Gastroenterite e Diarrea – SMI S7i1(Data emissione 14.03.10)
Presentazione a cura del Dr. Roberto Rescaldani
Gastroenterite e Diarrea SMI S7i1Data emissione 23.12.13
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SCOPO DEL DOCUMENTO
Gli Standard del Regno Unito (RU) per la Ricerca Microbiologia (SMI - Standards for Microbiology
Investigations) comprendono un insieme di algoritmi consigliati per l’iniziale selezione dei metodi di prova e le
strategie di conferma
Le SMI del RU contengono anche note di orientamento che descrivono un insieme di ricerche standard raccomandate secondo le attuali buone pratiche
nelle diverse manifestazioni delle malattie infettive, nonché esempi di procedure standard di laboratorio e informazioni
generali sulle sindromi cliniche
Gastroenterite e Diarrea - Generalità
Gli Standard del Regno Unito (RU) per la Ricerca Microbiologia (SMI - Standards for Microbiology
Investigations) comprendono un insieme di algoritmi consigliati per l’iniziale selezione dei metodi di prova e le
strategie di conferma
Le SMI del RU contengono anche note di orientamento che descrivono un insieme di ricerche standard raccomandate secondo le attuali buone pratiche
nelle diverse manifestazioni delle malattie infettive, nonché esempi di procedure standard di laboratorio e informazioni
generali sulle sindromi cliniche
Gastroenterite e Diarrea Scopo del Documento
Gli algoritmi delle sindromi fanno parte della fase pre-analitica del processo investigativo e sono
destinati a guidare i medici e il personale del laboratorio di diagnostica nella scelta
del percorso corretto per la ricerca sul campione in base al contesto clinico
E’ noto che le informazioni cliniche sono indispensabili per il trattamento ottimale dei campioni e la documentazione fornisce al meglio, quando
sufficienti, pertinenti dettagli clinici se forniti contemporaneamente alla
presentazione del campione
•
Gastroenterite e Diarrea - Generalità
Gastroenterite e Diarrea – Scopo del Documento
Gli algoritmi sono presentati in forma di diagramma di flusso per fornire una chiara visione di come
procedere con l’accertamento sui campioni in funzione dei possibili risultati ottenuti e
dei dati anamnestici disponibili.
Se l’insieme delle prove primarie non individua unagente patogeno, si esegue un accertamento secondario se le caratteristiche cliniche e / o
epidemiologiche sostengono tale ricerca
I laboratori hanno facoltà di effettuare accertamenti di secondo livello sia dopo che contemporaneamente a
quelli di prima istanza, secondo le esigenze cliniche ed epidemiologiche locali e le
capacità operative dello stesso laboratorio
I diagrammi di flusso riflettono l'attuale prassi raccomandata
Si tiene deve tener conto dei dati di prevalenza delle infezioni nel RU, delle esigenze da parte della sanità
pubblica e la disponibilità di saggi di prova, con riferimento a dati bibliografici e consultazione
di linee guida più approfondite
Gastroenterite e Diarrea – Scopo del Documento
Quando si utilizzano gli algoritmi dovrebbero essere presi in considerazione i programmi nazionali
di sorveglianza per microrganismi specifici
Il presente documento deve essere consultato congiuntamente alle SMI più importanti per le
procedure di laboratorio, la refertazione di specifici microrganismi e gli
interventi di sanità pubblica
Gastroenterite e Diarrea – Scopo del Documento
L' ambito di applicazione di questo documento è quello di descrivere quali infezioni e relativi
accertamenti devono essere considerati in base alle diverse manifestazioni
cliniche associate a gastroenterite e infezione diarroica negli adulti e nei
