7/21/2019 GF I TUBULI
1/48
BUBREZI:They Make Urine, Dont They?
Koliko se stvori primarnog urina dnevno? Koliko se urinaekskretuje dnevno?
7/21/2019 GF I TUBULI
2/48
Parametri bubrene funkcije kod odraslih
Minutni V srca: 4,500 - 6,000 ml/min Renalni protok krvi: 900 - 1,500
ml/min
Renalni protok plazme: 540 - 900 ml/min GFR: 100 - 125 ml/min *Brzina protoka urina: 1 - 2 ml/min
*Zavisi od brzine reabsorbcije filtrirane tenosti,GFR
se podvrgava autoregulaciji i ostaje konstantna, ak i akopostoje varijacije u brzini renalnog protoka plazme i/iliminutnog volumena srca
7/21/2019 GF I TUBULI
3/48
Gde sve mogu nastati problemi u funkcionisanju urinarnog
sistema
?Bubreg
Ureteri
Mokranabeika
Uretra
Parenhim bubrega
Ekskretorni sistem
7/21/2019 GF I TUBULI
4/48
Graa nefrona
7/21/2019 GF I TUBULI
5/48
Poremeaji funkcije bubrega
Mogu nastati zbog:1) poremeaja u perfuziji bubrega (prerenalniporemeaji);
2) poremeaja u samom bubregu (renalniporemeaji) i3) opstrukcije mokranih puteva (postrenalniporemeaji).
7/21/2019 GF I TUBULI
6/48
Poremeaji funkcija bubrega
Renalni poremeajimogu nastati kaoposledica poremeaja koji primarnozahvataju glomerule (glomerulski),
krvne sudove (vaskularni),
tubule (tubulski) ili
intersticijum (intersticijski).
P
7/21/2019 GF I TUBULI
7/48
Postmortemarteriogram
bubrega
Renalna kortikalnacirkulacija
Glomerulski kapilari
7/21/2019 GF I TUBULI
8/48
Poremeaji funkcija bubrega
Poremeaji perfuzije bubregaDele se na: onekoji nastaju zbog bolesti krvnih sudova bubrega(opstrukcija
bubrenih krvnih sudovatrombom, embolusom ili srpastimeritrocitima, ili direktno oteenje zidova krvnih sudovaimunolokim faktorima, hipertenzijom ili zraenjem) i
na onekoji nastaju zbog poremeaja u sistemskoj cirkulaciji. (
efektivnog protoka krvi kroz bubregnastaje u svim stanjima ukojima dolazi do minutnog volumena ili ukupnog perifernog otpora idovodi do GF i insuficijencije bubrega prerenalnog tipa)
* Poseban oblik cirkulatornih promena u bubregupretstavljaju oniporemeaji koji u hroninoj insuficijenciji jetre, u tzv. hepatorenalnomsindromu(uzrok nastanka nije poznat; smatra se da bi mogao bitiznaajan poremeaj sistema renin-angiotenzin, kao i neki endotoksinikoji se u veoj koncentraciji nalaze u ovih bolesnika).
http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Gray1130.svg7/21/2019 GF I TUBULI
9/48
Poremeaji funkcija bubregaPoremeaji funkcije glomerula
Shematski prikaz glomerulske barijere
ESL, endothelial cell surface layer (often referred toas the glycocalyx).
http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Gray1130.svghttp://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/79/PhysiologieGlom%C3%A9rulaire.png7/21/2019 GF I TUBULI
10/48
Hidrostatski (hidraulini) gradijent pritiskaB. ta se suprostavlja kretanju vode i tenosti kroz kapilarni
zid ?
Struktura samog kapilarnog zida (permeabilnost)Koncentracija proteina u plazmi (Onkotski Pritisak)
A. ta uslovljava kretanje vode i soluenata kroz kapilarnizid?
7/21/2019 GF I TUBULI
11/48
Poremeaji funkcija bubrega
Poremeaji funkcije glomerula Najei uzrok poremeaja funkcije
glomerula jeglomerulonefritis (GN). GNje bilateralno inflamatorno oboljenje
bubrega koje se manifestujeproteinurijom i/ili hematurijom.
