia ke dalam genom mutan cacing gelang C. elegans memperbaiki
perilaku normal cacing. Gen TRPV1 dibutuhkan untuk proses
fungsional normal dari saraf-saraf osmoreseptor terisolasi, dan
secara genetik tikus yang kekurangan gen TRPV1 dan TRPV4 memiliki
kelainan osmoregulasi. Polimorfisme pada gen-gen kode kanal TRPV4
telah teridentifikasi pada manusia. Pria tua sehat yang positif
memiliki polimorfisme TRPV4 lebih mungkin untuk mengalami
hiponatremia ringan daripada pria tanpa polimorfisme ini.Pada
osmoregulasi normal, sekresi vasopressin dan rasa haus dihambat
ketika konsentrasi natrium plasma menurun dibawah 135 mmol/liter.
Saat vasopressin tidak ada, osmolalitas urin menurun sebanyak 50
mOsm/kg. Pada seseorang yang menjalani diet khas Barat, dengan
osmolalitas keluaran urin sekitar 900 mOsm per hari, osmolalitas
urin sekitar 50 mOsm/liter menghasilkan 18 liter urin (750 ml per
jam).Meskipun reaksi seseorang berubah-ubah, vasopressin biasanya
dapat ditemukan pada konsentrasi natrium plasma di atas 135
mmol/liter, dan kadar vasopressin meningkat sebanding dengan
peningkatan kadar natrium. Hormon dapat juga disekresi sebagai
respon terhadap sirkulasi yang inadekuat, atau hormon dapat
disekresi tidak tepat dan kadang-kadang secara ektopik tanpa adanya
stimulus osmotik atau hemodinamik. (Sekresi vasopressin tanpa
kelainan osmotik atau hemodinamik merupakan keterangan terhadap
istilah tidak tepat). Saat disekresi, vasopressin berikatan dengan
reseptor V2 di membran basolateral dari sel-sel lapisan duktus
kolektikus renalis. Saat vasopressin ada, aquaporin masuk ke dalam
membran luminal, sehingga air dapat mengalir keluar, tertarik
terhadap osmolalitas tinggi dari lingkungan intestitium medular.
Ketika plasma natrium meningkat sekitar 145 mmol/liter, itu
merupakan kadar normal vasopressin untuk menghasilkan konsentrasi
urin yang maksimal (sekitar 1200 mOsm/kg). Adanya pengenceran urin
ketika konsentrasi natrium plasma di atas 145 mmol/liter menyatakan
suatu sekresi vasopressin yang tidak cukup (pada diabetes insipidus
neurogenik) atau kegagalan ginjal untuk bereaksi terhadap
vasopressin (pada diabetes insipidus nefrogenik).Namun, diabetes
insipidus komplit (dengan ketiadaan total dari vasopressin atau
tidak ada respon tubulus terhadap vasopressin) umumnya tidak
menyebabkan hipernatremia, karena adanya rasa haus akan cepat
menggantikan cairan urin yang hilang. Hipernatremia terjadi jika
air tidak ada, jika dorongan untuk minum mengalami gangguan
(hipodipsi), atau jika pasien terlalu muda, tua, atau kesulitan
mencari air bagi diri sendiri.Pengenceran maksimal urin mencegah
hiponatremia kecuali masukan air sangat banyak (>1 liter/jam)
(contohnya pada pasien skizofrenia yang minum air secara paksa)
atau laju ekskresi zat terlarut urin sangat rendah (pada peminum
bir yang sedikit makan). Pengecualian pada keadaan ini, hipotonik
hiponatremia berhubungan dengan gangguan kemampuan tubuh mendilusi
urin karena kekurangan transpor natrium pada pusat dilusi renal
(sebagian besar karena penggunaan diuretik), kehadiran vasopressin,
atau, penyebab yang jarang yaitu mutasi reseptor vasopressin.
