GESTÃO DA QUALIDADEO Modelo Adoptado na
Clínica Multiperfil
Marcio Cardoso, Nelma Davis, Henriques Nunda e Nelson Cassende
Data: 07/11/2017
Apresentação da Equipa da Qualidade
Enfermeiro Graduado em Enfermagem e Obstetrícia – UNASP
Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Clínica Cirúrgica - UNIFESP
Membro da Sociedade de Gerenciamento em Enfermagem – BR
MBA em Custos e Gestão de Saúde – UNIFESP
MBA em Qualidade – cursando pela UnyLeya Faculdades Integradas
Curso avançado Consultores para Acreditação me Saúde – cursando IBES
Coordenador do sector da Qualidade da Clínica Multiperfil
Mais de 20 anos de experiência em gestão.
Participou do processo de implantação da metodologia ISO, ONA e Qmentum
(modelo Canadence).
Marcio CardosoCurrículo
Nelma Davis
• Experiência profissional com mais de 25 anos em hospitais de grande porte
acreditados interncionalmente em várias metodologias da qualidade.
Experiência de mais de 15 anos em Qualidade, e Gestão de Risco e
Segurança do paciente, em formações e treinamentos em saúde.
• Enfermeira Especialista em Sistema de Informação em Saúde e em Gestão
em Saúde.
• MBA Executivo em Qualidade em Saúde e Acreditação Hospitalar - Cursando
• Consultor Avançado para Acreditação em Saúde -IBES Instituto Brasileiro
para Excelência em Saúde – Brasil. Cursando.
• Auditora da Qualidade – Metodologia (ONA) Organização Nacional de
Acreditação, ISO 9001 e 14000 e Joint Commission International (JCI).
• Consultora em Serviços de Saúde
• Actua no sector da Qualidade/Gestão de Risco e Segurança do Paciente -
Clínica Multiperfil, Luanda, Angola.
Henriques NundaCurrículo
Experiência profissional com mais de 8 anos em Unidade de Cuidados
Intensivos na Clínica Multiperfil, Luanda-Angola
Mestre em Gestão de Empresas - UAL
MBA Executivo em Gestão e Economia da Saúde - UAL
Especialista em Plano Estratégico Empresarial - UAL
Licenciado em Ciências de Enfermagem - Unibelas em parceria com ESSCVP;
Actuo no sector da Qualidade / Gestão de Risco e Segurança do Paciente da
Clínica Multiperfil, Luanda-Angola.
• Experiência profissional com mais de 8 anos actuando em diversas áreas a
nível dos hospitais de Luanda – Angola
• Experiência de mais de 4 anos em Qualidade em Saúde (Gestão de Processos
e Gestão de Documentos)
• Analista da Qualidade na Clínica Multiperfil, Luanda, Angola
• Formação superior em Gestão em Administração Pública
• Curso de Segurança Hospitalar pela Fundação Getulio Vargas - FGV - Brasil
• Curso de Gestão de Processos pelo Hospital Israelita Albert Einsten - Brasil
• Auditor Interno, formado pelo Centro de Formação Clínica Multiperfil,
Luanda, Angola
• Actuo em dois eixos no sector da Qualidade/Gestão de Processos e Gestão de
Documentos - Clínica Multiperfil, Luanda, Angola.
Nelson Cassende
Eixo de actuação
Gestão deProcessos
Gestão de Risco e Segurança do
Paciente
Capacitação
das Pessoas
Gestão deDocumentos
Qualidade
Sector, Escritório, Departamentoda Qualidade
O sector da qualidade é uma área estratégica nas instituiçõesde saúde. Sua actuação esta voltada ao apoio, orientação econsultoria para as equipas e ou profissinais quanto asdirectrizes internacionais, normas, boas práticas e metodologiada qualidade eleita pela instituição.
IMPORTANTE: Os sectores/profissionais são responsáveis por:elaborar, consensar com a equipa, encaminhar a publicação,divulgar, treinar e fazer a revisão, quanto aos seusdocumentos (fluxos, procedimentos, protocolos, manuais,interacções e indicadores).
O que é Qualidade?
“Qualidade é tudo aquilo que melhora o produto do ponto de vista do cliente”. (William Edwards DEMING,1993)
“Um produto ou serviço de qualidade é aquele que atende perfeitamente, de forma confiável, de forma acessível, de forma segura e no tempo certo às necessidades do cliente”. (Vicente FALCONI,1992)
“Qualidade é desenvolver, projectar, produzir e comercializar um produto que é mais econômico, mais útil e sempre satisfatório para o consumidor”. (Kaoru ISHIKAWA,1993)
Qualidade é um conjunto de características contidas em algo
adquirido (produtos ou serviços), desde que esteja em concordância com suas
especificações e que, no mínimo, atenda as expectativas de quem o consome.
(Rogério Ramos, 2016)
O que é Qualidade em Saúde?
A OMS definiu Qualidade nos serviços de saúde como:
Alto nível de excelência profissional;
Uso eficiente de recursos;
Mínimo de risco para o paciente;
Alto grau de satisfação para o paciente;
Impacto final positivo na saúde.
Genebra, 1981
Gestão da Qualidade na Clínica Multiperfil
Ano de 2016
Histórico da implementação do
Sistema de Gestão da Qualidade na
Clínica Multiperfil
Outubro / 2013 Novembro / 2013 Janeiro / 2014
Avaliação Diagnóstica Planos de Acção Acompanhamento das Acções
Modelo Inglês CHKS• Sem urgência – 0%• Pouco Urgente – 24%• Urgente – 17%• Muito Urgente – 0%• Extremamente Urgente – 29%
Plano de Acção Qualidade - 2013 / 2014
Data da criação do plano: 01/11/2013 Elza Caldeira
Data da revisão do plano: 26/05/2014 Antônio Moser
Wescley Jacob
Início Fim
Wescley Jacob /
Farmácia /
Compras
01/05/2014 30/06/2014 0% 100%
MV Sistema 01/04/2014 30/04/2014 0% 100%
Armazém 15/12/2013 31/01/2014 0% 100%
Armazém 01/12/2013 31/01/2014 0% 100%
Armazém 01/12/2013 31/01/2014 0% 100%
Armazém 01/01/2014 28/02/2014 0% 100%
Compras /
Armazém01/04/2014 31/05/2014 0% 100%
Qualidade 01/02/2014 28/02/2014 100% 100%
Qualidade 01/03/2014 30/06/2014 0% 100%
Situação
Atual
%
CompletoHojeQuem
Quando
ArmazémResponsável (is):
Implementar sistemática qualificação de fornecedores junto ao sector
de compras e farmácia, com o objectivo definir critérios mínimos de
qualidade no recebimento dos materiais**.
