Download pdf - GHID ANTIBIOTICE 2007.pdf

Doina Azoic\i Doina Carmen Manciuc

PRACTICA MEDICALĂ ÎN SPITALUL

CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IAŞI

Edit DAN

2008

GHID PENTRU PRACTICA

EPIDEMIOLOGICÃ DE SPITAL

GHID DE ANTIBIOTICOTERAPIE PENTRU

Ediþia a VI-a revizuitã

Universitatea de Medicină şi Farmacie « Gr.T.Popa » Iaşi Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Iaşi

Catedra de Asistenţă Primară a Stării de Sănătate şi Epidemiologie Unitatea de Epidemiologie Clinică Iaşi

Prof. dr. Doina Azoicăi

Şeful Disciplinei de Asistenţă Primară a Stării de Sănătate şi Epidemiologie, UMF Iaşi Medic coordonator al Serviciului de Prevenire şi Combatere a

Infecţiilor Nosocomiale, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Şef lucr. dr. Doina Carmen Manciuc

Medic primar Boli Infecţioase, Spitalul Clinic de Boli Infectioase Iaşi Doctor în Ştiinţe Medicale, Specialitatea Boli Infecţioase Director Medical Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Iaşi

În colaborare cu : Prof. dr. Tr. Mihăescu – Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi Dr. Daniela Diculencu - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi,

Laboratorul de Bacteriologie Farm. Magda Costin - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi Dr. Sabina Antoniu – Asist.univ.Disciplina Pneumologie Fac.Medicina Dr. Mihaela Duduc - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi Dr. Mihaela Fochi - Autoritatea de Sănătate Publică, Compartimentul de

supraveghere a infecţiilor nosocomiale Dr. Mioara Matei – Preparator univ. Catedra de Epidemiologie Asist. igiena Liliana Sârghe – Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi Tehnoredactare computerizată: Ing. Sorin Popescu

PREFAŢĂ LA EDIŢIA A VI-A

Ediţia a VI-a a ghidului continuă tradiţia materialelor utile în practica medicală din Spitalul de Pneumoftiziologie Iaşi. În momentul actual, în care se pune accent pe calitatea managementului unităţilor medicale, ceea ce putem face ca medici practicieni este să încercăm să adoptăm o atitudine obiectivă şi o standardizare a activităţilor zilnice profesionale. În acest sens rolul Serviciului de Prevenire şi Control al Infecţiilor Nosocomiale (SPCIN) este să elaboreze (în deplin acord cu echipă formată din: clinician – epidemiolog-microbiolog – farmacist) protocoale care să limiteze riscul infecţiilor nosocomiale şi să ofere cadrul desfaşurării unei activităţi în sigu-ranţă, atât pentru personalul medical cât şi pentru pacient. În opinia experţi-lor nu există un standard ideal de activităţi atât în domeniul antibio-ticoterapie, antibioticoprevenţiei, aplicarea tehnicilor de decontaminare sau de asigurare a igienei în spital care să fie general valabil pentru toate unită-ţile medicale, de toate profilurile şi din întreaga lume. De aceea se pune accent pe ceea ce noi am încercat cu perseverenţă să realizăm, respectiv prin utilizarea ‘’miezul dur’’ al standardelor sau recomandărilor naţionale, europene sau americane, să adaptăm şi să elaborăm protocoale, specifice spitalului căruia i se adresează acest ghid.

Ce aduce nou ediţia din 2007? Capitole care au fost concepute la sugestia unor colegi ca utile pentru situaţiile apărute ca deosebite în anul anterior (tratamentul portajului de agenţi patogeni, tehnica de executare a pansamentelor). Totodată cele două fişe din finalul ghidului: ‘’fişa de sinte-ză’’ privind calitatea aerului în blocurile operatorii, bazată pe standardele elaborate conform principiilor MBD cât şi ‘’fişa antibioticului‘’ se doresc a fi instrumente practice potrivite momentului şi problematicii noastre.

Ce am păstrat din ediţiile anterioare, cu actualizări corespunză-toare ? Materiale deosebit de interesante privind: noutăţile în domeniul evaluării sensibilităţii la antibiotice; ghidurile de prevenire şi tratament al infecţiilor respiratorii comunitare dar şi nosocomiale; preparate antibiotice

utilizate în 2007 şi reacţiile adverse înregistrate în secţiile spitalului....etc, care au fost elaborate de colegii colectivului spitalului nostru (clinicieni, microbiolog, farmacist)

Ce este nou şi totuşi păstrează “şablonul” prezentărilor din ediţii-le anterioare este capitolul de rezistenţă la antibiotice a tulpinilor circulante în Spitalul de Pneumoftiziologie Iaşi care se doreşte a fi un material util prin comentariile şi interpretările facute, inclusiv cu sprijinul specialistului infecţi-onist, pe marginea rezultatelor activităţii personale, puse la dispoziţie de către colegii microbiologi.

Ghidul este o necesitate şi el se bucură de aprecierea celor care au înţeles utilitatea acestui sprijin din partea echipei care l-a elaborat. Prin promovarea lui anuala, în cadrul Conferinţelor Internaţionale “INSPIR”, aplicarea în practică este mult mai bine asigurată iar schimbul de opinii cu colegii din alte spitale din ţară sau din alte centre medicale europene este în mod fericit realizat.

Autorii

CUPRINS ANTIBIOTICOTERAPIE Clasificarea principalilor agenţi patogeni ..................................................... 1 Clasificarea preparatelor antibacteriene ...................................................... 5 Denumirile comerciale ale preparatelor antimicrobiene ............................. 27 Reconstituirea, conservarea, diluţia şi administrarea antibioticelor injectabile ............................................................................. 49 Principiile generale în utilizarea corectă a antibioticelor............................. 99 Testarea sensibilităţii la antibiotice şi interpretarea rezultatelor. Prezentarea noutăţilor aduse de Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Sixteenth Informational Suppliment (Dr. Daniela Diculencu)......................................................... 105 Posologia şi efectele adverse ale preparatelor antimicrobiene ................ 113 Atitudinea de urgenţă în reacţiile de sensibilizare la antibiotice ............... 129 Antibioticoprevenţia în chirurgie ............................................................. 137 Principii de antibioticoterapie în infecţii respiratorii comunitare şi nosocomiale (Dr. Sabina Antoniu, Prof. dr. Tr. Mihăescu) ..... 149 Preparate antimicrobiene utilizate în Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi (Farm.Magda Costin) ........................................... 187 Rezistenţa la antibiotice a tulpinilor bacteriene circulante în Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi mai 2006 – aprilie 2007........................................................................... 197 DECONTAMINARE Decontaminante şi antiseptice (generalităţi) ........................................... 211 SUPRAVEGHERE Infecţii nosocomiale ................................................................................ 215 Tratamentul portajului nazal de S. aureus .............................................. 227 PROTOCOL Protocol de îngrijire şi diverse manevre tehnice ...................................... 233 Tehnica îngrijirii plăgilor şi pansamentelor .............................................. 245

FIŞE Fişa de sinteza: calitatea aerului în blocul operator ................................. 267

BIBLIOGRAFIE....................................................................................... 284

1

CLASIFICAREA PRINCIPALILOR AGENŢI PATOGENI

2

PRINCIPALII AGENŢI PATOGENI BACTERIENI

(după E. Pilly)

COCI GRAM POZITIV Aerobi Staphylococcus S.aureus Stafilococul coagulazo-negativ: S.epidermidis, S. saprophyticus, haemolyticus Streptococcus Str.pyogenes (grup A, β hemoltic) Str. agalactiae (grup B, β hemoltic) Streptococci orali (grup viridans): Str. salivarius, Str. mutans, Str. sanguis Str. pneumoniae Str. bovis (grup D) Enterococcus fecalis, faecium, durans,avium Anaerobi Peptococcus niger Peptostreptococcus sp. BACILI GRAM POZITIV Aerobi (facultativ anaerobi)* Bacillus anthracis* Bacillus cereus* Corynebacterium diphtheriae* Erysipelothrix rhusiopathiae* Listeria monocytogenes* Nocardia sp. : N.asteroides, braziliensis Anaerobi Actinomyces israelii Clostridium perfringens Clostridium tetani Clostridium botulinum Clostridium difficile Lactobacillus Propionibacterium acnes Eubacterium sp.

3

COCI GRAM NEGATIV Aerobi Branhamella catarrhalis Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae Anaerobi Veillonella parvula

BACILI GRAM NEGATIV (BGN) AEROBI

Fermentativi Enterobacterii Escherichia coli (ETC-EPEC-EHEC) Proteus mirabilis Salmonella typhi, para A, para B, para C, typhi murium, enteritidis, .... Shigella sp: S.dysenteriae, flexneri, boydii, sonnei Klebsiella sp. Enterobacter sp. Citrobacter sp. Serratia sp. Providencia, Morganella morganii Yersinia sp. Aeromonas sp. Vibrio sp. :cholerae, parahaemolyticus

Non fermentativi Pseudomonas :P. aeruginosa Burkolderia cepacia Stenotrophomonas maltophila Acinetobacter sp.: A. baumannii Moraxella sp.

Alţii

Brucella, Pasteurella, Bordetella pertussis, Legionella, Campylobacter, Helicobacter, Gardnerella vaginalis

4

Condiţionat fermentativi Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Capnocytophaga, Eikenella, Kingella (grup Hacek) BACILI GRAM NEGATIV (BGN) Anaerobi Bacteroides sp.: B.fragilis Prevotella sp. Fusobacterium sp. : fusobacterium nucleatum, necrophorum ALTE BACTERII Mycoplasmataceae Mycoplasma sp : M.pneumoniae, M.hominis Ureaplasma urealyticum

Intracelulare Chlamydiaceae Chlamydia sp. : C.trachomatis, psittaci, pneumoniae, pecorum Rickettsiaceae Rickettsia sp. : R. conorii, R. typhi, R. prowazekii ... Coxiella burnetti, Ehrlichia sp., Bartonella benselae, quintana

Diverse Spirochaetaceae Treponema sp.: T.pallidum, pertenue... Borrelia sp.: B.recurrentis, burgdorferi... Leptospira sp.: L. interrogans, biflexans... Mycobacteriaceae Mycobacterium complex tuberculosis (BK, bovis, africanum …) Mycobacterium leprae Micobacterii atipice : M.avium, intracellulare, kansasii, marinum, M.xenopi

5

CLASIFICAREA PREPARATELOR ANTIBACTERIENE

6

PREPARATE ANTIBACTERIENE (după Fl. Căruntu, modificat)

1. BETALACTAMINE

1.1. PENICILINE

PENICILINE NATURALE (numite şi de generaţia întâi):

Penicilină G (benzil penicilină) Benzatin penicilină G (este foarte lent rezorbabilă) Procain penicilină G (este lent rezorbabilă) Penicilină V (fenoximetil penicilină), singura de administrare orală.

Bacterii sensibile:

Cei mai mulţi coci gram pozitivi aerobi şi anaerobi, cu excepţia marii majorităţi a stafilococilor şi enterococilor şi a unor pneu-mococi.

Cocii gram negativi. Bacilii gram pozitiv aerobi şi anerobi. Spirochetele (Leptospira, Borrelia, Treponema).

Bacterii fără sensibilitate:

Bacilii gram negativi, aerobi şi anaerobi. Bacterii speciale: micobacterii, micoplasme, Chlamy-

dia,Rickettsia, Bartonella, Coxiella, Legionella. Indicaţii clinice principale:

Infecţii cu streptococi, meningococi, sifilis, leptospiroză.

AMINO - PENICILINE Ampicilină Amoxicilină Bacampicilină (ester de administrare orală, bine resorbit).

Bacterii sensibile:

Bacili gram negativi aerobi (multe enterobacteriacee, Haemophilus influenzae betalactamazo-negativ).

Aceleaşi bacterii sensibile la penicilinele naturale.

7

Bacterii fără sensibilitate: Pseudomonas, Proteus indol pozitiv, Serratia, Acinetobacter,

Klebsiella, Enterobacter. Bacterii betalactamozo-pozitive (stafilococi, gonococi, hemofili, Moraxella, bacili gram negativi enterali). Aceleaşi bacterii ca la penicilinele naturale

(bacterii speciale).

Indicaţii clinice principale: Infecţii ale căilor respiratorii, ORL, urinare. Endocardite, meningite.

PENICILINE DE TIP M (antistafilococice)

Meticilina – retras în prezent din practică Oxacilina – active pe stafilococi meticilino-senibili Cloxacilina, Dicloxacilina, Nafcilina – active pe sfatilococi meticili-

no-senisibili în infecţiile cu diverse localizări

PENICILINE CU SPECTRU EXTINS (anti-Pseudomonas, numite şi peniciline de

generaţia a patra) Ele sunt împărţite în două subfamilii: Carboxipeniciline: Carbenicilină (tot mai puţin folosită); Carbenicilină indanil – Carindacilină (ester de administrare orală). Ureidopeniciline: Azlocilină Mezlocilină Piperaciclină

Bacterii sensibile:

Multe bacterii gram negative, inclusiv Pseudomonas, Proteus in-dol pozitiv, Serratia, unele Klebsiella şi Enterobacter.

Cei mai mulţi anaerobi. Activitate pe bacteriile gram pozitive mai mică decât penicilinele

de generaţia întâia şi a doua.

8

Bacterii fără sensibilitate: Bacteriile speciale – micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia, Ri-

ckettsia, Bartonella, Coxiella. Stafilococii şi alte bacterii betalactamazo-pozitive. Acinetobacter.

Indicaţii clinice principale: Infecţii cu Pseudomonas. Infecţii mixte aerobe – anaerobe (operaţii pe tubul digestiv, gineco-

logice, nosocomiale, peritonite etc.).

ASOCIERILE DE PENICILINE CU INHIBITORI DE BETALACTAMAZE

Amoxicilină + acid clavulanic Ampicilină + sulbactam Ticarcilină + acid clavulanic Piperacilină + tazobactam

Bacterii sensibile:

Bacterii producătoare de betalactame: stafilococi, Haemophilus influenzae, Moraxella, Neisseria gonorrhoeae, unii anaerobi şi Pseudomonas.

Bacterii fără sensibilitate

Bacterii speciale (Mycobacterium, Mycoplasma, Chlamydia ş.a.) Indicaţii clinice principale

Infecţii polimicrobiene severe.

1.2. CEFALOSPORINE

CEFALOSPORINE DE GENERAŢIA 1

Parenterale Orale Cefalotin Cefalexin Cefazolin Cefradin Cefradin Cefadroxil Cefapirin

9

Bacterii sensibile Coci gram pozitivi (inclusiv stafilococii penicilinazo-pozitivi) aerobi şi anaerobi. Coci gram negativi. Unii bacili gram negativi aerobi: E. coli, Klebsiella, Proteus indol

negativ (mirabilis). Bacterii fără sensibilitate

Stafilococi rezistenţi la meticilină (MRSA, MARSA), enterococi Unii bacili gram negativi aerobi (Pseudomonas, Serratia, Proteus

indol pozitiv, Enterobacter, Acinetobacter, H. influenzae, Pas-teurella) şi anaerobi (Bacteroides fragilis)

Listeria. Bacterii speciale: micobacterii, Chlamydia, Mycoplasma, Ricket-

tsia, Coxiella, Bartonella, Legionella. Indicaţii clinice principale

Infecţii, mai ales stafilococice sau streptococice, la pacienţii sensibilizaţi la peniciline. Profilaxie în operaţiile din afara tubului digestiv (cord, sistem osos,

sistem nervos, etc.).

CEFALOSPORINE DE GENERAŢIA A 2-a Sunt două subgrupe: Cefalosporine propriu-zise (subgrupul cefuroximei)

Parenterale Orale Cefuroxim Cefaclor Cefamandol Cefuroxim axetil Ceforanid Cefprozil Cefonicid Cefatrizin Loracarbef (este un carbacefen)

Bacterii sensibile Coci gram pozitivi aerobi şi anaerobi (mai puţin decât

generaţia 1) şi gram negativi (chiar betalactamazo-pozitivi). Bacili gram negativi aerobi (mai mult decât generaţia 1): E. coli,

Klebsiella, Proteus vulgaris (indol pozitiv), H. influenzae beta-lactamazo-pozitiv.

10

Bacterii fără sensibilitate Ca la generaţia 1, cu excepţia Proteus vulgaris.

Indicaţii clinice principale Infecţii ale căilor respiratorii şi ORL.

CEFAMICINE (subgrup asemănător cu cefalosporinele)

Parenterale Cefoxitin Cefotetan Cefmetazol

Bacterii sensibile

Anaerobi: mai ales Bacteroides fragilis. În rest, ca la cefalosporinele 2.


Ca la cefalosporinele 2. Indicaţii clinice principale:

Infecţii cu anaerobi sau mixte: operaţii pe tubul digestiv, gineco-logice, nosocomiale, peritonite.

CEFALOSPORINE DE GENERAŢIA A 3-A

Sunt două subgrupe: CEFALOSPORINE 3 foarte active pe bacili gram negativi nepiocianici

Parenterale Orale Ceftriaxon Ceftibuten Cefotaxim Cefpodoxim proxetil Ceftizoxim Cefixim Moxalactam (Latamoxef) Cefoperazona

Ceftazidima Bacterii sensibile

Coci gram pozitivi şi negativi (mai puţin decât cefalosporinele 1). Bacili gram negativi aerobi (foarte active): E. coli, Klebsiella, Pro-

teus, Serratia, Haemophilus. Anaerobi: activitate slabă, cu excepţia Ceftizoxim.

11

Bacterii rezistente Stafilococi rezistenţi la meticilină, enterococi Listeria. Bacteroides fragilis: inconstant. Pseudomonas (inconstant rezistent). Bacterii speciale: micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia, Ricket-

tsia ş.a. Indicaţii clinice principale

Sepsis cu bacili gram negativi aerobi. Meningite purulente (Ceftriaxon şi Cefotaxim difuzează în LCR). Infecţii cu pneumococi rezistenţi la penicilină. Cefalosporinele orale de toate generaţiile sunt indicate cu precădere în

infecţii ORL, faringite, bronşite, pneumonii, infecţii urinare.

CEFALOSPORINE 3 active pe Pseudomonas Parenterale Ceftazidim Cefoperazon

Bacterii sensibile

Ca la celelalte cefalosporine 3. Pseudomonas.


Ca la celelalte cefalosporine 3. Indicaţii clinice principale

Infecţii cu Pseudomonas sau polimicrobiene severe. Febră la neutropenici.