Karena vasopressin, bersama dengan renin, angiotensin, aldosetron,
dan sistem saraf simpatis, turut andil dalam respon neurohormonal
terhadap sirkulasi yang inadekuat, maka hiponatremia akibat
vasopresin dapat menjadi penyulit hipovolemia atau keadaan yang
menyebabkan edema (contohnya gagal jantung dan sirosis).Banyak
penyebab hiponatremia (contohnya hipovolemia, pengobatan,
defisiensi kortisol, mual, nyeri, atau stres) bersifat
reversibelentah melalui pengobatan atau sejalannya waktu. Saat
penyebab hiponatremia ditetapkan, respon osmoreseptor normal
terhadap konsentrasi natrium plasma yang rendah akan menghambat
sekresi vasopressin, sehingga menyebabkan ekskresi urin dilusi
maksimal dan penyembuhan hiponatremia.Pemberian antagonis
vasopressin juga dapat berakibat ekskresi urin terdilusi (juga
diketahui sebagai suatu diuresis air atau aquaresis) meskipun
vasopressin terus ada. Oleh karena itu, antagonis vasopressin
meningkatkan konsentrasi natrium plasma dan diakui oleh Food and
Drug Administration (FDA) sebagai pengobatan hiponatremia yang
disebabkan oleh sindrom sekresi hormon antidiuretik yang tidak
tepat (SIADH) atau oleh gagal jantung.
Konsentrasi natrium urin dan natrium plasmaEkskresi natrium di
urin secara relatif tidak bergantung pada kadar natrium plasma;
pengukuran kadar natrium urin dapat membantu membedakan SIADH dan
hiponatremia hipovolemik. Ekskresi natrium bereaksi terhadap volume
intravaskular, meningkat dengan ekspansi volume dan menurun dengan
deplesi volume. Retensi air akibat SIADH memperluas volume cairan
ekstrasel, menyakibatkan peningkatan ekskresi natrium di urin
meskipun hiponatremia.Ekskresi natrium pada SIADH mengembalikan
volume ekstrasel normal, tetapi kehilangan urin hipertonik juga
memperburuk hiponatremia. Untuk alasan ini, SIADH tidak boleh
diberikan larutan isotonik seperti NaCl 0,9% atau RL, karena infus
natrium akan diekskresi dalam jumlah kecil di urin, menyebabkan
retensi air yang bebas elektrolit. Keadaan ini sering pada pasien
dengan perdarahan subaraknoid; larutan salin diresepkan untuk
memelihara perfusi serebral, tetapi vasopresin dilepaskan oleh
cedera neurologik sehingga memekatkan urin.
Gambar 2. Astrosit dan Unit Neurovaskular. Kapiler otak memiliki
pertemuan yang sempit dan dilapisi oleh pedunkulus astrosit yang
mengeluarkan kanal air aquaporin-4 sehingga permeabel terhadap air
tetapi tidak untuk natrium. Astrosit, yang dengan leluasa dan
secara fungsional berhubungan dengan sel endotel, saraf-saraf,
perisit, dan mikroglia, memberikan otak suatu pertahanan garis
pertama terhadap stres osmotik yang disebabkan oleh gangguan
natrium.
Penyebab perubahan konsentrasi natrium plasma yang
cepatKonsentrasi natrium plasma akan menurun dengan cepat jika
jumlah cairan yang diminum atau diinfus melebihi kapasitas ginjal
untuk mensekresi air bebas. Konsentrasi natrium plasma meningkat
dengan cepat jika garam pekat dengan jumlah yang banyak dimakan
atau diinfus atau jika banyak, terjadi kehilangan air bebas
elektrolit yang tidak dapat diganti karena aquaresis atau diuresis
osmotik (sangat sering akibat glikosuria). Kehilangan atau
pencapaian sekitar 3 ml air/kgBB akan merubah konsentrasi natrium
plasma sekitar 1 mmol/liter. Urin dilusi maksimal, baik akibat dari
diabetes insipidus yang tidak diobati, penyembuhan spontan dari
hiponatremia, atau pemberian antagonis vasopresin, akan
meningkatkan konsentrasi natrium plasma sekitar 2,5 mmol/liter/jam.
Tidak adanya kehilangan air melalui urin, 1 ml dari larutan salin
3% per kgBB akan meningkatkan konsentrasi natrium plasma sekitar 1
mmol/liter. Oleh karena itu, pada wanita dengan BB 50 kg,
peningkatan kadar natrium plasma yang disebabkan oleh diuresis air
maksimal adalah serupa dengan peningkatan akibat infus larutan
salin 3% sekitar 125 ml/jam.
