GESTÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS EM SAÚDE MENTAL DO MUNICÍPIO DE ITABORAÍ – RJ (2009-2012)
STHEFANI NOGUEIRA SARAIVA, PANDO ANGELOFF PANDEFF, ROSEMERE
FREIRE DE ABREU CAMPOS, YOHANS DE OLIVEIRA ESTEVES (Faculdade Itaboraí)
Resumo: A loucura sempre causou estranheza e fascinação ao mesmo tempo, seja na área médica, filosófica e também na sociedade. Até hoje existe nas pessoas o desejo de decifrá-la, dominá-la. A primeira parte deste estudo é dedicada a um histórico da loucura, de como a concepção desta foi se construindo e se modificando e também afetando outros saberes, graças ao sentido que foi e será dado ao louco e à loucura ao longo dos séculos.Este trabalho teve como finalidade entender e esclarecer a constituição de um saber-poder que atinge tanto os chamados cidadãos quanto aqueles que tiveram o direito até de ser chamados de cidadãos negado e afanado. Realizado tal histórico, percorre-se por caminhos mais recentes e se traz para as linhas deste trabalho a construção da reforma psiquiátrica brasileira, também baseada nos princípios da Gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), a política de saúde mental e a recente proposta de Gestão em Saúde Mental baseada na ideia de rede. O objetivo geral desse trabalho foi analisar a gestão do Programa de Saúde Mental de Itaboraí no período de 2009 a 2012. Pretendeu-se mostrar a importância da utilização constante das Políticas Públicas de Saúde Mental no Município. A metodologia utilizada foi pesquisa do tipo documental, com estudo de caso com registros documentais fornecidos pelo Programa de Saúde Mental de Itaboraí. Foi possível perceber que uma gestão eficaz pôde tornar os serviços de saúde mental mais acessíveis à população geral, corroborando com os princípios preconizados pelo SUS. O resultado percebido foi que a gestão estudada alcançou suas metas, demonstrando um trabalho de rede eficaz. O estudo é fruto do trabalho monográfico do curso de Administração da Faculdade Itaboraí, sob orientação da Profa. Ms, Sthefani Nogueira Saraiva e do Prof. Pando Angeloff Pandeff.
Palavras-chaves: Gestão; Itaboraí/RJ; Reforma Psiquiátrica; Saúde Mental.
ISSN 1984-9354
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1. INTRODUÇÃO
É inegável que a saúde, de maneira geral, é uma preocupação recorrente de todo ser
humano e da sociedade, de forma global. Não somente a saúde física pode causar danos à vida,
mas a saúde mental também merece consideração no que se refere ao sofrimento humano
(STRAUB, 2005). Em um mundo cada vez mais globalizado, tecnológico e menos humanizado, o
espaço de discussões em torno da Saúde Mental vem ganhando terreno e se consolidando, à
medida que surgiram novos transtornos na pós-modernidade. Tal fato propicia a propagação do
conhecimento em torno dos transtornos mentais não apenas à comunidade médica e científica, mas
também aos familiares de portadores desses transtornos e à sociedade em geral, visto que esses
pacientes vivem nela. Aliado a essa problemática, pode-se observar concomitantemente uma
grande preocupação social com a gestão de saúde pública, fato que se torna positivo à medida que
se buscam alternativas viáveis para lidar com a saúde que, de um modo geral, é um tema que
interessa a todos, e também à saúde mental.
No Brasil, existem leis específicas e políticas públicas voltadas para os portadores de
transtornos mentais, buscando o seu acolhimento e a sua inserção social. O país vivencia uma
realidade de conferências, conselhos, estatutos, todos voltados para garantir total acesso aos
portadores de transtornos mentais e fazer com que eles interajam com a sociedade. É nesse ínterim
que a gestão pública de saúde vem buscar embasamento teórico e aliar práticas de gerenciamento
de redes, visto que a saúde dialoga com diversas outras esferas da administração pública
municipal, estadual e federal.
Por muito tempo, esses pacientes (chamados de pacientes porque demandam cuidados de
saúde sistemáticos) viveram marginalizados da sociedade, tendo eles e suas famílias sofrido toda
sorte de preconceitos. O desconhecimento acerca do risco social configurado por essa população
deixou de ser um problema apenas das famílias acometidas e passou a ser assunto de saúde
pública. O gerenciamento de projetos em torno do tema saúde vem crescendo muito nos dias
atuais, e o atual SUS (Sistema Único de Saúde) vem produzindo documentação efetiva acerca de
saúde mental, o suficiente para fazer evoluir as discussões em torno das políticas públicas
implementadas para esta população. Configura-se, pois, um processo de gestão repleto de
desafios.
O município de Itaboraí, no Estado do Rio de Janeiro, vem sofrendo um notório aumento
populacional com a chegada do COMPERJ (Complexo Petroquímico do Estado do Rio de
Janeiro). Com a instalação de inúmeras empresas na região – muitas devido às obras do
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Complexo, outras devido ao aquecimento econômico da região -, é crescente o número de pessoas
que migram para esta cidade com fins empregatícios. Decerto este aumento demanda um maior
desenvolvimento de toda a estrutura da cidade, e não pode ser diferente com o sistema de saúde
pública. O foco deste trabalho, entretanto, não foi a saúde de forma plena, mas especificamente a
Saúde Mental. Atualmente, o Programa de Saúde Mental do município de Itaboraí é composto por
uma Coordenação e algumas assessorias; dois CAPS II, sendo um adulto e um infantil (CAPSi);
um Ambulatório Especializado em Saúde Mental; e uma Emergência Psiquiátrica no Hospital
Municipal Desembargador Leal Júnior (com cinco leitos de suporte à crise e mais três leitos de
atenção a usuários de álcool e outras drogas) - conforme plano apresentado ao Conselho
Municipal de Saúde. Deverão ainda compor a rede três Serviços de Residência Terapêutica, um
CAPS AD III e mais um CAPS II adulto conforme o plano de metas. Hoje a Assistência à Saúde
Mental toma lugar de destaque nas pautas de Saúde Pública, exigindo assistência digna aos
direitos humanos. Sendo assim, é de suma importância o estudo sobre políticas públicas em Saúde
Mental e a implantação das mesmas, seja no município de Itaboraí ou em quaisquer outros. Uma
gestão excelente pode propiciar que as demandas sejam atendidas e que projetos inovadores
venham somar e oferecer um salto de qualidade à assistência, que ainda é considerada precária.