Mapear os processos do setor (junto com a qualidade).
Descrever procedimentos básicos para o atendimento da demanda do
serviço, estabelecendo regras e estruturas de trabalho que otimizem
as rotinas internas.
O que
Manter registros atualizados da Comissão de Padronização de
Medicamentos.
Garantir a rastreabilidade dos materiais e medicamentos, com o
objectivo gerenciar o risco de rupturas de estoque*.
Seguir o armazenamento dos materiais e medicamentos respeitando
as orientações dos fabricantes*.
Implementar mapeamento do estoque, de forma a facilitar a
localização dos materiais e medicamentos**.
Estabelecer sistemática de controlo de temperatura das geladeiras e
do ambiente, considerando os valores mínimo e máximo, definindo
acções correctivas em caso de desvio e mantendo registro**.
Implementar sistemática de periodicidade específica para
recebimentos de materiais e medicamentos, a fim de garantir
atendimento adequado aos setores e recebimento dos materiais**.
Gravidade Urgência Tendência Nota
Extremamente
Grave
Extremamente
Urgente
Senão for
resolvido, piorará
imediatamente
5
Muito Grave Muito UrgenteVai piorar a curto
prazo4
Grave UrgenteVai piorar a médio
prazo3
Pouco Grave Pouco UrgenteVai piorar a longo
prazo2
Sem Gravidade Sem UrgenciaSem tendencia de
piorar1
Matriz GUTFoco para Actuação por
Gravidade e Prioridade
(Urgência/Tendência)
Março / 2014 Abril / 2014Março / 2014
Macroprocessos Processos (fluxos)Rotinas,
Procedimentos, Protocolos, Manuais
Identificação dos processosO processo foi implementado deforma interactiva e participativa
Setembro / 2014 Outubro / 2014Outubro / 2014
Interacção Sistémica Sistema MV Soul Segurança do Paciente
• Interacções definidas, com basenos processos mais críticos
• Implementação da revisão dosfluxos mapeados.
• Módulos já implantados:Gestão de Riscos e Gestão de Ocorrências
• Elaboração de protocolos de prevenção:1. Queda2. Úlcera por Pressão3. Broncoaspiração4. Flebite5. Anafilaxia6. Tromboembolismo Venoso
• Formação dos protocolos junto ao sectorde Educação Continuada.
• Implantação da META 1 da OMS:Identificação do Paciente
1º Auditoria 2015
2º Auditoria 2015
Fevereiro / 2015 Outubro / 2015
• Sem urgência – 03,23%• Pouco Urgente – 6,45%• Urgente – 12,09%• Muito Urgente – 58,06%• Extremamente Urgente – 13,35%
• Sem urgência – 0%• Pouco Urgente – 13,79%• Urgente – 34,48%• Muito Urgente – 13,79%• Extremamente Urgente – 37,93%
Implantação do Protocolo de Londres
Fevereiro / 2016
• Protocolo de Londres – 14 já realizados.
Eventos adversos.Lesão temporária, Lesão definitivaÓbito.
Fevereiro / 2016
• Reuniões Bimestrais
1º Auditoria 2016
Abril / 2016
• Sem urgência – 03,23%• Pouco Urgente – 6,45%• Urgente – 12,09%• Muito Urgente – 58,06%• Extremamente Urgente – 13,35%
Comité de Gerenciamento de Risco e Segurança do Paciente
Mapa de Risco
Maio/ 2016
Unidade de Negócio
Agosto e Setembro / 2016
• Implantação de Indicadores de Resultado
Auditoria 2017
Abril / 2017
Modelo ONA• Sem urgência – 19%• Pouco Urgente – 52%• Urgente – 19%• Muito Urgente – 6%• Extremamente Urgente – 6%
Agosto / 2016
• Linha do Paciente Cirúrgico• Linha do Paciente Crítico• Linha do Paciente Não Crítico• Linha do Paciente Materno Infantil
Linha do cuidado
Gestão de Processos
Visão Geral por Processos
• Todo trabalho realizado nas empresas, independente do seu segmento,
está focado no alcance de metas, principalmente aquelas voltadas para o
atendimento das necessidades e expectativas dos seus clientes.
• As estruturas devem funcionar de forma sincronizada a fim que o
atendimento ao cliente não seja prejudicado (visão por processos ou
horizontal).
O que é um processo
A Organização Internacional de Normalização (ISO), define os processos como conjuntos de
actividades interrelacionadas ou interativas, que transformam entradas em saídas.
HAMMER E CHAMPY, (1994) definem processo como um grupo de actividades realizadas numa
sequência lógica com objectivo de produzir um bem ou um serviço.
“O gerenciamento de processos é a definição, análise e melhoria continua dos processos com objectivo
de atender as necessidades e expectativas dos clientes”. (Gregório Varvakis)
De maneira simples, processo pode ser entendido como o Resultado de um conjunto de
actividades inter-relacionadas ou interacções que transformam INSUMOS (entradas) em
PRODUTOS (saídas).
O que é um processo
Classificação dos Processos
Processos Gerenciais
• São processos que existem para coordenar e melhorar os processos de apoio e os primários, formulando as estratégias, estabelecendo metas e procedimentos para facilitar o funcionamento da empresa.