CEFALOSPORINE DE GENERAŢIA A 4-a Parenterale Cefepim Cefpiron

Bacterii sensibile

Spectru de activitate mai larg decât cefalosporinele 3. Coci gram pozitivi: stafilococi, streptococi, pneumococi. Bacili gram negativi aerobi: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, H. influenzae (mai mult decât la cefalos-

porinele 3).

12

Bacterii fără sensibilitate Stafilococi rezistenţi la meticilină, enterococi. Bacteroides fragilis. Bacterii speciale: micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia ş.a.

Indicaţii clinice principale

Infecţii cu Pseudomonas sau polimicrobiene severe.

1.3. CARBAPENEME (TIENAMICINE) Imipenem - cilastatin (inhibitor de dipeptidază) Morepenem Ertapenem

Bacterii sensibile

Antibioticele cu cel mai larg spectru antibacterian. Coci gram pozitivi aerobi şi anaerobi, inclusiv cei mai mulţi stafilococi

rezistenţi la meticilină şi enterococi. Listeria. Bacili gram negativi aerobi şi anaerobi, inclusiv Pseudomonas, Acinetobacter şi Bacteroides fragilis.


Bacterii speciale: micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Legionella.


Infecţii polimicrobiene sau cu bacterii multirezistente. Febra la neutropenici şi infecţii la imunodeprimaţi.

1.4. MONOBACTAME

Aztreonam Bacterii sensibile

Spectru asemănător cu al aminoglicozidelor: bacili gram negativi aerobi, inclusiv Pseudomonas, Serratia.


Coci şi bacili gram pozitivi. Acinetobacter. Anaerobi. Bacterii speciale: micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia, Ricket-

tsia, Legionella.

13

Indicaţii clinice principale Infecţii cu bacili gram negativi aerobi rezistenţi la alte antibiotice,

inclusiv Pseudomonas şi inclusiv la cei cu alergie la penicilină.

2. AMINOGLICOZIDE Streptomicină Kanamicină (tot mai puţin folosită sistemic) Amikacină Gentamicină Tobramicină

Aminoglicozide anti-Pseudomonas

Sisomicină Netilmicină Spectinomicină (activă pe gonococi) Neomicină Paromomicină Isepamicină

Bacterii sensibile Stafilococi sensibili la meticilină, enterococi (sinergici cu ampicili-

nă şi penicilină G). Bacili gram negativi aerobi inclusiv Pseudomonas, Proteus, Ser-

ratia. Micobacterii.


Streptococi, pneumococi. Acinetobacter. Anaerobi. Bacterii speciale: Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Legionella.

Indicaţii clinice principale Infecţii cu bacili gram negativi aerobi, inclusiv Pseudomonas, Pro-

teus. Infecţii cu enterococi (în asociere cu ampicilina sau penicilina G). Gonoree (Specinomicină). Amebiază (Paromomicina).

14

3. POLIPEPTIDE CICLICE Sunt două subgrupe specializate exclusiv.

Active numai pe bacili gram negativi aerobi :

Colistină Polimixină B.


Aplicaţii locale (rareori), sistemice, în infecţii cu bacterii multirezis-tente.

Active numai pe bacterii gram pozitive

Bacitracină Tirotricină


Infecţii cutanate cu bacterii multirezistente (aplicaţii locale).

4. MACROLIDE

Orale Parenterale Eritromicină Eritromicină, săruri

- bază: capsule enterale - săruri (stearat): tablete - esteri (etil succinat, estolat = propionil lauril sulfat): tablete

Josamicina Spiramicină Claritromicină Roxitromicină Diritromicină. Bacterii sensibile

Bacterii gram pozitive: streptococi, pneumococi, unii stafilococi, B. anthracis, corynebacterii (diphteriae, haemolyticum).

Bacterii gram negative: Neisseria, Moraxella, Campylobacter, H.influenzae, Bordetella, unii anaerobi.

Bacterii speciale: Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, spiro-chete, Legionella, Bartonella.

15

Bacterii fără sensibilitate Enterococi, stafilococi rezistenţi la meticilină. Enterobacteriacee. Bacteroides fragilis, Fusobacterium.


Pneumonii atipice, infecţii stafilococie sau streptococice la cei alergici la peniciline, infecţii ORL, difterie, legioneloză.

Toxoplasmoză (Spiramicina). 5. AZALIDE

Sunt foarte înrudite cu eritromicina. Azitromicină

Bacterii sensibile

Coci gram pozitivi (streptococi, pneumococi) şi negativi (Moraxel-la, Neisseria).

Bacili gram negativi aerobi: Campylobacter, Helicobacter. Unii anaerobi. Bacterii speciale: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Borrelia,

Complexul Mycobacterium avium (MAC), Toxoplasma. Bacterii fără sensibilitate

Stafilococi rezistenţi la meticilină. Enterobacteriacee. Bacteroides fragilis.


Pneumonii atipice, infecţii ORL, infecţii cutanate şi ale ţesuturilor moi la cei alergici la peniciline.

6. LINCOSAMIDE Orale şi parenterale Lincomicină Clindamicină

Bacterii sensibile Coci gram pozitivi: stafilococi sensibili sau rezistenţi la meticilină,

streptococi, pneumococi. Anaerobi.

16

Alţi agenţi infecţioşi Plasmodium falciparum. Puneumocystis.


Enterococi. Bacili gram negativi aerobi. Bacterii speciale: micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia etc.


Infecţii stafilococie sau streptococice la cei alergici la penicilină. Infecţii cu anaerobi.

7. STREPTOGRAMINE

Pristinamicină Bacterii sensibile

Coci gram pozitivi şi negativi aerobi şi anaerobi: stafilocici (şi re-zistenţi la meticilină), pneumococi (şi rezistenţi la penicilină), streptococi, enterococi (şi rezistenţi la vancomicină), Moraxel-la, Peptostretococcus.

Unii bacili: Clostridium, H. influenzae. Bacterii speciale: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.


Cei mai mulţi bacili gram negativi. Anaerobi. Bacterii speciale: micobacterii, Rickettsia.

Indicaţii principale

Infecţii cu stafilococi, pneumococi, enterococi rezistenţi la alte an-tibiotice.

8. GLICOPEPTIDE

Vancomicină Teicoplanină

Bacterii sensibile

Coci şi bacili gram pozitivi aerobi rezistenţi la alte antibiotice: sta-filococi, enterococi, corynebacterii.

Clostridii.

17

Bacterii fără sensibilitate Bacili gram negativi aerobi şi anaerobi. Bacterii speciale: micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia etc.


Infecţii cu coci gram pozitivi multirezistenţi sau la cei alergici la peniciline.

Diareea postantibiotice cu Clostridium difficile.

9. TETRACICLINE Tetraciclină Oxitetraciclină Rolitetraciclină (nu se mai utilizează în practică) Doxiciclină Minociclină

Bacterii sensibile

Coci gram pozitivi: pneumococi. Bacili gram negativi: H. influenzae, Helicobacter, Vibrio, Brucella,

Pasteurella, Shigella. Bacterii speciale: Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, spirochete,

Legionella.Clostridium. Alţi agenţi infecţioşi sensibili: Plasmodium falciparum, Entamoeba.


Coci gram pozitivi şi negativi: stafilococi, enterococi şi streptococi (cu excepţia minociclinei), gonococi.

Bacili gram negativi aerobi şi anaerobi: Pseudomonas, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Bacteroides.


Boli transmise sexual, pneumonii, uretrite negonococice, boală inflamatorie pelvină, profilaxia tetanosului, boală Lyme, ulcer digestiv, holeră, dizenterie, tifos exantematic, febră butonoasă, malarie, amebiază.

18

10. CLORAMFENICOLI Cloramfenicol Cloramfenicol hemisuccinat Tiamfenicol

Bacterii sensibile Coci gram pozitivi şi negativi: pneumococi, meningococi, unii en-

terococi rezistenţi la vancomicină. Bacili gram negativi aerobi: H. influenzae, E. coli. Anaerobi gram pozitivi şi negativi: clostridii, Bacteroides, Peptos-

treptococcus. Bacterii speciale: Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma.


Stafilococi. Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus. Micobacterii.


Meningite, abcese cerebrale, infecţii cu anaerobi, rickettsioze, unele infecţii cu enterococi.

11. RIFAMICINE

Rifampicină Rifabutin

Bacterii sensibile Se produc frecvent mutante rezistente. Se foloseşte exclusiv în aso-

cieri (cu excepţia profilaxiilor scurte). Coci gram negativi şi pozitivi: meningococi, gonococi, Moraxella,

stafilococi, streptococi. Bacili gram negativi aerobi: H. influenzae, Brucella. Anaerobi: Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus, Pepto-

coccus. Bacterii fără sensibilitate

Bacili gram negativi aerobi: Pseudomonas, Klebsiella, Enterobac-ter.


Tuberculoza, sterilizarea purtătorilor faringieni de meningococi, stafi-lococi şi streptococi beta-hemolitici grup A, endocardite şi ostemie-lite cronice stafilococice, legioneloză, bruceloză, meningite cu pneumococi foarte rezistenţi la penicilină.

19

12. FLUOROCHINOLONE Norfloxacin Levofloxacin Ofloxacin Sparfloxacin Ciprofloxacin Grepafloxacin Pefloxacin Trovafloxacin Lomefloxacin Gatifloxacin

Bacterii sensibile

Coci gram pozitivi: stafilococi sensibili la meticilină. Coci gram negativi: Moraxella, Neisseria. Bacili gram negativi aerobi: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Sal-

monella, Shigella, Proteus, H. influenzae, Brucella, Campylo-bacter, Vibrio, Yersinia, Bordetella.

Bacterii speciale : Legionella. Fluorochinolonele recent apărute au acţiune antibacteriană extinsă şi

întărită pe cocii gram pozitivi (pneumococi rezistenţi la penicilină, stafilococi rezistenţi la meticilină, enterococi rezistenţi la vancomi-cină), anaerobi, bacterii atipice (Chlamydia).


Coci gram pozitivi: enterococi, pneumococi, alţi streptococi, stafi-lococi rezistenţi la meticilină.

Bacili gram negativi aerobi: Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter. Anaerobi. (Trovafloxacina, fluorochinolonă activă şi pe anaerobi). Bacterii speciale: micobacterii, Mycoplasma, spirochete.


Infecţii urinare, prostatite, diaree acută, profilaxia infecţiilor la neutro-poenici, gonoree.

13. SULFAMIDE ŞI ASOCIERI CU ANTIFOLAŢI

Sulfizoxazol (acţiune scurtă) Sulfadiazină (acţiune scurtă) Sulfametoxidiazină (sulfametin)(semidepozit) Sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol) Sulfadoxin + pirimetamin Sulfacetamid (local ocular) Mafenid (aplicaţii locale) Sulfasalazină (boli intestinale inflamatorii).

20

Bacterii sensibile (cu precădere la asocierile cu antifolaţi) Bacili gram negativi aerobi: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Shi-

gella, Vibrio, H. influenzae. Coci gram pozitivi şi negativi: Streptococcus pyogenes, meningo-

coci, stafilococi, pneumococi. Agenţi nebacterieni: Plasmodium, Toxoplasma, Pneumocystis. Bacili gram pozitivi: Listeria, Nocardia. Bacterii speciale: Chlamydia, unele micobacterii. Alţi agenţi infecţioşi: Pneumocystis, Toxoplasma, Plasmodium.

Bacterii fără sensibilitate Anaerobi. Bacili gram negativi aerobi: Pseudomonas. Coci gram pozitivi: enterococi. Bacterii speciale: spirochete


Infecţii urinare şi ORL, bronşite, pneumonii, pneumocistoză, to-xoplasmoză, malarie, diaree acută, holeră, unele meningite purulente, arsuri.

14. FOSFOMICIN

Unicul antibiotic dintr-o familie neînrudită cu altele, bactericid. Fosfomicin (se administrează parenteral).

Bacterii sensibile Multe bacterii aerobe, inclusiv stafilococi rezistenţi la meticilină,

enterococi, Pseudomonas, enterobacteriacee.

Bacterii fără sensibilitate Anaerobi. Indicaţii clinice principale:

− infecţii severe cu bacterii rezistenţe la aminglicozide şi beta-lactamine;

− infecţii urinare (doză unică în cistitele acute).

15. NITROIMIDAZOLI Metronidazol Ornidazol Tinidazol

21

Bacterii sensibile Anaerobi (coci şi bacili gram pozitivi şi negativi). Bacterii speciale: Helicobacter pylori. Alţi agenţi infecţioşi: Giardia, Trichomonas, Entamoeba histolytica.


Aerobi. Indicaţii clinice principale

Infecţiile cu anaerobi, abcese cerebrale, diareea post-antibiotice cu Clostridium difficile, lambliaza, trichomoniaza, vaginita bac-teriană (Gardnerella vaginalis), ulcerul duodenal şi gastric, amebiaza.

16. NITROFURANI Nitrofurantoin (pentru infecţii urinare). Furazolidon (pentru diarei acute).

Bacterii sensibile

Bacili gram negativi aerobi: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Vibrio. Coci gram pozitivi aerobi: enterococi, stafilococi.


Bacili gram negativi aerobi: Pseudomonas, Proteus, Serratia, Acinetobacter

Anaerobi. Indicaţii clinice principale

Infecţii urinare (nitrofurantoin), diaree acută, holeră (furazolidon).

17. ACID FUSIDIC Este singurul antibiotic cu structură steroidiană. Bacterii sensibile

Coci gram pozitivi (mai ales stafiloci) şi gram negativi. Clostridii. Corynebacterium diphteriae. Actinomyces.


Bacili gram negativi. Indicaţii clinice principale

Infecţii stafilococice, mai ales cu stafilococi rezistenţi la meticilină.

22

18. MUPIROCIN (acid pseudomonic)

Bacterii sensibile Stafilococi (şi cei betalactamazo-pozitivi, rezistenţi la meticilină),

streptococi.

Bacterii fără sensibilitate Coci şi bacili gram negativi Anaerobi.

Indicaţii clinice principale Sterilizarea nazală de stafilococi (aplicaţii locale).

19. ANTIMICROBIENE NOI OXAZOLIDINONE Linezolid

Bacterii sensibile Coci Gram-pozitiv, inclusiv cele rezistente la alte terapii.

Indicaţii clinice principale: Pneumonia comunitară sau nosocomială; infecţii ale pielii şi ţesu-

turilor moi; infecţii cu enterococ, inclusiv cele cauzate de Ente-rococcus faecium sau fecalis rezistente la Vancomicină; infecţii la pacienţi < 5 ani.

SINERGISTINE

Pristinamicina Virginamicina 50-100mg/kgc/zi, po 3g/zi Reacţii adverse-intoleranţă digestivă, toxicitate hepatică, neutropenii,

colita ulceromembranoasă.

QUINOPRISTINA ŞI DALFOPRISTINA Derivaţi de streptogramine-inhibă sinteza proteinelor bacteriene

prin legarea ireversibilă de unitatea ribozomală 50S. Acţiune-stafilococ, pneumococ, enterococ, Bacteroides, Listeria,

Moraxella, micoplasme. Administrare - 7,5mg/kgc/zi Reacţii adverse gastrointestinale, flebite.

CYSTAPEP

Antistafilococic activ pe specii meticiinorezistente, stafilococi coagu-lazonegativ şi streptococi multirezistenţi.

23

ABT-492 Noua chinolonă activă pe bacterii aerobe şi anerobe implicate în

infecţii ale tractului urinar, respirator, pielii şi ţesuturilor moi. Activă pe peptostreptococi, Propiobacterium acnes, clostridii

(Cl. difficile, perfrigens), Bacteroides fragilis, Porphiromonas, Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum.

ICLAPRIM (AR-100)

Antibiotic diaminopirimidinic cu spectru larg, are ca mecanism de actiune inhibiţia specifică şi selectivă a dihidrofolatreductazei bacteriene.

Activă pe patogeni Gram pozitiv şi negativ: streptococi, stafilococ, inculsiv MRSA cu potenţial comparabil cu vancomicina, Mora-xella, Haemophillus, Klebsiella, Pneumocistis carinii. Este si-nergic cu sulfamidele (sulfametoxazol, sulfadiazina).

Nonantagonic dar şi nesinergic cu macrolidele, aminoglicozidele, chinolonele, peniciline, trimetoprim, rifampicina, tetraciclina, vancomicina.

LB 11058

Noua cefalosporină - acţioneaza pe streptococii penicilino-R, nei-serii, Haemophillus, patogeni implicaţi în meningitele comu-nitare, fiind o alternativă a terapiei de primointenţie în aceste afecţiuni, mai ales în zonele de circulaţie a tulpinilor pen-R de pneumococ.

BAL 9141

Noua clasă de cefalosporine antistafilococice meticilin-R, cu acti-vitate bună şi pe BGN-(Pseudomonas, Klebsiella, Proteus mi-rabilis, Aeromonas hidrophilla) asemănătoare cefalosporinelor de a III-a generaţie şi aztreonamului; antipneumococic similar cefa-losporinelor de a IV-a generaţie şi carbapenemelor.

WCK1152A

Noua fluorochinolonă activă pe pneumococ, Haemophillus, Moraxella. Indicată în infecţii de tract respirator.

PDF-713 NOVARTIS

Nou peptid inhibitor de deformilază, formă orală şi parenterală, activă pe stafilococi MRSA, Gram pozitiv rezistenţi la strepto-gramine şi oxazolidinone, enterococi vanco-R, pneumococi penicilino-R, Listeria, Haemophillus, anaerobi - Bacteroides fragilis.

24

GLICOPEPTIDE NOI SEMISINTETICE Oritavancin

Glicopeptid semisintetic cu activitate bactericidă pe patogeni Gram pozitiv.

Indicat în bacteriemiile cu S. aureus,10mg/kgc, 10-14 zile.

Dalbavancin Derivat semisintetic glicopeptidic, activ pe stafilococul auriu şi

stafilococi coagulazo-negativ, streptococi. Are un timp de în-jumătăţire lung, de 9-12 zile, ce conferă posibilitatea adminis-trării unei doze unice/săptămână.

Indicaţii - endocardite, febră la neutropenici, infecţii de cateter (mai activ şi mai bine tolerat ca vancomicina).

NOI PENEME 6-APA şi cefeme(7-ACA)

Active pe stafilococ, streptococ, pneumococ.