7/21/2019 GF I TUBULI
12/48
Poremeaji funkcija bubrega
GN
O proteinurijigovorimo onda kada se mokraom izlui od 150 mgproteina /dan(normalno adultna osobaizlui do 150mg/dan i to uglavnom u formi albumina i
Tamm-Horsffall-ovog mukoproteina).
O hematurijigovorimo onda kada se mokraom dnevnoizlui vie od milion eritrocita(nakon centrifugiranja
mokrae u talogu se normalno nalazi 0-2 eritrocitau mikroskopskom vidnom polju pod uvelianjemx400, to iznosi oko 1 x 106elija/ dan).
7/21/2019 GF I TUBULI
13/48
Poremeaji funkcije glomerula
GN zapravo nije nozoloki entitet, ve skupbolesti razliite etiologije i patogeneze kojeprimarno zahvataju glomerul.
ovim terminom se esto opisuju i lezijeglomerula koje nisu rezultat primarnogoboljenja bubrega, poput lezija u sistemskomlupusu eritematozusu(SLE) SEKUNDARNI
GLOMERULONEFRITIS.
7/21/2019 GF I TUBULI
14/48
Poremeaji funkcija bubrega
GN
Iako primarna lezija u GNzahvataglomerule, s napredovanjem procesamoe biti zahvaen ceo bubreg, temoe doi do razvoja bubrene(renalne) insuficijencije.
7/21/2019 GF I TUBULI
15/48
Poremeaji funkcija bubrega
GN
U zavisnosti od distribucije patolokogprocesa, GNse dele na: difuzne(zahvataju sve glomerule),
fokalne(zahvataju samo neke glomerule) i
lokalne(samo deo glomerula, npr. jednukapilarnu petlju).
7/21/2019 GF I TUBULI
16/48
Poremeaji funkcija bubregaGN Na osnovu patogenetskih mehanizama, GN se dele na:
izazvane imunskim kompleksimareakcija III tipa(poststreptokokni GN; idiopatski membranski GN; GNu serumskoj bolesti, itd.)
[At na egzogene(tue belanevine u serumskoj bolesti, Ag bakterijskog,virusnog ili parazitarnog porekla) ili endogene(delovi DNA, autologiimunoglobulini, tumorski Ag, tireoglobulin) neglomerulske Agstvaraju
cirkuliue komplekse At-Ag, koji se pasivno taloe u glomerulu. Fiksacijakomplementa i oslobaanje imunolokih medijatora dovodi do oteenjaglomerula i razvoja inflamatorne reakcije.]
nefrotoksine, izazvane At protiv glomerularnemembrane - reakcija II tipa (rapidno progresivniGN).
[Oteenje glomerula uzrokuju At usmerena protiv antigena na povrinielijaglomerula aktivacijom komplementa ili At posreduju u elijskojdestrukciji ADCC(cell cytotoxity dependent on atibody)]
ili elijama posredovanim oteenjem-reakcijakasne preosetljivosti-reakcija IV tipa
(T limfociti prepoznaju Ag, akumuliraju se na mestu gde se on nalazi i njihoviprodukti dovode do oteenja elija
7/21/2019 GF I TUBULI
17/48
Poremeaji funkcije bubrega
GN
Na osnovu klinikog toka, dele se na: akutne,
subakutnei
hronine.
7/21/2019 GF I TUBULI
18/48
Poremeaji funkcije bubrega
Akutni GN nastaje obino (1- 2 nedelje) posle streptokokne (izavane b-
hemolitikim streptokokom grupe A) infekcije drela ili koe(PSGN).
Do oteenja glomerula dovode At koja se stvaraju na nekekomponente zida streptokoka i ona obrazuju cirkuliuekomplekse sa Ag. Kompleksi At-Ag se deponuju u membraniglomerula, dovode do aktivacije komplementa i oteenjamembrane.Na mestu oteenja dolazi do agregacije PMN itrombocita. Fagocitoza i oslobaanje lizozomalnih enzima vode
daljoj destrukciji bazalne membrane i elija endotela. Kaoodgovor na oteenje dolazi do proliferacije endotelnih elija,zatim mezangijskih, a kasnije i epitelnih.
