CVC ultima spiaggia
In emodialisi il ricorso ai CVC è indispensabilema genera apprensione
Tutti li odiano ma non possono farne a meno
La gestione infermieristica dei La gestione infermieristica dei CVC CVC èè
fondamentalefondamentale
�� Gestione complicanze o malfunzionamento Gestione complicanze o malfunzionamento
�� Cattivo funzionamento responsabile di una Cattivo funzionamento responsabile di una terapia inadeguataterapia inadeguata
�� Preoccupazione principale per il pazientePreoccupazione principale per il paziente
�� ImmediateImmediate IatrogeneIatrogene
�� TardiveTardive Infettive Infettive TromboticheTrombotiche
�� Lungo termine Sottodialisi Lungo termine Sottodialisi
(da flussi inadeguati)(da flussi inadeguati)
Il Catetere venoso centrale nel paziente in dialisi:
Convivenza difficile, matrimonio impossibile
- Necessità condivisione procedure
- I CVC con cuffia riducono il rischio di infezione
- Nei CVC senza cuffia colonizzazione batterica nel 68% dopo 27 gg.
- Importanza del tunnel sottocutaneo in basso
- CVC femorali maggiore incidenza di infezioni
Complicanze infettiveComplicanze infettive
- Lume del catetere (biofilm)
- Exit site
- Tunnel sottocutaneo
- Fibrin sleeve
- Trombi endoteliali e periluminali
Sedi di infezioneSedi di infezione
Infezioni CVC
Temporanei 5 episodi/1000 gg/paziente
Tunnellizati 2,7 episodi/1000gg/paziente
Problema biofilm
BiofilmBiofilm
•• Aggregazione di microorganismiAggregazione di microorganismi
•• Le cellule aderiscono alla Le cellule aderiscono alla superficesuperfice del del catetere e producono catetere e producono esopolimeriesopolimeri che che favoriscono lfavoriscono l’’adesione e la formazione di adesione e la formazione di matrice extracellularematrice extracellulare
•• Le cellule avvolte nel Le cellule avvolte nel biofilmbiofilm sono sono scarsamente sensibili agli antibiotici e scarsamente sensibili agli antibiotici e possono colonizzarepossono colonizzare
Ruolo del Ruolo del biofilmbiofilm nella resistenza antibiotica.nella resistenza antibiotica.
Gli organismi comunemente isolati dai biofilms dei cateteri sono: Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Candida albicans, P. aeruginosa, K. pneumoniae, and Enterococcus faecalis.
Questi organismi provengono dalla microflora della cute dei pazienti, del personale o dalla contaminazione delle infusioni.
La colonizzazione dei cateteri avviene rapidamente(in 24 ore)
- Soluzioni di infusione
- Disinfettanti
- Manovre sanitarie (mani, medicazioni, protocolli non applicati)
- Infezioni endogene
Principali fonti di infezionePrincipali fonti di infezione
Il tunnel sottocutaneoIl tunnel sottocutaneo
�� Protegge dalle infezioni Protegge dalle infezioni
�� Preferibilmente con exitPreferibilmente con exit--site in bassosite in basso
�� Relazione tra lunghezza tunnel e infezioniRelazione tra lunghezza tunnel e infezioni
�� Relazione con i movimenti del catetereRelazione con i movimenti del catetere
Nelle infezioni CVC correlate è indicata la terapia antibiotica (numerosi protocolli)
Prima di iniziare la terapia antibiotica eseguire colture CVC da entrambe le branche e da vena periferica
A lungo termine la lock therapy regionale puòdeterminare resistenze
Le dosi di antibiotico dovrebbero essere incrementate di circa 1000 volte
Studi in vitro hanno dimostrato inibizione dello sviluppo del biofilm con assunzione aspirina
LockLock del cateteredel catetere
�� Eparina pura o diluitaEparina pura o diluita
�� FisiologicaFisiologica
�� CitratoCitrato
�� Champagne dChampagne d’’annataannata ………………....