bambini, in strutture sociali esanitarie, in soggetti Immunocompetenti o
immunodepressi
Gastroenterite e Diarrea - Scopo
Le sindromi incluse sono state selezionate per rappresentare i gruppi di pazienti che
presentano più frequentemente infezione gastroenterica
infettiva e diarrea
Sintomi e manifestazioni cliniche possono comprendere diarrea, nausea, vomito,
dolore addominale o dolenzia, tenesmo, febbre, incontinenza fecale, e sepsi
associata o disidratazione
Gastroenterite e Diarrea - Scopo
Nel Regno Unito sono stimati circa 17 milioni dicasi di malattie infettive intestinali ogni anno
Non tutti i casi comunitari di diarrea acuta e vomito richiedono indagini di laboratorio in quanto molti sono auto-limitanti (consultare le seguenti linee guida: Public Health England (PHE) , National
Institute for Healthcare and Clinical Excellence (NICE) e Department of Health (DH)
Gastroenterite e Diarrea - Scopo
Questo documento tiene conto dei risultati rilevati Nel Regno Unito dallo studio del 2011 “Infectious Intestinal Disease 2 (IID2)”, nel quale si sottolinea la sottostima nella diagnosi dei virus enterici in
tutti i gruppi d’età
I microrganismi più comunemente identificati Nella comunità sono stati
Norovirus, Sapovirus, specie Norovirus, Sapovirus, specie di Campylobacter e Rotavirusdi Campylobacter e Rotavirus
Gastroenterite e Diarrea - Scopo
Nel Regno Unito sono stimati circa 17 milioni di casi di malattie infettive
intestinali ogni anno
Non tutti i casi comunitari di diarrea acuta e vomito richiedono indagini di laboratorio in quanto molti sono auto-limitanti (consultare le seguenti linee guida: Public Health England (PHE) , National
Institute for Healthcare and Clinical Excellence (NICE) e Department of Health (DH)
Gastroenterite e Diarrea - Scopo
Principali Microrganismitarget
Specie Salmonella Specie Shigella
Specie Campylobacter Escherichia coli VTEC
(incluso O157)Clostridium difficile
Cryptosporidium, Giardia, Entamoeba
MicrosporidiaNorovirus
Gastroenterite e Diarrea - EziologiaAltri microrganismi in particolari situazioni
cliniche
Specie Vibrio Specie Plesiomonas
Specie Yersinia Microrganismi produttori
di tossina (specie Bacillus, Bacillus cereus,
Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum) Adenovirus, Astrovirus, Rotavirus e Sapovirus
La microscopia per la ricerca di globuli bianchi (GB) e dei globuli rossi (GR)non è raccomandata in quanto è considerata di scarso valore clinico.
Gastroenterite e Diarrea – Tipo di MalattiaLe malattie enteriche considerate comprendono tre tipi di infezioni; Le malattie enteriche considerate comprendono tre tipi di infezioni;
di seguito sono riportati esempi di microrganismi responsabilidi seguito sono riportati esempi di microrganismi responsabili
Non infiammatorie (enterotossina o adesione / invasione superficialeNon infiammatorie (enterotossina o adesione / invasione superficiale) ad es. Vibrio colera, E. coli (enterotossigeni (ETEC),
enteropatogeni (EPEC) , enteroaggreganti (EAEC), tossina termolabile (TL), tossina termostabile (TS), Clostridium perfringens, Bacillus cereus,
Staphylococcus aureus, Giardia lamblia, rotavirus, norovirus, specie Cryptosporidium, microsporidia e Cyclospora cayetenensis
Malattia infiammatoria o distruzione citotossica Malattia infiammatoria o distruzione citotossica ad es. specie Shigella, E. coli (enteroemorragici (EHEC),
enteroinvasivi (EIEC), Salmonella enteritidis, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni,
Entamoeba histolytica
Penetrazione della mucosa intatta per moltiplicarsi nel sistema linfaticoPenetrazione della mucosa intatta per moltiplicarsi nel sistema linfatico o reticolo-endoteliale o reticolo-endoteliale