Resiko dari kelainan konsentrasi natrium plasmaHipotonik ekstrim
memecahkan membran sel; hipertonik ekstrim merusak sitoskeleton dan
menyebabkan kerusakan DNA, akhirnya terjadi apoptosis. Dalam jangka
waktu tertentu, sel-sel melindungi volume dan kelangsungan hidup
mereka melalui penyesuaian kandungan zat terlarut intrasel.Osmolit
organik merupakan molekul-molekul kecil intrasel (contohnya
glutamat, taurin, dan mio-inositol) yang ditemukan di seluruh sifat
dasarnya; konsentrasinya dapat berubah-ubah tanpa mengganggu fungsi
sel. Hipotonik membantu pelepasan osmolit dari sel melalui jalur
sensitif volume, ketika secara bersamaan, pembawa akumulasi osmolit
(contohnya pembawa taurin TauT dan pembawa mio-inositol SMIT)
mengalami down-regulated. Saat hipertonik, TauT dan SMIT mengalami
up-regulated. Adaptasi ini memungkinkan sel-sel mempertahankan
osmolalitas intrasel yang seimbang dengan osmolalitas dari
hipotonik atau hipertonik plasma, dengan perubahan kceil pada
volume sel.Meskipun gangguan osmotik mempengaruhi semua sel,
manifestasi klinik utama dari hiponatremia dan hipernatremia adalah
neurologik, dan perubahan cepat pada konsentrasi natrium plasma
dapat menyebabkan cedera otak berat, permanen, dan kadang-kadang
mematikan (Tabel 1, 2, dan Gambar 3). Jika hipernatremia terjadi
setelah beberapa menit (contohnya setelah ingesti garam masif yang
terjadi pada percobaan bunuh diri), cedera vaskuler akan timbul
melalui penyusutan otak yang tiba-tiba sehingga menyebabkan
perdarahan intrakranial. Pembengkakan otak akibat onset
hiponatremia yang tiba-tiba menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial, mengganggu aliran darah serebral dan kadang
menyebabkan herniasi (Gambar 3). Perubahan penyesuaian pada osmolit
otak memberikan kelangsungan hidup, namun mereka juga dapat
menimbulkan suatu gejala. Contohnya, pada hiponatremia akut,
penyesuaian pelepasan glutamat, suatu neurotransmiter eksitatorik,
dapat meningkatkan kerentanan terhadap kejang; deplesi transmiter
dari terminal saraf dapat bertanggung jawab untuk beberapa gejala
neurologik pada hiponatremia kronik.
Tabel 1. Penanganan dan Batasan Koreksi Terhadap Hiponatremia
Berat*
Durasi
Perilaku atau kondisi terkait
Gambaran klinis
Target terapi awalBatasan koreksi dan Tatalaksana terhadap
koreksi berlebihan
Beberapa jamIntoksikasi air akibat diri sendiri disertai dengan
psikosis, lari maraton, penggunaan 3,4-metilenedioksi-metamfetamin
(MDMA, atau ekstasi)Sakit kepala, delirium, muntah, kejang, koma,
edema pulmoner neurogenik, pembengkakan otal dengan resiko herniasi
fatalBolus 3x100 ml larutan salin 3% sesuai gejala berat;
peningkatan konsentrasi natrium plasma sebanyak 406 mmol/liter pada
6 jam pertamaKoreksi berlebihan tidak diketahui berbahaya
1-2 hariHiponatremia postoperatif, khususnya wanita dan
anak-anak; hiponatremia disertai penyakit intrakranialSakit kepala,
delirium, muntah, kejang, koma, edema pulmoner neurogenik,
pembengkakan otal dengan resiko herniasi fatalBolus 3x100 ml
larutan salin 3% sesuai gejala berat; peningkatan konsentrasi
natrium plasma sebanyak 406 mmol/liter pada 6 jam pertamaJangan
meningkatkan konsentrasi natrium plasma >10 mmol/L/hari
Tidak diketahui atau 2 hariKondisi yang disertai dengan resiko
tinggi terhadap sindrom demielinasi osmotik (konsentrasi natrium
plasma, 105 mmol/liter atau kurang; hipokalemia, alkoholisme,
malnutrisi, penyakit hati)Malaise, kelelahan, bingung, kram, jatuh,
10% insiden kejang dengan konsentrasi natrium plasma 8
mmol/liter/hari; pertimbangkan untuk menurunkan lagi jika sudah
melebihi batas, khususnya pada pasien-pasien dengan resiko tinggi
untuk sindrom demielinasi osmotik
Hiponatremia berat diartikan sebagai konsentrasi natrium plasma
di bawah 120 mmol/liter. Adanya kehilangan air melalui urin, 1
ml/kgBB dari larutan salin 3% akan meningkatkan konsentrasi natrium
plasma sekitar 1 mmol/liter. Sindrom demielinasi osmotik dapat
berkembang ketika konsentrasi natrium plasma meningkat secara cepat
pada pasien rawat jalan yang menjadi hiponatremia ketika minum air
dalam jumlah normal dan pasien rawat inap yang menjadi hiponatremia
lebih dari 2 hari atau lebih.