Este trabalho pretende contribuir para o incremento das discussões no âmbito da Saúde
Mental do município, a partir do detalhamento do serviço real oferecido, em contraponto com o
que é proposto nas esferas municipal, estadual e nacional. A partir disso, poderão ser propostas
ações que venham a somar com o trabalho que já é realizado, de modo a minorar o sofrimento
social daqueles que já possuem grande sofrimento mental, bem como trazer auxílio e
esclarecimento às suas famílias. A administração pública cumpre seu papel de responsabilidade
social à medida que se preocupa com questões concernentes a seus usuários.
O índice de pessoas portadoras de transtornos mentais no município de Itaboraí vem
crescendo nos últimos anos (Secretaria Municipal de Saúde de Itaboraí, 2012). Isto acontece
devido a inúmeros fatores, dentre eles o aumento da população municipal com a instalação do
Complexo Petroquímico do Estado do Rio de Janeiro (COMPERJ), conforme já salientado.
Portanto, é imprescindível que o governo de Itaboraí implante as políticas públicas previstas pelo
Ministério da Saúde no atendimento aos portadores de transtornos mentais, para que esses não
sofram ainda mais com o descaso social, posto que já sofrem preconceitos de diversas ordens. A
carência de conhecimento social acerca desses transtornos, somada à ideia difundida pelo senso
comum de que a “loucura é perigosa” acarreta o isolamento social desses pacientes, o que afeta a
vida destes e de seus familiares. É, portanto, um problema de saúde pública.
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A promoção de saúde é um direito do cidadão, evidenciado pela criação do SUS (Sistema
Único de Saúde) e o campo da Saúde Mental merece uma especial atenção, por ser marginalizado.
É extremamente necessário refletir sobre a importância do atendimento de qualidade aos doentes
mentais e suas famílias, a partir da perspectiva de uma gestão coerente e eficaz – advém daí a sua
extrema relevância social. O estudo em questão restringe seu desenvolvimento à região de
Itaboraí/RJ, no entanto pode-se ter esse modelo de gestão em Saúde Mental posteriormente
adotado como exemplo para outros municípios, de modo a sempre buscar seu aperfeiçoamento.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar o processo de gestão do Programa de Saúde Mental do município de Itaboraí,
cidade localizada no Estado do Rio de Janeiro; ressaltar os pontos positivos de uma gestão eficaz e
verificar de que maneira os pontos negativos podem ser modificados, de modo a oferecer uma
assistência integral, digna e de qualidade aos portadores de transtornos mentais e a seus familiares.
2.2 Objetivos Específicos
Demonstrar como a gestão de Saúde Mental do Município (2009-2012) promoveu a
ampliação do atendimento e da qualidade deste aos doentes mentais e suas famílias;
Descrever brevemente a Política Nacional de Saúde Mental;
Apresentar a evolução histórica da Saúde Mental do município de Itaboraí;
Identificar as ações desenvolvidas pela gestão municipal de Saúde Mental;
Propor subsídios para a melhoria no atendimento aos portadores de transtornos mentais do
município em questão.
3. METODOLOGIA
O presente artigo foi baseado em trabalho monográfico desenvolvido no curso de
Administração (CAMPOS, 2014) da Faculdade Itaboraí, sob orientação do Prof. Ms. Pando
Angeloff Pandeff e da Profa. Ms. Sthefani Nogueira Saraiva, tendo sido desenvolvido, pois, com
base nos resultados finais obtidos.
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A relevância do tema se deve à necessidade de se fazer um estudo regional sobre gestão e
políticas públicas, sobretudo no município onde os autores vivem e exercem suas principais
atividades profissionais. A ideia é que a gestão em questão, priorizando a garantia dos direitos do
cidadão, ofereça assistência adequada aos portadores de transtorno mental, de acordo com suas
possibilidades.
Além disso, muitos doentes mentais do município de Itaboraí, que outrora desconheciam
os serviços prestados no campo da Saúde Mental nessa região, se beneficiaram da maior atenção
dada a esse tipo de assistência nesse período.
Entretanto, para que a Gestão municipal de Saúde Mental continue progredindo, é
necessário manter os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) funcionando, a fim de manter os
pacientes estabilizados através do atendimento diário (médico, psicológico, farmacológico, social
e terapêutico), conforme preconiza o Ministério da Saúde, e também com uma maior integração
entre o os profissionais do Programa Saúde da Família (PSF) e os profissionais do Programa de
Saúde Mental, o que ajudará sobremaneira a reduzir a internação desses pacientes em clínicas
psiquiátricas.
Este é um estudo do tipo documental. O método de pesquisa adotado foi um levantamento
bibliográfico (livros, artigos e sites) associado a um estudo de caso do Programa de Saúde Mental
do Município de Itaboraí (gestão 2009 – 2012). Os dados descritos aqui foram coletados a partir
de livro de registro de atendimentos e internações da EP (Emergência Psiquiátrica) do HMDLJ
(Hospital Municipal Desembargador Leal Junior), além de um documento elaborado pela própria
Secretaria Municipal de Saúde, na forma de um Relatório de Gestão (2012).