• A direcção técnica e gerencial compõe esses processos
Processos Primários
• São os processos que se inter-relacionam com o cliente no tendimentodas suas necessidades, produzindo um produto ou serviço. sãochamados de processos principais nas organizações, pois estãodirectamente associados à operação do negócio;
• As áreas assistenciais e diagnóstico compõem esses processos
Os processos podem ser classificados de maneira muito simplificada:
Processos de Apoio
• São processos que adoptam as directrizes da direcção e as multiplicamjunto aos processos finalísticos visando as melhores práticas
• Áreas administrativas e de suporte assistencial compõem essesprocessos
Hierarquia dos Processos
Macroprocesso
Processo
Subprocesso
Actividade
Tarefa
Fornecedor Externo
Os processos primários são o foco principal.
Destaca-se com isso a importância dos profissionais que estão na linha de atendimento.
Gerenciamento de Processos
Cliente Externo
PROCESSOS DE APOIO
PROCESSOS PRIMÁRIOS
PROCESSOS GERENCIAIS
AssistênciaNutricional
CDI*Centro Cirúrgico
Bloco de Partos
Banco de UrgênciaAdulto / Pediátrico
ConsultasExternas
Unidades deInternação
UCI Adutlto ePediátrica
Central deMaterial
AssistênciaFarmacêutica
Estomatologia
Armazém
Proc Gerencial Proc Primário Proc ApoioLEGENDA
Cadeia de valor da Clínica Multiperfil
Conselho deAdministração Direcção Geral AssessoriaDirecção Clínica Direcção de
Enfermagem
SMO Gestão de Expatriado
FacturaçãoArquivo Clínico
Comissões Assistenciais
HotelariaFinanceiro /
Controladoria
Informática Eletromedicina RecursosHumanos SCIHInformática Marketing Atendimento
Lavandaria Medicina Ocupacional
Compras Higiene Lavandaria Transfporte Farmácia
Requisitos /Necessidades
CONTRATO
INDICADORES
Visão Macro doGerenciamento de Processos
Requisitos /Necessidades
CONTRATO
Mapeamento de Processos
Mapeamento de Processo
Mapear é documentar por meio de ferramentas adequadas como o processo acontece.
Na visão prática, é desenhar a sequência de actividades, decisões, documentos e suas inter-relações deforma compreensiva, com os dados estruturados em uma visão Top-Down (de cima para baixo) até umnível que permita sua perfeita compreensão.
O mapeamento de processos tem como objectivo reconhecer e ajustarou remodelar esses processos buscando garantir que o resultado dodesempenho atenda às expectativas e
objectivos da organização
Objectivos:
Benefícios:
Redução de custos
Visão completa dos processos actuais
Identificação de gargalos Registo e documentação
Etapas de Mapeamento de Processos:
Mapeamento de Processo
As etapas para o mapeamento de processo podem ser assim resumidas (adaptado de Krajewski, Ritzman e Malhotra 2009):
1 - Identificar oportunidades – qual a finalidade do mapeamento? Quando fazer?
2 - Definir o escopo – delimitar o que se quer mapear.
3 - Documentar o processo – listagem de insumos e ferramentas para representação.
4 - Desenhar o processo – fluxogramas, mapas de relação, mapa funcional, por exemplo.
5 - Avaliar o desempenho (definição dos pontos críticos) – reconhecer quais são as etapas do processo que
requerem mais atenção. Onde o processo não está funcionando de forma adequada? O que pode ser
melhorado?
6 - Redesenhar o processo – Fluxogramas, Insumos – Definir pontos de controle, melhorar a qualidade,
reduzir custos, eliminar processos e atividades redundantes e que não agregam valor.
7 - Implementar as mudanças – colocar em prática o processo redesenhado, mantendo actualizados
documentos e o próprio processo.
Critérios para o Mapeamento:
Mapeamento de Processo
• Foco no cliente do próximo processo.
• Uso pleno da tecnologia da informação – informatização.
• Desvinculação com a estrutura organizacional.
• Terminologia padronizada.
• Integração entre os processos.
• Controle de documentos.
• Foco: o que /como fazer.
• Estabeleça indicadores.
• Os processos são construídos pelas equipes.
O sector da Qualidade juntamente com osresponsáveis das áreas, realizaram omapeamento de todos os fluxos de trabalhoda Clínica Multiperfil.
Diante dos processos mapeados, foramavaliados os pontos críticos e definidosprocedimentos a serem descritos.
Os fluxos mapeados foram disponibilizadospara todos os funcionários através doSistema Estratégico – Módulo de Documentosdo M.V.
Os riscos clínico e não clínico de cadaprocesso também são mapeados.
Mapeamento de ProcessosClínica Multiperfil
Actividade
Basta deixar que o próprio
cliente acrescente o açúcar a
seu gosto. E PRONTO!!!
Verificação de Processos
Estas verificações tem por abjectivo promover a cultura de melhoria
contínua, a fim de ajustar e adequar os processos conforme os objectivos
estratégicos e a busca pela excelência.
A verificação é realizada por amostragem e
através dos desvios encontrados, são
planeadas propostas de melhorias ou até
implantação de novas rotinas.
Verificação de Processos
Verificação de Processos
Formulário de Verificação e Ajustes de Processos
Gestão de Documentos
Padronização de Documentos
Tem por objectivo a redução da variabilidade
dos processos de trabalho, sem prejudicar
a sua flexibilidade. A definição de métodos visa
atender às necessidades dos clientes, de maneira
mais simples, ao menor custo e com menor variação
possível.
Os benefícios da padronização podem ser:
Qualitativos:
•Utilizar adequadamente os recursos
(equipamentos, materiais e mão-de-obra);
•Uniformizar o processo de trabalho;
•Facilitar o treinamento da mão-de-obra, melhorando
seu nível técnico.
Quantitativos:
•Reduzir o consumo de materiais;
•Reduzir o desperdício;
•Padronizar materiais e equipamentos.
