Gestão do tempo
Lourdes Luzón OliverMédica de FamíliaCoordenação PRMFC-RJ
Presentação e expectativas
Quêm somos?Qué pretendemos com a oficina?
Mostrar soluções ou ferramentas?Refletir sobre a nossa prática diaria
¿Por qué estamos como estamos?
• Contexto Reforma APS no Riomudanças forma e fondo
• Médicos de familia/Médicos recém formados/médicos com baixa capacidade resolutiva
• Cultura da queixa• Complexo de inferiorioridade• Brilho tecnológico
¿Qué é a Gestão Clínica?
• Todas as actuações conscientes de melhora que
emprende uma equipe clínica sobre o conjunto de
procesos envolvidos nas decisões que são producidas no
relaçonamento com seus pacientes.
• Todo processo de redisenho organizativo que têm como
objetivo incorporar ao profesional sanitario na gestão dos
recursos utilizados na sua propria práctica.
Objetivo da Gestão Clínica
+ +
=
Fazer as coisas melhor
+Fazer as coisas a menor custo
=Fazer as coisas corretamente
Fazer as coisas corretas
Fazer corretamente as coisas corretasFuente: Haciendo gestión Clínica en AP. Servicio Andaluz de Salud
As equipes vistas como um ecosistema
• Ecosistema: é um sistema natural vivo formado por um conjunto de
organismos vivos e o medio físico no qual se relacionan.
• Subsistencia-Interdependêndecia
• Simbiosis (“vivir juntos”)
6
Mutualismo: girafa e pásaros
7
Comensalismo: tiburão e rémora
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Parasitismo
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Tipos de relações
• Qual é a relação que eu tenho com a minha equipe?
• Que aconteceria amahã se eu vou embora?• Posso quantificar em percentagems quiais são
as relações que predominan na minha equipe?
Qué ganha minha equipe pelo fato de eu formar parte dele?
– Ganha... (mutualismo)
– Nen ganha nem perde nada... (comensalismo, ao menos não
produce danos)
– Perde... ( parásito, será benvinda uma mudança na relação ou
sair da equipe)
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Elemento que infuenciam a cultura da ESF
• Elevada prevalencia del “culpable externo”– Desprofesionalização/estaturização – Percepção da frequentação como exogéna– Baixa liderança
• Autolimitações: – Percepção da prescripção como inducida – Complexo de inferioridade – Baixa capacidade resolutiva
Que vocês acham sobre isso?
Uma pergunta para começar...
• ¿Faltan médicos nas EAP?
• ¿Faltan enfermeras nas EAP?
• ¿Sobran pacientes nas EAP?
Médicos por 1000 habitantesInforme OCDE 2007
Características dos profissionais da AP• Accesibilidade• Cercania• Polivalencia• Longitudinalidade• Gestão da incerteza Primum non nocere• Honradez • Dedicação• Respeito Autonomia/Confidencialidade• Prudência
Melhoramos a eficiencia de toda a
equipe!!!!
Respeito…promovendo autonomia
– Em quantos pacientes marquei um retorno esta semana?
– Era necessario?– Era pela minha insegurança?
Equidade e lealtade
• Dedicar mais tempo a quem mais o precissa• Uso responsável dos recursos• Aprender a dizer NÃO
Vamos pensar um pouco…• Faz uma listagem das pessoas que não conseguiste
atender nesta semana pq sua agenda estava lotada, e eram pessoas com patologia aguda que realmente estavam precisando
• Pensa nas VDs,foram necessarias, resolutivas? E as que deixei de fazer pq não estavam programadas?
Prudência
Vamos pensar em atividades pouco eficaces que são feitas habitualmente na consulta,
alguma de carácter preventivo
Deixar de fazer para poder fazer
Considerações previas
• Experiências proprias ou de outros
• Quase todo é opinavel (não existem evidencias)
• Não precisamos concordar
• Não sirven universalmente os “modelos únicos”
• No existem receitas mágicas
• Existem conceitos adaptaveis
• Provocação como elemento motivador
A sociedade e o sistema de
saúde muda ...
e a demanda também
Dependencia do sistema sanitario
• A dependència que as pessoas têm do
Sistema de Saúde tem origem na creênça de
obter um beneficio dos repetidos contatos
com o sistema
• Mas será que assim mesmo?
A Medicina, um factor de risco
• Os efeitos adversos da atenção sanitaria representam um dos principais
factores de risco
Uma consulta nada infrequente
• Bom dia, queria fazer uns examenes, mas quantos mais completos melhor.
• O que quer dizer com muito competos? O que quer que pesquisemos?
• Não se… Você que sabe, você e o médico!!!
NÃO SE O QUE QUERO...
...MAS QUERO MUITO!!!
Quanto mais melhor!!!????
PRIMUM
NON
NOCERE
Sempre têm que fazer alguna coisa?
«A tarefa diagnóstica do especialista é reducir a incerteza, explorar o possível, e marginalizar o erro. Contrasta abertamente com a do medico geral, a tarefa de este é aceitar a incerteza, explorar o provavel e marginalizar o perigo”.Marshall Marinker
Análises dademanda
A etiología da demanda
Demanda =População?????