KETOLIDE TELITROMICIN

Cetromicin cu activitate semnificativ mai înaltă decât primul re-prezentant pe coci Gram pozitiv şi negativ, Moraxella, Hae-mophillus, Legionella, micoplasme, chlamidii.

Se administreaza aditional si copiilor peste varsta de 12 ani in in-fectiile din sfera ORL si infectiile traheobronsce.

Prezentare : tablete de 400 mg Posologie : 800 mg/zi in doza unica; durata 5-10 zile Contraindicatii : infectii renale severe, sarcina, alaptare, copii cu

varsta < 12 ani. Reactii adverse : constipatie, anorexie, rush cutanat, tulburari de

ritm cardiac (palpitatii, bradicardie), hipotensiune arteriala, eu-zinofilie.

CICLINE NOI BAY73-7388

Păstrează structura tetraciclinei, cu scopul de a crea o nouă cla-să, care să nu fie afectată de mecanisme TET-R de rezistenţă la tetraciclină. Activă pe Gram pozitiv, inclusiv MRSA şi pneu-mococi penicilino - R, enterococi vanco-R, Gram negativ, ana-

25

erobi, atipici. Activitate mai bună decât linezolidul şi vancomi-cina în infecţiile pielii şi ţesuturilor moi cu stafilococ meticilino-R.

Tigeciclina

Glicilciclină activă pe coci şi bacili Gram negativ (acţiune foarte bună pe Acinetobacter spp.), coci Gram pozitiv.

Activitate limitată pe piocianic. Indicat în meningite ca urmare a unei penetrabilităţi bune a barierei hematomeningee.

NOVOSPIRINE

Noua clasă de peptide antimicrobiene. Acţiune bună in vitro pe patogeni Gram pozitiv şi negativ, fungi. Indicate în infecţiile cu piocianic la pacienţii cu fibroză chistică.

20. ANTIFUNGICE NOI

ECHINOCANDINE Caspofungin Anidulafungin Micafungin Au acţiune pe: Candida spp., Aspergillus spp, inclusiv specii rezistente. Sunt inhibitori necompetitivi de 1,3-Dgluconosintetază, enzimă

esenţială în sinteza de glucan, component esenţial al peretelui fungilor. Expunerea in vitro 5 min la anidulafungin distruge 99% din tulpinile de candida, inclusiv fluconazol-R. Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu disfuncţii renale sau hepatice.

Laccaridione A şi B Antifungice nefungicide, sunt metaboliţi de basidiomicete, inhibă

aderarea Candida albicans la celule endoteliale şi epiteliale.

Triazoli-Posaconazol Antifungic triazolic oral cu spectru larg, foarte activ pe specii de

Fusarium şi Zygomycetes (Mucor, Rhizomucor, Absidia, Apophisomoces, Cunninghamella, Cokeromyces), bine tolerat. Reacţii adverse: greaţă şi vărsături.

26

21. TERAPIA CU CITOCHINE Este sinergica cu terapia antifungica in aspergiloza invaziva.

22. ANTIVIRALE NOI (altele dacat anti - HIV)

PROTEFLOSID Substanţă activă pe virusul Epstein-Barr, produsă din extract de plante.

ANAFERON

Interferon gama folosit în prevenirea şi tratamentul infecţiilor res-piratorii inferioare la subiecţii în vârstă de peste 6 luni.

* * *

În ultimii ani, cercetările au avut ca scop găsirea soluţiilor pentru obţi-nerea unor preparate care să prevină marile drame moleculare din infecţiile severe şi şocul septic. Este posibil ca în viitor sa fie utilizate din ce în ce mai mult unele din terapiile pe care le menţionăm :

Terapia cu antitoxine Tolevamer sodium-polimer nonantibiotic nonabsorbant ce se

leagă de toxina A şi B a C. difficile. Se foloseşte în diareea postantibiotic, cu răspuns comparabil cu a vancomicinei în do-ză de 6g/zi. Reduce recurentele

Terapia cu antiendotoxine

Anticorpi pentru endotoxină Analogi de lipid A Proteine ce neutralizează lipopolizaharide Inhibitori de endotoxină ce induc activarea celulară

Terapia cu anticitokine

Anticorpi monoclonali de tip TNF Receptori solubili TNF Antagonişti de receptori IL-1 Anticorpi monoclonali de receptori IL-1 Anticorpi monoclonali de receptori IL-6 Anticorpi monoclonali de receptori gama –interferon Receptori solubili de gama-interferon

27

DENUMIRILE COMERCIALE ALE PREPARATELOR

ANTIMICROBIENE

28

ANTIMICROBIENE, ANTIVIRALE, ANTIFUNGICE ŞI ANTIPARAZITARE

MEDICAMENTE ANTIBACTERIENE

Denumiri comune internaţionale Denumiri comerciale

Amikacin Amikin, Amikozit, Negasin, Amiklin, Orlobin

Amoxicilin Amopen, Moxilen, Ospamox, Amoxil, Amodex, Duomox

Amoxicilin + acid clavulanic Augmentin, Ciblar, Amoxiklav, Klavunat, Bioclavid, Moxillav, Amoklivin

Ampicilin Ampen, Omnipen, Amblosin, Standacilin, Ampicilină, Epicocillin

Ampicilin plus sulbactam Unasyn, Ampisid, Ampi-Plus Azitromicin Zithromax, Sumamed Azlocilin Securopen, Azlocilline Aztreonam Azactam, Dynabiotic Bacitracin Bacitracine, Batrax Carbenicilin indanil (carindacilin) Carindapen

Caspofugin Cancidas

Cefaclor Ceclor, Alfatil, Cefaclor, Cec, Medoclor, Cloracef

Cefadroxil Bidocef, Duracef, Oracefal

Cefalexin Keflex, Ceporexin, Oracef, Ospexin, Cefalexin, Farmalexin

Cefalotin Keflin, Cerpovenin, Ceporacin, Cefalotină sodică

Cefamandol Mandol, Mandokef Cefapirin Cefadyl, Cefaloject, Cefatrexyl Cefatrizin Santatricin, Céfaperos, Bicef, Specicef

Cefazolin Kefzol, Céfacidal, Sefazol, Totacef, Cefazolina

Cefepim Maxipime Cefetamet pirovil Gobocef Cefixim Suprax, Oroken Cefmetazol Zefazone Cefonicid Monocid

29

Cefoperazona Cefobid, Medocef, Cefozon Ceforanid Precef Cefotaxim Claforan, Spirosine, Cefotaxime, Cefotax Cefotetan Cefotetan, Appocef, Ceftenon Cefoxitin Mefoxin, Mefoxitin, Merxin Cefpiron Cefron Cefpodoxim proxetil Vantin, Orelox Cefprozil Cefzil Cefradin Sefril, Velosef Cefroxadin Oraspor Ceftazidima Fortum, Kefadim, Ceftidine Ceftibuten Cedax Ceftizoxim Cefizox, Ceftix Ceftriaxona Rocephin,Longacef, Lendacin, Cefriaxon Cefuroxima Zinacef, Kefurox, Verkfazolin, Axetine Cefuroxim axetil Zinat, Cépazine Cicloserin Seromycin, Tebemicin, Cycloserine

Ciprofloxacina Ciprobay, Siflox, Ciprinol, Ciprocin, Euciprin, Ciprofloxacin, Quintor

Claritromicina Claritromicina, Klacid, Biaxin, Fromilid, Lekoklar

Claritromicina retard Klacid SR

Clindamicina Cleocin, Sobelin, Clindacin, Dalacin, Klindan, Klimicin

Cloramfenicol Chloromycetin, Chloramsoar, Chlorocid Cloramfenicol hemisuccinat

Cloramfenicol hemisuccinat, Parxin, Amindan

Cloxacilina Cloxacillin Colistin (Colistimetat) Colimycine Dapsona Dapsone, Dapson-Fatol, Disulone Dicloxacilin Dicloxacillin, Dichlor-Stapenor Doxiciclina Doxicilina, Vibramycin,Spanor, Remicyn Eritromicină oral (propionil, estolat, stearat, etilsucci-nat, bază)

Eritromicina, Ilosone, Erythrocin, Eritroac-nol (ung.), Erivital, Eritropar

Eritromicină parenteral (lactobionat, gluceptat)

Eritromicina-lactobionat, Hotycin gluceptate

Etambutol Etambutol, Myambutol, Sural, Syntomen Etionamid Trecator, Amidazin, Nizotin, Monuril

30

Fosfomicin Fosfocin, Uridoz, Afos, Uniryle, Monural

Furazolidon Furazolidon, Furazolidona EEL, Furoxone, Furoxame

Fusidic acid Fucidine

Gentamicin Garamycin, Gentalline, Gentagen, Genticol, Septopal (local)

Imipenem plus cilastatine Tienam, Primaxin, Zienam Kanamicină Kantrex, Klebcil, Kanamycin Levofloxacin Tavanic Lincomicin Lincocin, Cilimycin, Albiotic, Neloren, Lincodar Linezolid Zyvoxid Lomefloxacin Maxaquin Loracarbef Lorabid Mafenid Sulfamylon Meropenem Mereem, Meronem Metenamin mandelat Mandelamine, Metenamin, Uroquid-Acid no.2Meticilin Celbenin, Staphcillin Metronidazol Metronidazol, Flagyl, Arilin, Amrizole, Colpocin-TMezlocilin Baypen, Mezlin Minociclin Minocin, Mynocine, Mestacine Moxalactam (latamoxef) Moxam, Festamoxin Mupirocin Bactroban Nafcilin Unipen Nalidixic, acid Negram, Nogram, Nevigramon Neomicina Negamicin, Neomycine, Mycerin Netilmicina Netromycin, Cetomycin Nitrofurantoina Macrodantin, Furadantin, Furantoin

Norfloxacina Norfloxacin, Noroxin, Nolicin, Epinor, Norflox, Uroseps

Ofloxacin Tarivid, Floxal, Oflocet, Floxstat, Zanocin

Oxacilina Oxacilina, Stapenor, Bristopen, Prostap-hlin, Oxalin

Oxitetraciclina Terramycin, Innolyre Paromomicina (aminosidin) Humatin Pefloxacina Peflacine, Abaktal, Peflox

Penicilină G (benzatin) Moldamin, Penadur, Durapen, Retarpen, Extencilline

Penicilina G sodică/potasică (benzil penicilină) Pfizerpen

31

Penicilină V (fenoximetil-penicilină)

Isocillin, Megacillin, Pen-Vee K, Oracilline, Ospen

Piperacilina Pipril, Piperacil Piperacilin plus tazobactam Zosyn, Tazocin

Pirazinamida Pirazinamida, Diazinamid, Pirilene, Rifater (Pyrafat, Zinamide)

Polimixin B Polymyxin B Pristinamicina Pyostacine Rifabutin Ansamycin

Rifampicina Rifampicina, Sinerdol, Eremfat, Rifadine, Rifodex

Roxitromicina Rulid, Claramid Sparfloxacina Zagam Spectinomicina Trobicin, Stanilo Spiramicina Rovamycine, Selectomycin Streptomicina Streptomycin sulfate Sulfadoxin plus pirimetamin Fansidar

Sulfizoxazol Neoxazol, Gantrisin Sulfametin (sulfametoxidiazin) Bayrena, Durenat

Sulfametoxazol plus trime-toprim (cotrimoxazol) Biseptol, Bactrim, Septrin, Tagremin

Teicoplanin Targocid

Tetraciclina Tetraciclina, Hostacyclin, Achromycin, Tetraos, Polfamycin

Tiamfenicol Thiamphenicol Ticarcilina Ticar, Betabactyl Ticarcilin + acid clavulanic Timentin Tirotricina Solutricine, Tyrosur

Tobramicina Nebcin, Tobramaxin, Gernebain, Brulamicin

Vancomicina Vancocin, Edicin, Vancoled, Vanmixan

32

MEDICAMENTE ANTIVIRALE Denumiri comune

internaţionale Denumiri comerciale

Aciclovir Amantadin Cidofovir Delavirdine Didanosin (ddl, dideoxiinozin) Efavirenz Famciclovir Foscarnet Ganciclovir Idoxuridina Indinavir Interferon alfa –2a Interferon alfa – 2b Interferon pegylat Inosin Preanobex Lamivudin (3TC) Nelfinavir Nevirapin Podofilox Ribavirina Rimantadina Ritonavir Rodilemid Saquinavir Stavudin Trifluridin Valaciclovir Vidarabin Zalcitabina Zidovudina

Aciclovir, Zovirax, Avyclor, Virolex, Euvirox Amantadina, Viregyt, Symmetrel, Paritrel Vistide Rescriptor Videx Stocrin Famvir Foscavir Cytovene, Cymevene Dendrid, Zostrum, Stoxil, Synmiol Crixivan Roferon – A Intron A Pegasys, Pegintron Isoprinosine Epivir, Zefix Viracept Viramune Condylox Virazole, Rebetol, Copegus Flumadine Norvir Rodilemid Invirase, Fortovase Zerit Viroptic Valtrex Vida – A, Ara – A Hivid Retrovir, Novo AZT

33

MEDICAMENTE ANTIFUNGICE


Amfotericin B Clotrimazol Flucitozin Fluconazol Griseofulvin Itraconazol Ketoconazol Miconazol Natamicin Nistatin Seleniu, sulfură Terbinafin Tolnaftat Voriconazol

Fungizone, Ampho-Moronal, Ambisome (liposomal) Lotrimin, Canesten, Antifungol, Candistan, Clotrimazol (unguent) Ancobon, Ancotil Diflucan, Triflucan, Diflazone Fulvicin, Fulcin, Likuden, Biogrisin Sporanox, Sempera, Orungal Fungicide, Rofenid, Nizoral, Terzolin, Sostatin Daktarin, Dactar, Monistat Pimafucin Stamicin, Nistatin, Mycostatin, Moronal Selsun Lamisil Tinactin, Tinatox, Tonoftal Vfend

MEDICAMENTE ANTIPARAZITARE


Albendazol Atovaquone Bitionol Chinacrin (mepacrin) Chinidină gluconat Chinină dihidroclorică Chinină sulfat Clorochin clorhidrat Clorochin fosfat Clorochin, hidroxi Dietilcarbamazin Diloxanid furoat

Zentel, Eskazole, Duador Mepron Bitin Atabrine, Acrisuxin - Chininum dihydrochloricum „Buchler” Chininum sulfuricum „Buchler” Aralen hydrochloride Aralen Phosphate, Nivaquine, Resochin Plaquenil, Quensyl Loxuran, Banocide, Hetrazan, Ditrazin Furamide

34

Emetină, Dihidroemetină Halofantrin Iodochinol Ivermectin Levamisol Mebendazol Meflochin Metronidazol Niclosamida Ornidazol Paromomicina (aminosidin) Pentamidin Piperazin Pirantel pamoat Pirimetamin Pirimetamin plus sulfadoxin Pirvinium pamoat Praziquantel Primachin Proguanil Tiabendazol Tinidazol

Déhydroemétine Halfan Yodoxin Mectizan Decaris, Ergamisol, Solaskil Vermox, Permax, Vermin, Mebendazol, Thelmox Lariam Flagyl, Midazole, Arilin, Amrizole Niclosamid Tiberal Humatin Pentam 300, Lomidine, Pentacarinat Nematocton, Antepar, Piavermit, Vermicompren Combantrin, Antiminth, Helmex, Hel-mintox Daraprim Fansidar Moleva, Povanyl, Vermigal Epiquantel, Biltricid, Cysticid Primaquine Paludrin Mintezol, Minzolum Fasigyn, Simplotan, Tinidazol

35

PRO

DU

SE A

NTI

MIC

RO

BIE

NE

ÎNC

AD

RA

TE D

UPĂ

CLA

SĂ

A

NTI

BA

CTE

RIE

NE

CLA

SA

DEN

UM

IREA

CO

MU

NĂ

IN

TER

NAŢI

ON

ALĂ

D

ENU

MIR

EA C

OM

ERC

IALĂ

* TET

RAC

ICLI

NE

* AM

FEN

ICO

LI

* AN

TIB

ACTE

RIE

NE

BET

A-LA

CTA

MIC

E PE

NIC

ILIN

E C

U

SPEC

TRU

LAR

G

DO

XIC

ILIN

A

TETR

AC

ICLI

NA

C

LOR

AM

FEN

ICO

L A

MP

ICIL

INA

C

AR

BE

NIC

ILIN

A

PIP

ER

AC

ILIN

A

Dox

sin,

Dox

icili

na,D

oxik

omb,

Dox

ydar

, R

emic

yn, T

enut

an, U

nido

x, V

ibra

myc

in

Tetra

cicl

ina

Clo

ram

feni

col,

Clo

ram

feni

col h

emis

ucci

nat

Ampi

cilin

a, A

mpe

n, A

mpi

cilin

a Fo

rte,

Ampi

dar,

Epi

coci

llin,

Eph

icili

n, N

ovo

Ampi

-ci

llin,

Pem

ecil,

Pen

trexy

l, R

otta

cillin

, Sta

n-da

cilli

n C

arbe

nici

lina

Pip

ril

36

PEN

ICIL

INE

AM

OXI

CIL

INA

C

ombi

naţii

B

EN

ZILP

EN

ICIL

INA

(PE

-N

ICIL

INA

G) p

otas

ică şi

so

dică

FE

NO

XIM

ETI

L-P

EN

ICIL

INA

(P

EN

ICIL

INA

V)

BE

NZA

TIN

-PE

NIC

ILIN

A

PRO

CAI

NPE

NIC

ILIN

A C

ombi

naţii

O

XAC

ILIN

A

Amox

icili

na, A

mox

il –

Syr

up, S

yrup

For

te,

Amox

ifarm

, Duo

mox

(Fle

mox

in),

E-M

ox,

Eph

amox

, Far

conc

il, Iz

oliti

l, Ju

lpha

mox

, M

oxile

n, N

ovam

oxin

, Osp

amox

, Pen

amox

Am

picl

ox

(Am

pi+

Clo

xaci

lina)