7/21/2019 GF I TUBULI
19/48
Poremeaji funkcije bubrega
Akutni GN
Usled poveanja propustljivosti kapilarne membrane dolazi do pojave proteina (proteinurija) (Proteinurija obino nije dovoljna da izazove
hipoalbuminemiju) i eritrocita u mokrai(hematurija).
GF, pa sledstveno tome, ekskrecija natrijuma, vode i azotnih jedinjenjakoja se normalno izluuju mokraom, te se javlja oligurija, edemi(nefritisniedemi) i azotemija(poveanje koncentracije azotnih jedinjenja u plazmi).
Zbog oteenja krvnih sudova (vaskulitis) edemska tenost je bogataproteinima. Smatra se da koncentracije aldosterona(zbog razvojaedema i smanjenja efektivnog volumena ekstracelularne tenosti)takoe uestvuje u retenciji soli i vode.
Gotovo uvek javlja se i umerena hipertenzija(verovatno zbog poveanjavolumena ekstracelularne tenosti, a moda i zbog vazospazma).
7/21/2019 GF I TUBULI
20/48
Znak/simptom Mehanizam
Proteinurija Izmenjena permeabilnost kapilarnog zida
Hematurija Gubitak integriteta kapilarnog zida
Azotemija Smanjeno izluivanje azotnih metabolikihprodukata
Oligurija/anurija Smanjena glomerulska filtracija
Edem Poveano zadravanje vode,
Poveano luenje aldosteronaArterijska hipertenzija Zadravanje tenosti i poremeena regulatorna
uloga bubrega
7/21/2019 GF I TUBULI
21/48
Poremeaji funkcije bubrega
Akutni GN Kod dece bolest se zavrava kompletnim
ozdravljenjemu 90% sluajeva (u odraslih u30-50%), u 2-5% sluajeva zavrava se letalnou akutnoj fazi, a u preostalim sluajevimaprelazi u subakutni oblik (rapidno progresivniGN) ili u hronini GN.
Mada je PSGN najei oblik akutnog GN,
ovom obliku pripadaju i GN koji se javljajuposle subakutnog bakterijskog endokarditisa,malarije, anafilaktoidne purpure, kao i u nekimkolagenozama.
7/21/2019 GF I TUBULI
22/48
Poremeaji funkcije bubrega
Subakutni oblik GN,oznaava sei terminomrapidno progresivni GN(engl. rapidlyprogressive glomerulonephritis)
je renalna bolest sa osobenim klinikim imorfolokim karakteristikama.
Klinikise manifestuje hematurijom, proteinurijom i rapidno
progresivnom azotemijom
koja dovodi do letalnog ishoda u toku 2 godine.
7/21/2019 GF I TUBULI
23/48
Poremeaji funkcije bubrega
Subakutni oblik GN Tipian predstavnik ovog oblika GN je Goodpasture-ov sindrom. To je retko, autoimunsko, autoAt posredovano, oboljenje u
kojem dolazi do oteenja unutranjih organa, pre svega plua ibubrega.
Tipina klinika slika ukljuuje rekurentna pluna krvarenja sarazvojem anemije i oteenje bubrega koje vodi razvojuprogresivne renalne insuficijencije.
U krvi ovih pacijenta nalaze se autoAt usmerena protiv bazalnemembrane glomerula bubrega i alveola plua, koja zajedno sakomponentama komplementa, formiraju depozite du ovihmembrana.
Oteenje tkiva nastaje kao rezultat komplementom posredovanecitotoksinosti i zavisne od At elijama posredovanecitotoksinosti (ADCC).
7/21/2019 GF I TUBULI
24/48
Poremeaji funkcije bubrega
Hronini GN karakterie spora, progresivna destrukcija
glomerula. U veini sluajeva nije vezan za akutni ili
subakutni GN, ve se on razvija kao de novooboljenje.