Pedunkulus astrosit, yang mengelilingi kapiler otak dan saraf,
mengeluarkan aquaporin (seperti aquaporin-4) yang memudahkan air
melewati sawar darah otak. Astrosit melindungi saraf-saraf dari
stres osmotik; sebagai respon terhadap hipotonik, transfer sel ke
sel dari taurin untuk astrosit yang berdekatan memudahkan saraf
untuk memelihara volumenya saat astrosit bengkak. Dalam 24-48 jam
setelah tranfer ini, astrosit mengembalikan volumenya melalui
pengurangan osmolit organik, tetapi proses ini menyebabkan mereka
mudah mengalami cedera dari normalisasi konsentrasi natrium plasma
yang berlangsung cepat. Karena pembawa mengalami down-regulation,
pemulihan osmolit otak yang hilang dapat berlangsung
berminggu-minggu bahkan lebih lama. Oleh karena itu, koreksi
hiponatremia yang cepat adalah suatu stres hipertonik untuk
astrosit yang berupa deplesi osmolit, memicu apoptosis, gangguan
sawar darah otak, dan akhirnya demielinasi otak. Pada percobaan
terhadap hewan, demielinasi otak dapat dicegah dengan replesi
mio-inositol, melalui penurunan konsentrasi natrium plasma dengan
segera (antara 12-24 jam setelah koreksi hiponatremia dengan
cepat), atau melalui pemberian minosiklin (mencegah proliferasi sel
glia).Tabel 2. Penanganan dan Batasan Koreksi Terhadap
Hipernatremia Berat*
Durasi
Perilaku atau kondisi terkait
Gambaran klinis
Target terapi awalBatasan koreksi dan Tatalaksana terhadap
koreksi berlebihan
Menit ke jamKeracunan garam akut disertai dengan ingesti garam
secara kebetulan atau ingesti garam pada percobaan bunuh diri,
penggunaan larutan salin hipertonik parenteral, kesalahan
dialisisKejang, koma, hipertonia, demam tinggi, perdarahan
intrakranial, trombosis sinus duralInfus cepat dextrosa 5% dengan
hemodialisis segera untuk mengembalikan keadaan normonatremia
dengan cepatKoreksi berlebihan tidak diketahui berbahaya
1-2 hariTidak adanya pergantian cairan yang hilang disertai
glikosuria, diabetes insipidus neurogenik atau nefrogenikKoma
persisten, demielinasi otakMenurunkan konsentrasi natrium plasma 2
mmol/liter/jam sampai konsentrasi natrium plasma menjadi 145
mmol/liter; stop atau ganti cairan yang hilangKoreksi berlebihan
tidak diketahui berbahaya
Tidak diketahui atau 2 hariPada anak-anak: diare, ketidakmampuan
untuk minum susu; pada dewasa: hipodipsi, gangguan status
mentalObtundasi atau koma, kejang disertai rehidrasi dan edema
serebral sebagai akibat koreksi cepat pada anak-anakAnak-anak:
menurunkan konsentrasi natrium plasma 0,3 mmol/L/jamDewasa:
menurunkan konsentrasi natrium plasma 10 mmol/L/hari; mengganti
cairan yang hilangAnak-anak: jangan menurunkan konsentrasi natrium
plasma > 0,5 mmol/L/jam; larutan salin 3% untuk kejang disertai
rehidrasi; Dewasa: tidak diketahui
Hipernatremia berat diartikan sebagai konsentrasi natrium plasma
di atas 150 mmol per liter. Adanya kehilangan cairan, pemberian air
bebas elektrolit sebanyak 3 ml/kgBB akan menurunkan konsentrasi
natrium plasma sekitar 1 mmol/liter.