P

enic

ilina

G p

otas

ică,

Pen

icili

na G

sod

ică

Clia

cil,

Meg

acilli

n O

ral,

Nov

o P

en, O

spen

, P

enic

ilina

V, P

enic

ilina

V s

are

de K

, Pen

-he

xal

Mol

dam

in, R

etar

pen

Efit

ard

Bi-P

enic

ilin (B

enzi

lpen

icilin

a +

Pro

cain

pe-

nici

lina

Oxa

cilin

a, O

xalin

, Pro

stap

hlyn

37

PEN

ICIL

INE

ÎN C

OM

BIN

A-ŢI

I CU

INH

IBIT

OR

I D

E

BET

ALAC

TAM

AZĂ

CEF

ALO

SPO

RIN

E

ŞI S

UB

STAN

ŢE Î

NR

UD

ITE

AM

OXI

CIL

INA

+

AC

. CLA

VU

LAN

IC

AM

PIC

ILIN

A +

SU

LBA

CTA

M

TIC

AR

CIL

INA

+ A

C. C

LAV

ULA

NIC

P

IPE

RA

CIL

INA

+

TAZO

BA

CTA

M

CE

FALE

XIN

A (C

I) C

EFA

LOTI

NA

(CI)

CE

FAZO

LIN

A (C

I)

Amox

icili

na T

rihid

rat ş

i Cla

vula

nat d

e P

otas

iu, A

mox

icla

vin,

Am

oxic

lav,

Aug

men

-tin

, Bio

clav

id, M

oxic

lav

Ampi

cilin

a P

lus,

Una

syn,

Am

pisi

d Ti

men

tin

Tazo

cin

Cef

alex

in, C

efal

exin

a,

Cep

hale

xin,

Cep

halin

, F

arm

alex

in, K

efle

x, O

race

f, O

spex

in

Cef

alot

ina

sodi

ca

Cef

azol

in “B

ioch

emie

”, C

efaz

olin

a, K

efzo

l

38

CE

FUR

OXI

M (C

II)

CE

FAM

AN

DO

L (C

I) C

EFA

CLO

R (C

I) C

EFA

DR

OXI

L (C

I) C

EFO

TAXI

M (C

III)

CE

FTAZ

IDIM

(CIII

) C

EFR

IAXO

N (C

III)

CE

FON

ICID

(CII)

C

EFA

TRIZ

IN (I

) C

EFT

IZO

XIM

(CIII

)

Axe

tine,

Cef

urox

im, C

efur

oxim

e, L

ifuro

x,

Max

il, V

ekfa

zolin

, Zin

acef

, Zin

nat,

Zilis

ten

Man

dol

CE

C, C

eclo

r MR

, Cec

lody

ne, C

efac

lor,

Clo

race

f, M

adoc

lor,

Sin

clor

A

pidr

oxil,

Bio

drox

il, C

edro

x, C

exyl

, Dro

xil,

Dur

acef

, Odo

xil

Cef

antra

l, C

efot

ax, C

lafo

ran,

Cef

otax

im,

Cef

otax

ime,

Nas

por,

Spi

rosi

ne

Cet

azim

e, K

efad

in, F

ortu

m, C

eftid

ine

Cef

triax

on, C

eftri

axon

e, C

efot

rix,

Lend

acin

, Nev

akso

n, O

fram

ax, R

acex

on,

Roc

ephi

n, S

amix

on

Mon

icid

C

erte

myc

in, S

anta

trici

n, S

peci

cef

Cef

izon

39

CAR

BAP

ENEM

E * S

ULF

ON

AMID

E

ŞI T

RIM

ETO

PRIM

SU

LFAM

IDE

CU

DU

RAT

A

SCU

RTĂ

DE

ACŢI

UN

E

CE

FEP

IMA

(CIII

) C

EFA

PIR

IN (C

III)

CEF

OPE

RAZ

ON

(CIII

) C

EFP

IRO

N (C

IV)

CE

FTIB

UTE

N (C

III)

CE

FP.O

ZOL

ME

RO

PE

NE

M

ER

TAP

EN

EM

IM

IPE

NE

M +

CIL

ASTA

TIN

S

ULF

AFU

RA

ZOL

Max

ipim

e C

efat

rexy

l C

efob

id, C

efoz

on, M

edoc

ef

Cef

rom

C

edax

C

efzi

l M

eron

em

Inva

nz

Tien

am

Neo

xazo

l, S

ulfa

fura

zol

40

CO

MB

INAŢ

II D

E S

ULF

A-M

IDE

CU

TR

IMET

OPR

IM

ŞI D

ERIV

AŢI

* MAC

RO

LID

E

CO

TRIM

OXA

ZOL

SU

LFA

ME

TRO

L +

TRIM

ETO

PR

IM

ER

ITR

OM

ICIN

A

SPI

RA

MIC

INA

R

OXI

TRO

MIC

INA

JO

SAM

ICIN

A

CLA

RIT

RO

MIC

INA

C

LAR

ITR

OM

ICIN

A R

ETAR

D A

ZITR

OM

ICIN

A

DIR

ITR

OM

ICIN

A

Bac

trim

, Ber

loci

d, B

isep

trin,

Bis

epto

l, B

lexo

n, C

o-Tr

im, C

o-Tr

imox

azol

, Epi

trim

, N

ovo-

Trim

el, S

eptri

n, S

ulot

rim, S

umet

ro-

lim, T

agre

min

, Trid

ar

Lida

prim

Er

itro

200,

Erit

rom

agis,

Erit

rom

icina

, Erit

rom

i-cin

a La

ctob

iona

t, Er

itrom

icina

Pro

pion

il, Er

yc,

Eryh

exal

, Ery

thro

dar,

Eryt

rhro

mil F

orte

, Ery

-tro

myc

in R

iva, E

rytro

-Tev

a, Il

oson

e, N

ovo

Rith

ro, P

orth

yroc

in

Rov

amyc

ine

Rul

id

Wilp

rafe

n K

laci

d, F

rom

ilid

Kla

cid

SR

S

umam

ed

Dyn

abac

41

* LIN

CO

MIC

INE

* STR

EPTO

GR

AMIN

E

*AM

INO

GLI

CO

ZID

E

STR

EPTO

MIC

INE

ALTE

AM

INO

GLI

CO

ZID

E *C

HIN

OLO

NE

TELI

TRO

MIC

INA

LI

NC

OM

ICIN

A

CLI

ND

AM

ICIN

P

RIS

TIN

AM

ICIN

A

STR

EPTO

MIC

INE

TO

BR

AM

ICIN

A

GE

NTA

MIC

INA

K

AN

AM

ICIN

A

AM

IKA

CIN

A

NE

TILM

ICIN

A

ISE

PAM

ICIN

A

Ket

ek

Linc

omic

in, L

inco

dar,

Nel

oren

C

linda

cin,

Dal

acin

, Klim

icin

, K

linda

n, L

anac

ine

Pyo

stac

ine

Stre

ptom

icin

a su

lfat

Bru

lam

icin

, Neb

cin

Dia

karm

on, G

enta

myc

in”B

ioch

emie

”, G

enta

mic

in, G

enta

mic

in- I

ka, G

enta

mic

in

Leur

quin

, Gen

tam

ed, P

an-G

enta

mic

ine,

S

epto

pal K

ugel

K

anam

icin

a, K

anam

icyn

, Kan

amic

in

Amik

in, A

mik

ozit,

Orla

bin,

Pie

ram

i N

etro

mic

yn

Isep

amic

in- I

sepa

lline

42

FLU

OR

OC

HIN

OLO

NE

ALTE

CH

INO

LON

E

NO

RFL

OXA

CIN

A

OFL

OXA

CIN

A

CIP

RO

FLO

XAC

INA

P

EFL

OXA

CIN

A

LOM

EFL

OXA

CIN

A

SPA

RFL

OXA

CIN

A

GR

EPA

FLO

XAC

IN

TRO

VAF

LOXA

CIN

M

OXI

FLO

XAC

INA

A

CID

NA

LID

IXIC

Epi

nor,

Flus

emin

al, G

reni

s, H

-Nor

floxa

cin,

N

egaf

lox,

Nol

icin

, Nor

floxa

cin,

Uro

spes

, U

tibid

N

ovec

in, O

floxa

cin,

Oflo

xin,

Tar

ivid

, Za

noci

n A

ristn

C, C

ifran

, Cip

hn, C

iprin

ol, C

ipro

lent

, C

ipro

bay,

Cip

robi

d, C

ipro

cin,

Cip

roco

re,

Cip

roflo

xaci

n, C

ipro

xin,

Cum

inol

, Cip

role

nt,

Euc

iprin

, Gre

nis,

Qui

ntor

, Sifl

oks,

Ufe

xil

Aba

ctal

, Pef

laci

ne

Lom

aday

, Max

aqui

n Ze

gam

R

axar

Tr

ovan

A

velo

x A

cid

Nal

idix

ic, N

alid

ixic

aci

d

43

ALTE

AN

TIB

ACTE

RIE

NE

GLI

CO

PEPT

IDE

POLI

MIX

INE

DERI

VAŢI

DE

IMID

AZO

L D

ERIV

AŢI

DE

NIT

RO

FU-

RAN

AL

TE A

NTI

BAC

TER

IEN

E

CIN

OXA

CIN

V

AN

CO

MIC

INA

TE

ICO

PLA

NIN

C

OLI

STI

NA

M

ETR

ON

IDA

ZOL

TIN

IDAZ

OL

OR

NID

AZO

L N

ITR

OFU

RA

NTO

INA

FO

SFO

MIC

INA

S

PEC

TIN

OM

ICIN

A

ME

TEN

AM

INA

LI

NE

ZOLI

D

Cin

obac

Ed

icin,

Van

cocin

, Van

co, V

anm

ixan,

Van

cole

d Ta

rgoc

id

Col

istin

D

efla

mon

, Fla

gyl,

Klio

n, M

etro

nida

zol

Fasi

gyn,

Tin

idaz

ol, T

irogy

n Ti

bera

l N

itrof

uran

toin

A

fos,

Mon

ural

, Uni

ryle

K

irin

Met

enam

in

Zyvo

xid

44

AN

TIM

ICO

TIC

E

CLA

SA

DEN

UM

IREA

IN

TER

NAŢI

-O

NA

LĂ

DEN

UM

IREA

CO

MER

CIA

LĂ

ANTI

BIO

TIC

E D

ERIV

AŢI

DE

IMI-

DAZ

OL

DERI

VAŢI

DE

TRIA

ZOL

AM

FOTE

RIC

INA

K

ETO

CO

NA

ZOL

FLU

CO

NA

ZOL

ITR

AC

ON

AZO

L V

OR

ICO

NAZ

OL

CA

SPO

FUN

GIN

A

Anf

oter

icin

a B

Fu

ngic

id, K

etoc

onaz

ol, H

- Ket

ocon

azol

, N

-Ket

ocon

azol

, Niz

oral

, Sos

tatin

D

ifluca

n, F

luco

vin, M

ycom

ax, S

ysca

n O

ruga

l, S

pora

mox

V

fend

C

anci

das

A

NTI

MIC

OB

AC

TER

IEN

E

CLAS

A D

ENU

MIR

EA I

NTE

RN

AŢI

-O

NA

LĂ

DEN

UM

IREA

CO

MER

CIA

LĂ

ANTI

BIO

TICE

CIC

LOS

ER

INA

R

IFA

MPI

CIN

A

RIF

ABU

TIN

Cyc

lose

rine

Erem

fat,

Rifa

mpi

cina,

Rifa

synt

, Sin

erdo

l M

ycob

utin

45

HIDR

AZID

E DE

RIVA

ŢI D

E T

IO-

CAR

BAM

IDĂ

ALTE

TU

BERC

ULO

STAT

ICE

COM

BIN

AŢII

DE

SUB

-ST

ANTE

PEN

TRU

TR

ATAM

ENTU

L T

U-BE

RCUL

OZE

I

ISO

NIA

ZID

A

PR

OTI

ON

AM

IDA

P

IRAZ

INA

MID

A

ETA

MB

UTO

L C

ombi

naţii

Ison

iazid

a Ek

tebi

n, P

rom

id

Pira

zinam

ida

Etam

buto

l, Syn

tom

en

Izor

ifam

, Myr

in-P

, Rifa

terR

ifinah

, Obo

liz, R

ifam

-pi

cina-

Izon

iazid

a

46

ANTIVIRALE CLASA DENUMIREA

INTERNAŢIONALĂ DENUMIREA COMER-

CIALĂ NUCLEOZIDE ŞI NUCLEOTIDE, EX-CEPTÎND INHIBITORI DE REVERS TRAN-SCRIPTAZĂ INHIBITORI DE PROTEAZĂ NUCLEOZIDE INHIBITORI DE REVERS TRAN-SCRIPTAZÂ

ACICLOVIR RIBAVIRIN GANCICLOVIR FAMCICLOVIR VALACICLOVIR BRIVUDIN SAQUINAVIR INDINAVIR TITONAVIR NELFINAVIR AMPRENAVIR Combinaţii ZIDOVUDIN DIDANOSIN ZALCITABIN LAMIVUDIN ABACAVIR NEVIRAPIN

Aciclovir, Avyclor, Cevi-nolon, Cyclovir, Euvirox, Herpesin, Lovir, Medo-vir, Supraviran, Virolex, Xorex, Zovirax Rebetol, Copegus Cymevene Famvir Valtrex Helpin Fortovase, Invirase Crixivan Norvir Viracept Agenerase Kaletra Novoazt, Retrovir Videx Hivid, Zerit Epivir, Zeffix Ziagen, Trizivir

47

NE-NUCLEOZIDE, INHIBITORI DE REVERS TRAN-SCRIPTAZĂ INHIBITORI DE NEURAMINIDAZĂ ALTE ANTIVIRALE

EFAVIREZ ZANAMIVIR MIROXIDIN INOSIN PRANO-BEX RODILEMID Combinaţii

Viramune Stocrin Relenza Moroxidin Isoprinosine Rodilemid Combivir

48

49

RECONSTITUIREA, CONSERVAREA, DILUŢIA ŞI ADMINISTRAREA

ANTIBIOTICELOR INJECTABILE

50

Factorii importanţi în reuşita terapiei antimicrobiene sunt repre-zentaţi de: modalitatea de reconstituire, asigurarea concentraţiei şi stabilitatea soluţiilor injectabile. Pentru aprecierea calităţii etapelor de reconstituire şi prepararea diluţiilor este important de cunoscut câteva elemente de referinţă: structura flaconului (sticlă, PVC, polietilen, polipropilen...); solventul (glucoză 5%, NaCl 0,9%, apă distilată); concentraţii standard recomandate; temperatura de păs-trare (t0 mediului; 4 sau 50C, 22 sau 250C) ; pentru principiile active fotosensibile menţiunea “ ferit de lumină”; durata de păstrare (zile sau ore). Efectele secundare în cazul administrării incorecte sau care pot fi dependente de produsul în sine trebuie cunoscute şi limitate la maximum. Riscul infecţiilor nosocomiale este posibil şi în aceste circumstanţe ceea ce face ca orice manevră sa fie atent executată în condiţii de sterilitate. Responsabilitatea administrării preparatelor antimicrobiene injectabile este importantă şi aparţine întregului personal al spitalului (medici, asistente, personalul farmaciei).

51

ACICLOVIR (ZOVIRAX®)

Prezentare: liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (250 mg-500 mg)

Reconstituire – conservare Stabilitate Flacon Solvent Concentraţie

Temperatura Durata sticlă Apă distil.

NaCl 0,9% 250 mg/10ml 500 mg/20ml

Utilizare extemporanee

Diluţie

Stabilitate Flacon Solvent Concentraţie Temperatura Durata

Sticlă

Sticlă

PVC

Sticlă

PVC

NaCl 0,9% Glucoză 5%

NaCl 0,9%

NaCl 0,9%

Glucoză 5%

Glucoză 5%

5 g/l

5g/l

5g/l

5g/l

5g/l

Ambient

Ambient

Ambient

Ambient

Ambient

12h

24h

24h

<8h

<8h * Stabilitatea validată a sol.25mg/ml în seringa de plastic timp de 1 h * Diluţia recomandată în NaCl 0,9%; * Utilizarea posibilă în glucoză 5% dar diluţia extemporanee este recomandată Mod de administrare : perfuzie 1 h minimum Efecte adverse : creşterea ureei şi creatininei Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu alte preparate

52

ACID FUSIDIC (FUCIDINE® )

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile ( 500 mg)

Reconstituire – conservare Stabilitate Flacon Solvent Concentraţie

Temperatura Durata sticlă Apă distil. 500 mg/10ml Ambient 48h

Diluţie

Stabilitate Flacon Solvent Concentraţie Temperatura Durata


1-2g/l Ambient 48h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă

Mod de administrare: perfuzie >2 h, niciodată IV direct ; vene de calibru mare

Efecte adverse : intoleranţa venoasă la locul injectării frecvent în caz de perfuzie prea rapidă sau a diluţiei insuficiente, a perfuziei în vene de calibru mic; reacţii alergice cu erupţie cutanată; intoleranţa digestivă

Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu alte preparate

AMIKACIN AMIKLIN®

Prezentare: liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (250mg- 500 mg)

Reconstituire – conservare Flacon Solvent Concentraţie Stabilitate

Temperatura Durata sticlă Apă distil. 250 mg/2ml

500 mg/4ml Ambient

40 12h

10 zile

53

Diluţie Flacon Solvent Concentraţie Stabilitate Temperatura Durata

Sticlă

PVC


NaCl 0,9%

Glucoză 5%

4-5g/l

4-5g/l

Ambient

Ambient

24h

24h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC

Mod de administrare : perfuzie 30min-1h; niciodată IV direct

Efecte adverse: nefrotoxicitate: insuficienţă renală datorită supradozajului; ototoxicitate: afectare cohleo-vestibulară

Incompatibilităţi: a nu se amesteca în mod particular cu antibiotice din familia beta-lactaminelor

ORLOBIN®

Prezentare: liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1g - 4 ml sol. sulfat de amikacină = 1000mg amikacină bază; 500mg- 2 ml sol. Sulfat de amikacină = 500 mg amikacină bază; 100mg- 2 ml sol. sulfat amikacină = 100 mg amikacină bază)

Reconstituire – conservare – gata pregătit pentru administrare

Stabilitate – temperatura ambient – 3 ani

Mod de administrare: i.m. preferabil; IV lent : 2-3 min; perfuzie: >30min (0,25%)

Efecte adverse: nefrotoxicitate: insuficienţă renală datorită supradozajului; ototoxicitate: afectare cohleo-vestibulară

Incompatibilităţi: a nu se amesteca în mod particular cu antibiotice din familia beta-lactaminelor

54

AMOXICILIN CLAMOXYL®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (500 mg, 1g, 2g)


Temperatura Durata Sticlă Apă distil. 50 g/l Utilizare extemporanee

Diluţie

Flacon Solvent Concentraţie Stabilitate Temperatura Durata

Sticlă

Sticlă

PVC

NaCl 0,9%

Glucoză 5%

NaCl 0,9%

10-20g/l

10-20g/l

20g/l

Ambient

Ambient

Ambient

6h

1h

2h * Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare : 1g: IV lent 3-4 min; perfuzie 30min-1h; 2g: perfuzie 30 min-1h

Efecte adverse : toate manifestările alergice impun oprirea tratamentului

Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat (corticoizi, emulsii lichide, aminoacizi, sânge, plasma, soluţii de manitol)

AMOXICILIN + AC.CLAVULANIC AUGMENTIN®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile ( fl 600mg= 500mg amoxicilina + 100mg ac.clavulanic; fl 1,2g = 1g amoxicilina + 200mg ac.clavulanic; fl 2,2g= 2g amoxicilina + 200 mg clavulanat de sodiu)

55


Temperatura Durata Sticlă

Apă distil.