Padronização de Documentos
1. Objectivo2. Aplicabilidade3. Definições4. Materiais5. Procedimento6. Anexos7. Referências Bibliográficas
CÓPIA CONTROLADA Nº «nr_copia» SECTOR «Ds_Setor» DATA «dt_criacao_copia» – REPRODUÇÃO PROIBIDA
TIPO DO PROCEDIMENTO
Nome do Procedimento
Código Elaboração Versão Revisão Sector Página
999.999 00/00/0000 0 Nome do Sector 1/1
Elaboração Análise crítica Aprovação
ome do Elaborador
nção do Elaborador
Nome de Quem Fez Análise Crítica
Função de quem fez a Análise Crítica
Nome do Aprovador
Função do Aprovador
Data: 00/00/0000
Padronização de DocumentosClínica Multiperfil
O sector da Qualidade é responsavél pela
padronização e por controlar o andamento da
aprovação dos procedimentos.
Os documentos elaborados são inseridos em
modelos padrão de ferramentas pré definidos
pela Qualidade, em que todos os funcionários
têm acesso.
Após o processo de padronização e aprovação
são inseridos no Sistema Estratégico –
Módulo de Documentos do M.V e
disponibilizados para todos os funcionários.
Fluxo da Construção de um Documento (Protocolos, Procedimentos, Manuais)
Junto aos Sectores
• Elaboração do documento por um membro da equipa, alinhado com
todos que executam a actividade (determinado pelo seu gestor).
• Avaliação deste documento, pelo gestor da área.
• O documento é analisado conforme padrões da instituição, erros de
grafia, literatura, normas e directrizes: Ccaso houver alguma pontuação a
ser feita, é reenviado ao elaborador ou aos envolvidos no processo.
• O elaborador e/ou os envolvidos reveêm as colocações feitas pelo gestor,
realizando as alterações, se pertinentes.
• Quando, e após, o documento estiver conforme, é enviado aos sector da
qualidade.
Fluxo de Validação e Publicação de Documentos no Sistema Estratégico
(Protocolos, Procedimentos, Manuais) Qualidade
• O documento é analisado conforme padrões da instituição, erros de grafia,
literatura, normas e directrizes. Caso houver alguma pontuação a ser feita, é
reenviado ao gestor da área ou ao elaborador e envolvidos no processo.
Observação: o documento é lido por completo, para assegurarmos sua mais
completa versão.
• O gestor juntamente com o elaborador e/ou os envolvidos, reveêm as
colocações feitas pelo sector da qualidade, realizando as alterações, se
pertinentes.
• O elaborador e/ou os envolvidos reenviam o documento ao sector da
qualidade.
• O sector da qualidade reavalia novamente as colocações feitas, e se conforme,
padroniza o documento a fim de ser inserido no sistema estratégico.
• O documento é incluído no sistema estratégico, para seguir o processo de
validação.
• O elaborador recebe um e-mail solicitando que aprove ou reprove o
documento. Caso o elaborador aprove, o documento será encaminhado ao
próxima instância, caso reprove, retornará ao processo incial.
• O avaliador recebe um e-mail solicitando que aprove ou reprove o
documento. Caso o avaliador aprove, o documento será encaminhado ao
próxima instância, caso reprove, retornará ao processo incial.
• O aprovador final recebe um e-mail solicitando que aprove ou reprove o
documento. Caso o aprovador final aprove, caso reprove, retornará ao
processo incial.
• Após a aprovação de todas as instancias, o documento será publicado pela
qualidade e disponibilizado para o uso da prática.
Divulgação e Acesso de um Documento no Sistema Estratégico
• O documento, deverá:
Ser divulgado pelos gestores aos membros da equipa e outros
profissionais que o envolva.
Ser realizado formação pelos gestores, sobre os assuntos abordados,
caso seja necessário.
Observação: Para tal, é obrigatório que haja uma evidência que os
participantes foram formados. Exp. Lista de presença.
Revisão periódica e/ou quando houver necessidade.
Fluxo de Padronização de Documento
Periodicidade de Revisão Obrigatório de
Documentos
Visualização de Documentos no Sistema Estratégico
Visualização de Documentos no Sistema Estratégico
Visualização de Documentos no Sistema Estratégico
Gestão de Risco e Segurança do Paciente
O que é Gestão de Risco e Segurança do Paciente?
Aplicação sistémica e contínua de políticas, procedimentos e condutas naidentificação, análise, avaliação, comunicação e controlo de riscos eeventosadversos que afetam a segurança do paciente, colaborador, meio ambiente ea imagem institucional.
Eixo de actuação
Gestão deProcessos
Gestão de Risco e Segurança do
Paciente
Capacitação
das Pessoas
Gestão deDocumentos
Qualidade
Gestão de Risco e Segurança do PacienteDiretrizes
• Manual do Programa de Acreditação da Organização Nacional de Acreditação (ONA), Versão, 2014 - Brasil - Organização acreditada pela ISQua AccdreditationSTANDARDS.
• Diretrizes da norma NBR/ABNT - ISO 31000:2009.
• Institute for Healthcare Improvement (IHI).
• As metas Internacional de Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde (OMS).
• RDC nº 36, do Ministério da Saúde - Agência Nacional de Vigilância Sanitária, de 25 de julho de 2013, sobre a implantação do Núcleo de Segurança do Paciente, Brasil. (segue as directrizes internacionais).
Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente
Com o objectivo de reduzir os imprevistos, impactos e danos ao paciente, e obter a
melhoria do desempenho organizacional, economia e eficiência (diminuição de repetição
do trabalho), melhoria do clima organizacional, melhoria da imagem institucional,
proteção dos dirigentes e das lideranças (evidência e padronização dos processos),
responsabilidade e governança.
O CGRSP deve promover a prevenção, controlo e mitigação de incidentes, além da
integração dos sectores, promover a articulação dos processos de trabalho e das
informações que impactam nos riscos ao paciente.
O CGRSP tem papel fundamental no incremento de qualidade e segurança nos
serviços de saúde.
Importância do Comité de Gestão de Riscos e Segurança do
Paciente
Política Institucional do Comité de Gerenciamento de Riscos e Segurança do
Paciente
• Trabalha em parceria com a qualidade e é parte integrante do Planeamento Estratégico.