ad es. Salmonella Typhi, Yersinia enterocolitica, Campylobacter fetus, Vibrio vulnificus
Gastroenterite e Diarrea – Indagine Microbiologica su Campione di Feci
I campioni di feci sono solitamente idonei per l'indagine microbiologica nelle seguenti situazioni quando:
Il medico richiede una diagnosi microbiologica perIl medico richiede una diagnosi microbiologica per
Diarrea persistente/malassorbimentoPresenza di sangue, muco o pus nelle feci
Anamnesi positiva per diarrea e/o vomito e il paziente dichiara malessere generalizzato
Anamnesi positiva per recente ricovero in ospedaleAnamnesi positiva per terapia antibiotica
Per Motivi di Salute Pubblica quali:Per Motivi di Salute Pubblica quali: quali
Indagini su epidemie di diarrea e/o vomito in contatti con pazienti infetti da microrganismi quali E. coli VTEC (compreso O157) o S. Typhi
Sospetto di rischio per la salute pubblica (ad esempio, se un paziente con diarrea è un operatore alimentare)
Paziente è immunocompromessoPaziente è immunocompromesso
Anamnesi positiva per viaggi all'estero (in aree diverse da quelle Anamnesi positiva per viaggi all'estero (in aree diverse da quelle dell'Europa Occidentale, Nord America, Australia o Nuova Zelanda)dell'Europa Occidentale, Nord America, Australia o Nuova Zelanda)
Pazienti Ospedalizzati – Regola dei 3 Giorni I clinici e i laboratoristi dovrebbero consultare la procedura locale per quanto
riguarda la "politica dei tre giorni'' (consultare la nota a piè pagina a)
La ricerca per C. difficile è necessaria nei pazienti ospedalizzati non appena si sospetta una diarrea infettiva
Le feci formate non sono idonee per le ricerche di C. difficile, e queste devono essere respinte allegando alla relazione un commento appropriato
Per cause insolite di gastroenterite acuta ed eventuali cause extra-intestinali, l’anamnesi del paziente deve identificare i fattori di rischio
Oltre alle informazioni atte ad identificare il paziente (nome, età, ecc ), l’anamnesi (comprendente le caratteristiche cliniche e informazioni epidemiologiche) deve
essere registrata sul modulo di richiesta specificando:
Caso acuto / epidemia Stato immunitario
Acquisizione in struttura Sanitaria o in comunità Se il paziente è ricoverato in ospedale segnalare la
data di ammissione e quella d’insorgenza
dei sintomi
Assunzione di cibo (es. crostacei, pollo)
Uso recente di antibiotici
Altre informazioni (sospetta intossicazione
alimentare, gastroenterite
virale, contatto con casi)
Recente viaggio all'estero
( 2-3 settimane ) specificando la sede
Infezione legata a trasmissione tramite acqua/ esposizione
ad animali da allevamento
Nota: Questo documento non comprende quanto segue:
Cause non infettive di diarrea (ad esempio colite o proctite)Analisi delle tossine delle alghe (esempio: intossicazione con
diarrea da crostacei)
Ricerca di Helicobacter pylori (consultare B 55 – Investigation of Helicobacter pylori)
Ricerca di specie Mycobacterium (consultare B 40 – Investigation of Specimens for Mycobacterium species)
Ricerca per epatite virale (consultare S1 – Acute Infective Hepatitis)
Ricerca per crescita eccessiva di Clostridium perfringens o specie Candida
Successiva gestione del paziente con gastroenterite infettiva Screening fecale per batteri resistenti agli antibiotici (es. enterococchi glicopeptide - resistenti o specie Acinetobacter multi-farmaco resistenti)
• Questa SMI dovrebbe essere usata in combinazione con altre SMI comprese
B 10 – Processing of Faeces for Clostridium difficile, B 30 – Investigation of Faecal Specimens for Enteric Pathogens e B 31 – Investigation of Specimens other