……….. Vado sostenendo da tempo che la chiusura di un
catetere da dialisi è efficace sia che si usi eparina, piuttosto che
citrato o champagne d'annata, tenuto conto che il sistema è fermo.
Tutti gli anticoagulanti non riescono ad agire laddove il catetere è
più vulnerabile: in punta; pertanto ho l'impressione che qualsiasi
"liquido" introdotto funzioni abbastanza bene ….
26/10/2000Lock dei CVC
…………tuttaviatuttavia ll’’eparina, oltre ai eparina, oltre ai
gigiàà noti problemi di noti problemi di
sanguinamento, espone il sanguinamento, espone il
paziente ad altri paziente ad altri
rischirischi……....………………………………..
L’eparina
La trombocitopenia indotta dall'eparina (HIT) è unacomplicanza relativamente frequente (fino al 5%)
I segni caratteristici della HIT sono la riduzione, di oltre il50%, del numero delle piastrine e di complicazionitromboemboliche durante la terapia con eparina.
�� ……………….La .La piastrinopeniapiastrinopenia da eparina si osserva anche in da eparina si osserva anche in pazienti esposti a dosi molte piccole di eparina, non solo pazienti esposti a dosi molte piccole di eparina, non solo in quelli trattati con dosi profilattiche o terapeutiche del in quelli trattati con dosi profilattiche o terapeutiche del farmaco. farmaco.
�� ………………..Infatti la ..Infatti la piastrinopeniapiastrinopenia da eparina da eparina èè stata stata descritta anche in soggetti che avevano ricevuto solo descritta anche in soggetti che avevano ricevuto solo 250 unit250 unitàà di eparina o dopo l'inserimento di cateteri di eparina o dopo l'inserimento di cateteri eparinizzatieparinizzati, per esempio quelli utilizzati per la , per esempio quelli utilizzati per la chemioterapia nei pazienti affetti da tumori chemioterapia nei pazienti affetti da tumori …………..
Rischio di sanguinamento dovuto alla chiusura del Rischio di sanguinamento dovuto alla chiusura del CVC con eparina a fine HDCVC con eparina a fine HD
Variazioni a 6 ore del PTT dopo la chiusura del CVC con 2 cc. di eparina
�� Scopo funzionamento Scopo funzionamento del CVC in del CVC in pazpaz acuti acuti con problemi di con problemi di sanguinamentosanguinamento
�� Sodio Citrato (46.7%) Sodio Citrato (46.7%) vs eparina 5%vs eparina 5%
�� 10 pazienti con 10 pazienti con CVCtCVCt(6 femorale e 4 (6 femorale e 4 giugulare)giugulare)
�� Valutata PTT (60 min Valutata PTT (60 min dopo dialisi) e dopo dialisi) e QbQb
Chiusura dei CVC con sodio citrato ed eparina
citratcitratee
heparheparinin
ArterialArterial 7474 6666
VenousVenous 5353 6262
TotalTotal 127127 128128
Nella prevenzione della formazione di trombi nei CVC per
uso dialitico, il citrato al 30% e l’eparina (5000 UI/ml) sono
equivalenti.
�� Citrato 23%Citrato 23%
�� Riduzione delle Riduzione delle InfezioniInfezioni
�� Riduzione dellRiduzione dell’’uso uso di di urokinasiurokinasi
Uso del sodio citrato per la chiusura dei CVC
�� Sodio Citrato 2.2, 7.5, 15 e 30% vs Sodio Citrato 2.2, 7.5, 15 e 30% vs NaClNaCl, eparina, , eparina, gentamicinagentamicina + sodio + sodio citrato 7.5%citrato 7.5%
�� Incubazione con Incubazione con StaphStaph. . AureusAureus, , StaphStaph. . EpidermidisEpidermidis, E. Coli, , E. Coli, PsedomonasPsedomonasAeruginosaAeruginosa e Candida e Candida AlbicansAlbicans
Superiore attività antimicrobica del citratonei confronti dell’eparina
E’ dimostrata la maggiore attività antimicrobica del
citrato, soprattutto in alte concentrazioni, rispetto
all’eparina.