• Comprometimento e responsabilidades: Presidente do Conselho de Administração Comité de Riscos Médicos Chefes de Serviços Direcção de Enfermagem Coordenadores dos sectores Todos os colaboradores operacionais
• Atribuições • Metodologias a ser seguidas• Membros efectivos do Comité conforme directrizes das boas práticas • Actividades desenvolvidas
Politica Institucional do Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente
Membros efectivos:
Presidente do Conselho de Administração ou seu representante Gestão de Riscos Coordenador da Qualidade Coordenadores da Farmácia SCIH (Médico e enfermeiros) Formação Contínua Gerência de Enfermagem Coordenador da Electromedicina Centro de Formação - Instituto Superior de Saúde
Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente
Directrizes
6 Metas Internacionais de Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde (OMS).
SEGURANÇA DO PACIENTE - Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à Saúde.
Aliança Mundial para Segurança do Paciente - OMS, Outubro de 2004.
Gestão de Riscos e Segurança do PacienteConceitos básicos
Referências: OMS
Gestão de Risco e Segurança do PacienteConceitos básicos
RISCO - Procedimento realizado no paciente errado/erro de medicação/infecção.
DANO - Comprometimento da estrutura ou função do corpo e ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade, disfunção física, social ou psicológica.
INCIDENTE - Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou em danos desnecessário à saúde.
EVENTO ADVERSO - Incidente que resulta em dano à saúde.
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE - Instância do serviço de saúde criado para promover e apoiar a implementação de acções voltadas à segurança do paciente.
Referências: OMS
CULTURA DE SEGURANÇA - Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.
Gestão de Riscos e Segurança do PacienteConceitos básicos
Referências: OMS
Gestão de Riscos e Segurança do PacienteConceitos básicos
Aplicação sistémica e contínua de políticas, procedimentos e condutasna identificação, análise, avaliação, comunicação e controlo de riscos eeventos adversos que afetam a segurança do paciente, colaborador, meioambiente e a imagem institucional.
Gestão de Riscos
Ishikawaou
Espinha de Peixe
Protocolo de Londres
Gestão de Riscos
FONTE: NBR ISO 31.000/2009
Gestão
de
EventosAdversos
Protocolos
de
Prevenção
Mapeamento
de Riscos
Comité de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente
Riscos Clínicos
Programa deControlo de Infecção
Hospitalar
Programa deGestão deResíduos
Saúde Ocupacional
Protocolos de Prevenção, Clínicos, Institucional
Multidisciplinar
Protocolo deAntibioticoterapia/
Biossegurança
Plano de Gestãode Resíduos
Plano de prevenção deAcidentes com materiais
perfurocortantes /Controlo de Vacina / Usopreventivo de vermífugo
Gestão de Riscos
Riscos Não Clínicos
Plano de Contingência
Programa de manutenção Preventiva de equipamentos
Sistema de Notificação de Ocorrência no Gestão de Riscos em Saúde
Sistema de Notificação de Ocorrência
O que é?
É a comunicação (escrita) realizada por profissionais das instituições desaúde, a fim de relatar o acontecimento de eventos adversos ou desviosde processos, de forma a contribuir na criação de um banco de dados quefunciona como fonte de alerta e informação, auxiliando na promoção dasegurança do paciente e do ambiente hospitalar.
Para que serve?
• Relatar falhas de processo ou desvio da qualidade;
• Prevenir e evitar problemas futuros e trabalhar com a cultura da
prevenção;
• Promover comunicação e aprendizado entre as áreas;
• Criar a cultura de segurança do paciente
Notificação de OcorrênciasSistema informático
Fluxo de uma Notificação
1º - A notificação é realizada pelo sector notificante e enviada via sistemainformático, preenchendo todos os “campos”.
2º - O sector da qualidade (gestão de risco) faz a impressão e análise crítica,observando:
Se possui todas as informações necessárias para dar continuidade aoprocesso.
Se o conteúdo descrito não possui juízo de valores.
se o conteúdo está claro para o sector que irá receber.
Observação: Caso apresente alguma inconsistência, o sector da qualidadevai ter com o sector notificante para orientar, rever o processo e refazer anotificação, se necessário.
3º - A notificação é protocolada e entregue em mãos ao sector notificado.
4º - Se utilizado o Modelo Ishikawa ou espinha de peixe, a notificação éencaminhada ao sector notificado que, terá 7 dias corridos para apresentar aresposta/revisão do processo e condutas a serem tomadas.
5º - Se utilizado o Protocolo de Londres, seguir o fluxo do protocolo, baseadona literatura.
Observação: O protocolo de Londres é utilizado para eventos clínicos quecausaram dano temporário grave, dano definitivo ou que levaram a mortedo paciente.
6º - Frente a resposta apresentada, a Gestão de Risco regista a informação noSistema Estratégico, fecha a ocorrência e acompanha a implementação dasacções planeadas.
Pontos a serem observados no processo de Notificação
• A notificação não deve ser realizada de forma a apontar falhas pessoais e sim, asquebras de processos (actividades), as quais são descritas ou não, porémimpactam directamente no atendimento ao utente.
• A notificação deve ser discutida entre as partes, focando sempre o realinhamentodo processo entre os sectores.
• A notificação não deve ser utilizada como processo punitivo a não ser que sejanecessário utilizar a cultura justa.
Métodos de tratamento de ocorrência na Clínica Multiperfil
• DIAGRAMA DE ISHIKAWA
• PROTOCOLO DE LONDRES
Métodos de Tratamento de Ocorrências na Clínica Multiperfil
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
O nome Ishikawa tem origem no seu criador, Kaoru Ishikawa que desenvolveu aferramenta através de uma idéia básica:
Fazer as pessoas pensarem sobre causas e razões possíveis que fazem com queum problema ocorra.
Para responder uma ocorrência usando o diagrama Ishikawa, é importantereunir a equipa “time” para, realizar um braimstorming (tempestade de idéias),de forma a levantar as causas raízes que originaram o problema.
Tratativas de OcorrênciasModelo Ishikawa ou espinha de peixe
Métodos de Tratamento de Ocorrências na Clínica Multiperfil
Elaborado por Vicent & Taylor Adams em 1999.É um conjunto de ferramentas para análise retrospectiva de incidentes clínicos com afinalidade de garantir uma investigação exaustiva sobre determinada ocorrência.