O que se pôde obter com a pesquisa, aliada ao estudo de caso, foi a identificação das variáveis
da gestão de Saúde Mental, bem como a elaboração de propostas de melhorias para esse processo.
3.1 Questões da pesquisa
Analisar todo o processo de gestão do Programa de Saúde Mental do município de Itaboraí, entendendo-se que o mesmo faz parte de um contexto macro - o da Saúde como um todo. Também foi objeto de estudo o delineamento do início dessa gestão, das dificuldades de integração às dificuldades de implementação das mudanças, havendo, assim, certa resistência.
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A proposta principal foi identificar como uma gestão eficiente pode propiciar melhorias notórias no desenvolvimento e na implementação de projetos – e, tratando-se de projetos para a comunidade em geral, a relevância se torna ainda maior. Além disso, também pretendeu-se identificar os itens negativos, de modo a buscar soluções alternativas para tal, dentro das possibilidades regionais e de gestão. Tudo isso sem perder o foco nos pacientes e nas famílias que, de acordo com o SUS, precisam ter um tratamento digno, acessível e de qualidade.
4. DESENVOLVIMENTO
4.1 Histórico da Saúde Mental no Brasil
O modelo hospitalocêntrico/hospiciocêntrico de assistência psiquiátrica no Brasil surgiu sob
a égide da sociedade colonial rural e escravocrata (ROSA, 2003). A institucionalização do
hospício brasileiro se deu na segunda metade do século XIX, tendo como marco o Hospício Pedro
II (Figura 1), inaugurado em 1852 no Rio de Janeiro. Porém, foi no Brasil República que o louco
e a loucura adquiriram status de doente e doença e passaram a ser objetos de estudos dos
especialistas em saúde.
A década de 1970 foi marcada por movimentos populares que se fortaleceram devido ao
esgotamento do regime militar e à distensão política. Em meio às inúmeras manifestações
populares, havia um segmento que discutia sobre a política de saúde, culminando com o
Movimento Popular de Saúde e encampando uma luta pelo estabelecimento de uma política
pública de saúde que garantisse a cidadania dos brasileiros e implantasse um sistema único de
saúde.
A década de 1970 foi marcada por movimentos populares que se fortaleceram devido ao
esgotamento do regime militar e à distensão política. Em meio às inúmeras manifestações
populares, havia um segmento que discutia sobre a política de saúde, culminando com o
Movimento Popular de Saúde e encampando uma luta pelo estabelecimento de uma política
pública de saúde que garantisse a cidadania dos brasileiros e implantasse um sistema único de
saúde.
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Somente na VIII Conferência Nacional de Saúde o Movimento Popular de Saúde ficou
nacionalmente conhecido e deu origem ao Movimento pela Reforma Sanitária, contendo em suas
discussões a assistência psiquiátrica. Dessa forma, é sob a influência desse movimento que surgiu
outro em prol da reforma do modelo tradicional psiquiátrico, baseado nas ideias americana e
europeia, mas sobretudo na italiana.
A VIII Conferência foi um evento inédito. Inédito na história das políticas de saúde, já que
nunca se teve notícia de que o poder executivo brasileiro convocou a sociedade civil para o debate
de políticas ou programas de governo. Todas as sete conferências de saúde anteriores pautaram-se
por um caráter eminentemente técnico e pela baixíssima representatividade social, marcada pela
participação praticamente restrita a gestores e técnicos governamentais.
Em 1987 foi realizada a I Conferência Nacional de Saúde Mental, evento de fundamental
importância, propondo a revisão do modelo manicomial e a discussão dos serviços extra-
hospitalares, executados por equipes multiprofissionais, e a progressiva diminuição (até a
extinção) de leitos psiquiátricos asilares e sua substituição por leitos psiquiátricos em hospitais
gerais públicos.
O Movimento que na I Conferência Nacional de Saúde Mental mudou seu nome para
Movimento Nacional de Luta Antimanicomial, sob o lema “por uma sociedade sem manicômio”,
constituiu-se em um espaço de lutas e conquistas inspirado na experiência italiana, tendo como
objetivos, sobretudo, a desconstrução do manicômio e a implantação de serviços substitutivos às
instituições asilares e segregadoras.
A necessidade de criação dos primeiros hospitais psiquiátricos no Brasil surgiu quase que
exclusivamente com o objetivo de resolver um problema localizado em outro estabelecimento de
assistência. No Rio de Janeiro, a ideia de se criar um espaço de recolhimento mais adequado aos
loucos que se encontravam nas dependências da Santa Casa de Misericórdia ou nas ruas; fazia
parte de uma cadeia de transferência de responsabilidades que se iniciou com a necessidade de se
retirá-los do espaço urbano. Foi dessa forma que se pensou a construção do primeiro hospital
psiquiátrico no Brasil - o Hospício de Pedro II.
A inauguração do Hospício de Pedro II, que em homenagem ao então Imperador do Brasil
recebeu este nome, ocorreu em 5 de dezembro de 1852, tendo sido criado através do Decreto n° 82
em 18 de julho de 1841. Era dada como necessária a construção de um local específico, que
ficasse afastado do centro urbano da cidade do Rio de Janeiro, para abrigar os loucos recolhidos
pela Santa Casa de Misericórdia, que lá ficavam internados em locais vistos como “impróprios e
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custosos” (MEDEIROS, 1977). Esse é apenas um exemplo do descaso com o tratamento desses
pacientes.
