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DoctorConsult – The Journal. Wissen fur Klinik und Praxis 1 (2010) 41–43

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DoctorConsult – The Journal.Wissen fur Klinik und Praxis

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astroduodenale Ulkuskrankheit

lrich Hügle ∗, Arno DormannMedizinische Klinik, Krankenhaus Holweide – Kliniken der Stadt Köln GmbH, Neufelder Str. 32, 51067 Köln, Germany

r t i c l e i n f o

rticle history:

chlüsselwörter:lcus duodenilcus ventriculilcus pepticumelicobacter pylorirotonen-Pumpen-Inhibitorenradikationstherapie

z u s a m m e n f a s s u n g

Bei der gastroduodenalen Ulkuskrankheit liegt eine die Lamina muscularis mucosae überschreitendeSchleimhautschädigung vor, die meist durch eine Infektion mit Helicobacter pylori oder die Einnahmevon NSAR verursacht wird. Je nach Lokalisation unterscheidet man Ulcus ventriculi (Magengeschwür)und Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür). Die gastroduodenale Ulkuskrankheit betrifft ca. 10%der Bevölkerung; das Ulcus duodeni tritt bei Männern häufiger auf als bei Frauen. Für beide Ulkusvari-anten ist das Leitsymptom der epigastrische Schmerz, wobei beim Ulcus duodeni der Nüchternschmerz,beim Ulcus ventriculi dagegen Schmerzen nach der Nahrungsaufnahme typisch sind. Oft verläuft dieErkrankung aber auch ohne Schmerzen. Häufige Komplikationen sind Blutung, Perforation oder Ma-genentleerungsstörung. Goldstandard für die Diagnose ist die Gastroskopie mit obligater Biopsie-Entnahme aus einem Ulcus ventriculi; bei jedem Ulkusleiden muss eine Untersuchung auf Helicobacterpylori erfolgen. Die Therapie besteht in der Gabe eines Protonen-Pumpen-Inhibitors sowie einer Eradika-tionstherapie bei Helicobacter-pylori-Nachweis.

© 2010 Published by Elsevier GmbH.

eywords:lcus duodenilcus ventriculilcus pepticum

a b s t r a c t

Peptic ulcer is mucosal erosion that exceeds the Lamina muscularis mucosae. It is usually caused byinfection with Helicobacter pylori or NSAIDs. Depending on the localization, we distinguish between Ulcusventriculi (gastric ulcer) and Ulcus duodeni (duodenal ulcer). Approximately 10% of the population are

eptic ulcerelicobacter pyloriroton pump inhibitorsradication therapy

affected by peptic ulcer. Ulcus duodeni occurs more often in men than in women. Main symptom inboth versions of ulcus is epigastric pain, with typical hunger pain in Ulcus duodeni and, in contrast, painafter ingestion in Ulcus ventriculi. Often patients are even pain-free. Common complications includegastrointestinal bleeding, perforation as well as gastric outlet obstruction. Gold-standard in diagnosis isgastroscopy with the compulsory withdrawal of biopsy specimen from the Ulcus ventriculi. Every peptic

Helicif Hel

ulcer requires testing forplus eradication therapy

. Einleitung

.1. ICD-10

K25.- Ulcus ventriculiK26.- Ulcus duodeniK27.- Ulcus pepticum, Lokalisation nicht näher bezeichnetK28.- Ulcus pepticum jejuni

Vierte Stelle:- .0 Akut, mit Blutung- .1 Akut, mit Perforation- .2 Akut, mit Blutung und Perforation

∗ Korrespondenzadressen. Medizinische Klinik, Krankenhaus Holweide – Klinikener Stadt Köln GmbH, Neufelder Str. 32 51067 Köln.

E-mail address: huegleu@kliniken-koeln.de (U. Hügle)

879-4122/$ – see front matter © 2010 Published by Elsevier GmbH.oi:10.1016/j.dcjwkp.2010.02.001

obacter pylori. Peptic ulcer can be treated with a proton pump inhibitoricobacter pylori is present.

© 2010 Published by Elsevier GmbH.

