GASTRITELE ŞI GASTROPATIILE Termenul de gastrită desemnează toate leziunile inflamatorii ale mucoasei gastrice şi reprezintă răspunsul stomacului la diversele agresiuni. Afirmarea diagnosticului de gastrită se realizează doar în urma examenului histopatologic al biopsiilor de mucoasă gastrică şi nu prin anamneză sau simplul examen endoscopic.

Termenul de gastropatie exprimă un concept generic care defineşte o diversitate de tulburări funcţionale (motorii, secretorii) şi leziuni morfologice gastrice, predominent vasculare (de stază sau ischemice) cu lipsa în general, a elementului inflamator. FORMELE CLINICE ALE GASTRITELORGASTRITELE ACUTE GASTRITELE ACUTE EROZIVE ŞI HEMORAGICE Sunt definite prin existenţa ulceraţiilor superficiale care nu depăşesc musculara mucoasei, determinate de o varietate de condiţii etiologice şi patogenice: • Medicamente (AINS, prednison, fier, citostatice) • Alcool • Leziunile de stres (Şocul /septic, hipovolemic, anafilactic, intervenţii chirurgicale / arsuri extinse, politraumatismele )• H. pylori • Marile insuficienţe de organ - insuficienţa respiratorie sau renală acută, insuficienţa hepatică, uremia • Substanţe caustice • Refluxul duodeno-gastric Gastrita acută medicamentoasă Pe fondul unei mucoase friabile, sunt prezente eroziuni multiple, acoperite cu cruste hematice.

Histologic se constată vasodilataţie, edem şi sufuziuni hemoragice în corionul superficial. Infiltratul inflamator este redus. Uneori leziunile se pot extinde şi la duoden.

Gastrita etanolicăMucoasa se prezintă cu un aspect hiperemic, friabilă, cu edem, hemoragii subepiteliale şi eroziuni, leziunile fiind constatate mai frecvent antral.

Histologic sunt descrise edemul (uneori important), hemoragiile subepiteliale, vasodilataţia şi numărul redus de celule inflamatorii (context în care termenul de gastropatie hemoragică şi erozivă pare mai adecvat).

Eroziunile de stresLeziunile se dezvoltă în primele 24 de ore din momentul agresiunii, fiind situate iniţial la nivelul porţiunii proximale gastrice, cu extindere ulterioară spre antru.

GASTRITELE ACUTE EROZIVE ŞI HEMORAGICE - Tablou l clinic

Acesta este variabil, de la bolnavi asimptomatici sau cu simptome dispeptice (jena epigastrică, greţuri şi vărsături) până la hemoragia digestivă superioară, manifestarea comună acestei categorii de gastrite acute. In circa 3% din cazuri, aceasta poate fi de gravitate severă.În leziunile de stres, în funcţie de severitatea şi eventuala asociere a factorilor etiologici, hemoragia digestivă superioară poate să survină între 9 şi 40 % din cazuri.

Diagnostic diferenţialDiagnosticul diferenţial al leziunilor se va face cu ulcerul Curling (care survine la arşi) şi ulcerul Cushing (în leziuni ale SNC), leziuni care depăşesc musculatura mucoasei, iar diametrul leziunii este mai mare de 5 mm. Anamneza şi contextul clinic vor impune diagnosticul diferenţial şi cu ulcerul indus de AINS sau sindromul Mallory-Weiss. GASTRITELE CRONICEGASTRITA CRONICĂ HELICOBACTER PYLORI POZITIVĂ Infecţia cu H.pylori este depistată la aproximativ 80-90% din pacienţii cu gastrită cronică. La populaţia ,,sănătoasă’’ colonizarea cu H.pylori a fost raportată cu o frecvenţa variabilă de 40-60% în funcţie de vârsta şi nivelul de dezvoltare socială.

Anatomie patologicăAspectul endoscopic este variabil şi necaracteristic. Mucoasa gastrică poate fi de aspect normal sau să prezinte un aspect eritematos, uneori friabilă sau un aspect de gastrită maculo-eroziva cu mici sufuziuni hemoragice. La copii aspectul de gastrită antrală nodulară, mai frecvent întâlnit, este singurul element sugestiv de o posibilă infecţie cu H.pylori.Infiltratul inflamator este focal, abundent, format din limfocite şi plasmocite interesând epiteliul de suprafaţă, foveolar şi lamina propria.Leziunile epiteliale sunt variate, constante la nivelul epiteliului de suprafaţă şi cripte, inconstante la nivelul glandelor (atrofie şi metaplazie intestinală). Aspectul cel mai frecvent în gastrita cronică H.pylori asociază o gastrită superficială sau atrofică uşoară sau moderată a antrului şi o gastrită superficială a corpului. Evoluţia către atrofie antrală apoi fundică cu metaplazie intestinală este foarte lentă.