600mg/10ml

1,2g/20ml 2,2 g/100ml

50- 8 h

Se administreaza numai perfuzabil

Diluţie


Sticlă

Sticlă

Sticlă

Apă distil. NaCl 0,9%


NaCl 0,9%

600mg/50ml 600mg/50ml

1,2g/20ml 1,2/50ml

2,2//100 ml

Ambient Ambient

Ambient Ambient

Ambient

15’ 15’

60’ 60’

60’

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă Mod de administrare : IV direct 3 min; perfuzie 30min; – nu IM Efecte adverse: digestive: greaţă, vărsături, diaree; alergice: urticarie Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat (corticoizi, aminoside, sânge, plasma); solvenţi incompatibili : glucoză, dextran, sol. bicarbonatate

AMOXICLAV®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile ( fl 600mg= 500mg amoxicilina + 100mg ac.clavulanic; fl 1,2g = 1g amoxicilina + 200mg ac.clavulanic )

56



Apă distil.

600mg/10ml 1,2g/20ml

Se administreaza extemporaneu

Diluţie


Sticlă

Sticlă


Ringer lactat


Ringer lactat

600mg/50 ml 600mg/50 ml 600mg/50 ml

1,2g/100 ml 1,2/100 ml 1,2/100 ml

Ambient Ambient Ambient


4h 4h 3h

4h 4h 3h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă

Mod de administrare : IV direct 3 min; perfuzie 30min; – nu IM

Efecte adverse : digestive : greaţă, vărsături, diaree; alergice: urticarie

Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat

AMFOTERICIN B FUNGIZONE®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (50mg)


Temperatura Durata Sticlă Glucoză 5% 50ml/10ml Ambient (întuneric)

40C 24h

7 zile

57

Diluţie Flacon Solvent Concentraţie Stabilitate

Temperatura Durata

PVC Sticlă

Poliolefine

Glucoză 5% Glucoză 5% Glucoză 5%

50-140mg/l 50-140mg/l 50-140mg/l


48h 48h 48h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă, PVC, poliolefine (seringi, tubulatură) Mod de administrare : perfuzie 8-10h Efecte adverse: reacţii alergice (testarea sensibilităţii); se administrează numai în spital; risc de reacţii acute: frisoane, febră, anorexie, greţuri, vărsături, mialgii, cefalee, artralgii, hipotensiune Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos sau cu sol. saline. Opriţi alimentarea parenterala în timpul perfuziei

AMPICILINA AMPICILLINE®

Prezentare: liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile IV (250mg-500mg - 1g – 2g) Reconstituire – conservare


Sticlă


125 g/l 50C 270C

4h 1h

58


Temperatura Durata Sticlă PVC Sticlă

PVC

NaCl 0,9% NaCl 0,9%

Glucoză 5%

Glucoză 5%

20g/l 20g/l 20g/l

20g/l

22 sau 50C 22 sau 50C

220C 50C 220C 50C

24h 24h 2h 4h 2h 4h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC * Stabilitate superioara a soluţiilor diluate în soluţii saline * Stabilitate superioara a soluţiilor diluate în raport cu soluţiile concentrate Mod de administrare : injectare lentă sau perfuzie IV Efecte adverse: accidente alergice majore ca şi la penicil. G., alergie încrucişata cu alte peniciline Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos, numeroase incompatibilităţi

AMPICILINA SODICĂ – SULBACTAM SODIC UNASYN®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1,5g = doza echivalentă 0,5-1g fiola 20 ml; 3g = doza echivalentă 1-2 g, fiola 20 ml) Reconstituire – conservare Flacon Solvent Concentraţie Stabilitate

Tempera-tura

Durata

Sticlă

Apă distil.

1,5 g/ 3,2 ml = 125-250 mg/ml 3g/ 6,4 ml = 125-250 mg/ml

Ambient 1 h (pentru i.m)

59



şi

PVC

Apă distil.

NaCl 0,9%

Lactat Na (M/6) 5% dextroza în

apa

Dextroza 5% în NaCl 0,45%

Glucoză 10% în apa

Ringer lactat

<45 mg/ml 45 mg/ml <30mg/ml

<45 mg/ml 45 mg/ml <30mg/ml <45 mg/ml

<45 mg/ml

15-30mg/ml <3 mg/ml <30mg/ml

<3 mg/ml <15 mg/ml <3 mg/ml <30 mg/ml

<45 mg/ml <45 mg/ml

250C 40C 40C

250C 40C 40C

250C

40C 250C 250C 40C

250C 40C

250C 40C

250C 40C

8h 48h 72h

8h

48h 72h 8h

8h 2h 4h 4h 4h

4h 4h 3h

8h 24h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare : IV şi i.m Efecte adverse : digestive: greturi, vărsături, diaree; manifestări alergice: cutanate, reacţii locale la locul administrării (iv. – flebite; i.m. – roşeaţă) Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos sau antibiotice

60

AZTREONAM AZACTAM®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile IV (1g) Reconstituire – conservare


Sticlă

Apă distil. 1g/3 sau 10ml Ambient 50C

48h 7 zile

Diluţie


Sticlă

PVC


NaCl 0,9%

Glucoză 5%

20g/l

10- 20g/l

250C

250C 40C

48h

48h 7 zile

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare : IV direct: 3-5 min; perfuzie : 20min-1h Efecte adverse : digestive: greturi, vărsături, dureri abdominale, diaree; manifestări alergice: cutanate, reacţii locale la locul administrării Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos sau antibiotice (incompatibilitate cu cefradine, metronidazol, nafcilină). Dacă tubulatura este în Y se va opri administrarea altor medicamente cu Aztreo-nam-ul

61

BENZILPENICILINE PENICILINA G®

Prezentare : liofilizat pentru utilizare parenterală – sol.sodică sau potasică (1.000.000 UI) Reconstituire – conservare


Sticlă


1000.000 UI in 2-5 ml

50C

24h

Diluţie


Sticlă

PVC

NaCl 0,9% Glucoză 5%**

NaCl 0,9%

Glucoză 5%**

10-40 mil. UI/l

10-40 mil. UI/l

Ambient 50C

Ambient

50C

24h 24h

24h 24h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare : unele situaţii IV, de obicei perfuzie Efecte adverse: dureri la locul injectării, tromboflebite (perfuzii prelungite, concentraţii mari); accidente alergice, alergie încrucişata cu alte peniciline, cefalosporine, şoc anafilactic; rar febră, anemie hemolitică; reacţii Herxhei-mer; nefrita interstiţiala la alergici, necroza tubulară Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos, **se vor evita totuşi soluţii acide (glucoză 5%) sau alcaline

62

CARBENICILINA PYOPEN®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1g) Reconstituire – conservare


Sticlă Apă distil. 1g/2ml Utilizare extemporanee

Diluţie


Sticlă

PVC


NaCl 0,9%

Glucoză 5%

2g/l

2g/l

250C

250C

24h

24h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare : injectare lentă sau perfuzie IV Efecte adverse: efecte neurotoxice la doze mari, tulburări de coagulare, leucopenie, trombopenie, tromboflebite (dupa adm. IV) greţuri, vărsături, alergii, creşteri transaminaze. Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

63

CEFALOTINA

CEFALOTIN®, KEFLIN® Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1-2g) Reconstituire – conservare


Sticlă Sticlă

Apă distil. Apă distil. NaCl 0,9% Glucoză 5%

1g/5ml 1g/10ml 2g/20ml

250C 250C 50C

6h 24h 48h

Diluţie


Sticlă

PVC

Glucoză 5% NaCl 0,9%


4- 20g/l

4- 20g/l

50C

50C

24h

24h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC * Absenţa adsorbţiei de către poliolefine (seringi, tubulatură) Mod de administrare : injectectare IV lent (3-5 min), perfuzie Efecte adverse : identice pentru toate cefalosporinele Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

64

CEFAMANDOL KEFANDOL®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (750mg) Reconstituire – conservare


Sticlă


Glucoză 5%

75-250g/l

Ambient

40C

24h 96h

Diluţie


Sticlă

PVC



20g/l

20g/l

50C Ambient

50C

Ambient

10zile 72h

10zile 72h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare :im., injectectare IV lent sau perfuzie Efecte adverse : identice pentru toate cefalosporinele Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos, efect tip antabuz în asociere cu alcool

65

CEFOPERAZONA CEFOZON®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (cefoperazona sodică 0,5; 1g) Reconstituire - diluţie - administrare intravenoasa

Pentru obţinerea soluţiei initiale se introduc în flaconul cu pulbere ste-rilă 2,8ml solvent la 1g cefoperazonă (pentru a uşura reconstituirea se pot folosi 5ml/g)

Soluţii utilizate : Dextroză 5% sau 10% ; Dextroză 5% cu NaCl 0,9%; Dextroză 5% cu NaCl 0,2%; ser fiziologic 0,9%; apă distilată pentru injecţii.

Pentru perfuzia intermitentă se vor dizolva 1-2g de Cefozon în 20-100ml de soluţie intravenoasă şi se vor administra intravenos în 15 min-1h. Dacă se prefera apa distilată pentru diluţie nu se vor adăuga mai mult de 20 ml la flacon

Pentru perfuzie continuă fiecare gram de cefozon trebuie dizolvat în 5 ml apă distilată şi adaugat apoi la soluţia de perfuzie.

Pentru injectarea i.v. directă pentru fiecare administrare doza maximă este de 2g la adulţi şi 50 mg/Kg/corp la copii. Cefozon trebuie dizolvat la o concentra-ţie de 100mg/ml iar durata administrării sa fie de cel puţin 3-5 min. Reconstituire - diluţie - administrare intramulsculară

Flacon Concentraţie finală de Cefozon

Etapa 1 volum de apă distilată

Etapa 2 volum de lidocaină

2%

Volum total

0,5g 200mg/ml 333mg/ml

1,3ml 0,9ml

0,4ml 0,3ml

2 ml 1,5 ml

1g 250 mg/ml 2,6 ml 0,6 ml 4 ml Injectarea se va face i.m. profund

66

Conservare Soluţie Concentraţie Temperatura Durata

Apă distilată Dextroză 5%

Dextroză 5% cu Ringer lactat Dextroză 5% cu NaCl 0,9% Dextroxa 5% cu NaCl 0,2%

Dextroză 10% Ringer lactat

Lidocaină 0,5% Ser fiziologic

300 mg/ml 2-50 mg/ml 2-50 mg/ml 2-50 mg/ml 2-50 mg/ml

2 mg/ml 300 mg

2-300 mg/ml 300 mg/ml

Ambient

24h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă , PVC şi polipropilena (seringi)

Soluţie Concentraţie Temperatura Durata Apă distilată Dextroză 5%

Dextroză 5% cu NaCl 0,9% Dextroxă 5% cu NaCl 0,2%

Ringer lactat Clorhidrat de lidocaină 0,5%

Ser fiziologic

300 mg/ml 2-50 mg/ml 2-50 mg/ml 2-50 mg/ml

2 mg/ml 2- 300 mg/ml

300 mg/ml

2-80C 5 zile


Soluţie Concentraţie Temperatura Durata Dextroză 5%

Dextroză 5% cu NaCl 0,9%

50 mg/ml 2 mg/ml

Congelare - 10- 200C

3 săptă-mâni


Soluţie Concentraţie Temperatura Durata Apa distilată 300 mg/ml Congelare – 10 - 200C 5 săptămâni

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă , PVC şi polipropilena (seringi) * Preparatele congelate înainte de folosire se vor decongela iar ceea ce rămâne , nu se va recongela

67

CEFOTAXIM CLAFORAN®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (500 mg-1g) Reconstituire – conservare


Sticlă Seringa plastic

Apă distil.

250g/l

Ambient 40C

24h 5 zile

Diluţie


Sticlă

PVC


NaCl 0,9%

Glucoză 5%

4g/l

4g/l

250C

250C

24h

24h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare: IV direct : 3-5 min, perfuzie : 20-30min

Efecte adverse : identice pentru toate cefalosporinele, reacţii alergice care obligă la întreruperea tratamentului, diaree severă şi persistentă; monitori-zarea funcţiei renale (clearance-ul creatininei), la sportivi poate induce reacţie pozitivă la teste de control a dopajului

Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt antibiotic în aceeaşi seringă sau flacon

68

SEFOTAK®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (500 mg-1g) Reconstituire – conservare


Sticlă

Apă distil.

0,5g/2ml 1g/4ml

Ambient 40C

24h 5 zile

Diluţie


Sticlă

PVC


NaCl 0,9%

Glucoză 5%

0,5/2ml în 50ml sau 100 ml

1g/4ml în 50 ml

sau 100 ml

250C

250C

24h

24h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare: IV direct : 3-5 min, perfuzie : 20-30min ; adm. i.m. profund cu soluţii preparate proaspat Efecte adverse: identice pentru toate cefalosporinele, reacţii alergice care obligă la întreruperea tratamentului; reacţii locale la administrarea i.m (durere, induraţie, roseaţă). sau i.v. (inflamaţie, flebita, tromboflebită) Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt antibiotic în aceeasi seringă sau flacon

69

CEFOTETAN

APACEF® Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1g) Reconstituire – conservare


Sticlă

Apă distil.

200g/l

Ambient 50C

12h 7 zile

Diluţie


Sticlă


4g/l

Ambient 50C

12h 7zile

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă, absenţa datelor pentru PVC Mod de administrare: iv, im în două prize/24h. Efecte adverse: identice pentru toate cefalosporinele Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

CEFPIRON CEFROM®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (0,5mg/5ml; 1g/10ml; 2g/20ml)

70



Apă distil.

0,5mg/5ml; 1g/10ml; 2g/20ml

Ambient 40C

6h 24h

Diluţie


Sticlă

NaCl 0,9%

Ambient 40C

6h 24zile

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă , absenţa datelor pentru PVC Mod de administrare : IV direct : 3-5 min ; perfuzie : 20-30 min Efecte adverse : identice pentru toate cefalosporinele Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

CEFTAZIDIM FORTUM®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (250mg-500mg-1g – 2g în bolus)



Seringă polipropilenă

Apă distil.

Apă distil.

200-330g/l

100-200g/l

250C 40C

200C 40C

6h 24h

8h

96h

71

Diluţie


Sticlă

PVC


Glucoză 5%

20g/l

20g/l

250C

50C

24h

7 zile * Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi polipropilena

Prepararea soluţiilor :

Marimea flaconului

Administrare Cant.diluant adaugata (ml)

Concentraţie aprox.(mg/ml)

250 mg im iv

1,0 2,5

210 90

500 mg i.m iv

1,5 5,0

260 90

1g i.m bolus i.v.

perfuzie i.v

3,0 10,0 50,0*

260 90 20

2g bolus i.v perfuzie i.v.

10,0 50,0*

170 40

* diluţia se face în doua etape

Mod de administrare : im, IV direct, perfuzie : 20min

Efecte adverse: toate manifestările alergice obligă la întreruperea trata-mentului ; diaree severă şi persistentă ; monitorizarea funcţiei renale ; alte manifestări : candidoza, cefalee, vertij, vaginită

Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat antibiotic (vanco-micină sau aminozide) şi cu soluţii bicarbonatate

72

CEFTRIAXON ROCEPHINE®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (250 mg-500mg- 1g- 2g) Reconstituire – conservare


Sticlă

Sticlă

Apă distil.

Apă distil.

100g/l

250g/l

250C 50C

250C 50C

72h 10 zile

24h 72h

Diluţie


Sticlă

PVC


Glucoză 5%

20g/l

20g/l

250C

200C

24h

14 zile * Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi polipropilena Mod de administrare : IV direct 2-4 min ; perfuzie : 30min Efecte adverse: manifestări cutanate: urticarie ; manifestări generale de hipersensibilizare: febră, reacţie anafilactică; manifestări digestive : stomati-tă, diaree, greţuri, vărsături, colită; manifestări SNC: cefalee, vertij Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat antimicrobian (cu excepţia ornidazol), sau cu calciu, vancomicină, fluconazol, aminozide. Solvenţi incompatibili : Ringer, Hatman

73

NOVOSEF® Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile/ perfuzabile i.v. (0,5g; 1g – ceftriaxona sare sodica ) Reconstituire – conservare


Sticlă

Sticlă

Apă distil.

Apă distil.

0,5g : 0,5/2 ml

1g: 1g/ 10 ml


Diluţie


Sticlă

sau

PVC


Glucoză 10% Glucoză 5% +

NaCl 0,9% Glucoză 5%+ NaCl 0,45%

Glucoză 5%

10mg/ml sau

40 mg/ml


* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare : IV în perfuzie : 30min Efecte adverse : usoare şi tranzitorii Incompatibilităţi : cu soluţii care conţin calciu (Ringer, Hartman) şi nu se asociază cu vancomicină, amsacrină, fluconazol, aminoglicozide

74

CEFUROXIM ZINNAT®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (250mg-750mg-1,5g) Reconstituire – conservare


Sticlă

Sticlă

Apă distil.

Apă distil.