O início do movimento da Reforma Psiquiátrica no Brasil ocorreu nos anos 70 e 80, e
contou com a participação de vários atores da sociedade. Amarante (2005) destaca o papel do
MTSM (Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental) como decisivo na consolidação da
Reforma Psiquiátrica brasileira.
No início da década de 80, surgiram outros movimentos orquestrados por distintos
segmentos sociais que apontam para a necessidade imediata de uma reestruturação da atenção em
Saúde Mental prestada no país, unidos pelo ideal comum de substituir a assistência hospitalar
vigente por modalidades de atenção extra-hospitalar, diária e de base comunitária (AMORIM &
DIMENSTEIN, 2009).
No campo político, estava em curso no país, depois de um longo período de silêncio e
repressão política, um movimento contagiante que somava esforços de variados segmentos para
recuperação da democracia. Essa onda nacional influenciou decisivamente as reformas na saúde e,
desse contexto, emergiu a reforma sanitária. Este foi um processo iniciado na década de 70, que
teve como liderança intelectual e política o “movimento sanitário”, o qual era composto por um
grupo restrito de intelectuais, médicos e lideranças políticas do setor da saúde. O auge do
movimento ocorreu com a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986. A
concretização desse ideário deu-se com a promulgação da nova Constituição, que proclamou a
saúde como direito de todo cidadão e dever do Estado.
A proposta da Reforma Sanitária Brasileira representou, por um lado, a indignação contra
as precárias condições de saúde, o descaso acumulado há tempos, a incompetência e o atraso e,
por outro lado, a possibilidade da existência de uma viabilidade técnica e uma possibilidade
política de enfrentar o problema (Arouca, 1988). Nesse contexto de mudanças, ocorreram a I e a II
Conferência Nacional de Saúde Mental, em 1987 e 1992, respectivamente. A primeira foi
fortemente influenciada pela VIII Conferência Nacional de Saúde, cujas principais deliberações
foram: a reorganização da assistência à Saúde Mental, com proposições gerais voltadas à
concepção de saúde, participação popular, cidadania e interesse dos usuários. A II Conferência
debateu a atenção integral, a territorialidade, os direitos dos usuários e a terapêutica cidadã.
4.2 Política Nacional de Saúde Mental
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No início da década de 80, surgiram outros movimentos orquestrados por distintos
segmentos sociais que apontam para a necessidade imediata de uma reestruturação da atenção em
Saúde Mental prestada no país, unidos pelo ideal comum de substituir a assistência hospitalar
vigente por modalidades de atenção extra-hospitalar, diária e de base comunitária (AMORIM &
DIMENSTEIN, 2009).
No campo político, estava em curso no país, depois de um longo período de silêncio e
repressão política, um movimento contagiante que somava esforços de variados segmentos para
recuperação da democracia. Essa onda nacional influenciou decisivamente as reformas na saúde e,
desse contexto, emergiu a reforma sanitária. Este foi um processo iniciado na década de 70, que
teve como liderança intelectual e política o “movimento sanitário”, o qual era composto por um
grupo restrito de intelectuais, médicos e lideranças políticas do setor da saúde. O auge do
movimento ocorreu com a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986. A
concretização desse ideário deu-se com a promulgação da nova Constituição, que proclamou a
saúde como direito de todo cidadão e dever do Estado.
A proposta da Reforma Sanitária Brasileira representou, por um lado, a indignação contra
as precárias condições de saúde, o descaso acumulado há tempos, a incompetência e o atraso e,
por outro lado, a possibilidade da existência de uma viabilidade técnica e uma possibilidade
política de enfrentar o problema. Nesse contexto de mudanças, ocorreram a I e a II Conferência
Nacional de Saúde Mental, em 1987 e 1992, respectivamente. A primeira foi fortemente
influenciada pela VIII Conferência Nacional de Saúde, cujas principais deliberações foram: a
reorganização da assistência à Saúde Mental, com proposições gerais voltadas à concepção de
saúde, participação popular, cidadania e interesse dos usuários. A II Conferência debateu a
atenção integral, a territorialidade, os direitos dos usuários e a terapêutica cidadã.
Considerando-se a necessidade de atualização das normas constantes da Portaria nº 224, de
29 de janeiro de 1992, surgem as Portarias nº 336 de 19 de fevereiro de 2002; nº 189 de 22 de
março de 2002 e a nº 305 de 03 de maio de 2002, as quais veem complementar a anterior. Nelas se
estabelecem que os Centros de Atenção Psicossocial poderão constituir-se nas seguintes
modalidades de serviços: CAPS I, CAPS II E CAPS III, definidos por ordem crescente de
porte/complexidade e abrangência populacional, e classificam os tipos de atendimentos para os
indivíduos que estão inseridos nos Centros de Atenção Psicossociais (Brasil, 2002).
Pode-se dizer que a Reforma Psiquiátrica, amparada pela lei 10.216/2001, significa a mudança do
modelo de tratamento, do lugar do isolamento, do convívio na família e na comunidade. Conforme
mencionado anteriormente, o atendimento é feito em CAPS, Residências Terapêuticas, Hospitais Gerais,
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Centros de Convivência e Ambulatórios. As internações, quando necessárias, são feitas em Hospitais
Gerais (MIELKE et al., 2011). O governo brasileiro tem como objetivo reduzir progressivamente os leitos
psiquiátricos, qualificar, expandir e fortalecer a rede extra-hospitalar, além de incluir as ações da saúde
mental na atenção básica, pois segundo fonte do próprio Ministério da Saúde (site oficial), 3% da
população geral sofre com transtornos mentais severos e persistentes, 6% da população apresenta
transtornos psiquiátricos graves decorrentes do uso de álcool e outras drogas e 12% da população necessita
de algum atendimento em saúde mental, seja ele contínuo ou eventual em ambulatórios.