GASTRITA CRONICĂ ATROFIC Ă Gastrita cronică atrofică reprezintă un proces inflamator cronic al mucoasei gastrice care asociază o pierdere gradată a structurilor glandulare din corionul profund care sunt înlocuite de un epiteliu de tip foveolar sau metaplazic. Gastrita cronică atrofică trebuie diferenţiată de atrofia gastrică care reprezintă atrofia întregului perete gastric (exemplu atrofia gastrică senilă). În acest tip de gastrită se întâlnesc două modele clinico-patologice distincte:

- gastrita cronică atrofică autoimună asociată cu anemia pernicioasă, cu localizare predominent la nivelul corpului;

- gastrita cronică atrofică multifocală indusă de factori de mediu sau de H. pylori, cu localizare predominent antrală.

Metaplazia pseudopilorică şi intestinală reprezintă leziuni histologice comune celor două entitati.Metaplazia pseudopilorică reprezintă înlocuirea celulelor parietale şi principale din glandele oxintice prin celule secretoare de mucus de tip antral. Originea lor este

reprezentată de celulele de rezervă din coletul glandelor. Glandele pseudopilorice au o arhitectură ramificată, dar un volum mai redus, secretă mai puţină mucină şi nu prezintă celule endocrine de tip antral.

Metaplazia intestinală - constă în înlocuirea epiteliului foveolar cu un epiteliu de tip intestinal. În prezent, în practica curentă este utilizată clasificarea propusă de Jass şi Filipe, în metaplazia intestinală de tip complet sau incomplet.

Filipe & Jass ( 1986) Intestinal metaplasia subtypes and cancer risk •1. Tipul I de metaplazie intestinala (complet) - arhitectură regulată, cripte drepte delimitate de celule mature, absorbtive (nesecretoare de mucus), celule caliciforme producătoare de sialomucine şi ocazional sulfomucine. Celulele Paneth sunt adesea prezente.•2. Tipul II de metaplazie intestinala (incomplet) - cripte uşor distorsionate, puţine sau deloc celule absorbtive, celule columnare în număr şi grade de diferenţiere variabile care conţin un amestec de mucine neutre şi sialomucine dar nu sulfomucine, celule caliciforme ca în tipul I. Celulele Paneth sunt rar observate.•3. Tipul III de metaplazie intestinala (incomplet) - cripte distorsionate, imaturitate celulară mai mare, celule mucoase columnare care secretă predominant sulfomucine, celule caliciforme secretă sialomucine şi/sau sulfomucine. Celulele Paneth sunt de obicei absente.Gastrita cronică atrofică autoimună - Tabloul clinic În gastrita cronică atrofică tabloul clinic este reprezentat de manifestări dispeptice nespecifice constând din apetit capricios, senzaţie de greaţă şi plenitudine, balonari postprandiale, etc.

În cazul asocierii cu anemia pernicioasă, triada clinică este reprezentată de sindromul anemic (astenie, paloare, dispnee de efort, tahicardie), de cel digestiv (glosita Hunter – dureri şi arsuri linguale, culoarea roşie lăcuită a limbii, anorexie, diaree, scădere ponderală) şi fenomenele neurologice degenerative la nivelul nervilor periferici (astenie ,,în bandă”, hipo – sau hiperestezie), cordoanelor posterioare (absenţa reflexelor, a sensibilităţii vibratorii) sau a cordoanelor laterale (spasticitate, reflexe vii, Babinski pozitiv).

Gastrita cronică atrofică autoimună - Diagnostic Tabloul hematologic este reprezentat de anemia megaloblastică, asociată evolutiv cu leucopenie şi trombocitopenie.