Frecuentação vs população
Bellon JA. Aten Primaria. 2006: 38: 293-8
O que fazer para poder fazer?
Por números as sensações
1.Cuantificar a realidade2.Avaliar a qualidade
INDICADORES CUANTITATIVOS DA DEMANDA
• Presão assistencial (visitas / profissional / día)
• Frequentação (visitas / habitante / ano)
Frequentação
• População cadastrada• População estimada• População utilizadora: 1 visita nos últimos 3
anos• População atendida: visita no último ano
Factores que influenciam a utilização da Unidade
• Factores do usuario
• Factores do profissional
• Factores de organização
Alta frecuentación
Baja frecuentación
Alta presión asistencial Situación A Situación B
Baja presión asistencial
Situación C Situación D
Possíveis situações dePressão e frequentação
Alta frequencia
Baixa frequencia
Alta pressão assistencial Situação A Situação B
Baixa pressão
assistencialSituação C Situação D
Poucos recursos
Muitas pessoas -Organização
inadequada-Atividade inducida pelo professional
-Morbilidade elevada
Area rural
Area urbana
clase alta
ANALISE QUALITATIVO-QUÉ ATENDEMOS NA CONSULTA DE AP?
1.Segundo motivo
• Assistencial • Administrativo
2.Segundo previsibilidade• Motivo Prevísivel Iniciativa do
profissional• Motivo Não prevísivelIniciativa
do paciente
3.Segundo utilidade em saúde
ANALISE QUALITATIVO-QUÉ ATENDEMOS NA CONSULTA DE AP?
re
Imprevisivel
Previsivel
Asistencial Administrat.
C
BReceitasRenovação de atestadoSISREG
RelatoriosAtestado Eduação fisicaRiocard
Crónicos
Exames
Patologia
aguda
marcar
COMPARTILHAR Tirar da consulta
Analizando…
• Todo o previsível se marca• Todas as tarefas burocráticas tem que sair
da consulta• Todo o assistencial se compartilha com
criterios de eficiência.• Ser resolutivos para os pacientes que são
atendidos hoje• Deixar sempre a porta aberta…com
indicações claras
Consultas não presenciais
• Resultados de exames• Patologia aguda e crónica assistencial• Administrativa • Educação para a saúde(web 2.0, blogs, e-
consulta)
Analise segundo utilidade
https://www.youtube.com/watch?v=FqQ-JuRDkl8
Excesos de controlesExcesos terapéuticosExcesos de prevenção
Analise segundo utilidade
Clasificação de conteúdos segundo utilidade e complexidade
Eliminar
Reorientar
Redistribuir
Qué podemos
Fazer na ESF?
A adecuação doscircuitos (redisenho)
Regras de ouro da organização das equipes de ESF
• Trabalhar em equipo
“Todos os membros da equipe trabalham”
• Ser eficientes
“Cada coisa se faz no lugar e é feita pelo
profissional que seja mais eficiente”
Reorganização de atividade segundo necesidade medica: A renovação da AP desde a consulta
Bodenheimer T. Transforming Practice. N Engl J Med 2008; 359:2086-2089.
Sempre tem que adaptar o modelo á realidade local
Não consigo entender que pode estar dando
errado!!!!???
Modelos organizativos da
relação médico/enfermera
ORGANOGRAMA DA CF
Qué entendemos por uma equipe na ESF?
• Conjunto de profissionais (generalmente medic@ e enfermer@)
• Responsabilidade de oferecer serviços de AP a uma população
determinada
• Trabalham em equipo de forma complementaria
• Criterios comunes com visões, en ocasiones, diferentes
• São vistos como uma equipe pela sua população
DEFINIENDO EL MODELO DE RELACIÓN INTERPROFESIONAL
COM
CONTRA
Perto de
PARA
SIN
Qual preposição escolher?
Você vai fazer suas coisas e eu as minhas
As funções devem estar bem definidas
Uma boa definição de tarefas e funções permite ter uns
trabalhadores mais eficientes
A interseção de funções faz o sistema ser mais elástico, maior capacidade de adapatação
Quais seriam as implicações assistenciais que derivariam de um trabalho em equipe compartilhado?
• Os pacientes são responsabilidade de toda a equipe
• A marcação de visita para um ou outro é só a forma de
acceso (condicionado por aspeitos organizativos,
culturales...), a finalidade do paciente é que seu problema
seja resolvido
• Qualquer um pode atender a qualquer paciente e resolver
seu problema si tem capacidade para faze-lo
Como se traduce um trabalho em equipe na práctica diaria?
• Horarios comunes
• Espaço de trabalho común
• Mínima “centralização”
• Criterios comunes
• Protocolização
• Revisão conjunta de processos e resultados
Papel da enfermería?
Algumas referências
Conclusion. An extended programme of nurse management for same day consultationof patients with minor illnesses showed an acceptably high rate of resolutionand low rate of return to consultation. The application of such programmes inextensive areas is feasible and effective.
Mas... Patologias agudas?