Aggiungendo gentamicina si potenzia l’attività
antimicrobica.
�� Sodio citrato (0.2 a Sodio citrato (0.2 a 4%)4%)
�� LMWHLMWH
�� rTPArTPA
�� LepirudinaLepirudina
�� SC+gentamicinaSC+gentamicina
�� EDTAEDTA
�� Effetto di vari Effetto di vari ““locklock”” sulla sulla formazione di formazione di biofilmbiofilm su CVC in su CVC in poliuretano, poliuretano, silicone, silicone, polistirenepolistirene
L’eparina stimola lo stafilococco aureoa formare biofilm
ConclusioniConclusioni
�� LL’’eparina, oltre ai ben noti rischi di sanguinamento, eparina, oltre ai ben noti rischi di sanguinamento, induce la formazione di induce la formazione di biofilmbiofilm, a sua volta , a sua volta responsabile di infezione del CVCresponsabile di infezione del CVC
�� EE’’ dimostrata ldimostrata l’’efficacia del Citrato di Sodio (30efficacia del Citrato di Sodio (30--46.7%) e l46.7%) e l’’associazione citrato (4%) e associazione citrato (4%) e taurolidinataurolidinanel ridurre la frequenza di infezioni legate al CVC nel ridurre la frequenza di infezioni legate al CVC
Cosa si fa se il CVC Cosa si fa se il CVC
non funziona ?non funziona ?
- Disostruzione farmacologica
- Disostruzione meccanica
- Sostituzione catetere
Complicanze ostruttiveComplicanze ostruttive
Trombosi Trombosi endoluminaleendoluminale
CauseCause
�� Inadeguato riempimento di eparinaInadeguato riempimento di eparina
�� Perdita di eparina dal cateterePerdita di eparina dal catetere
�� Mancato lavaggio del catetere dopo lMancato lavaggio del catetere dopo l’’usouso
PrevenzionePrevenzione
�� Lavaggio dopo lLavaggio dopo l’’usouso
�� Uso di citrato Uso di citrato
�� Eccedere di 0.1Eccedere di 0.1--0.2 ml nel riempimento 0.2 ml nel riempimento del CVCdel CVC
Dialisi Score Qb Pressione
monitor
art./ven.
Pressione
arteriosa
paziente
Eventi
*
Ukidan
S=situ
I=infus.
U=U.I.
Antibiotico
S=situ
I=infusione
D= dose
1
2
3
4
5
6
7
Osservazione CVC
Centro…………………… Paziente……………………… Mese………..
Chiusura con: Eparina unità……… Citrato % …………
Ferritina ………… Pcr ………… PLTS …………. INR………
Descrizione eventi
Evento
Data Trattamento Esito trattamento
Score: 0) Qb normale1) Qb normale ma occlusione parziale attacco (trombo nel liquido di aspirazione)2) Qb ridotto con occlusione parziale (trombo nel liquido di aspirazione attacco))3) Occlusione completa
Approccio infermieristicoApproccio infermieristico
� Assunzione specifici protocolli, utilizzati in modo attivo e revisionati periodicamente
� Condivisione con il medico: come, quando e perché
� Competenza individuale, capacità di rispondere in maniera adeguata a situazioni complesse e difficili, infermiere esperto???
Regole di comportamentoRegole di comportamento
- Rispetto patrimonio venoso
- Corretta progettazione (età,patrimonio vascolare, malattia di base, esperienza individuale)
- Corretta esecuzione (personalizzazione CVC)
- Corretta gestionemonitoraggio emanutenzione
(osservazione,prevenzione infezioni,medicazioni, protocolli)
Tutto ciò sembra banale, ma quando c’èun problema con l’accesso vascolare
spesso qualche regola è stata disattesa