In cazul în care suspectăm un deficit de vitamina B12 vom cerceta:a) aciditatea gastrică (aclorhidrie refractară la histamină)b) absorbţia vitaminei B12 prin testul Schilling

c) culturi din aspiratul jejunal pentru flora bacteriană.d) determinarea autoanticorpilor serici anticelulă parietală (prezenţi la majoritatea bolnavilor), a anticorpilor antifactor intrinsec (prezenţi la 50% dintre bolnavi)e) valorile serice scăzute ale pepsinogenului total şi a celor două izoenzime (PG I şi PG II) valori corelate cu modificările histologice ale mucoasei gastrice.Diagnosticul endoscopic şi cel histologic sunt esenţiale pentru diagnosticul gastritei cronice atrofice autoimune. Diagnosticul diferenţial se va face cu gastrita cronică atrofică multifocala, gastrita de reflux şi neoplasmul gastric.Gastrita cronică atrofică autoimunăCorespunde gastritei tip A din clasificarea lui Strickland şi Mac Kay, fiind asociată cu anemia pernicioasă sau afecţiuni autoimune. EtiopatogenieAfecţiunea este ereditară autozomal dominantă, fiind asociată cu haplotipurile HLA-B8 şi HLA-DR3, afectând predominent sexul feminin (3/1). Argumentele în favoarea mecanismului autoimun sunt reprezentate de: prezenţa anticorpilor anticelulă parietală, anticorpii antifactor intrinsec şi asocierea cu unele afecţiuni autoimune (tiroidita Hashimoto, sindromul Syögren, boala Addison, etc).Secvenţial, declanşarea procesului inflamator de tipul gastritei cronice superficiale la nivelul corpului gastric, sub acţiunea factorului iniţial (imunologic, infectios - H.pylori ?) va determina evoluţia spre atrofie, cu dispariţia celulelor parietale al carei răsunet este hipo sau aclorhidria histaminorefractară şi reducerea sau dispariţia factorului intrisec, cu absorbţie inadecvată de vitamina B12 şi anemie pernicioasă la aproximativ 20% din cazuri.Evoluţie Prezenţa aclorhidriei va determina hiperplazia celulelor G antrale cu creşterea nivelului gastrinei serice şi apariţia proliferării celulelor endocrine, cu riscul dezvoltării tumorilor carcinoide. Aclorhidria histaminorefractară şi implicarea în metabolismul nitraţilor alimentari şi nitrozaminelor, reprezintă o verigă importantă în carcinogeneză.In ceea ce priveşte implicarea H.pylori în gastrita cronică atrofică de tip autoimun aceasta ar fi plauzibilă pentru cazurile care nu se asociază cu anemia pernicioasă.Gastrita cronic ă atrofic ă multifocal ă Reprezintă o formă particulară a gastritei atrofice, descrisă în literatură şi sub denumirea de gastrită multifocală indusă de factori de mediu, gastrita atrofică multifocală, pangastrita idiopatică. Epidemiologie Acest tip de gastrită prezintă o incidenţă mai mare în zonele unde se consumă alimente bogate în nitraţi, sare, fumători, sau cu un status socio-economic mai scăzut. Incidenţa sa creşte cu vârsta, poate ca o expresie a însumării factorilor etiopatogenici.Factori etiopatogeniciExogeniAgresiuni alimentare Bacteriologice· condimente H. pylori· aditivi alimentari Alcoolul Virusuri · exces de celulozice Fumatul Paraziţi Levuri Medicamente Factori fizici · alimente reci / fierbinţi · AINS şi steroidiene

· radiaţii · săruri de potasiu · tetraciclină, cloramfenicol · citostaticeEndogeni Vârsta >50 ani Sexul masculin Ereditate - fenotip ulceros, teren atopicCondiţii patologice gastrice : · reflux duodenogastric · stomac operat · ulcer · hipotonia gastrică · ciroza hepatică Condiţii patologice generale: · diabet zaharat· hipo/hipertiroidism·