De fato, a posição estratégica dos Centros de Atenção Psicossocial como articuladores da
rede de atenção de saúde mental em seu território, é, por excelência, promotora de autonomia, já
que articula os recursos existentes em variadas redes: sócio-sanitárias, jurídicas, sociais e
educacionais, entre outras. A tarefa de promover a reinserção social exige uma articulação ampla,
multiprofissional, desenhada com variados componentes ou recursos da assistência, para a
promoção da vida comunitária e da autonomia dos usuários desses serviços. Os CAPS, no
processo de construção de uma lógica comunitária de atenção à saúde mental, oferecem então os
recursos fundamentais para a reinserção social de pessoas com transtornos mentais (RIETRA,
1999).
4.3 Referência aos Modelos de Gestão | Gestão Pública de Saúde
Derivada do latim modulus, a palavra “modelo” conduz a molde, forma, e, mesmo usada
em diferentes contextos, implica de alguma forma na ideia de organização de partes que formam
um conjunto. Sendo assim, pode-se dizer que modelo é algo que serve de exemplo social. Já a
palavra Gestão significa gerenciamento, administração, ou seja, qualquer lugar em que exista uma
instituição, empresa, entidade social de pessoas a ser gerida ou administrada. Pode-se, a partir
disto, definir modelo de Gestão como “gerir através de um exemplo” já existente, realizando
apenas as modificações necessárias para a necessidade de cada organização (RIVERA &
ARTMANN, 1999). A Administração de uma forma geral, em conjunto com a Administração de
Recursos Humanos, vem somando estudos recorrentes para tornar os modelos de Gestão cada vez
mais eficazes e aplicáveis em diferentes contextos. Serão eles os responsáveis, vale ressaltar, pelo
sucesso ou pelo fracasso das organizações, já que a maneira através da qual elas são gerenciadas
influencia diretamente no todo da organização: produção, motivação e outros processos.
Ao longo do tempo, é possível perceber uma evolução das organizações, e assim evoluem
também os modelos de Gestão, haja vista que o cenário atual é extremamente instável, devido à
abertura dos mercados, à globalização e ao rápido avanço das tecnologias e da informação. É
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preciso, pois, que os modelos de gestão sejam facilitadores para o alcance de altos níveis de
eficiência, eficácia e efetividade das empresas; estes são indicadores diferentes e complementares
que podem ser utilizados na avaliação dos modelos de Gestão (CHIAVENATO, 2010). Para que
se alcancem eficiência, eficácia e efetividade organizacional; é necessário conservar coerência e
compatibilidade na modelagem das diversas variáveis organizacionais.
O surgimento das primeiras teorias da administração aconteceu durante a segunda
Revolução Industrial, que teve início em 1840. Pode-se dizer que Taylor, Ford e Fayol foram
autores importantes que deram grande contribuição para a formulação do modelo de Gestão com
visão mecanicista. Esse tipo de modelo de Gestão teve suas bases consolidadas no início do
século.
Taylor é considerado o Pai da Administração Científica. Para ele, a elevação da
produtividade traria benefícios para todos, tanto para empresários (que teriam o aumento da
lucratividade) quanto para os trabalhadores (que receberiam maiores salários com menor esforço
físico), e ainda para os consumidores (que comprariam produtos melhores e mais baratos).
Taylor entendia as técnicas da eficiência como forma de colocar em prática os princípios
da administração científica, a qual era para ele uma revolução mental, uma revolução na maneira
de encarar o trabalho e as responsabilidades em relação à empresa e aos colegas (MAXIMIANO,
2000).
Henry Ford foi outro que deu importante contribuição para Administração. Ele foi
contemporâneo de Taylor e pôs em prática os postulados do taylorismo, ampliando estudos já
existentes sobre racionalização do trabalho. De acordo com Maximiano (2000), Henry Ford foi
quem aplicou à fabricação de automóveis os dois princípios fundamentais para a produção em
massa: o da divisão do trabalho (que tem como finalidade a especialização do trabalhador); e o de
que nenhum produto, peça ou componente é fabricado para um produto final específico.
Em consonância com a administração cientifica, o sistema Ford espalhou-se rapidamente para
outras empresas, ramos industriais e países. O sistema industrial criado por Henry Ford tornou-se
universal. No entanto, os princípios que ele utilizou são perenes (MAXIMIANO, 2000). Ao lado
de Taylor e Ford, Fayol é um dos contribuintes mais importantes para o desenvolvimento do
conhecimento administrativo moderno.
Jules Henri Fayol foi o fundador da Teoria Clássica da Administração, sendo considerado um
dos pioneiros da Gestão Administrativa.
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Segundo Fayol, a Gestão Administrativa é ilustrada no modelo POCCC, que se traduz nas
seguintes operações básicas: planejamento, organização, comando, coordenação e controle, e que
posteriormente se tornou PODC, pois comando e coordenações foram fundidas na função direção.
Segundo Ferreira et al. (2006), Fayol criou a primeira abordagem racional para a
organização de empresas. Foi também pioneiro na valorização do papel do gerenciamento,
defendendo que as técnicas gerenciais são necessárias para a direção de variados
empreendimentos, sejam eles grandes ou pequenos, industriais, comerciais, políticos e religiosos.
Para Maximiano (2000), com o processo administrativo, complementam-se as duas
abordagens mais importantes para a compreensão das responsabilidades dos dirigentes, pois Ford
e Taylor cuidaram da empresa com base no chão de fábrica, ou seja, de baixo para cima. Já Fayol
optou por cuidar da empresa a partir do executivo, de cima para baixo.