Poetak je obino neprimetan, tako da sebolest otkriva tek kada se jave simptomi
hronine bubrene insuficijencije. Zavisno od stadijuma bolesti, javlja sepoliurija ili oligurija, proteinurija razliitogstepena, hipertenzija i progresivnaazotemija.
7/21/2019 GF I TUBULI
25/48
Poremeaji funkcijE bubrega
Hronini GNU 50% obolelih javlja se tzv. nefrotski sindrom,
koji karakterie:
masivna proteinurija, hipoalbuminemija, edemi (nefrotski edemi), hiperlipidemija i hiperkoaguabilnost krvi.
*Ovaj sindrom se javlja i u sklopu nekih bolestikoje sekundarno pogaaju bubreg (dijabetes,amiloidoza).
7/21/2019 GF I TUBULI
26/48
Nefrotski sindrom
A) Hipoalbiminemija zbog proteinurije dnevno se izlui vieod 3,5 gproteina
(zavisno od stepena propustljivosti membraneglomerula, veliine GF i koncentracije albumina uplazmi).
sinteze proteina u jetri(mogue zbog prisustvanekog cirkuliueg inhibitora),
anoreksijei
promene katabolizma albumina u bubrenimtubulima.
7/21/2019 GF I TUBULI
27/48
Nefrotski sindrom
B) Nefrotski edemi:
zboghipoalbiminemijedolazi do koloidno-osmotskog pritiska plazme, to onda uzrokujetransudaciju tenosti iz kapilara u intersticijalniprostor i
posledino, razvoj hipovolemije, usled ega se:1. smanjuje perfuzija bubregai aktivira sistem renin-angiotenzin-aldosteron*i
2. aktiviu volumenski receptori, to dovodi dos poveanogoslobaanja ADH*,
3. se oslobaanje natriuretskog hormona.* Poveano oslobaanje aldosterona i ADH, dovodi do
retencije soli i vode i daljeg pogoravanja edema.
7/21/2019 GF I TUBULI
28/48
Nefrotski sindrom
iz jo uvek nepoznatih razloga, dolazi i dopoveanja koncentracije holesterola,fosfolipida i triglicerida u plazmi.
lipidurije hiperkoaguabilnosti krvi (gubitak
antitrombina III, smanjuje se nivo ili
aktivnost proteina C, S,hiperfibrinogenemija)sa pojavom venske i arterijske tromboze,posebno tromboze bubrene vene.
7/21/2019 GF I TUBULI
29/48
Poremeaji funkcije bubregaPoremeaji funkcija bubrenih kanalia
http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Gray1128.png7/21/2019 GF I TUBULI
30/48
Poremeaji funkcije bubrega
Poremeaji funkcija bubrenih kanalia
opti selektivni.
7/21/2019 GF I TUBULI
31/48
Poremeaji funkcije bubrega
Opti poremeaji funkcija bubrenih kanalia U bubrenim bolestima graa i funkcija tubula i
okolnog intersticijuma se vrlo esto naruava, biloprimarno ili sekundarno.
Primarna oteenjanastaju najee zbog delovanja:razliitih toksina, ishemije, infektivnih agenasa,imunolokih faktora, opstrukcije tubula i razvojnihanomalija. Ove bolesti su ujedno i najei uzrokbubrene insuficijencije.
Sekundarnaoteenjanastaju kao posledica GN,vaskularnih bolesti bubrega ili opstrukcije mokranihkanala.
7/21/2019 GF I TUBULI
32/48
Renalna infekcija: putevi
Home Page
http://www.uchsc.edu/pathology/5132/renal.htmhttp://www.uchsc.edu/pathology/chas5132/renal.htmhttp://www.uchsc.edu/pathology/5132/renal.htmhttp://www.uchsc.edu/pathology/chas5132/renal.htm7/21/2019 GF I TUBULI
33/48
Poremeaji funkcije bubrega
Opti poremeaji funkcija bubrenih kanalia
U poetkuprimarne tubulointersticijske bolestiglomerulinisu pogoeni, tako da se u mokrai ne nalazi mnogopatolokih elemenata.