125g/l (250mg/2ml-750mg / 6ml)

30g/l

(1,5g/50ml)

250C 40C

250C 40C

5h 48h

24h 72h

Diluţie


Sticlă

PVC


NaCl 0,9%

Glucoză 5%

1-30g/l

1-30g/l

250C 50C

250C 50C

24h 7 zile

24h

7 zile * Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare : IV direct- 250-750mg, perfuzie 1,5g : 20 - 30min Efecte adverse: toate manifestările alergice obligă la întreruperea trata-mentului ; tulburări digestive: diaree, greţuri, vărsături Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat antibiotic (amino-glicozide)

75

CIPROFLOXACIN CIFLOX®

Prezentare: soluţie injectabilă pentru perfuzie (200mg/100ml- 400mg/200ml) Reconstituire – conservare : soluţie gata de administrat Diluţie


Sticlă


Ringer Fructoza 5 şi 10%

Soluţie de administrat


* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare : perfuzie 200 mg : 30min; 400mg: 60 min Efecte adverse : evitarea expunerii la soare : risc De fotosensibilitate; tendinita; creşterea efectului anticoagulantelor orale: risc de hemoragie Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat : furosemid, hepa-rina, fenitoin, sulfat de Mg, cefepin.; dacă tubulatura este în Y : oprirea administrării altor medicamente.

CIPRINOL®

Prezentare : soluţie injectabilă pentru perfuzie (100mg/10ml) Reconstituire – conservare : soluţie gata de administrat

76




Ringer Fructoza 5 şi 10%


Utilizare extempora-nee

Mod de administrare : perfuzie 100 mg : 60min

CIPROBAY®

Prezentare: soluţie perfuzabilă 100 ml (254,4 mg ciprofloxacin lactat, echivalent cu 200 mg ciprofloxacin / 100 ml sol. perfuzabilă) Reconstituire – conservare : soluţie gata de administrat Diluţie


Sticlă

Sol. fizologică Ringer

Ringer lactat Glucoză 5%

Glucoză 10% Fructoza 5 şi 10%

Glucoză 5% cu NaCl 0,225% sau

NaCl 0,45%



Mod de administrare : perfuzie 100 mg : 60min

77

CLARITROMICINA KLACID®

Prezentare: liofilizat pentru utilizare parenterală ( 500mg claritromicină)


Temperatura Durata Sticlă Apă distil. 500mg/10ml 5-250C 24h

Diluţie


PVC NaCl 0,9% Glucoză 5% Ringer lactat Dextroză 5%

Dextroză 5% în soluţie Ringer lactat

50/ml în 250ml

50C 15-250C

24h 6h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare : IV Efecte adverse : tulburări digestive: diaree, greaţă, dureri epigastrice, vărsături; la locul inj.: durere, inflamaţie, hipertermie locală

Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat

CLINDAMICIN DALACINE®

Prezentare : soluţie injectabilă (150mg/ml- ampule de sticlă de 600mg)

Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluat

78


Temperatura Durata Polipropilenă

(seringa)

Sticlă

Sticlă

PVC

Apă distil.

Apă distil.



150g/l

15g/l

6-9-12g/l

6-9-12g/l

250C

220C

250C 40C

250C 40C

48h

91zile

16 zile 32 zile

16 zile 32 zile

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi polipropilena Mod de administrare : IV Efecte adverse: diaree, greţuri, vomă, colită pseudomembranoasă produsă de Clostridium difficile Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat

DOXICILIN VIBRAVEINEUSE®

Prezentare : soluţiei injectabile (100mg/5ml) Reconstituire – conservare : soluţie pregatita pentru a fi diluata


Temperatura Durata Sticlă NaCl 0,9%

Glucoză 5% 4g/l Ambient

Ferit de lumi-nă

24h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă , absenta datelor pentru PVC

79

Mod de administrare : parenteral Efecte adverse : rare manifestări alergice, fotosensibilitate; tulburări diges-tive: diaree, greţuri, vărsături Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

ERITROMICINA ERYTHROCINE IV®

Prezentare : liofilizat pentru utilizare parenterală 0,5g; liofilizat pentru utilizare parenterală 1g ( flacon de sticlă + pungă PVC de NaCl 0,9%) Reconstituire – conservare


Sticlă

Apă distil.

50mg/l 250C 40C

24h 14 zile

Diluţie


Sticlă

Sticlă

PVC

NaCl 0,9%

NaCl 0,9%

NaCl 0,9%

4 sau 5g/l

4 sau 5g/l

4g/l

250C

250C

250C

12h

2h

24h * Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC * Diluţia preferabila în Apă distil. Mod de administrare : perfuzie > 1h sau perfuzie continuă; niciodată IV direct

80

Efecte adverse : manifestări alergice cutanate ; tulburări digestive: diaree, greţuri, vărsături Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

ERTAPENEM INVANZ®

Prezentare : ertapenem sodic 1,046g echivalent cu ertapenem 1,0 g (fl 20ml i.m; iv) Reconstituire – conservare


Sticlă


10mg/l 250C 50C

6h 4h

Diluţie


Sticlă PVC

NaCl 0,9% 20g/l (1g/50ml) 250C 50C

6h 4h

Mod de administrare : perfuzie în 1h; im (după reconstituirea flaconului de 1 g cu 3,2 ml clorhidrat de lidocaină pentru preparate injecatbile 1,0% . Aceasta soluţie astfel reconstituită NU va fi administrată i.v.) Efecte adverse : cefalee, flebită/tromboflebită la locul adm. i.v, diaree, greaţă vărsături ( ≥1/100, <1/10) ; ameţeli, somnolenţă, insomnie, convulsii, confuzie, dispnee, tulb. digestive, eritem, prurit, dureri abdominale (≥1/1000, <1/100) Incompatibilităţi : probenecid

81

FLUCONAZOL TRIFLUCAN®

Prezentare : soluţie injectabile pentru perfuzie 100mg( 50ml) – 200mg (100ml) Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie


Sticlă

PVC

Glucoză 5%

2g/l

1g/l

Soluţie de utilizat

Ambient

72h * Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare : perfuzie cu viteza maximă de 10ml/min Efecte adverse : pregătirea sub hota cu flux laminar sau masca, manusi Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos, solventul nu trebuie să conţină conservant

FLUCITOZIN ANCOTIL®

Prezentare: soluţie injectabilă pentru administrare parenterală 1% (2,5g/250ml) Reconstituire – conservare: soluţie pregătita pentru diluţie Diluţie : soluţie pregătită pentru utilizare. Conservare 18-250C * Stabilitatea validată în flacon de sticlă; absenţa datelor pentru PVC

82

Mod de administrare : perfuzie : 45 min sau perfuzie continuă Efecte adverse : în caz de insuficienţă renală posologia va fi adaptată; reacţii acute: frison, febră, anorexie, greţuri, vărsături, cefalee, mialgii, artralgii, hipotensiune Incompatibilităţi : de administrat separat de Amphotericina B

GENTAMICINA GENTAMICINE ®

Prezentare : soluţie injectabilă (10mg-40mg-80mg-160mg) Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie


Sticlă

PVC

Polipropilen


NaCl 0,9%

Glucoză 5%

Apă distil.

1g/l

1g/l

40mg/l

5- 220C

5- 220C

40 sau 255C

24h

24h

30 zile * Stabilitatea validată în flacon de sticlă , PVC şi polipropilena Mod de administrare : im, IV lent sau perfuzie Efecte adverse : reacţii alergice minore, nefrotoxicitate, ototoxicitate Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

83

IMIPENEM- CILASTATIN TIENAM®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (250mg/250mg- 500mg/500 mg) Reconstituire – conservare


Sticlă


5mg/ml Ambient 40C

4h 24h

Diluţie

Solvent Stabilitate Temperatura

(Ambient-250C) Refrigerare

(40C) NaCl 0,9%

Dextroză 10% în apă Dextroză 5% în apă

Dextroză 5% cu 0,9% NaCl Dextroză 5% cu 0,45% NaCl

Dextroză 5% cu 0,225% NaCl Dextroză 5% cu 0,15% NaCl

Manitol 5% şi 10%

4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h

24h 24h 24h 24h 24h 24h 24h 24h

* Stabilitatea redusă pentru imipenem * în absenţa datelor privind materialul plastic se preferă sticla *Este preconizată utilizarea extemporanee Mod de administrare: perfuzie: 20-30 min (250mg-500mg); 40-60 min (1g)

Efecte adverse: tulburări digestive: colită; diminuarea auzului, alterarea gustului, risc de candidoză, colorarea brună a dinţilor

Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu o soluţie conţinând lactat sau cu alte antibiotice

84

KANAMICINA KAMYCINE ®

Prezentare : soluţie injectabilă 1g/4ml Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie


Sticlă


0,5 -1g/ 250ml

Ambient

24h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă Mod de administrare : im, perfuzie 15-30mg/kg/zi Efecte adverse: nefrotoxicitate Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

LATAMOXEF MOXALACTAM®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1g) Reconstituire – conservare


Sticlă


Glucoză 5%

1g/10ml Ambient 50C

12h 96h

85

Diluţie


Sticlă

PVC


NaCl 0,9%

Glucoză 5%

20g/l

20g/l

Ambient 40C

Ambient

40C

24h 96h

24h 96h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC * Diluţia preferabila în Apă distil.

LINEZOLID ZYVOXID®

Prezentare : soluţiei perfuzabilă 2mg/ml Reconstituire – conservare – Produsul este de unică folosinţă . Solutia perfuzabilă este compatibilă cu următoarele soluţii : glucoză 5% sol perf. IV; NaCl 0,9% IV; Ringer lactat pentru injecţii Stabilitate: Temperatura ambientului în ambalaj original – 2 ani; după reconstituire : 3 săptămâni Efecte adverse : greţuri, vărsături, dureri abdominale, distensie, modificarea testelor hematologice şi hepatice, cefalee, candidoză Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu alte preparate medicamentoase

86

METRONIDAZOL FLAGYL®

Prezentare: soluţie injectabilă 500mg/100ml, flacon de sticlă-punga plastic Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie : soluţie pregătita pentru utilizare . Conservare 18-250C * Stabilitatea validată în flacon de sticlă, absenţa datelor pentru PVC Mod de administrare: perfuzie : 20min Efecte adverse: ataxie, convulsii, leucopenie, în combinaţie cu alcool efect antabuz Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

MINOCICLINA MYNOCINE®



Sticlă Apă distil. 100mg/5ml Ambient 24h Diluţie


Sticlă


20mg/l

Ambient 6h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă , absenţa datelor pentru PVC

87

NETILMICINA NETROMICINE®

Prezentare: soluţie injectabilă - 25mg (1ml )– 50mg(2ml)- 100mg (1ml)- 150 mg(1,5ml) Reconstituire – conservare: soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie


Sticlă

PVC


NaCl 0,9%

Glucoză 5%

3mg/ml

3mg/ml

250C

250C

24h

24h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare: perfuzie – 30min-2h. Contraindicat subcutanată deoarece produce necroză Efecte adverse: nefrotoxicitate: insuficienţă renală prin supradozaj; ototo-xicitate: afectare cohlearo-vestibulară Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

OFLOXACINA OFLOCET®

Prezentare : soluţie injectabilă pentru perfuzie 200mg/40ml Reconstituire – conservare: soluţie pregatită pentru diluţie

88



NaCl 0,9%

Glucoză 5% 200mg/40ml Utilizare extemporanee

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă Mod de administrare: perfuzie : 30min Efecte adverse: evitarea expunerii la soare - risc de fotosensibilizare; tendinite cu risc de ruptură de tendon achilian Incompatibilităţi: a nu se asocia cu heparina

OXACILINA BRISTOPEN®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1g-0,5g) Reconstituire – conservare


Sticlă

Apă distil.

1g/5ml-0,5g/2ml

Ambient 50C

72h 7 zile

Diluţie


Sticlă

PVC


Glucoză 5% Nacl 0,9%

1-2g/l

1-2g/l

50C Ambient

50C

Ambient

24h 8h

24h 8h


89

Mod de administrare : im profund, IV lent : 10 min Efecte adverse: alergie încrucişată cu alte peniciline; rar tulburări renale; creşterea transaminazelor. Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

PEFLOXACINA PEFLACINE®

Prezentare: soluţiei injectabile pentru perfuzie ; ampule 400mg/5ml; pungă plastic 400mg/125 ml Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie : soluţie pregatită pentru utilizare * Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare : perfuzie : 1h Efecte adverse: evitarea expunerii la soare, risc de fotosensibilizare. Tendi-nita cu risc de ruptură

PIPERACILINA PIPERILLINE®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (2g-4g) Reconstituire – conservare


Sticlă


1-2-4g în volu-me ≥2ml

Ambient 40C

24h 7 zile

90



PVC


NaCl 0,9%

Glucoză 5%

10-40g/l

10-40g/l

Ambient 40C

Ambient

40C

48h 28zile

48h

28 zile * Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare : IV lent sau de preferat în perfuzie

Efecte adverse : aceleasi ca pentru peniciline

Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparate medicamentoase

PIPRIL® Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (2g, 4g) – 2 g echivalent 4g piperacilină Reconstituire – conservare


Sticlă

Apă distil.

1g/5ml Ambient 40C

24h 7 zile



PVC

Dextroza 5% în apă Ser fiziologic 0,9% Dextroza 5% în sol.

fiziologic 0,9% Ringer lactat

>50ml

Ambient

2h


91

Mod de administrare: IV lent : 3-5 min sau de preferat în perfuzie: 30 min-2 h

Efecte adverse: aceleaşi ca pentru peniciline

Incompatibilităţi: a nu se utiliza în perfuzie cu soluţii conţinând numai bicarbonat de sodiu

PIPERACILINA-TAZOBACTAM TAZOCIN®

Prezentare: liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile 2,25g (piperacilină 2g+ tazobactam 250 mg); 4,5g (piperacilină 4g+ tazobactam 500mg) Reconstituire – conservare


Sticlă NaCl 0,9% 2,25 (2g/0,25g) în 10 ml4,5g (4g/0,5g) în 20 ml

Ambient 2-80C

24h 48h

Diluţie

Flacon Solvent Concentraţie Stabilitate Temperatura Durata NaCl 0,9%

Apă distilată Dextroza 5%

Dextran 6% în soluţie salină

Dextroză 5% şi NaCl 0,9%

Ringer lactat

Diluţia în 50ml

Ambient 2h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă Mod de administrare : perfuzie IV lent ; perfuzie : 30 min

Efecte adverse : aceleaşi ca pentru peniciline

Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

92

RIFAMPICINA RIFADINE®



Sticlă Solvent 600mg/10ml Utilizare extemporanee Diluţie


Sticlă solvent 600mg/10 ml Utilizare extemporanee * Stabilitatea validată în flacon de sticlă absenta datelor pentru PVC Mod de administrare : IV perfuzie lentă - 90min Efecte adverse: toate manifestările alergice obligă la întreruperea tratamen-tului ; tulburări digestive: diaree, greţuri, vărsături, rar colită pseudomembra-noasă, meteorism, hepatotoxicitate; trombopenie; insuficienţă renală; tulburări respiratorii ; hipotensiune; anemie hemolitică; colorarea excreţiilor Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

SPIRAMICINA ROVAMYCINE®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1,5 milioane U) Reconstituire – conservare


Sticlă Apă distil. 1,5 milioane UI/4ml Ambient 12h

93




1,5 milioane UI/250 ml Ambient 4h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă, absenţa datelor pentru PVC Mod de administrare : IV lent Efecte adverse: rar manifestări alergice; tulburări digestive: greţuri, vărsături; disfuncţii hepatice ; icter colestatic (doze mari) Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM BACTRIM®

Prezentare: soluţie injectabilă pentru perfuzie (400mg sulfametoxazol + 80mg trimetoprim/5ml) Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie


Sticlă


2g/l SMX 400mg/l TMP

250C

6h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare : perfuzie : 60min (totdeauna < 90min) ; a nu se administra IV direct sub forma nediluată sau injectată direct în tubulatură ; a nu se utiliza soluţie ca soluţie de diluţie soluţia bicarbonatată Efecte adverse : greturi, vărsături, epigastralgii; eruptie cutanată pruriginoasă, urticarie; reacţii locale : durere sau iritaţie pe traiectul venos Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

94

TEICOPLANIN TARGOCID®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (200mg-400mg) Reconstituire – conservare


Sticlă

Apă distil.

200mg/3,1 ml 400mg/3,1 ml

Ambient 40C

48h 7 zile

Diluţie


Sticlă

Sticlă

PVC

NaCl 0,9%

Glucoză 5%

Glucoză 5%

400 mg/100ml

400 mg/100ml

400 mg/100ml

Ambient 40C

Ambient

300C

24h 7zile

24h

48h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC * De preferat : utilizarea dupa 4h de la reconstituire la temperatura ambientală; 7 zile la 40C dupa diluţie în NaCl 0,9%; 24h la 40C dupa diluţie în Glucoză 5% * Mai pot fi folosite ca soluţii de perfuzat : Ringer lactat, sol. Hartman, soluţii de dializa peritoneala conţinând dextroză 1,36% sau 3,86% Mod de administrare : IV direct : 1 min; perfuzie : 30 min ; i.m Efecte adverse: bine tolerat; efecte secundare rare Incompatibilităţi: compatibil cu soluţii pentru hemodializă peritoneală conţinând heparină sau insulină

95

TICARCILINA+ AC.CLAVULANIC TIMENTIN®; CLAVENTIN®

TIMENTIN®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile ( 3,2g – 200mg clavulanat de sodiu + 3,0g ticarcilina sodica) Reconstituire – conservare


Sticlă Apă distil. 3,2/100ml Diluţie

Flacon Solvent Concentraţie Stabilitate Temperatura Durata Sticlă Apă distilată


NaCl 0,18% şi Glucoză 4%

Dextran 40 – 10% în sol. perf. Glucoză 5%Dextran 40 – 10% în sol. perf. NaCl 0,9%

Sol perf. i.v. sorbitol 30%

Sol. perf.i.v. lactat de sodiu- Ringer lactat;

Hartmann

3,2/100ml în 100-150ml

Ambient 24h 24h 12h 24h 6h

24h

12h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare : IV lent : 3-4 min sau perfuzie intermitentă ; nu IM Efecte adverse : hipersensibilizare la antibiotice beta-lactamice (ex. Peniciline şi cefalosporine), modificarea testelor functionale hepatice; sângerari; anomalii ale testelor de coagulare; insuficienţă renală Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos. Nu are stabilitate suficientă în sol. de bicarbonat

96

CLAVENTIN®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile (1,5g/100mg-3g/200mg-5g/200mg)


Temperatura Durata

Sticlă Apă distil.