O Protocolo de Londres é utilizado nos eventos/adversos, ou seja, aqueles que
causaram dano temporário grave, dano definitivo ao paciente ou levaram a morte
não relacionada com a patologia de base.
PROTOCOLO DE LONDRES
Fluxograma do Protocolo de Londres
NOTIFICAÇÃO DO EVENTO
DECISÃO DE INVESTIGAR
SELECÇÃO DAS PESSOAS PARA COMPOSIÇÃO DO TIME DE INVESTIGADORES
ORGANIZAÇÃO E COLHEITAS DE DADOS
ENTREVISTA COM OS ENVOLVIDOS
DETERMINAÇÃO DA ORDEM CRONOLÓGICA DO INCIDENTE
IDENTIFICAÇÃO DOS FACTORES CONTRIBUINTES
ELABORAÇÃO DE UM PLANO DE ACÇÃO
Plano de acção 5W 2H Protocolo de Londres
Nesta fase utilizamos a metodologia 5Ws e 2Hs para descrever um plano de acção detalhado, a fim de determinar a forma de melhoria a ser implantada.
Esta metodologia esta definida da seguinte forma:
a) Descrição do Problema
b) What? – Que faremos?
c) Why? – Por que faremos?
d) Where? – Onde faremos?
e) Who? – Quem fará?
f) When? – Quando faremos?
g) How? – Como faremos?
h) How Much – Quanto custa?
Plano de acção 5W2H Protocolo de Londres
PLANO DE ACÇÃO
Acção O que faremos?Por que
faremos?Onde
faremos?Quem fará? Como faremos?
Quanto custa?
Quando faremos?
Erro de laudos de exames de tomografia - CD
Padronizar a máscara de laudo de exames de tomografia1) Laudos com
contraste 2) Laudos sem
contraste
Eliminar erros na elaboração e emissão de laudos de exames de tomografia
CDICoordenação Médica e admistrativa do CDI + Informática
Padronizar laudos de exames juntamente com a informática
Sem custos 05/10/2017
Orientar da equipa médicos para reforçar a atenção na emissão dos laudos dos exame
Mitigar/elimina liberação de laudos de exames errados
CDICoordenador equipa médica: Dr. Mauricio
Reuniões com a equipa médica
Sem custo 28/09/2017
Atraso na emissão de laudos de exames - CDI
Implementar indicadores e acompanhamento
Evitar atrasos na liberação de laudos de exames - CDI
CDICoordenação médica e administrativa do CDI +Informática
Implementação de painel no CDI para: 1. Monitorar os
exames pendentes
para emissão de laudos;
1. Monitorar os prazos para emissão dos laudos
Tela PortátilSuporte para portátil
Verificar com a direcção a disponibilidade dos recursos
Prática de Controlo
Mapa de Riscos
Processo RiscoBarreiras
QuebradasConsequência/
Dano
Factores de Risco
Factores Contibuintes
Plano de Acção
Medidas Correcticvas
Medidas Preventivas
Imp
acto
Pro
bab
ilid
ade
Pri
ori
zaçã
o
Responsável
O que é?Técnica/Processo sistemático que permite identificar e prevenir problemas (falhas).
Quais os objectivos?Avaliar a falha potencial (pode ocorrer, embora não ocorra necessariamente) e os seus efeitos;Identificar acções que podem eliminar ou reduzir a ocorrência da falha;Documentar a análise.
Mapa de Riscos de um Sector
Mapa de Riscos - Impacto, Probabilidade
Escala de Riscos
Protocolo Clínico
Tem ojectivo de estabelecer claramente os critérios de diagnóstico de cada doença, o
algoritmo de tratamento das doenças e os mecanismos para o monitoramento clínico em
relação à efectividade do tratamento e a supervisão de possíveis efeitos adversos.
Criar mecanismos para a garantia da prescrição segura e eficaz, para tanto, os
medicamentos devem ser dispensados para os pacientes que se enquadrarem nos
critérios estabelecidos no respectivo Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica.
Portal da Saúde – Ministério da Saúde - BR
• Protocolo Clínico Multidisciplinar
• Protocolo de Prevenção
• Protocolo Médico/Conduta terapêutica
Protocolos são trilhas, não são trilhos.
Para que tenha aplicabilidade e legitimidade, a elaboração dos protocolossegue normas que envolve várias etapas.
• A escolha das condições ou patologias
• A definição da equipa multidisciplinar
• A análise situacional das condições ou patologias
• A busca de evidências na literatura e de experiênciasrelevantes em outros serviços
• A descrição do conteúdo
• A formalização dos protocolos
• A validação dos protocolos
• A publicação (sistema estratégico)
• Formação
• Gestão do protocolo
• A revisão periódica ou quando necessário
PrevalênciaGravidade
Protocolo Clínico
ProcessosAssistenciais
Processos de Gestão
Processos de Apoio
Preferências do Paciente
Influência do Contexto
Protocolo de AVC (Acidente Vascular Cerebral)
1. Médico Emergência2. Médico UCI3. Médico Medicina Interna4. Enfermeiros5. Farmacêuticos6. Controlo de Infecção7. Gerenciamento de camas8. Compras9. Laboratório10. Serviço de Imagem
Importante: Envolver profissionais e Serviços
Redução de erros médicos;
Diminuição de custos com estoque de fármacos, já que há uma menor chance
de administração de medicamentos inadequados;
Queda nas taxas de retorno dos utentes às instituições de saúde;
Maior quantidade de utentes, em função da velocidade na tomada de decisões
e da adopção de procedimentos;
Padronização de procedimentos, em linha com as melhores práticas de
consenso na comunidade científica;
Melhor supervisão e antecipação a possíveis reacções adversas;
Maior controlo administrativo sobre o que é realizado dentro do hospital;
Ampliação do prestígio social e melhora na qualidade dos serviços prestados;
Aumento da facturação do hospital.
Benefícios Clínicos
Segurança do Paciente Garantir isso é nosso compromisso!
A gestão de riscos, em saúde ou em outras áreas, é uma actividade quepossui uma sistemática já validada em todo o mundo, independente de quaisferramentas sejam utilizadas.