insuficienţa cardiacă· insuficienţa renală cronică · boli pulmonare croniceAnatomie patologicăEndoscopic, mucoasa apare cu aspect atrofic, vasele sangvine fiind vizibile (aspect în fund de ochi), diminuarea pliurilor mucoasei, care poate fi interpretată în funcţie de gradul de insuflaţie al stomacului.Histologic, leziunile sunt focale şi mai severe la nivelul antrului (aspect este datorat asocierii infecţiei cu H.pylori), fiind descrise cele trei tipuri de leziuni: atrofia, inflamaţia cronică şi metaplazia.Tablou clinicSimptomatologia clinică este nespecifică, predominând fenomenele dispeptice discrete. O simptomatologie manifestă poate să survină în cazul asocierii cu ulcerul sau cancerul gastric. GASTRITE CRONICE HIPERPLASTICETermenul de hiperplazie a mucoasei gastrice este aplicat leziunilor care macroscopic au o mărime suficientă pentru a putea fi evidenţiate prin tehnicile de endoscopie sau radiologie, respectiv de minim 2-3 mm. Hiperplazia poate apare la nivel foveolar, glandular, al muscularis mucosae şi al submucoasei sau ca o combinaţie a acestor structuri.Hiperplazia foveolară focalăHiperplazia glandelor fundice Polipii hiperplastici Gastrita polipoasă chistică Sindromul Cronkhite – Canada Gastropatia hiperplastică Sindromul Cronkhite – CanadaPolipoză non – familială, caracterizată prin polipoză generalizată, asociată adesea cu modificări cutanate şi alopecie, onicodistrofie şi hiperpigmentaţie. Sindromul apare mai ales la femei în decada a şasea de viaţă. Este o condiţie non-neoplazică care histopatologic combină apecte de polip juvenil, polip hiperplastic şi status hiperplastic difuz al mucoasei. Leziunile par a fi rezultatul unei disfuncţii a glandelor mucoase. Structurile glandulare de la diferitele nivele ale tubului digestiv, pierd celulele specializate care sunt înlocuite de celule mucoase. Glandele devin chistice, mărginite de celule mucoase hipertrofice, bizare, cu aspect hipersecretor. Corionul apare edematos cu o reacţie inflamatorie variabilă. Ruptura peretelui unor chiste mucoase determină un răspuns inflamator histiocitar secundar. Probabil există o relaţie cu boala Menetrier cu care are similitudini clinice şi histologice, ambele fiind cunoscute că pot fi complet reversibile.Gastropatia hiperplasticăCondiţie caracterizată prin apariţia de pliuri îngroşate ale mucoasei care macroscopic au un aspect asemănător circumvoluţiunilor cerebrale, care nu dispar după insuflaţia de aer. Poate fi localizată preferenţial la nivelul antrului sau a micii curburi. Histopatologic se descriu trei tipuri de leziuni: Tipul glandular – hiperplazia celulelor parietale şi principale, celulele foveolare fiind normale.Tipul mucos – hiperplazia celulelor foveolare, glandele fiind atrofice sau normale Tipul mixt – hiperplazia compartimentului foveolar şi glandular. Clinic, aceste tipuri histologice corespund următoarelor entitaţi:     Sindromul Zollinger-EllisonGastropatia hipersecretorie hipertrofică Gastropatia hiperplastică - boala Ménétrier.Sindromul Zollinger-EllisonConstă din ulceraţii peptice, adesea multiple cu localizări atipice, asociate cu o hipersecreţie acidă gastrică dată de hipergastrinemie. Se produce o hiperplazie şi hipertrofie difuză a celulelor parietale şi endocrine din mucoasa corpului, dar compartimentul foveolar rămâne normal. Gastropatia hipersecretorie hipertroficăSindrom clinic caracterizat prin hipersecreţie acidă, epigastralgii, hiperplazia nodulară a compartimentului glandular cu constituirea de pliuri gastrice proeminente. Compartimentul foveolar este normal. Este asociată cu ulcerul peptic, cu valori normale ale gastrinemiei. Se asociază cu arii de transformare chistică a unor glande. Metaplazia intestinală şi displazia pot fi prezente.Gastropatia hiperplastică – boala Ménétrier Hipertrofie marcată a mucoasei gastrice şi pliurilor acesteia mai ales la nivelul corpului şi fornixului, cu dimensiuni de peste 1,5cm înălţime şi 1cm lăţime. În

suprafaţă se observă prezenţa de mucus abundent. Anatomie patologică Histopatologic, foveolele apar elongate, cu lumen sinuos, adesea dilatate cu

hipersecreţie de mucus în suprafaţă. Structurile glandulare din corionul profund suferă o transformare chistică, pot penetra muscularis mucosae, fiind observate uneori în submucoasă. În formele complete secreţia acidă diminuă foarte mult datorită pierderii de celule parietale, asociindu-se hipoalbuminemia şi hipoproteinemia. Pierderile de proteine au loc la nivelul joncţiunilor intercelulare ale epiteliului foveolar, datorită unei limfangiectazii submucoase. Prin imunohistochimie, la nivelul mucoasei gastrice, se constată o expresie crescută a factorului TGFα (transforming growth factor alfa) şi scăderea acestuia la nivelul celulelor parietale. EpidemiologieIstoria naturală a acestei entităţi nu este cunoscută, unele studii relevând, prin evoluţia clinică, posibilitatea asocierii cu neoplasmul gastric între 2 şi 15%. Tablou clinic Acesta constă în durere epigastrică, nesistematizată, senzaţia de greaţă, varsături şi diaree, fenomene asociate edemelor, simptom relativ constant, datorită hipoalbuminemiei. Diagnostic