5g-200mg/20ml 3g-200mg/20ml

1,5g-100mg/20ml


Diluţie


Sticlă NaCl 0,9% Glucoză 5%

1,5g-100mg/50ml 3g-200mg/100ml 5g-200mg/100ml

Ambient 6h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC Mod de administrare: 3g-perfuzie IV lent sau perfuzie : 20-30min ; 5g : perfuzie : 20-30min Efecte adverse : orice manifestare alergică impune întreruperea adminis-trării. Se va ţine cont de aportul de Na şi K; se va respecta volumul diluţiei pentru evitarea reacţiilor la nivel venos Incompatibilităţi: a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos. Incompatibil cu soluţiile bicarbonatate, soluţii nutritive; daca se asociază cu aminoside se vor pune cele 2 antibiotice în perfuzie încrucişată sau simul-tană, separat

97

TOBRAMICINA NEBCINE®

Prezentare : soluţie injectabilă (75mg/1,5ml-25mg/2,5ml) Reconstituire – conservare : soluţie pregătită pentru diluţie Diluţie


Poliolefine (seringă)

Sticlă

PVC



40mg/ml

1g/l

3,2g/l

250C

250C

250C

2 luni

48h

24h

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă, PVC şi poliolefine Mod de administrare : perfuzie scurtă

Efecte adverse : (vezi AMIKACINA) ; creşterea transaminazelor şi bilirubinei serice; anemie, granulocitopenie şi trombopenie; febră, vărsături, greaţă, cefalee, somnolentă Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu un alt preparat medicamentos

98

VANCOMICINA VANCOCIN®, VANCOMYCINE®

Prezentare : liofilizat pentru prepararea soluţiei injectabile : Vancocin : 125-250-500-1000mg ; Vancomycine : 500mg Reconstituire – conservare


Sticlă

Apă distil.

1g/20ml 125-250-500mg/10ml

50C 14 zile

Diluţie


Sticlă

PVC



5g/l

5g/l

50C

Ambient

63 zile

7 zile

* Stabilitatea validată în flacon de sticlă şi PVC ** Conservare recomandată: 96 h la 5°C pentru soluţia reconstituită şi 24 h la tempe-ratura mediului pentru soluţia perfuzabilă în recipient de sticlă sau PVC. Mod de administrare : perfuzie : 60 min sau perfuzie continuă (produs necrozant) Efecte adverse : administrarea rapidă poate duce la hipotensiune Incompatibilităţi : a nu se amesteca cu alte preparate medicamentoase

99

PRINCIPIILE GENERALE ÎN UTILIZAREA CORECTĂ

A ANTIBIOTICELOR

100

O utilizare corectă a antibioticelor respectă toate principiile cunoscute de recomandare a oricărui medicament . Particularitatea şi chiar originalitatea drogurilor anti-infecţioase este cea de stimulare a emergenţei unor agenţi patogeni rezistenţi care pot fi uşor transmişi în contextul contaminării nosocomiale. Relaţia dintre utilizarea abuzivă a antibioticelor şi impactul ecologic este o preocupare actuală fiind recunoscută circulaţia tot mai crescută a tulpinilor multirezistente de spital dar şi a celor comunitare. De aceea trebuie ţinut cont de faptul că responsabilitatea medicului când stabileşte conduita terapeutică individualizată la pacient, cuprinde şi eva-luarea prealabilă a consecinţelor pe care le implică acestă strategie asupra comunităţii , din punct de vedere medical, etic şi economic. Pentru a putea spune ca aţi utilizat cel mai bun antibiotic în rezolvarea unor cazuri atât de complexe pe care le aveţi în îngrijire în spitalul de Pneumofti-ziologie Iaşi nu uitaţi să respectaţi regulile « standardului de aur » şi nu ezitaţi să solicitaţi părerea echipei cu care lucraţi, formată din: clinician, microbiolog, infecţionist, epidemiolog şi farmacist

101

« STANDARD DE AUR » ~N ALEGEREA ANTIBIOTICULUI

Recolteaz\ toate prelevate bacteriologice necesare diagnosti-cului, `naintea instituirii oric\rei antibioticoterapii !

Recoltarea trebuie s\ fie corect realizat\: sunt de preferat probele din aspiratul profund pe sering\ [i nu frotiurile superficiale, adesea conta-minate cu flora saprofit\; este esen]ial ca `n caz de prelevare pre-operatorie s\ se eticheteze corect proba recoltat\ `ntr-un recipient steril, uscat; recol-tarea direct\ pe mediu de cultur\ se va efectua numai dup\ ce a]i con-tactat colegii bacteriologi .

Limiteaz\ antibioticoterapia numai la situaţiile `n care infec]ia bacterian\ este sus]inut\ prin argumentele clinico - biologice sau constituie o urgen]\ pentru prognosticul bolnavului !

Antibioticoterapia « de acoperire; de rutină; de team\ » nu este o so-lu]ie bun\

Alege antibioticul cu activitate comparabil\ dar cu efectul cel mai redus asupra florei bacteriene comensale !

Nu ezita modificarea antibioticoterapiei de prim\ inten]ie `n favoarea unui antibiotic cu spectru ]intit chiar dac\ antibioticul cu spectru larg, ini]ial prescris, a fost eficace

102

Analizeaz\ antibioticoterapia de prim\ inten]ie `n ziua 3-5 de la data instituirii !

~ntrerupe antibioticoterapia ini]ial\ dac\ starea clinică [i/sau rezultatul examenului bacteriologic nu pledeaz\ pentru diagnosticul de infec]ie bacte-rian\

Dirijeaz\ antibioticoterapia numai dup\ antibiogram\ !

Nu uita s\ solici]i rezultatul examenului bacteriologic dup\ un timp op-tim de la prelevarea probei, s\-l cite[ti cu aten]ie, s\-l analizezi singur sau `n echip\ [i s\-l aplici

Respect\ posologia [i ritmul de administrare a antibioticului !

Adapteaz\ antibioticoterapia la situa]ia clinic\ particular\ a fiec\rui pacient (aten]ie la bolnavii cu patologie asociat\ cum ar fi : insuficien]a renal\, hepatic\, aplazie medular\, intoleran]\ la unul din componentele preparatului etc.)

Supradozarea sau subdozarea antibioticului este interzis\ !

Decide prelungirea antibioticoterapiei peste 7—10 zile dup\ mult\ chibzuin]\ !

Hot\r\[te aceast\ strategie numai dac\ exista context clinico-biologic : febrilitate/ subfebrilitate rezidual\, persisten]a ralurilor pulmonare sau a unui infiltrat pulmonar vizualizat radiologic, valori trenant crescute ale indicatorilor inflama]iei (proteina C reactiv\, VSH, fibrinogen) etc.

103

Renun]\ la ideea de a ad\uga 2 sau 3 antibiotice `n cazul unui

e[ec ini]ial !

Analizează cazul [i nu exclude: febra neinfecţioasă sau `n cursul unei

infecţii virale; colecţia purulentă nu este (bine) drenată ; germenii sunt

rezistenţi la antibioticul de prim\ intenţie

Alege calea de administrare orală a antibioticului dac\ este

posibil !

Justific\ acest\ decizie dac\ evolu]ia clinic\ este favorabil\, microor-

ganismul este sensibil la antibioticul administrat oral (ex. infec]ii comunita-

re)

« STANDARD DE AUR » ÎN ASOCIERI DE ANTIBIOTICE

Urm\re[te extinderea spectrului anti-bacterian

Este indicat\ utilizarea a 2 antibiotice la cazurile cu sepsis sever de

etiologie necunoscut\. Conduita va fi revizuit\ dac\ rezultatul antibiogramei

aduce argumente pentru restrângerea spectrului de ac]iune .

Este indicat\ asocierea a 2 antibiotice `n infec]iile polimicrobiene ae-

ro/anaerobe dac\ spectrul lor antibacterian se completeaz\ sau, un singur

antibiotic cu spectru suficient de larg pentru a acoperi o flora mixt\ (ex. CF3

)

104

Urm\re[te efectul sinergic al antibioticelor

Este indicat\ utilizarea `n infec]iile grave a β- lactaminelor + aminoglicozide ; cloramfenicol (anaerobi); metronidazol (anaerobi); + chinolone (gram-negativ)

Nu este indicat\ asocierea a : dou\ antibiotice din aceea[i clas\ (penicilin\ G + ampicilin\; amikacin\ + gentaminicin\); dou\ antibiotice cu efecte adverse pentru acela[i organ (aminoglicozide [i insuficien]a renal\); un antibiotic bacte-

riostatic [i unul bactericid (eritromicin\ + β-lactamin\)

Urm\re[te reducerea emergen]ei unor microorganisme rezistente

Este indicat\ asocierea antibioticelor numai la `nceputul tratamentului justi-ficat de faptul c\ `nc\rc\tura bacterian\ este mai crescut\ `n acest moment .

ASOCIERILE ABUZIVE SUNT INTERZISE !

FOLOSI}I NUMAI CELE RECUNOSCUTE !

CONSULTA}I GHIDUL DE ANTIBIOTICOTERAPIE

CONSULTA}I ECHIPA DIN SPITALUL DE PNEUMOFTIZIOLOGIE: clinician, microbiolog, infec]ionist , epidemiolog [i farmacist

105

TESTAREA SENSIBILITĂŢII LA ANTIBIOTICE

ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR.

Prezentarea noutăţilor aduse de Performance Standards

for Antimicrobial Susceptibility Testing: Sixteenth

Informational Suppliment

106

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) este o organizaţie internaţională, interdisciplinară, non-profit, care are ca scop educaţia şi elaborarea de standarde şi ghiduri şi care a luat fiinţă în 2005, înlocuind National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Metoda prin care CLSI elaborează documente este aceea a consensului voluntar. În optica CLSI consensul este o cale eficientă şi cost-efectivă de îmbunătă-ţire a serviciilor de sănătate. Publicaţiile pe care le elaborează CLSI sunt standardele, ghidurile şi rapoartele.

107

Standardul este un document elaborat prin consens şi care identifică în mod clar cerinţele esenţiale şi specifice pentru materiale, metode şi practici care trebuie utilizate într- o formă nemodificată.

Ghidul este un document elaborat prin consens care descrie criteriile pentru o practică operaţională generală, procedură sau material care pot fi aplicate în mod voluntar. Indicaţiile unui ghid pot fi urmate ca atare sau pot fi adaptate nevoilor particulare ale utilizatorului.

Raportul este un document care nu a fost supus revizuirii consensua-le şi care este elaborat de comitetul de directori.

În 2006 CLSI a elaborat un document denumit Performance Stan-

dards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Sixteenth Informational Suppliment, document care cuprinde cele mai noi informaţii despre selec-tarea antibioticelor în funcţie de specia bacteriană căreia îi aparţine izolatul, interpretarea rezultatelor antibiogramei difuzimetrice şi a determinării con-centraţiei minime inhibitorii (CMI), precum şi despre controlul intern de calitate pentru aceste testări.

Datele cuprinse în acest document trebuie să înlocuiască informaţiile oferite de ediţia anterioară a standardului.

Printre modificările pe care le aduce noua variantă a standardului sunt definiţiile pentru categoriile de sensibilitate. Aceste definiţii se bazează pe regimuri terapeutice de rutină, în ceea ce priveşte doza şi calea de adminis-trare. Noile definiţii sunt următoarele:

• Sensibil este un izolat care este inhibat de concentraţiile pe care antibioticul le atinge în mod obişnuit când este administrat în doze uzuale.

• Intermediar este izolatul al cărui CMI este apropiată de concentra-ţia pe care o are antibioticul în sânge şi ţesuturi şi pentru care rata de răspuns ar putea fi mai scăzuta decât pentru un izolat sensibil. Categoria intermediar implică eficienţa clinică pentru focare infec-ţioase unde antibioticul se concentrează în mod fiziologic (de exemplu chinolonele şi beta- lactaminele în urină) sau când se poa-te utiliza o doză de antibiotic mai mare decât normal (de exemplu beta- lactaminele). Aceasta categorie reprezintă de asemeni o zonă de tampon, care previne erorile majore de interpretare, datorate unor factori tehnici minori şi necontrolabili, mai ales în cazul antibio-ticelor cu limite de farmacotoxicitate reduse.

• Rezistent este categoria care include izolaţii care nu sunt inhibaţi de concentraţii uzuale pe care antibioticul le realizează prin admi-nistrarea de regimuri terapeutice uzuale sau izolatul are o CMI care indică probabilitatea unui mecanism specific de rezistenţă (de

108

exemplu, elaborarea de beta-lactamaze) şi eficienţa clinică a anti-bioticului asupra izolatului nu a fost demonstrată în studii clinice.

Selectarea antibioticelor pentru antibiograma difuzimetrica se face ţi-nând cont în primul rând de spectrul natural de sensibilitate al speciei bacteriene căreia îi aparţine izolatul.

Nu toate antibioticele care fac parte din acest spectru se testează de rutină şi, de asemeni, nu toate rezultatele obţinute se raportează de rutină. În acest sens Food and Drug Administration a facut o clasificare a antibioti-celor în 4 grupe:

• Grupa A conţine antibioticele care se testează şi se raportează de rutină.

• Grupa B conţine antibioticele care se testează de rutină dar se ra-porteaza selectiv.

• Grupa C conţine antibioticele care se testează suplimentar în cir-cumstanţe deosebite şi se raporteaza selectiv.

• Grupa U conţine antibioticele care se testează doar pentru izolaţii urinari.

Pentru cei care doresc să consulte listele de antibiotice recomandate

pentru testare, laboratorul de bacteriologie le pune la îndemână pentru consultare. Menţionăm că în ediţia actuală, spre deosebire de cea anterioa-ră, antibiograma difuzimetrică este standardizată pentru următoarele bacte-rii aerobe nefastidioase: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp, Enterococus spp, Acinetobacter spp, Bulkholderia cepacia şi Stenotrophomonas maltophilia şi pentru următoarele bacterii fastidioase: Haemophilus spp, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, alţi streptococi decât S. pneumoniae. De asemeni standardul prezintă şi antibioticele care trebuie testate şi raportate în condiţiile potenţi-alilor agenţi patogeni utilizaţi în acţiuni teroriste (Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Burkholderia mallei, Burkholderia pseudomallei).

În continuare prezentăm clasificarea antibioticelor, aşa cum o face do-cumentul CLSI

I. Antibiotice beta lactamice

1. Peniciline • penicilina- penicilina • aminopeniciline

- amoxicilina - ampicilina

109

• ureidopeniciline - azlocilina - mezlocilina - piperacilina

• carboxipeniciline - carbenicilina - ticarcilina

• peniciline rezistente la penicilinaze - cloxacilina - dicloxacilina - meticilina - nafcilina - oxacilina

• amidinopeniciline - mecilinam

2. Combinaţii cu inhibitori de beta- lactamaze • amoxicilina + acid clavulanic • ampicilina + sulbactam • piperacilina + tazobactam • ticarcilina + acid clavulanic

3. Cefeme (parenterale) • cefalosporine I

- cefazolin - cefalotin - cefapirin - cefradina

• cefalosporine II - cefamandola - cefanicid - cefuroxima

• cefalospirine III - cefoperazona - cefotaxima - ceftazidima - ceftriaxona

• cefalosporine IV - cefepima

• ceframicine - cefimetazola

110

- cefotetan - cefoxitin

• oxicefeme - moxalactam

4. Cefeme (orale)

• cefalosporine - cefaclor - cefadroxil - cefdinir - cefditoren - cefetamet - cefixima - cefpodoxima - cefprozil - ceftibuten - cefuroxima

• carbacefeme - loracarbef

5. Monobactame - aztreonam

6. Peneme

• carbapeneme - doripenem - ertapenem - imipenem - meropenem

• peneme - faropenem II. Antibiotice non beta- lactamice

1. Aminociclitoli

• spectinomicina • transpecinomicina

2. Aminoglicozide

• amikacina • gentamicina • kanamicina

111

• netilmicina • streptomicina • tobramicina

3. Ausamicine- rifampicina

4. Chinolone

• chinolone - cinoxacin - garenoxacin - acid nalidixic

• fluorochinolone - ciprofloxacin - clinafloxacin - enoxacin - fleroxacin - gatifloxacin - gemofloxacin - levofloxacin - lamefloxacin - moxifloxacin - norfloxacin - sparfloxacin - trovafloxacin

5. Inhibitori ai căii folaţilor

• sulfonamide • trimetoprim • trimetoprim + sulfametoxazola

6. Fosfomicine

• fosfomicina

7. Ketolode • telitromicina

8. Lincosamide • clindamicina

9. Lipopeptide

• daptomicina • polimixine: colistin, polimixina B

112

10. Macrolide • azitromicina • claritromicina • diritromicina • eritromicina

11. Nitrofurani

• nitrofurantoin

12. Nitroimidazoli • metronidazol

13. Oxazolidinone • linezolid

14. Glicopeptide

• glicopeptide - oritrovamicina - vancomicina

• lipoglicopeptide - dalbavancina - teicoplanina - telavancina

15. Fenicoli

• cloramfenicol

16. Streptogramine • quinupristin + dalfopristin

17. Tetracicline

• doxiciclina • minociclina • tetraciclina

18. Glicilcicline

• tigeciclina

113

POSOLOGIA ŞI EFECTELE ADVERSE ALE PREPARATELOR

ANTIMICROBIENE

114

PRIN

CIP

ALE

LE M

EDIC

AM

ENTE

AN

TIB

AC

TER

IEN

E M

edica

men

t

Form

e C

ale

Doză/

24 h

Ad

ulţi

Nr.

prize

24 h

Ef

ecte

adv

erse

prin

cipal

e

Amika

cină

fiole

im

, iv

15m

g/kg

2-

3

Nef

roto

xicita

te, s

urdi

tate

, am

eţel

i. C

resc

ute

în in

sufic

ienţ

a re

nală

, des

hidr

atar

e, a

socie

re

cu a

lte n

efro

toxic

e, d

urată

lungă.

Scă

zute

la

adm

inist

rare

a în

doză

unică

. Blo

cadă

neu

-ro

mus

cula

ră (a

pnee

).

Amox

icilină

caps

., siro

p fio

le

po

iv 0,

75-2

g/

200(

400)

mg/

kg

3-4

Aler

gie,

şoc

ana

filact

ic. E

rupţ

ie n

eurti

caria

nă,

mai

ale

s la

cei

cu

mon

onuc

leoză

infe

cţio

asă

sau

leuc

emie

limfa

tică

cron

ică.

Amox

icilină+

Ac

id c

lavu

lani

c tb

, siro

p fio

le

po

i.v.

0,75

-1,5

g/4

g

amox

. 2-

3 R

ar d

iare

e, ic

ter,

anaf

ilaxie

. Er

upţie

ca

la a

mpi

cilină.