Segundo Ferreira et al. (2006), o modelo de organização que a partir do século XIX dominou
o mundo foi à burocracia, a qual é conhecida por sua lentidão, irracionalidade e emperramento
administrativo. A esfera governamental foi a primeira a utilizar a burocracia, pois necessitava de
um modelo de gestão mais complexo. O desenvolvimento das nações e a complexidade adquirida
pela gestão pública fizeram com que fosse impossível prosseguir com a gestão tradicional,
fazendo-se necessária a criação de um novo tipo de autoridade e uma nova lógica gerencial. Vale
ressaltar que na sociedade burocrática há uma predominância de normas impessoais e a
racionalidade nos processos decisórios.
O modelo burocrático de gestão tem a finalidade de organizar e dirigir com rigidez as
atividades das organizações com um alto grau de eficiência.
Para Rivera e Artmann (1999), a burocracia firmou-se como o modelo de gestão básico da
maioria das organizações do século XX, inclusive as de gestão em saúde, pelo fato de atender às
diversas necessidades das empresas da chamada era industrial. No entanto, o modelo burocrático
costuma ocasionar uma série de disfunções (FERREIRA et al., 2006), o que pode vir a
comprometer a eficiência, eficácia e efetividade da gestão.
Na área pública, a burocracia deveria representar o braço por meio do qual o Estado exerce
sua ação, proporcionando uma administração competente do aparelho estatal. Infelizmente, o que
pode ocorrer é o fortalecimento dos grupos controladores do aparato burocrático, que manipulam
o poder, passando a buscar privilégios e satisfação de suas próprias aspirações, em vez do serviço
à cidadania.
Com a globalização da economia e as “políticas de ajuste”, o país encontra-se carente de
políticas sociais que atendam às demandas da população (RIETRA, 1999). O mesmo encontra-se
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desassistido dos serviços que deveriam ser a prioridade de toda esfera governamental, a saber:
saúde, educação, segurança, ou seja, serviços que garantam condições mínimas de dignidade e
sobrevivência. O setor de saúde é de extrema importância e necessidade para uma parcela grande
da população que, por não ter acesso aos planos de saúde particulares, depende integralmente dos
serviços públicos de saúde.
O SUS supõe a descentralização do Sistema de Saúde brasileiro, deixando a cargo dos
municípios a gestão dos recursos e a prestação dos serviços à população. Dessa forma, é possível
que os governos locais apliquem os recursos de acordo com as necessidades e prioridades de cada
município, já que os mesmos apresentam realidades bastante variadas. Torna-se necessária, pois, a
adaptação dos municípios aos requisitos e normas estabelecidas pelo SUS, por meio da Norma
Operacional Básica de Saúde (NOB) que regula as circunstâncias para a gestão plena dos recursos
repassados pelo Ministério da Saúde.
Através desse sistema, existe a possibilidade de se concretizar uma cidadania participativa,
devido à aproximação maior entre gestores e usuários do Sistema Único de Saúde e também pela
criação de diversas estruturas, como o Conselho de Saúde, que é formado por gestores,
funcionários e usuários do serviço.
A descentralização da saúde permitiu a alteração da gestão do setor, tornando-a mais
democrática e participativa. Esse método, entretanto, necessita do estabelecimento de novas
relações políticas, sociais e econômicas entre governo e sociedade, que passam a ter participação
maior na gestão da saúde e também a oportunidade de se colocar, expondo suas propostas e com
isso contribuindo para o bom funcionamento desse sistema (Amorim & Dimenstein, 2009).
Para um melhor entendimento das funções do SUS, seguem dois conceitos de extrema
importância (CONASS, 2003):
Gerência: administração de uma unidade ou órgão de saúde (ambulatório, hospital,
instituto, fundação) que se caracteriza como prestador de serviços do SUS
Gestão: atividade e responsabilidade de comandar um sistema de saúde (municipal,
estadual ou nacional) exercendo as funções de coordenação, articulação, negociação,
planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria.
Ainda de acordo com o CONASS (2003), as funções gestoras no SUS podem ser definidas
como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de
políticas na área da saúde. Os gestores são encarregados de implantar o SUS e fazer com que ele
funcione dentro de suas doutrinas e princípios, em todos os níveis de governo.
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A integração entre as esferas governamentais deverão ser estabelecidas pelos gestores de
cada esfera, articulando-se entre si e estimulando os demais setores da sociedade a participar do
processo. Os Conselhos de Saúde são dispositivos que ajudam na estruturação do SUS e na
aproximação e negociação entre as esferas de governo com a sociedade. Geralmente são
compostos por representantes do governo, funcionários e usuários (pacientes). Esses Conselhos
desempenham o papel de formuladores de estratégias e controladores da aplicação da política de
saúde, podendo ser municipais, estaduais ou federais.
4.4 Programa de Saúde Mental do Município de Itaboraí | Gestão 2009-2012
O Município de Itaboraí está localizado na região metropolitana do Estado do Rio de
Janeiro, possuindo uma área territorial de 429,3 KM2, com população estimada em 228,996 (de
acordo com dados do DATASUS). O município foi fundado em 1696, tendo sua emancipação
político-administrativa em 22 de maio de 1833. Suas principais atividades econômicas são:
comércio, transporte, comunicação, gastronomia, agro turismo, manufatura cerâmica (decorativa e
utilitária), fruticultura, apicultura, pecuária e construção civil.
De acordo com a história recente do município, sabe-se que o Programa de Saúde Mental
iniciou sua organização em abril de 2003. O CAPS II Pedra Bonita, único CAPS do município
para atendimento de adultos com transtornos mentais, se consolidou como propulsor da rede de
ações em Saúde Mental de Itaboraí.