than Blood for Parasites
Gastroenterite e Diarrea’Gastroenterite e Diarrea
4 Notifica alla HPA
Le Norme di Denuncia del 2010 rendono obbligatorio ai laboratori diagnostici di denunciare all’Health Protection Agency (HPA) tutti i casi nei quali s’identificano gli agenti causali elencati
nella Scheda 2 della Direttiva
Le denuncie devono pervenire per scritto, su carta o per via elettronica, entro sette giorni. I casi urgenti devono essere
notificati il più presto possibile verbalmente: si raccomanda entro le 24 ore. Questi stessi devono essere in seguito
denunciati in forma scritta entro sette giorni
Secondo la Notification Regulations il laboratorio ricevente la notifica è l’ufficio locale della HPA. Se il caso è già stato
notificato da un professionista medico abilitato, al laboratorio diagnostico è ancora richiesta la denuncia del caso qualora si riscontrino evidenze d’infezione imputabili ad agenti causali
soggetti a tale disposizione
La denuncia secondo la Direttiva dell’Health Protection (Notification) Regulations 2010 non sostituisce l’informazione
volontaria all’’HPA. La maggior parte dei laboratori del NHS segnala spontaneamente all’HPA gran parte delle diagnosi di laboratorio sostenute da vari agenti eziologici e molte sezioni
dell’HPA hanno definito accordi con i laboratori locali per segnalazioni urgenti di alcuni tipi d’infezione. Queste iniziative
devono continuare
Nota :La linea guida dell’Health Protection Legislation Guidance (2010) include la segnalazione per HIV & STIs, HCAIs e CJD da
includere nel ‘Notification Duties of Registered Medical Practitioners’, e non nel ‘Notification Duties of Diagnostic
Laboratories’
Esistono accordi diversi in Scozia nel Galles e nell’Irlanda del Nord
4 Notifica alla HPA
Algoritmo di Casi Sporadici - ImmunocompetentIDiarrea acuta e/o Vomito
Immunocompetente
Ospedale a
Feci d
/ Sangue e
Salmonella sp Campylobacter sp
Shigella sp E. coli VTEC
(includendo O157)
(B 30) f
Emocoltura e
(B 37)
Comunità b
Feci d
Norovirus
Prove Addizionali (Dependenti da Specifiche Caratteristiche Cliniche)
Norovirus o
Viaggio recente (2-3 settimane) in
zona endemica c
Feci d
Emocolture e
(B 37)
Yersinia sp
(B 30) g
Appendicite Ileite/Adenite mesenterica adenitis/Linfoadenite
mesenterica
Feci d
/ Sangue e
AstrovirusSapovirus
Rotavirus h
Bambini <5 anni b
Feci d
Adenovirus
Salmonella sp Campylobacter sp
Shigella sp E. coli VTEC
(includendo O157)
(B 30) f
Clostridium difficile
(B 10) m, n
Screening di routine
Uova, cisti e
parassiti l
(B 31)
Giardia k
(B31)
Uova, cisti e
parassiti l
(B 31)
Giardia k
(B31)
Uova, cysti e parassiti
includendo, Cyclospora
cayetanensis e Entamoeba histolytica
(B 31)
Cryptosporidium
i, j, k, l
(B 31)
Cryptosporidium
i, j, k, l
(B 31)
Clostridium difficile
(B 10) m, n
Vibrio sp Plesiomonas sp
(B 30)
Consumo di
Crostacei
Feci d
Vibrio sp Plesiomonas sp
(B 30)
Prova primaria
Prova
secondaria
Presentazione Clinica / Gruppo paziente
Tipo Campione
NAATs MicroscopiaCultura EIA/NAATs EIA/Microscopia
Adenovirus 40 e 41
Algoritmo per ImmunocompromessI
Immunocompromesso p
Feci d
/ Sangue e
Uova, cisti e parassiti includendo Cystoisospora
belli, Cyclospora cayetanensis,
Microsporidi(B 31)
Emocoltura e
(B 37)
Cytomegalovirus q, r
Salmonella spCampylobacter sp
Shigella sp E. coli VTEC
(includendo O157)
(B 30) f
NAATs MicroscopyColtura EIA/NAATs EIA/Microscopia
Norovirus
Rotavirus h
Adenovirus
Clostridium difficile
(B 10) m
Prova primaria
Prova
secondaria
Presentazione clinica / Gruppo paziente
Tipo campione
Cryptosporidium
j, k, l (B 31)
Algoritmo per Epidemie
Epidemia s
Feci d
/ Sangue e
NAATs MicroscopiaColture EIA/NAATs EIA/Microscopia