- .3 Akut, ohne Blutung oder Perforation- .4 Chronisch oder nicht näher bezeichnet, mit Blutung- .5 Chronisch oder nicht näher bezeichnet, mit Perforation- .6 Chronisch oder nicht näher bezeichnet, mit Blutung und Per-

foration- .7 Chronisch, ohne Blutung oder Perforation- .9 Weder als akut noch als chronisch bezeichnet, ohne Blutung

oder Perforation

1.2. Synonyme

Ulcus duodeni: Zwölffingerdarmgeschwür, Duodenalulkus.

Ulcus ventriculi: Magengeschwür, Magenulkus.

1.3. Definition

Schleimhautdefekt, der die Muscularis mucosae durchbricht.

4 urnal. Wissen fur Klinik und Praxis 1 (2010) 41–43

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Tab. 1HP-Diagnostik (zuverlässiges Ergebnis bei zwei unterschiedlichen, positivenVerfahren).

Invasive Verfahren (Biopsie) � Urease-Schnelltest� Histologie� Kultur (Resistogramm)� PCR (fehlende Verfügbarkeit)

tion bei Patienten mit Störung der Mikrozirkulation (z.B.

2 U. Hügle, A. Dormann / DoctorConsult – The Jo

. Ätiologie

Störung des Gleichgewichts zwischen Schleimhautprotektionnd Schleimhautschädigung.

Ursachen:

Infektiös: HP, CMV, HSV Typ I.Medikamentös: NSAR, ASS, Bisphosphonate, Steroide.Noxen: Rauchen, Radiatio, Kokain, Chemotherapie.Grunderkrankungen: Zollinger-Ellison-Syndrom, Multipleendokrine Neoplasie Typ 1 (MEN 1), Hyperparathyreoidismus,Morbus Crohn, systemische Mastozytose, Karzinoid-Syndrom,duodenale Obstruktion, Sarkoidose, Leberzirrhose.

. Epidemiologie

10% der Bevölkerung. Rezidivrate > 80%.Ulcus ventriculi: Meist 50.–60. Lebensjahr. Lokalisation v.a. imAntrum und an der kleinen Kurvatur. Multiple Ulzera oft medika-mentöser Genese. In 10–20% zusätzliches Ulcus duodeni. In 70%Helicobacter-pylori-Besiedlung. Cave: Bis 5% aller “Magenulzera”sind exulzerierte Magenkarzinome!Ulcus duodeni: Meist jüngere Menschen, Männer öfter alsFrauen. Familiäre Disposition. Meist Hyperazidität. In 95%Helicobacter-pylori-Besiedlung des Antrums. Hohe Rezidivnei-gung (80%).

. Klinik

Klinik in Abhängigkeit von der Komplikation (Blutung/erforation/Magenentleerungsstörung).

Spät-, Nacht- und Nüchternschmerz im Epigastrium mitBesserung nach Nahrungsaufnahme beim Ulcus duodeni,Sofortschmerz nach Nahrungsaufnahme oder nahrungsab-hängige Schmerzen beim Ulcus ventriculi. Gerade unter einerNSAR-Medikation bestehen oftmals keine Schmerzen.Ulzera präsentieren sich im klinischen Alltag meist überihre Komplikationen wie Perforation, Blutung oder Ma-genentleerungsstörung.Weitere Symptome: Anämie, Teerstuhl, Hypotonie, Kollaps,Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, akutes Abdomen.Oft auch schmerzlos, insbesondere unter NSAR-Einnahme, oderuncharakteristische Beschwerden.

. Diagnostik

Goldstandard ist die Gastroskopie!

Labor: Unergiebig, manchmal Anämie.Gastroskopie: Sensitivität > 90%, bei allen länger als 3 Wochenanhaltenden “Magen”-Beschwerden indiziert, obligate Biopsie-Entnahme aus einem Ulcus ventriculi zum Ausschluss einesMalignoms und Kontrollendoskopie bis zur vollständigenAbheilung. HP-Test.Bei Ulkusrezidiven ohne HP-Nachweis bzw. NSAR-Einnahmean Gastrinom denken (Gastrin im Serum nach 14 Tagen PPI-Pause/Sekretintest).Röntgen-Abdomenübersicht/CT des Abdomens bei Verdacht aufPerforation.