É neste dispositivo que se realizavam e organizavam todas as ações em saúde mental do
município, a saber:
Ação preferencial aos portadores de transtornos mentais graves e persistentes;
Porta de entrada das urgências/emergências de segunda a sexta-feira de 8 as 17 horas,
ficando o Hospital Municipal responsável pelos demais dias e horários;
Assistência ambulatorial para transtornos graves, moderados e leves;
Recepção e acompanhamento dos casos de usuários de álcool e outras drogas;
Ações em Saúde Mental na Atenção Básica.
A Gestão de 2009, ao assumir a Coordenação, encontrou uma rede de Saúde Mental
precariamente organizada, com dispositivos desarticulados e desestruturados, (ressalta-se que não
foi estabelecida uma equipe de transição no governo municipal, muito menos no Programa de
Saúde Mental). Alguns dos dispositivos existentes tinham uma gestão de RH deficiente
(treinamento, locação), ausência de planejamento e precária administração financeira.
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O Programa de Saúde Mental está pautado em um conjunto de ações clínicas, institucionais
e políticas que se organiza em consonância com a Reforma à Assistência Psiquiátrica e com a
Política Nacional de Saúde Mental (RIETRA, 1999). Os tratamentos ocorrem preferencialmente
nos dispositivos da rede extra-hospitalar que atuam de forma integrada à comunidade, com um
enfoque na reabilitação psicossocial. As internações psiquiátricas são realizadas através da Central
de Regulação da Região Metropolitana II, quando verificada a indicação clínica através de uma
única porta de entrada municipal (localizada no Hospital Geral) que regula tal procedimento. A
partir daí até seu retorno, o paciente recebe acompanhamento da equipe de desinstitucionalização,
que articula sua inserção ao tratamento extra-hospitalar (Amorim & Dimenstein, 2009).
A estrutura organizacional deste programa busca a organização do processo de trabalho e a
assistência em diferentes níveis de complexidade através de dispositivos específicos que se
articulam entre si, garantindo aos pacientes uma assistência consonante a suas necessidades,
seguindo a lógica da atenção integral em rede. É composto de uma coordenação e assessorias;
dois CAPS II, sendo um adulto e um infantil; um ambulatório especializado em saúde mental; uma
emergência psiquiátrica no hospital municipal com oito leitos para pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas (sendo
cinco em ambiente reservado para pacientes mais graves e os demais pulverizados nas demais
clinicas da unidade, que é definido a partir do grau de complexidade do cuidado, exceto o
pediátrico que estará ainda que virtualmente disponível na pediatria ou emergência pediátrica sob
a mesma lógica); dois serviços de residência terapêutica tipo I em fase final de implantação e um
terceiro serviço de residência terapêutica também tipo I, aguardando tramitação de processo de
locação de imóvel. Deverão ainda compor a rede um CAPS AD III e mais um CAPS II adulto
conforme o plano de metas do município. O fluxograma da rede de Saúde Mental é o que segue
(Fluxograma 1):
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Fluxograma 1. Programa de Saúde Mental do Município de Itaboraí. Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Itaboraí.
A metodologia utilizada para o funcionamento dos serviços começa com a definição de
população alvo e um fluxo de sistema de referência/contra referência. Assim, os critérios de
admissão para o CAPS Pedra Bonita são: ter acima de 18 (dezoito) anos, ser portador de
transtornos mentais graves em ambos os sexos, ser egresso ou não de internações psiquiátricas,
necessitando assim, de cuidados realizados por equipe multiprofissional. O sistema de referência
será produzido pela rede de saúde mental (ou outro Centro de Saúde Mental), pelo PSF (Programa
de Saúde da Família) e pela demanda espontânea procedente da comunidade.
Ao se propor uma avaliação da gestão, após todas as configurações terem se estabelecido,
o Relatório Anual de Saúde de 2012 mostrou que, no que se refere a internações (Tabelas 1 e 2):
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Tabela 1. Internações na Emergência Psiquiátrica (2012) – HMDLJ. Fonte: Secretaria Municipal de Saúde do Município de Itaboraí.
Tabela 2. Internações em Clínicas Conveniadas 2008/2012 – HMDLJ. Fonte: Secretaria Municipal de Saúde do Município de Itaboraí.
A alta resolutividade da porta de entrada pode ser constatada através dos dados
apresentados, nos quais se observa uma considerável redução de internações em clinicas
psiquiátricas conveniadas. A assistência multiprofissional no Hospital Geral, além dos recursos
disponíveis naquela unidade, permitem uma abordagem mais ampla da crise, facilitando sua
remissão. Tal dispositivo mostra sua eficácia e sua importância na rede de Saúde Mental do
município, principalmente minimizando o sofrimento psíquico de portadores de transtornos
mentais e usuários de drogas.
5. RESULTADOS E DISCUSSÕES
A partir de janeiro de 2009, o Programa de Saúde Mental iniciou uma mudança no modelo
de assistência aos portadores de transtornos mentais do município de Itaboraí, em consonância
com a Política Nacional, dando ênfase ao modelo comunitário e multidisciplinar. O fortalecimento
da rede de assistência se concretizou após o segundo semestre de 2010, quando o Programa pôde
contar com mais apoio no sentido técnico e estrutural, que vai desde a criação de novos
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dispositivos de saúde mental, inclusão de novos funcionários, até a aquisição de veículos próprios
para as atividades do Programa.
Essas medidas parecem simples e básicas, mas foram medidas de Gestão determinantes
para a diminuição no número de internações psiquiátricas (tão preconizada pela Reforma
Psiquiátrica), a maior adesão ao tratamento por parte dos pacientes e, consequentemente, a
melhoria da assistência aos portadores de sofrimento psíquico.