Sunt prezente valorile scăzute ale proteinelor totale şi albuminelor, iar secreţia gastrică acidă, bazală şi stimulată poate fi scazută sau normală. Examenul radiologic pune în evidenţă pliurile gigante, predominent la nivelul corpului şi fornixului. Diagnosticul de certitudine aparţine endoscopiei şi biopsiei, cu remarca că, se impune o macrobiopsie cu ansa diatermică, biopsia ,,clasică” fiind inutilizabilă pentru diagnosticul histologic. Ulcerele peptice (UP) Ulcerele peptice (UP) sunt leziuni cronice, cel mai adesea solitare, care apar în orice regiune a tractului gastro-intestinal care este expusă acţiunii secreţiei gastrice acido-peptice: esofag, stomac, duoden, mucoasa gurii de anastomoză, diverticul Meckel cu mucoasă gastrică ectopică. 98% din acestea apar în prima porţiune a duodenului şi stomac într-un raport de 4/1. În stomac ulcerele peptice apar în zonele de mucoasă aclorhidrică, cu glande de tip antral. 95% sunt localizate antral sau pe mica curbură în zona incizurii. Când se dezvoltă în zona corpului, mucoasa din jurul ulcerului prezintă leziuni de gastrită cronică cu metaplazie antrală a glandelor fundice. În 5% din cazuri sunt multiple. În 10-20% din cazuri ulcerul gastric coexistă cu un ulcer duodenal. Majoritatea ulcerelor duodenale apar postpiloric, mai frecvent la nivelul peretelui anterior. Ulcerele cu un diametru mai mic de 3-4 mm sunt considerate eroziuni. Mai mult de jumatate din ulcerele peptice au dimensiuni mai mici de 2 cm şi 10% mai mari de 4 cm. Aspectul tipic este al unei leziuni rotund-ovale, bine delimitate, cu convergenţa pliurilor mucoasei din jur, care ajung până la marginea ei, cu pierdere de substanţă variabilă, posibil până la seroasă. Mucoasa din jurul ulcerului peptic apare uşor ridicată. Când marginile ulcerului prezintă un aspect nodular, cu mucoasa friabilă care sângerează uşor la atingerea cu endoscopul, apare suspiciunea de cancer gastric (CG). Mărimea şi aspectul macroscopic, nu pot diferenţia între un ulcer peptic şi un cancer gastric, mai ales că 10-15% din acestea apar ca ulcere peptice benigne. În aceste cazuri se impune deci recoltarea de fragmente multiple din marginea ulcerului şi din mucoasa învecinată. Mucoasa din jurul unui ulcer peptic gastric prezintă leziuni de gastrită cronică în proporţie de 65%, în timp ce ulcerele peptice duodenale se asociază în proporţie de 85 -100% cu o gastrită cronică antrală, Helicobacter pylori pozitivă.Leziunile de gastrită persistă şi după vindecarea ulcerului, prezenţa acesteia deosebiind ulcerul peptic de ulceraţiile acute de altă etiologie. Histopatologic în peretele unui UG se observă prezenţa a patru zone : 1. În suprafaţă un strat cu o grosime variabilă constituit dintr-un exudat fibrino –hemato-leucocitar, cu prezenţa a

numeroase neutrofile şi ţesuturi necrotice;2. Subiacent se observă prezenţa unei zone de necroză fibrinoidă, datorată acţiunii secreţiilor acide asupra ţesuturilor necrotice;3. Zona de necroză fibrinoidă se transformă progresiv într-un ţesut de granulaţie ;4.Tesutul de granulaţie se transformă într-un ţesut fibro-conjunctiv, care uneori poate fi dens colagenizat şi se poate extinde până la seroasă şi ţesuturile perigastrice în cazul ulcerelor penetrante.Pereţii vaselor din zona ulcerului apar îngroşaţi prin procese de fibroză subendotelială. Perivascular apar infiltrate limfoide, iar unele vase pot fi trombozate. Filetele nervoase sunt înconjurate de infiltrate limfoide – aspecte de perinevrită.Aspect microscopic al unui ulcer peptic:1. Tesuturi necrotice si exudat fibrino-hemato-leucocitar; 2. Necroza fibrinoida; 3. Tesut de granulatie;