Todo profissional de saúde precisa conhecer as etapas e ferramentas para quepossa implementar uma assistência segura. Não existe Segurança do Pacientesem gestão de riscos em saúde.
Implantar práticas isoladas pode fazer uma pequena diferença, mas conhecer oassunto e estender a abrangência deste gerenciamento para toda a organização(e comunidade, se estivermos com o olhar mais apurado a todo o sistema desaúde) é o que mudará o actual contexto de eventos adversos e danos causadosaos pacientes, pela assistência prestada.
LINHA DO CUIDADO
Linha do cuidado é a imagem pensada para expressar os fluxos seguros e
garantidos ao usuário, no sentido de atender suas necessidades de saúde.
É como se desenhasse o itinerário que o usuário faz por dentro de uma
rede de atendimento, incluindo não necessariamente segmentos apenas
voltados a assistência, mas que participam desta rede.
CONCEITO DE LINHA DO CUIDADO
Padronizar o atendimento dos pacientes atendidos na Clínica Multiperfil, com o foco na
uniformização de condutas.
Objectivo da Linha do Cuidado na Clínica Multiperfil
Construção da Linha do Cuidado
• Definição dos times (equipas)• Desenho da actual linha do cuidado baseado na prática, fluxos,
procedimentos, protocolos, interacções, manuais.• Discussão da actual linha com revisão dos documentos os quais
foram necessários.• Redesenho da minha do cuidado • Apresentação e divulgação desta nova linha a equipa.
Linhas do cuidado Trabalhadas na Clínica Multiperfil
• Linha do Paciente Cirúrgico
• Linha do Paciente Crítico
• Linha do Paciente Não Crítico
• Linha do Paciente Materno Infantil
Interacção Sistémica ou de Processos
É a correlação de um conjunto de atividades inter-relacionadas ou interativas que transformam insumos (entradas) em produtos
(saídas).Chamamos de fechamento de contractos.
Não esqueça.Jamais desenvolva alguma actividade sem ter todos os recursos
disponíveis!
A Importância da InteracçãoSistémica
• NEGÓCIO: O que eu faço. Exp.: O négócio do armazém é prever e prover materiais(insumos) e medicamentos para utilização nos pacientes.
• FORNECEDORES: Quais sectores me fornecem: materiais, paciente ouinformações. Exp.: Compras, RH, etc
• CLIENTES: Para quais sectores eu entrego: materiais, pacientes ou informaçõesExp.: Todos os sectores que utilizam materiais e medicamentos.
Descrição do Documento de Interacção
Modelo utilizado na Clínica Multiperfil
1º Na época prevista, é realizado uma formação ou refrescamento sobre o
assunto. Nesta reunião são delimitados os pontos a serem observados
para uma boa construção do documento.
2º As áreas se reúnem e discutem quais os pontos devem ser acordados entre si.
Observação: os pontos acordados deverão constar nos dois documentos de
interacção, ou seja, a mesma informação deverá ser descrita e válida para as duas
áreas.
3º O documento é encaminhado ao sector da qualidade, que avalia o mesmo. Se houver
necessidade de revisão, marca um momento com a área e revisa junto a mesma.
4º Após devidamente revisado, o documento é publicado, podendo ser acessado quando
necessário.
5º O sector responsável, orienta ou da a conhecer a seus pares sobre os itens acordados.
6º O documento é revisto conforme sua periodicidade, ou quando necessário.
Fluxo de Construção e Validação
Exemplo de Como é Realizado
O senhor poderia me dizer, por favor, qual o caminho que devo tomar para sair
daqui?
Isso depende muito de para onde você quer ir, respondeu o Gato.
Segundo Saraceno e Levav, indicador é uma variável que descreve
uma realidade, devendo ter, para isso, as características de uma medida
válida em termos estatísticos.
Indicador
Por isso, tem de ser:
• Exato: apresentará as mínimas possibilidades de erro, sempre que registado;
• Confiável: referente ao facto de diversos pesquisadores obterem as
mesmas medidas quando frente ao mesmo evento, não variando
entre os observadores; quanto maisquantitativa a definição
operacional do indicador maior será o seu reprodutibilidade;
• Simples: seus registos e medidas devem apresentar poucas dificuldades;
• Pertinente: estará efectivamente correlacionado ao problema que examina;
• Válido: medirá efectivamente o fenômeno ou critério que está sendo
examinado;
• Sensível: detectará as variações no comportamento do fenômeno que
examina.
Indicador
A gestão de indicadores consiste no monitoramento e na avaliação constante
de determinados processos ou atividades rotineiros da sua instituição ou
sector.
O conceito base é simples: para avaliar, é preciso medir primeiro.
Logo, o objetivo dos indicadores de desempenho é conseguir mensurar a
eficiência e a qualidade dos processos para que seja mais fácil identificar os
pontos que devem ser melhorados.
Gestão por Indicador
Como definir a Gestão por Indicadores
O 1º passo é estabelecer os indicadores básicos importantes para o seu negócio e
criar metas razoáveis que apontem o sucesso ou fracasso de determinado processo.
O fundamental é que essas metas sejam calculadas por meio de uma média entre os
resultados obtidos nos últimos meses (média histórica) e uma projeção —
devidamente embasada — do objectivo a ser alcançado.
Daí a importância de todos os indicadores de desempenho estarem devidamente
alinhados em um planejamento estratégico central. Isso quer dizer que de nada
adianta avançar muito uma perna e a outra não acompanhar o ritmo.
A principal vantagem da gestão de indicadores é justamente a possibilidade de
avaliar cientificamente o desempenho dos setores da empresa.
É uma oportunidade de precisar a qualidade dos serviços sem ficar atirando no
escuro ou baseando-se meramente em achismos.
Vantagem da Gestão por Indicadores
Desdobramento dos Indicadores
Resultado EstratégicoMeta estratégica
Resultado do ProcessoMeta do Processo
Resultado do ProtocoloMeta Terapêutica
ESTRATÉGICO
GERENCIAL
OPERACIONAL
Estratégia Processo Protocolo
Meta Estratégica Meta Gerencial Meta Terapêutica
20% custosoperacionaisaté 12/2017
Em 5% a rotatividadedos leitos
na UTI até 12/2017
30% pneumonias30% infecçõespor cateter
Usualmente, na área da saúde, os indicadores têm sido estabelecidos a partir da
tríade proposta por Donabedian.