Prove Addizionali (Dependono da Specifiche
Informazioni Epidemiologiche
Idrica/Esposizione Animale
Fattoria Consumo Crostacei
Norovirus
Vibrio sp Plesiomonas sp
(B 30)
Acquisita in Struttura Sanitaria/Istituzione
Sapovirus
Salmonella spCampylobacter sp
Shigella sp E. coli VTEC
(includeendo O157)
(B 30) f
Emocolture e
(B 37)
S. aureus B. cereus Bacillus sp
C. perfringens C. botulinum
(B 30)
Intossicazione Alimentare(Toxina Mediata)
Sapovirus
Norovirus
Gastroenterite Virale
Norovirus
Rotavirus h
Screening di routine
Fecei d
Feci d
Feci d
Feci d
Feci d
Clostridium difficile
(B 10) m, n
Astrovirus t
Cryptosporidium
Giardia j
(B 31)
Uova, cisti e parassiti(B 31)
Cryptosporidium
Giardia j
(B31)
Rotavirus h
Adenovirus
Adenovirus
Prova primaria
Prova
secondaria
Presentazione clinica / gruppo
paziente
Tipoo campione
a) Gastroenterite e diarrea acquisita in ambiente ospedalieroGastroenterite e diarrea acquisita in ambiente ospedaliero
Per l'indagine microbiologica dei campioni fecali nel loro reparto, medici e laboratoristi dovrebbero consultare la politica locale
in merito alla “regola dei tre giorni“
I laboratori, considerata l'applicazione della "regola dei tre giorni " dovrebbero intraprendere un’analisi dell’invio dei campioni e dei
risultati positivi ed effettuare una valutazione del rischio
Devono essere indagati i raggruppamenti multipli dei casi di diarrea
La "regola dei tre giorni '' non si applica al C. difficile
La prova è richiesta per C. difficile nei pazienti ricoverati non appena sorge il sospetto di diarrea infettiva
Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina
a) Gastroenterite e diarrea acquisita in ambiente ospedalieroGastroenterite e diarrea acquisita in ambiente ospedaliero
La "regola dei tre giorni '' suggerisce che i campioni fecali dei pazienti non dovrebbero essere sottoposti a indagine microbiologica
tranne che per le seguente situazioni:
Pazienti ricoverati che manifestano diarrea entro tre giorni dal ricovero
Adulti con diarrea nosocomiale solo se è applicabile una delle seguenti condizioni :
Età uguale o superiore a 65 anni con malattia preesistente causa di alterazioni permanenti della funzione di uno o più dei principali organi
- Pazienti positivi per HIV
- Pazienti con neutropenia
- Sospetta epidemia nosocomiale (es. Salmonella)
- Soggetti con sospetta infezione enterica privi di manifestazione diarroica
Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina
Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina
interpretazione
b) L'algoritmo indica che le cause sporadiche di infezione virale gestite nella comunità saranno diagnosticate solo
nei casi di età < 5 anni
c) Le aree endemiche per i seguenti microrganismi includono:Specie Vibrio e Plesiomonas shigelloides: Asia, Africa e America Latina
Cyclospora cayetanensis: Tropici, includendo Haiti , Guatemala, Perù e Nepal
Entamoeba histolytica: Centro e Sud America, Africa, e India
d ) Per gli accertamenti sulle feci sono disponibili metodi con sensibilità e specificità diverse
I metodi molecolari (ad es multiplex PCR) e i saggi immuno-enzimatici
( EIA) possono ottenere migliori prestazioni rispetto a quelli che usano le semine in piastra, e dovrebbero pertanto essere
considerati, ove disponibili dopo validazione, per
garantire un'adeguata interpretazione clinica
Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina
interpretazione
e) Le emocolture sono consigliate solo se il paziente presenta malessere di tipo sistemico
f) In funzione delle caratteristiche cliniche, le emocolture sono consigliate solo se il paziente presenta malessere di tipo sistemico