HP-Diagnostik allgemein:

Eine Untersuchung auf Helicobacter pylori muss bei jedemUlkusleiden erfolgen.

Nichtinvasive Verfahren � C13-Atemtest� Stuhl-Antigentest (Eradikationskontrolle)� Antikörpernachweis im Serum (nicht

ausreichend validiert)

� Prinzipiell unterscheidet man zwischen invasiven und nichtin-vasiven Verfahren. Zur Kontrolle des Therapieerfolgs genügt einnichtinvasives Verfahren.

� Jedes Ulcus ventriculi bedarf einer endoskopischen Kontrolle biszur vollständigen Abheilung.

� Bei Nachweis eines Ulcus duodeni genügt ein positiver Urease-Schnelltest. Der alleinige serologische Nachweis von Antikörperngegen HP ist zur Therapieentscheidung nicht ausreichend.

� Eine Testung auf HP muss vor Einleitung einer Medikation mitNSAR nicht routinemäßig erfolgen.

Tab. 1Für eine zuverlässige HP-Diagnostik sollten folgende Mindes-

tintervalle eingehalten werden:

� 2 Wochen nach Beendigung einer PPI-Therapie.� 4 Wochen nach Eradikationstherapie oder sonstiger antibioti-

scher Therapie.� Jeweils zwei Proben aus Antrum und Korpus.

6. Differenzialdiagnosen

� Magen-Karzinom: Verdächtig schlecht heilendes Ulkus, Ulkus-durchmesser > 3 cm, Ulkus im Fundus oder an der großenKurvatur.

� Seltene Tumoren wie z.B. neuroendokrine Tumoren (NET).� Zollinger-Ellison-Syndrom (therapieresistente, multiple Ulzera).� Morbus Crohn.

7. Therapie

Allgemeinmaßnahmen:

� PPI in Standarddosis für 4–6 Wochen.� Möglichst Absetzen ulzerogener Medikamente, z.B. ASS, NSAID.

Nikotinverzicht, keine besondere “Ulkusdiät”.� Eradikationstherapie bei Helicobacter-Nachweis und gastroduo-

denaler Ulkuskrankheit.� Operative Verfahren wie Vagotomie oder Resektion heute

sehr selten, Operationsindikation bei Komplikationen (Ma-genausgangsstenose, endoskopisch nicht beherrschbare Blutung,Perforation).

Cave: Wirkungsverlust von Clopidogrel unter PPI bei KHK-Patienten.

Tab. 2Nebenwirkungen: Blutbildveränderungen, Kopfschmerz,

Leberwerterhöhung, Exantheme, Sehstörungen. Strenge Indika-

Schock, hochgradige Anämie) und Autoimmunerkrankungen,Wirkungsverlust von Clopidogrel.

PPI-Resistenz: Wirkungsverlust durch verstärkte Aktivität vonCytochrom P450 2C19, das unter anderem für den Abbau vonOmeprazol verantwortlich ist. Alternative: Rabeprazol.

U. Hügle, A. Dormann / DoctorConsult – The Journal

Tab. 2Auswahl an zur Verfügung stehenden Protonen-Pumpen-Inhibitoren.

Wirkstoff (Beispielpräparat) Standarddosierung (mg)

Omeprazol (Antra®) 20

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Pantoprazol (Pantozol® , Rifun®) 40Lansoprazol (Agopton® , Lanzor®) 30Rabeprazol (Pariet®) 20Esomeprazol (Nexium®) 20

P-Eradikationstherapie

Indikationen

Obligat: Ulcus ventriculi oder duodeni (primär, abgeheilt,anamnestisch), Riesenfaltengastritis, HP-Gastritis mit Atro-phie/Dysplasie, MALT-Lymphom.Fakultativ: Erosive HP-Gastritis, geplante NSAR-Therapie, Pro-phylaxe des Magenkarzinoms bei Risikopersonen, ITP, Eisenman-gelanämie, funktionelle Dyspepsie.