• Estrutura - atributos dos setores onde os cuidados são prestados, o que inclui os
recursos físicos, humanos, materiais e financeiros;
• Processo - conjunto de atividades desenvolvidas durante a prestação de
cuidados; e
• Resultado - às mudanças (desejáveis ou indesejáveis) no estado de saúde dos
indivíduos ou populações.
Tipologia dos Indicadores
Tipologia dos Indicadores
Cuidado Avançado IAMEstrutura • % gastos com cuidado
Processo
• % pctes que receberam AAS dentro de 24h antes ou depois da
admissão no hospital
• % pctes com prescrição de ASS na alta
• pctes que receberam beta-bloq dentro de 24h da admissão ao
hospital
• % pctes com beta bloqueador na alta
• % pctes com prescrição de beta bloqueador de receptor de
angiotensina na alta
• % pctes que receberam trombolíticos dentro de 30 min. da
admissão ou intervenção coronariana percutênea (PCI) dentro de
90 min. da admissão.
Resultado• Mortalidade em pctes IAM
• % de complicações
Performance dos Indicadores
Tão importante quanto o atingimento de metas de performance
quantitativa, é a manutenção da baixa variabilidade do processo.
Grandes variações diminuem a velocidade do processo e minimizam a
confiabilidade e a credibilidade em produzir resultados consistentes
durante o tempo.
0,20%
1,50%
0,80%
2,90%
0,50%
3,20%
1,00%0,80%
3,50%
2,70%
0,90%
1,70%
0,0%
0,5%
1,0%
1,5%
2,0%
2,5%
3,0%
3,5%
4,0%
Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro
Infecção Hospitalar
Reduzir as variações deve ser o principal objectivo de qualquermudança nos processos.
Número de Indicadores Necessários
Muitos costumam se empolgar com a eficácia dos indicadores e querem implantá-
los em todos os setores e de qualquer maneira.
Você não precisa de mil indicadores, precisa apenas dos que deem as respostas
que interessam de verdade. Lembre-se de que indicadores de desempenho
podem ser cruciais para que a sua empresa/sector saiba no que é preciso
melhorar, mas não é a única ferramenta que você tem à disposição.
Unidade Estratégica de Negócios (UEN)
Basicamente pode ser encarada como uma "unidade de planejamento", definida em termos de necessidades e oportunidades
estratégicas.
Nós a Clínica Multiperfil, focamos a unidade estratégica de negócios nos indicadores estratégicos de resultado.
MISSÃO:.
NEGÓCIO:
RECURSOS HUMANOS:
RECURSOS EQUIPAMENTOS:
REGULAMENTOS:
PRODUTO: INDICADORES:
META:FÓRMULA DE APURAÇÃO:
PROCESSOS:
INDICADORES:
CLIENTES: FORNECEDORES:
ORGANIGRAMA.:
Modelo Utilizado:
Unidade de Negócio
Exemplo Unidade Extratégica de NegócioSector de Fisioterapia
Exemplo de Como é Realizado
Processo de Avaliação Auditoria
Processo de Avaliação ou Auditoria
Auditoria é um método que consiste na aferição da maneira pela qual os
cuidados são prestados pelas equipas multidisciplinares, com base em padrões
determinados e estipulados e de acordo com a realidade que se quer avaliar
(INNOCENZO, 2006).
Tipos de Avaliação/Auditoria de
Qualidade
Utilizado na Multiperfil
• Tracer (caminho)
• Verificação de Processos
• Auditoria pontual
• Auditoria diagnóstica
• Auditoria Interna
ONAOrganização Nacional de
Acreditação
• O facto de Angola não possuir um manual deacreditação para serviços de saúde, facultou-nos a adopção de requisitos internacionais.
• Primeiramente, foi adoptado a norma CHKS(norma inglesa), que a princípio, deu-nos basepara a implantação do sistema da qualidade,possuindo requisitos de aplicação com foco naqualidade do atendimento e segurança dospacientes, além da qualificação das equipasde trabalho.
• Posteriormente migramos para a metodologiaONA, por não ser prescritiva, mas simindicativa.
Instrumento de Avaliação
The International Society for Quality in Health CareSociedade Internacional para a Qualidade do
Cuidado de Saúde.
Etapas do Processo de Auditoria
Em todos os sectores, o processo de auditoria segue os seguintespassos:
1. Plano de trabalho do sector, ou planejamento das actividades.
2. Dimensionamento das equipas de trabalho.
3. Fluxo das actividades.
4. Verificação de pontos críticos dos processos com foco na segurança
dos pacientes, colaboradores e/ou actividades.
5. Verificação das rotinas e processos descritos
(procedimentos e protocolos).
6. Análise de registos internos (relatórios, planilhas, prescrições
e evoluções multidisciplinares).
7. Verificação das interacções entre os processos.
8. Verificação das condições estruturais, assistenciais,
administrativas e gerenciais.
Execução da Auditoria
Constatações daAuditoria
ConformeNão
Conforme
Oportunidadede
Melhoria
Evidência de Auditoria
Critérios de Auditoria
Realização de um plano de acção
Benefícios da Implantação dos Sistema de Gestão da
Qualidade em Ambiente Hospitalar
• Melhoria da Visão Sistémica
• Melhora do foco no Cliente e no Mercado
• Aprendizado Organizacional
• Aumento da proactividade da equipa
• Gestão baseadas em factos
• Inovação
• Valorização das pessoas
• Melhoria no processo de liderança e constância de
propósito.
• Desenvolvimento de actividades por processo
definido
• Visão de futuro
• Orientação para resultados
Qualidade é Igual a melhoria contínua,
portanto, é dinâmica.
Sempre podemos fazer melhor o que
fazemos hoje.
Calma!
Depois disso omundo ainda
continuará o mesmo,mas você poderámudar de atitude.