Cedera otak setelah koreksi cepat untuk hiponatremia kronik
bermanifestasi sebagai suatu penyakit bifasik disebut sindrom
demielinasi osmotik: suatu reduksi awal pada gejala diikuti oleh
onset bertahap dari temuan neurologik baru. Spektrum klinik dari
sindrom demielinasi osmotik sangat luas dan dapat mencakup kejang,
kelainan perilaku, dan gangguan pergerakan. Lebih beratnya, pasien
tidak mampu bergerak, berbicara, atau menelan karena demielinasi di
pons sentral. Meskipun demielinasi osmotik menyebabkan disabilitas
permanen atau kematian, banyak pasienbahkan pasien yang memakai
alat bantu pernapasamemiliki pemulihan fungsional secara penuh.
Hipernatremia akut dapat juga menyebabkan demielinasi otak, tanpa
perjalanan klinis bifasik dari sindrom demielinasi osmotik (Gambar
3).
Gambar 3. Resiko dari perubahan cepat konsentrasi natrium
plasma. Onset yang cepat dan juga koreksi yang cepat terhadap
hiponatremia dan hipernatremia dapat menyebabkan kerusakan otak.
Peningkatan cepat konsentrasi natrium plasma, entah dari
hipernatremia akut atau koreksi cepat hiponatremia kronik, dapat
menyebabkan demielinasi osmotik. Edema serebral merupakan
komplikasi hiponatremia akut dan dari koreksi cepat hiponatremia
kronik pada anak.
Hiponatremia kronik, seperti hiponatremia kronik, menyebabkan
ensefalopati yang reversibel. Terutama pada bayi, osmolit organik
yang bertambah dalam penyesuaian untuk hipernatremia kronik secara
perlahan menghilang. Oleh karena itu, rehidrasi akibat koreksi
cepat hipernatremia kronik menyebabkan kejang dan penonjolan
fontanela yang menunjukkan adanya edema serebral (Gambar
3).Konsentrasi natrium plasma yang bahkan sedikit keluar dari
kisaran normal dapat meningkatkan resiko kematian, tetapi beberapa
kematian yang disertai dengan kelainan konsentrasi natrium plasma
berhubungan dengan komplikasi neurologik. Gangguan mendasar yang
menyebabkan kelainan konsentrasi natrium plasma dapat bertanggung
jawab untuk peningkatan mortalitas, tetapi terdapat juga resiko
non-neurologik yang merugikan dari gangguan osmotik yang lama, dan
penelitian observasional telah menunjukkan penurunan mortalitas di
antara pasien-pasien rawat inap yang konsentrasi natrium plasma
mereka telah dikoreksi. Taurin dan mio-inositol, osmolit organik
yang hilang dari banyak sel dalam penyesuaian terhadap
hiponatremia, secara normal bersifat protektif terhadap cedera
oksidatif. Sebuah model eksperimental dari SIADH kronik pada tikus
menunjukkan bahwa hiponatremia lama mengakibatkan hipogonadisme,
kehilangan lemak tubuh, sarkopenia otot skelet, dan
kardiomiopati.
Koreksi terhadap kelainan konsentrasi natrium plasmaPara klinisi
yang mengobati pasien-pasien dengan hiponatremia dan hipernatremia
harus segera menanggapi bahaya langsung yang ditimbulkan oleh
gangguan akut, sementara mengingat akan penyesuaian yang
menyebabkan koreksi berlebihan memiliki potensi berbahaya.
Intervensi agresif ditunjukkan ketika konsentrasi natrium plasma
menurun atau meningkat dengan cepat atau ketika kelainan
konsentrasi natrium plasma menyebabkan gejala yang lebih berat.
Terapi harus dituntun oleh pemantauan ketat terhadap konsentrasi
natrium plasma dan tidak boleh hanya dengan persamaan. Pembengkakan
otak fatalsebuah komplikasi hiponatremia yang harus diperhatikan
oleh para klinisihanya dilaporkan pada pasien hiponatremia dengan
penyakit intrakranial dan dalam beberapa kondisi spesifik yang
menyebabkan konsentrasi natrium plasma menurun drastis, seperti
hiponatremia postoperasi dan intoksikasi cairan akibat diri sendiri
yang berkembang melebihi beberapa jam (Tabel 1). Karena otak tidak
dapat membengkak melebihi 5%, koreksi hiponatremia dengan jumlah
ini akan diterima untuk mencegah komplikasi yang lebih serius dari
intoksikasi cairan akut; observasi empiris mendukung prediksi ini.