S razvojem bolesti javlja se: Umerena proteinurija(< 1,5 g/dan), usled gubitka malih koliina
albumina i proteina male molekulske mase koje oteeni tubuli nemogu resorbovati. Proteinurija se moe poveati ako oteene elijetubula zaepe(obstruiraju) lumen tubula i dovedu do sekundarnogoteenja glomerula i/ili do poremeaja u njihovom snabdevanjukrvlju.
7/21/2019 GF I TUBULI
34/48
Poremeaji funkcije bubrega
Opti poremeaji funkcija bubrenih kanalia
U mokrai se mogu nai i elije tubula,
granulirani i elijski cilindri(cilindrurija), eritrociti u veem broju (eritrociturija, hematurija), masa bakterija u mokrai(bakteriurija), leukociti u veem broju (leukociturija, pojava vee kolicine
leukocita ili gnoja = piurija); nakon centrifugiranja mokraenormalno se u talogu nalazi 0-2 leukocita u mikroskopskom vidnom
polju velikog poveanja x400).pojava veeg broja leukocita umokrai; nakon centrifugiranja normalne mokrae u talogu se moenai 0-2 leukocita u mikroskopskom vidnom polju velikog poveanjax400).
Tubulske elije u sedimentu urina
7/21/2019 GF I TUBULI
35/48
Renalni Tubulski Epitel
Tubulske elije u sedimentu urina
7/21/2019 GF I TUBULI
36/48
Hematurija
7/21/2019 GF I TUBULI
37/48
Pyuria Bakteriurija
7/21/2019 GF I TUBULI
38/48
CILINDRI
7/21/2019 GF I TUBULI
39/48
Hijalini cilindri
7/21/2019 GF I TUBULI
40/48
How many casts do you see?
7/21/2019 GF I TUBULI
41/48
Fini granularni cilindri
7/21/2019 GF I TUBULI
42/48
Grubi granularni cilindri
7/21/2019 GF I TUBULI
43/48
Eritrocitni cilindri
7/21/2019 GF I TUBULI
44/48
Leukocitni cilindri
Epitelni cilindri
7/21/2019 GF I TUBULI
45/48
p
Lipidni cilindri
7/21/2019 GF I TUBULI
46/48
iroki cilindri
Votani cilindri
7/21/2019 GF I TUBULI
47/48
Poremeaji funkcije bubrega
Opti poremeaji funkcija bubrenihkanalia
Cilindri u osnovi imaju Tamm-Horsfall-ov mukoprotein, kojiseceniraju elije ushodnog dela Henlejeve petlje i distalnih
tubula, a koji prelazi u stanje gela pri niskom pH mokrae,pri dehidrataciji, ili pod uticajem mioglobina, hemoglobina,albumina, i dobija oblik lumena kanalia u kojem nastaje(distalni i sabirni kanalii). U gel nastalih cilindara mogu seuklopiti raznovrsne elije, pa tako nastaju eritrocitni,
leukocitni, cilindri. Zbog oteenja funkcija tubula gotovo uvek dolazi dogubitka sposobnosti koncentrisanja mokrae i izluivanjakiselina, a moe doi i do gubitka soli.
7/21/2019 GF I TUBULI
48/48
Poremeaji funkcije bubrega
Selektivni poremeaji funkcija bubrenih kanalia
Selektivni poremeaji funkcija bubrenih kanaliamanifestuju se kao promena jedne ili vie funkcijatubula.
veina tih poremeaja je nasledna, uslovljenapromenama na nivou gena koji kontroliu sintezuspecifinih nosaa ili enzima, potrebnih za prenospojedinih supstanci u bubrenim kanaliima.
posledica su promene u izluivanju pojedinihelektrolita(natrijum, kalijum, kalcijum, fosfati),aminokiselina (lizin, arginin, ornitin i cistein ucistunurija, neutralnih i aromatskih aminokiselina uHartnup-ovoj bolesti) ili glukoze.