Erstlinientherapie

Italienische Triple-Therapie: 7 Tage Clarithromycin 2 × 250 mgtäglich p.o. (z.B. Klacid®), Omeprazol 2 × 20 mg täglich p.o.(z.B. Antra®), Metronidazol 2 × 400 mg täglich p.o. (z.B. Clont®).Eradikationsrate > 90%. Etwa 15% Nebenwirkungen, preiswert.Nachteil: Primäre und sekundäre Resistenzen gegen Clari-thromycin bis 10% und Metronidazol (ca. 30%).Französische Triple-Therapie: 7 Tage Clarithromycin 2 × 500 mgtäglich p.o. (z.B. Klacid®), Omeprazol 2 × 20 mg täglich p.o. (z.B.Antra®), Amoxicillin 2 × 1 g tägl. p.o. (z.B. Amoxypen®). Eradika-tionsrate > 90%. Etwa 30% Nebenwirkungen. Nachteil: Primäreund sekundäre Resistenzen gegen Clarithromycin, Penicillinal-lergie.

Zweitlinientherapie (in Abhängigkeit von der Erstlinienthe-apie)

French-Triplet nach Italian-Triplet.Moderne Chinolone in Kombination mit Rifabutin, Verlängerungder Therapiedauer auf 10 bis 14 TageNach Scheitern einer Sekundärtherapie ist eine Resistenzbestim-mung indiziert, um eine entsprechende Drittlinientherapie zuveranlassen.

Mögliche Therapieschemata:

PPI 2 × 1, Rifabutin 1 × 300 mg/Tag, Levofloxacin 1 × 500 mg/TagPPI 2 × 1, Levofloxacin 1 × 500 mg, Amoxicillin 2 × 1 gPPI 3 × 1, Amoxicillin 3 × 1 g über 14 Tage.

. Wissen fur Klinik und Praxis 1 (2010) 41–43 43

Wichtig: Eine Kontrolle des Therapieerfolgs sollte immererfolgen.

8. Komplikationen und Sekundärkrankheiten

� Blutung: 25%.� Perforation: ∼5%. Plötzlicher Schmerz, Peritonitisentwicklung.� Stenose: 2–4%. Bei Ulcus duodeni und intrapylorischen Ulzera

akut, selten auch nach Abheilen des Ulkus persistierend.Erbrechen, Schmerzzunahme durch Essen, zunehmendeAuszehrung, Ösophagitis. Versuch der Dilatation, bei Erfolg-losigkeit Operation.

� Penetration: < 5% meist in Pankreaskopf oder ins Lig. hepato-duodenale. Ikterus. Oft in den Rücken ausstrahlende Schmerzen,keine Abwehrspannung, da retroperitoneal.

� Sekundäre maligne Entartung: extrem selten.

9. Prognose

Die Abheilung beim Ulcus ventriculi ist langwieriger und dieHeilungsquote um 10% geringer als beim Ulcus duodeni, das abereine höhere Rezidivrate von etwa 75% aufweist. Bei zunächstHP-positiven Ulzera reduziert die erfolgreiche HP-Eradikation dieRezidivquote praktisch vollständig.

10. Prophylaxe

� HP-positive Ulzera: Eradikation.� HP-negative Ulzera: Säurehemmung mittels PPI in halber Stan-

darddosierung.� PPI bei NSAR-Einnahme und Risikofaktoren: Alter > 60, männlich,

frühere GI-Blutung, orale Antikoagulatiion.

11. Leitlinien und Gesellschaften

S3-Leitlinie “HP und gastroduodenale Ulkuskrankheit” derDGVS 2009: www.dgvs.de

12. Verwandte Themen

Anastomosengeschwür; Stressulkus; Duodenalgeschwür; Heli-cobacter pylori; Magenkarzinom; Ulcus Dieulafoy; Ulcus penetrans;Ulcus pyloricum; Ulkuskrankheit; Ulkustherapeutika.

Literaturverzeichnis

Fischbach W, et al. Leitlinien der DGVS- Diagnostik und Therapie der HP-Infektion.Z Gastroenterol;47:68–102.

Koop H. Ulcuskrankheit. Gastroenterologie uptodate;2:97–108.Layer P et al.: Praktische Gastroenterologie. Elsevier, 3. Auflage, 2008.