Peningkatan konsentrasi natrium plasma 4-6 mmol/liter adalah cukup
untuk membalikkan herniasi yang akan datang atau menghentikan
kejang aktif pada pasien dengan hiponatremia akut yang berat.
Peningkatan seperti itu dapat diyakini tercapai dengan bolus 100 ml
larutan salin 3% (2 ml/kgBB pada pasien kecil), diberikan dalam
interval setiap 10 menit dengan total 3 dosis, jika dibutuhkan
untuk mengontrol gejala. Gejala hiponatremia akut yang lebih ringan
harus ditangani cukup dengan larutan salin 3% untuk menghindari
perburukan hiponatremia akibat penyerapan lambat dari ingesti air
atau ekskresi hipertonik urin.Hiponatremia biasanya merupakan
kondisi kronik dan harus dianggap menjadi kronik ketika durasi
sebenarnya tidak jelas; untuk mengurangi gejala dan memperbaiki
keadaan akhir, hiponatremia kronik harus dikoreksi secara bertahap
dengan penggunaan restriksi cairan, tablet garam, infus lambat
larutan salin 3%, furosemid, urea, atau antagonis vasopresin, atau
melalui penanganan terhadap penyebab dasarnya. Gejala hiponatremia
yang berat membutuhkan intervensi awal yang lebih agresif, tetapi
tidak perlu meningkatkan konsentrasi natrium plasma melebihi 4-6
mmol/liter/hari. Tanpa memperhatikan bagaimana hiponatremia kronik
diobati, koreksi yang tidak hati-hati, sebagian besar disebabkan
oleh ekskresi zat terlarut urin, sangat sering terjadi dan dapat
menjadi sangat berbahaya. Jika konsentrasi natrium plasma kurang
dari 120 mmol/liter, atau jika ada faktor resiko terhadap
demielinasi osmotik, koreksi konsentrasi natrium plasma lebih dari
8 mmol/liter/hari harus dengan teliti dihindari melalui penggantian
cairan yang hilang atau mencegah kehilangan cairan dengan
desmopressin, suatu vasopressin sintetik.Penurunan berulang
terhadap konsentrasi natrium plasma disetujui jika koreksi
hiponatremia melebihi 8 mmol/liter/hari dan ada faktor resiko
terhadap demielinasi osmotik atau jika koreksinya 10-12
mmol/liter/hari tanpa adanya faktor resiko tersebut (Tabel
1)meskipun manfaat dari strategi ini tidak dijelaskan pada manusia.
Untuk mencegah koreksi yang tidak hati-hati, desmopressin dapat
diberikan terlebih dahulu untuk mengantisipasi, dibandingkan untuk
bereaksi terhadap kehilangan cairan yang tidak terduga;
hiponatremia dikoreksi dengan infus lambat larutan salin 3%
sementara urin tetap pekat dengan dosis desmopressin
berulang.Membatasi koreksi hipernatremia kronik agar konsentrasi
natrium plasma menurun kurang dari 0,5 mmol/liter/jam mengurangi
resiko edema serebral dan kejang disertai rehidrasi. Namun,
ketakutan akan komplikasi ini, yang telah dilaporkan pada anak-anak
muda, tidak harus menghalangi rehidrasi agresif pada orang dewasa
dengan hipernatremia akut untuk menghindari perdarahan otak atau
demielinasi osmotik (Tabel 2). Berlawanan dengan resiko koreksi
yang tidak hati-hati pada pasien dengan hiponatremia, ada sedikit
resiko terjadinya koreksi yang tidak hati-hati pada pasien dengan
hipernatremia, dan orang dewasa dengan hipernatremia sering tidak
diobati.
KesimpulanGangguan konsentrasi natrium plasma menyebabkan sel
mengalami stres hipotonik atau hipertonik. Meskipun dialami oleh
semua sel, manifestasi klinis umum dari hiponatremia dan
hipernatremia adalah neurologik, dan perubahan cepat konsentrasi
natrium plasma dapat menyebabkan cedera otak berat, permanen, dan
kadang-kadang mematikan. Karena otak dapat melakukan penyesuaian
terhadap kelainan kadar natrium plasma, maka kelebihan koreksi
terhadap gangguan kronik dapat membahayakan dan harus
dihindari.
13