Outro aspecto marcante diz respeito à importância do trabalho em equipe. O diálogo
eficiente entre os funcionários do Programa de Saúde Mental, bem como a articulação deste
Programa com outras áreas da saúde e outros setores externos ao da saúde, superou adversidades e
viabilizou conquistas indispensáveis para o portador de transtornos mentais. As equipes
multidisciplinares não devem, conforme bem pontua Mielke et al. (2011), manter o mesmo
contexto antigo, quando cada profissional preocupava-se e ocupava-se somente de seu próprio
ofício. A proposta dessas equipes é mesclar fazeres, compartilhar saberes e dividir as dificuldades.
Dessa forma, o trabalho tornar-se-ia mais eficaz e a Gestão, por conseqüência, também.
A melhoria nas instalações e no atendimento, bem como a divulgação do Programa por
meio de parcerias, capacitações, participações em eventos e mídia local, trouxe uma “propaganda
positiva” para o Programa, aumentando consideravelmente a demanda – haja vista que muitas
pessoas que desconheciam os serviços de Saúde Mental do município foram beneficiadas com
essa assistência nesse período. Tal fato pode ser comprovado através do Gráfico 1:
Gráfico 1. Atendimento na Emergência Psiquiátrica em 2012.
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Itaboraí.
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Outro fato que merece ser levado em consideração foi o número de internações, já que os
dispositivos gerenciados pelo Programa de Saúde Mental do município deveriam atuar de modo a
evitar ao máximo as internações psiquiátricas que desumanizam o paciente – salvo casos de risco.
Por meio da gestão eficiente, foi possível obter uma redução considerável no número de
internações, conforme o Gráfico 2:
Gráfico 3. Internações em leito de suporte (2008-2012). Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Itaboraí.
É possível inferir que para a melhoria da assistência prestada são necessários o investimento e
uma ação prioritária e que, acima de tudo, fortaleça-se cada vez mais o trabalho pelo matriciamento, pela gestão dialógica e planejada, além da constituição de equipes fortalecidas em prol da saúde integral, humanizada e imparcial no município de Itaboraí, conforme preconiza a Política de Saúde Mental e o sistema de saúde – SUS. 6. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
A partir de janeiro de 2009, o Programa de Saúde Mental iniciou uma mudança no modelo
de assistência aos portadores de transtornos mentais deste município, em consonância com a
Política Nacional, dando ênfase ao modelo comunitário e multidisciplinar. O fortalecimento da
rede de assistência foi se concretizando, á medida que o Programa pôde contar com mais apoio no
sentido técnico e estrutural. A importância do trabalho em equipe também merece destaque. Trata-
se de uma conscientização por parte dos profissionais que precisa vir desde a Academia. Portanto,
os espaços acadêmicos podem e devem estabelecer mais discussões sobre o tema da Saúde
Mental, bem como do entrelaçamento e sincronia da equipe multiprofissional.
É notável o crescimento do Programa de Saúde Mental do município de Itaboraí, o diálogo
eficiente entre os funcionários e a consolidação da assistência em rede e a articulação deste
Programa com outras áreas da saúde e outros setores externos ao da saúde. Tudo isso, sem dúvida,
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viabilizou a criação e realização de conquistas indispensáveis para o portador de sofrimento
psíquico.
Desta forma, conclui-se que o atendimento aos portadores de transtornos mentais em
situação de crise realizada em Hospital Geral com leitos de suporte, desponta como estratégia
eficaz na diminuição de internações especializadas em Psiquiatria e proporciona ainda uma
oportunidade de o paciente ser abordado em suas necessidades clínicas. A Saúde Mental passa a
ser vista como um fator primordial na manutenção e recuperação da saúde em geral, assim como
algumas doenças gerais deterioram a saúde mental.
Fica o registro da necessidade de implantação de novos dispositivos no município, como o
CAPS AD e as Residências Terapêuticas. É sabido que muito já avançou, no entanto muito ainda
precisa ser feito para que a qualidade do atendimento melhore sempre mais.
A implantação das residências terapêuticas se torna importante devido à necessidade de
acolhimento dos egressos de internações psiquiátricas de longa permanência que não possuem
vínculos familiares, levando em conta seus respectivos processos de desinstitucionalização. Já a
implantação do CAPS AD fundamenta-se na constatação do acelerado crescimento populacional
neste município, com significativo crescimento no número de atendimento a pacientes usuários de
álcool e outras drogas nos diversos serviços assistenciais e de saúde - inclusive a emergência
geral e psiquiátrica.
O município de Itaboraí, devido à sua extensão territorial, desenvolveu-se a partir de um
núcleo central no 1º distrito (onde está localizada a maior parte dos serviços públicos e privados
dispensados aos cidadãos), ficando a periferia sempre à margem deste desenvolvimento. A
negligência do poder público, precariedade de atividades culturais, esportivas e de lazer, somadas
ao baixo poder aquisitivo e pouca escolaridade dessa população tornaram a periferia, ao longo do
tempo, um ambiente propício para o consumo e instalação do tráfico de drogas, fomentando altos
índices de violências.
Com a implantação do Complexo Petroquímico da Petrobrás nesse município, essa
situação tem se agravado ainda mais, devido à chegada maciça de trabalhadores de terraplanagem
e construção civil advindos de várias regiões do país, que residem em pequenos grupos em
alojamentos por vários pontos da cidade.
A proposta desse trabalho é que também sirva, pois tem a intenção, de elaboração de um
projeto de conscientização dos profissionais de saúde mental, para que busquem uma postura que
ultrapasse a onipotência, que formem efetivamente uma equipe multiprofissional, que se
recoloquem dentro de um mundo no qual o outro e seu trabalho são necessários, ou seja, em um
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mundo atuante entre profissionais para a realização de um objetivo comum, que é o tratamento do
paciente e sua qualidade de vida.
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