In funzione delle caratteristiche cliniche possono essere richiesti saggi per altri organismi, quali E. coli Verocitotossici non O157 E. coli
(VTEC non O157), Yersinia enterolitica, Yersinia pseudotuberculosis, e specie Aeromonas
Possono essere isolati con indagini di routine altri microrganismi, quali E. coli Enterotossigeni ( ETEC), E. coli Enteropatogeni (EPEC), E. coli
Enteroinvasivi (EIEC), Clostridium septicum - ed Edwardsiella tarda
g) Cultura dopo verifica con microbiologo clinico
h) Criteri di prova: I laboratori possono scegliere di effettuare la ricerca solo durante aumento di prevalenza stagionale
i) Criteri di prova: Tutti i pazienti sintomatici (che presentano campioni di feci che prendono la forma del recipiente) dovrebbero essere indagati
per infezione da Cryptosporidium
Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina
interpretazione
j) La sensibilità della microscopia con colorazione di Ziehl Neelsen modificata per rilevare Cryptosporidia è significativamente
inferiore rispetto ad altre prove
k) Giardia ha dimostrato di avere una prevalenza simile a quella del Cryptosporidium; i laboratori possono considerare di
aggiungere la ricerca della Giardia alla serie delle prove primarie in funzione della valutazione del rischio locale e delle proprie
capacità operative
l) Uova, cisti e parassiti (UCP) non sono inclusi nel set di indagini primarie di routine in quanto i rendimenti di queste prove sono
estremamente ridotti
Se sono necessarie più ricerche parassitologiche, diverse da quelle per Cryptosporidium e Giardia, dovrebbe essere
presentata una richiesta per ricerca di UCP, previo parere del microbiologo
Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina
interpretazione
m) Il Ministero della Salute raccomanda un approccio a due fasi degli accertamenti. Fare riferimento alla linea guida corrente
n) Criteri di prova: Pazienti ospedalizzati ≥ 2 anni, Comunità
≥ 65 anni o <65 su indicazione clinica
o) Considerare la ricerca di Norovirus nei pazienti ospedalizzati di tutti i gruppi.
Se si sospetta un’epidemia da Norovirus, considerare l’invio immediato dei campioni di feci durante la fase acuta della malattia
p) I pazienti immunocompromessi includono quelli con anomalie ereditarie o acquisite del sistema immunitario e quelli che hanno avuto
un trapianto d'organo, terapia immunosoppressiva o trattamento steroideo
Non tutte le prove in questo diagramma di flusso saranno appropriate per tutti i pazienti immunocompromessi. E’ necessaria una valutazione
congiunta con il medico curante per stabilire il grado di immunocompromissione, e quindi la rilevanza di ogni accertamento. - -Per le prove supplementari fare riferimento all’algoritmo specifico se si
sospetta un’epidemia
Gastroenterite e Diarrea’ – Note a piè pagina
interpretazione
q) Nucleic Acid Amplification Test ( NAAT ) su sangue e/o campioni fecali. Considerare la biopsia
r) Le infezioni da virus Varicella zoster ed herpes simplex possono anche causare colite negli immunocompromessi. L’Epstein Barr virus correlato a malattia linfoproliferativa può presentarsi con
sintomi gastrointestinali
s) Tutti i campioni da epidemie dovrebbero essere discussi con il microbiologo e i provvedimenti conseguenti dovrebbero
condurre alla scelta di accertamenti appropriati che si avvalgono delle informazioni cliniche ed epidemiologiche disponibili
L'indagine dovrebbe di consuetudine essere affidata al gruppo di controllo per le infezioni (epidemie ospedaliere) o al gruppo di
sanità pubblica (epidemie comunitarie)
t) Può anche essere considerato l’Astrovirus; sono state descritte epidemie connesse all’ingestione di frutti di mare