Horrocks S et al. BMJ 2002; 324: 819-23
Problemas legais??
• Enfermagem não têm capacitade legal para
diagnostico de doenças, nem para prescripção de
fármacos.
• Solucão: Protocolização adecuada dos procesos.
• Potencialidades• Desafíos• Reformar atributos• Qualificar/capacitar• “Administrativos assistenciais”?• Nossos aliados nos fluxos da demanda?
ACS
A adecuação daagenda
Agendas?• As agendas não são instrumentos para
disminuir a demanda.• Sirver para ordenar a demanda e gestionar
o tempo de consulta• Deve se adequar à realidade que temos e
não ao que gostariamos ou à nossa area de confort
• Mudar a realidade não depende da agenda• As agendas devem se adaptar as
necesidades dos pacientes e não as nossas
Características básicas de la agenda• Número de marcações superior a media (prevenção lista de
espera)• Não deve ser “sectorizada” (programada/demanda, saúde da
mulher…)• O tipo de visita não deve determinar o tempo de consulta• Distribuir espaços vazios de forma homogenea• Adaptável as variações da demanda
– Difiere segundo o dia da semana– Epidemias, situações de violência
• “Espaços” de recuperação do atraso• Agenda complementaria medico-enfermera• Individualização de tiempo de consulta (ritmo personalizado)• Gestión da “expectativa de espera” (lista, hora com número...)• As agendas devem ser pessoais
Agendas
• As agendas devem ser especificas de cada profissional
• Sem afetar ao funcionamento global da equipe
• Cumprindo os minimos da CAP
•Alguns pacientes querem ser atendidos sempre por SEU medico
20% pacientes -> 80% visitas
Outros pacientes querem ser atendidos por UM medico, mas cedo
e com um horario abrangente
80% pacientes -> 20% visitas
Atendendo demanda do mesmo dia.Fazer hoje o trabalho de hoje.
• O melhor modelo é aquele que é consensuado por todos os professionais da unidade
• Um circuito não atende “urgencias”, atende demandas do mesmo dia de forma resolutiva
• A demanda não se creia nem se destrui, a demanda se transforma
• Contribução de todos os professionais.
Modelo de acesso avanzado
• Para implementarlo têm que conhecer previamente:
– A demanda existente (não a oferta que conheceremos depois)
– A capacidade de marcações que poderemos oferecer
– O volume de população
– A listagem de espera
– A capacidade para o próximo mes
– Longitudinalidade da atenção
Modelo de aceso avanzado
• Para esto preciso realizar os seguintes 6 pasos:
– Equilibrar oferta e demanda
– Disminuir / eliminar a lista de espera
– Reducir ao mínimo o tipo de marcações
– Desenvolver um plano de contingencias (gripe, segundas-feiras,
post-ferias...)
– Reducir e modular a demanda
– Incrementar a oferta efectiva
CONCLUSÕES
• Não é falar o que é bom
• Temos que ter clareza de que existen diferentes perfiles de pacientes que requerem diferentes ofertas de serviço
• Temos que ter clareza de que não temos “clonar” ou cronificar o modelo, pelo contrario temos que fazer que evolucione.
Atenção domiciliar/Quando?
Imposição /oportunidade
LongitudinalidadeCoordenação
Tecnologia/tipos
08:0008:1508:3008:4508:5208:5909:0609:1309:2009:2709:3409:4109:4809:5510:0210:0910:1610:2310:3010:3710:4210:4910:5611:3011:3711:4411:5111:5812:0512:1212:1912:2612:3312:4012:4712:5413:0113:0813:3814:0814:3815:0015:3015:3715:4415:5217:00
22:00
Sabado
Atenção Continuada
Administrativo
Atenção Continuada
DemandaDemanda
DemandaDemandaAtenção domiciliarAtenção domiciliarAtenção domiciliarC. telefonicos/email
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
Sessão clínicaSessão clínicaSessão clínicaSessão clínicaSessão clínicaSessão clínica
DemandaDemandaAtenção domiciliarAtenção domiciliarAtenção domiciliarC. telefonicos/email
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
Prontuario/examesProgramadaProgramadaProgramadaDemandaDemanda
DemandaDemandaAtenção domiciliarAtenção domiciliarAtenção domiciliarC. telefonicos/email
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
AnticoagulaçãoDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação
DemandaDemandaAtenção domiciliarAtenção domiciliarAtenção domiciliarC. telefonicos/email
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
Prontuario/examesProgramadaProgramadaProgramadaDemandaDemanda
DemandaDemandaAtenção domiciliarAtenção domiciliarAtenção domiciliarTelefone/email/RC
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda
Prontuario/examesDemandaDemandaProgramadaDemandaDemanda
Segunda feira Terça feira Quarta feira Quinta-feira/Tarde Sexta-feiraAgenda padrão
¿Por aonde começamos?
Metodologia para analise da demanda
• Todo pode melhorar• Precisamos ser flexiveis e creativos• Estar abertos a mudanças• Pode se trabalhar menos obtendo os
mesmos resultados
E agora …
Sem medo as mudanças!!
Obrigada