Ampi

cilină

tb, s

irop

fiole

po

iv

1-3g

/ 10

0-40

0 m

g/kg

3-

4 Er

upţie

neu

rtica

riană

mai

ale

s la

cei

cu

mon

onuc

leoză

infe

cţio

asă

sau

leuc

emie

lim

fatică

cron

ică.

Ampi

cilină+

su

lbac

tam

tb

fio

le

po

iv, im

4-

8 g

ampi

c.

3-4

Erupţie

ca

la a

mox

icilină.

115

Azitr

omici

nă

caps

., sir

op

fiole

po

iv

500

mg

prim

a zi,

apo

i 250

mg

4 zil

e 1

Greţu

ri, văr

sătu

ri, h

epat

ită c

oles

tatică.

Adm

i-ni

stra

tă d

oar 3

-5 z

ile, s

e co

ncen

trează

foar

te

mul

t în

fago

cite şi

menţin

e co

ncen

traţii

tera

-pe

utice

în ţe

sutu

rile

infe

ctat

e tim

p de

10

-14

zile.

Azlo

cilină

fiole

iv.

8-

24 g

3

Greţu

ri, văr

sătu

ri, ir

itaţii

veno

ase,

creşt

eri a

le

amin

otra

nsfe

raze

lor,

aler

gie.

Aztre

onam

fio

le

iv, im

1,

5-8

g 3-

4 Po

ate

fi fol

osit

în a

lerg

ia la

pen

icilin

e/ c

efa-

losp

orin

e.

Car

beni

clină

-in

dani

l (c

arin

dacil

ină)

tb

po

1,

5-3g

4

Greţu

ri, văr

sătu

ri, a

lerg

ie.

Cef

aclo

r ca

ps,

sirop

po

1-

2g

4 G

reţu

ri, văr

sătu

ri

Cef

adro

xil

caps

, sir

op

po

1-2g

1-

2 G

reţu

ri, văr

sătu

ri, a

lerg

ie.

Cef

alel

xin

caps

, sir

op

po

1-3g

4-

6 G

reţu

ri, văr

sătu

ri, a

lerg

ie.

Cef

alot

in

fiole

iv

2-12

g 4-

6 G

reţu

ri, văr

sătu

ri, d

iare

e, a

lerg

ie, f

lebi

tă.

Cef

aman

dol

fiole

im

,iv

2-18

g 4-

6 C

reşt

ere

uşoa

ră a

cre

atin

inei

, fle

bită

, ale

rgie

.

116

Cef

apirin

fio

le

iv 2-

12g

4 G

reţu

ri, vă

rsăt

uri, a

lergie

, fleb

ită, d

urer

i mus

cular

e .C

efat

rizin

ca

ps

po

1-2g

2

Greţu

ri, văr

sătu

ri, d

iare

e, p

olia

rtrită

.

Cef

azol

in

fiole

im

,iv

2-6g

2-

3 G

reţu

ri, d

iare

e, a

lerg

ie, c

reşt

eri a

le a

min

o-tra

nsfe

raze

lor,

flebi

tă, d

urer

i mus

cula

re.

Cef

epim

fio

le

iv 1-

4g

2 Al

ergi

e.

Cef

ixim

ca

ps

po

400m

g 1-

2 In

tole

ranţă

dige

stivă

, ale

rgie

.

Cef

met

azol

fio

le

iv 4-

8g

2-4

Dia

ree,

ale

rgie

, rea

cţie

de

tip d

isulfir

am,

flebi

tă, c

reşt

eri a

le a

min

otra

nsfe

raze

lor.

Cef

onici

d fio

le

iv,im

1-

2 g

1 D

iare

e, a

lerg

ie, f

lebi

tă, c

reşt

erea

cre

atin

inei

Cef

oper

azon

fio

le

im,iv

2-

8 g

2 D

iare

e, a

lerg

ie, r

eacţ

ie d

e tip

disu

lfiram

, cr

eşte

ri al

e am

inot

rans

fera

zelo

r. C

efor

anid

fio

le

iv,im

1-

3 g

2 G

reţu

ri, văr

sătu

ri, a

lerg

ie.

Cef

otax

im

fiole

iv,

im

2-12

g

2-4

Rea

cţie

loca

lă, a

lerg

ie, d

iare

e.

Cef

otet

an

fiole

iv,

im

2-4

g 2

Dia

ree,

ale

rgie

, creşt

eri a

le a

min

otra

nsfe

ra-

zelo

r.

Cef

oxitin

fio

le

iv,im

2-

12 g

4-

6 Fl

ebită

, ale

rgie

, creşt

eri a

le a

min

otra

nsfe

ra-

zelo

r, di

aree

. C

efpi

ron

fiole

iv

2-4

g 2

Aler

gie.

C

efpo

doxim

pr

oxet

il tb

, sir

op

po

200-

80

0mg

1-2

Aler

gie,

dia

ree,

nef

rită,

hep

atită

, greţu

ri,

vărsăt

uri.

117

Cef

proz

il tb

, sir

op

po

0,5-

2g

2 Br

adica

rdie

, ale

rgie

.

Cef

radi

n ca

ps,

sirop

fio

le

po

po

iv,im

2-4(

6)g

2-

8g

4-6

Greţu

ri, văr

sătu

ri, a

lerg

ie, i

ritaţ

ie lo

cală

.

Cef

roxa

din

tb,

sirop

po

1

g 2

Into

lera

nţă

dige

stivă

, ale

rgie

, eoz

inof

ilie.

Cef

tazid

im

fiole

iv,

im

2-6

g 2-

3 Iri

taţie

loca

lă, a

lerg

ie, a

meţ

eală

, creşt

eri a

le

amin

otra

nsfe

raze

lor.

Cef

tibut

en

tb

po

400

mg

1-2

Into

lera

nţă

dige

stivă

, am

eţel

i, con

vulsi

i, le

ucop

enie

, ale

rgii.

Cef

tizox

im

fiole

iv,

im

2-12

g

3-4

Aler

gie,

iritaţie

loca

lă, c

reşt

eri a

le a

min

otra

ns-

fera

zelo

r C

eftri

axon

fio

le

iv,im

1-

4 g

1-2

Iritaţie

loca

lă, a

lerg

ie, d

iare

e.

Cef

turo

xim

fiole

iv,

im

2-4,

5 g

3-4

Fleb

ită, d

iare

e, a

lerg

ie.

Cef

urox

im a

xetil

tb

po

0,5-

1 g

2 G

reţu

ri, văr

sătu

ri, d

iare

e, a

lerg

ie.

Cicl

oser

ină

caps

po

0,

5-1

g 2-

4 Ps

ihoz

e, n

euro

patii

perif

erice

, con

vulsi

i.

Cip

roflo

xacin

tb

fio

le

sol. o

ftalm

.

po

iv loca

l

1-1,

5 g/

40

0-80

0 m

g 2

Greţu

ri, văr

sătu

ri, ic

ter.

Cla

ritro

mici

nă

tb

po

0,5-

1 g

2 G

reţu

ri, văr

sătu

ri.

118

Cla

ritro

mici

nă

reta

rd

tb

po

0,5

g 1

Greţu

ri, g

astra

lgii.

Clin

dam

icină

ca

ps.,

sirop

fio

le

ung.

po

iv,im

lo

cal

0,6-

1,8

g 1,

8-2,

4 g

2-4

2-4 2

Greţu

ri, văr

sătu

ri, ic

ter,

diar

ee, c

olită

pse

udo-

mem

bran

oasă

, ale

rgie

.

Clo

ram

feni

col

caps

. un

g. o

ftal.

po

loca

l 2-

6 g

4 D

epre

sie m

edul

ară,

greţu

ri, d

iare

e, a

lerg

ie.

Clo

ram

feni

col

hem

isucc

inat

fio

le

iv 2-

6 g

4 Ac

eleaşi

de m

ai s

us.

Clo

xacil

ină

caps

. so

l. po

1-

2 g

4 G

reţu

ri, văr

sătu

ri, d

iare

e, a

lerg

ie.

Col

istină

(col

istim

etat

)

caps

. fio

le,

sol. O

RL

po

iv,im

lo

cal

400

mg

300

mg

4-6

2-4 1

Bloc

adă

neur

omus

cula

ră (a

pnee

), ol

igur

ie,

creş

tere

a az

otem

iei.

Dap

sonă

ca

ps.

po

100

mg

1 An

emie

, met

hem

oglo

bine

mie

, greţu

ri, văr

să-

turi,

neu

ropa

tii, a

lerg

ii.

Dicl

oxac

ilină

caps

sir

op

po

1-2

g 4

Greţu

ri, văr

sătu

ri, d

iare

e, a

lerg

ie, c

istită

he

mor

agică

, hem

orag

ie g

astri

că.

Dirit

rom

icină

tb

po

50

0 m

g 1

Into

lera

nţă

dige

stivă

, cef

alee

.

Dox

icicli

nă

tb.,

sirop

fio

le

po

iv 20

0 m

g pr

ima

zi,

apoi

100

mg

2/1

Greţu

ri, c

olor

area

dinţilo

r, hi

perte

nsiu

ne in

tra-

cran

iană

la s

ugar

i.

119

Eritr

omici

nă

caps

. fio

le

ung.

po

iv loca

l

2,4

g 1-

4g

4 G

reţu

ri, văr

sătu

ri, fl

ebită

.

Erta

pene

m

sol. p

erfu

z.

iv 1

g 1

Dia

ree,

gre

aţă,

cef

alee

, fle

bite

ven

oase

, so

mno

lenţă,

disp

nee,

eru

pţii.

Etam

buto

l tb

po

15

-25

mg/

kg

1 N

evrită

optică,

neu

ropa

tie p

erife

rică.

Et

iona

midă

tb

po

0,5-

1 g

1-3

Greţu

ri, văr

sătu

ri, n

euro

patie

per

iferică.

Fosf

omici

n fio

le

tb

iv,im

po

6-

15 (2

0)g

3 g

2-3

Vărsăt

uri,

diar

ee, e

rupţ

ii, fle

bită

, creşt

erea

fo

sfat

azei

alca

line.

Fura

zolid

on

tb

sirop

po

40

0 m

g 2-

4 Al

ergi

e, g

reţu

ri, văr

sătu

ri.

Fusid

ic, a

cid

fiole

tb

iv po

1,

5 g

1,5-

3 g

3 In

tole

ranţă

dige

stivă

, eru

pţii,

icter

.

Gen

tam

icină

fio

le

soluţie

of

tal.

iv,im

lo

cal

3-5

mg/

kg

1-3

Creşt

erea

azo

tem

iei, s

urdi

tate

, blo

cadă

ne

uro-

mus

cula

ră (a

pnee

). Ad

min

istra

rea

în

doză

uni

că/2

4 or

e se

reco

man

dă în

per

fuzie

i.v

. de

30 m

inut

e.

Imip

enem

+

cilas

tatin

fio

le

iv 1-

4 g

4 C

onvu

lsii,

nefro

toxic

itate

, ale

rgie

, int

oler

anţă

di

gest

ivă

Isep

amici

nă

fiole

iv,

im

8-15

mg/

kg

1-2

Nef

roto

xicita

te, o

toto

xicita

te, f

lebi

tă. A

dmin

is-tra

rea

în d

oză

unică

/24

ore

se fa

ce în

per

fu-

zie i.

v. d

e 30

min

ute.

120

Izon

iazidă

tb.

fiole

po

im

300

mg

900

mg

3/7

zile

1 H

epat

ită a

cută

, neu

ropa

tie p

erife

rică.

Kana

mici

nă

fiole

un

g.

ofta

l.

im,iv

lo

cal

15 m

g/kg

1-

3

Nef

roto

xicita

te, s

urdi

tate

, blo

cadă

neu

rom

us-

cula

ră (a

pnee

). Ad

min

istra

rea

în d

oză

uni-

că/2

4 or

e se

face

i.m. s

au în

per

fuzie

i.v.

de

30 m

inut

e.

Levo

floxa

cin

tb.

sus

pens

ie

po

250-

1000

mg

1-2

Aler

gie,

into

lera

nţă

dige

stivă

, cef

alee

, am

e-ţe

li, in

som

nie,

con

vulsi

i, ten

dini

te.

Linc

omici

nă

caps

. fio

le

po

im, iv

1,

5-2

g 1,

8g

2-4

Dia

ree,

col

ită p

seud

o-m

embr

anoa

să, i

cter

, al

ergi

e.

Line

zolid

cp

. so

l. per

fuz.

po

iv

400

mg,

600

mg

2mg/

ml

2 C

efal

ee, d

iare

e, g

reaţă,

vom

ă, c

reşt

erea

tra

nsam

inaz

elor

. Lo

mef

loxa

cin

caps

. po

40

0 m

g 1

Foto

sens

ibiliz

are.

Lo

raca

rbef

tb

po

40

0-80

0 m

g 2

Greţu

ri, văr

sătu

ri, a

lerg

ie.

Maf

enid

pu

lber

e lo

cal

1-

2 Ac

idoză

met

abol

ică.

Mer

open

em

fiole

iv,

im

1,5-

3 g

3 In

tole

ranţă

dige

stivă

, ale

rgie

. M

eten

amin

m

ande

lat

tb,

sirop

po

1-

4 g

3-4

Greţu

ri, văr

sătu

ri, e

rupţ

ii, di

surie

.

Met

roni

dazo

l tb

fio

le

ov.s

upoz

it.

po

iv loca

l 0,

75-2

(4)g

2-

4 C

efal

ee, n

euro

patie

per

iferică,

efe

ct d

e tip

di

sulfir

am, g

reţu

ri, g

ust m

etal

ic.

121

Mez

locil

ină

fiole

iv,

im

6-24

g

4-6

Greţu

ri, văr

sătu

ri, d

iare

e, fl

ebită

.

Min

ocicl

ină

tb

fiole

po

iv

200

mg

200-

400m

g 2

Greţu

ri, văr

sătu

ri, a

lerg

ie, d

epun

ere

în d

inţi,

sindr

om v

estib

ular

. M

oxal

acta

m

(lata

mox

ef)

fiole

iv

1-4

g 2

Greţu

ri, e

rupţ

ii, al

ergi

e, p

neum

onie

inte

rstiţi

ală.

Mup

irocin

un

g.

loca

l -

3 Iri

taţie

loca

lă: a

rsură,

dur

eri,

prur

it.

Naf

cilină

tb

fiole

po

iv,

im

1-4

g 2-

12 g

3-

4 H

iper

kalie

mie

, leu

cope

nie,

neu

trope

nie,

fle

bită

, ale

rgie

N

alid

ixic,

acid

tb

po

4

g 4

Ameţ

eală

, cef

alee

, greţu

ri, văr

sătu

ri, a

lerg

ie.

Neo

mici

nă

tb.

ung.

po

lo

cal

3-12

g

3-4

Greţu

ri, văr

sătu

ri, n

efro

toxic

itate

, oto

toxic

itate

Net

ilmici

nă

fiole

iv,

im

4-6

mg/

kg

1-3

Nef

roto

xicita

te, o

toto

xicita

te.

Nitr

ofur

anto

in

tb

po

200-

400

mg

4 Pn

eum

onie

de hi

perse

nsibi

lizare

cron

ică sa

u acu

tă.

Nor

floxa

cin

tb

po

800

mg

2 G

reţu

ri, c

efal

ee, a

meţ

eli, c

reşt

eri a

le a

min

o-tra

nsfe

raze

lor.

Oflo

xacin

tb

fio

le

po

iv 40

0-80

0 m

g 40

0-80

0 m

g 2

Greţu

ri, c

efal

ee, a

meţ

eli, c

reşt

eri a

le a

min

o-tra

nsfe

raze

lor.

Oxa

cilină

caps

fio

le

po

Iv,im

2-

4 g

2-12

g

4 Al

ergi

e, n

eutro

peni

e, n

efrită.

Paro

mom

icină

(a

min

osid

in)

tb

sirop

po

3-

4 g

3-4

Into

lera

nţă

dige

stivă

, am

eţel

i, cef

alee

, eru

pţii.

122

Peflo

xacin

tb

fio

le

po

iv 80

0 m

g 80

0 m

g 2

Into

lera

nţă

dige

stivă

ale

rgie

, mia

lgii,

tulb

urăr

i de

som

n, tr

ombo

citop

enie

. Pe

nicil

ina

G

(ben

zatin

) fl.

im

1,2-

2,4

mil.

U

1 la

3-4

să

pt.

Aler

gie,

iritaţie

loca

lă.

Peni

cilină

G

(sod

ică/p

otas

ică)

fl. iv,

im

2-20

mil.U

2-

4 Al

ergi

e, c

onvu

lsii,

iritaţ

ie lo

cală

.

Peni

cilin

a V

(feno

ximet

il) ca

ps.

sirop

po

16

0000

0-

3200

000

U

2-4

Greţu

ri, văr

sătu

ri, d

iare

e, lim

bă n

eagră.

Pipe

racil

ină

fiole

iv

6-24

g

4 Al

ergi

e, fl

ebită

, tro

mbo

citop

enie

, hip

okal

ie-

mie

, greţu

ri, d

iare

e.

Pipe

racil

ină+

ta

zoba

ctam

fio

le

iv 12

g (p

i-pe

racil

ină)

4

Aler

gie,

fleb

ită, t

rom

bocit

open

ie, h

ipok

alie

-m

ie, g

reţu

ri, d

iare

e.

Pira

zinam

idă

tb

po

15-3

0 m

g/kg

1

Artra

lgii,

hepa

tită,

greţu

ri, fo

tose

nsib

lizar

e,

creş

tere

a a

cidul

ui u

ric.

Polim

ixină

B

fiole

un

g.

im, iv

lo

cal.

1,5-

3 m

g/kg

2

Nef

roto

xicita

te, a

meţ

eli,

para

stez

ii, fle

bită

, al

ergi

e Pr

istin

amici

nă

tb

po

2-3

g 2-

3 In

tole

ranţă

dige

stivă

.

Rifa

butin

ca

ps.

po

300

mg

1-2

Greţu

ri, d

iare

e, d

urer

i abd

omin

ale,

febră,

al

ergi

e, u

rină

roşia

tică.

R

ifam

picină

(rifa

mpi

n)

caps

. fio

le

po

iv 60

0-12

00m

g 60

0-12

00 m

g 1-

2 H

epat

ită, s

indr

om p

seud

ogrip

al, u

rină

roşia

ti-că

R

oxitr

omici

nă

tb

po

300

mg

2 Al

ergi

e.

123

Spec

tinom

icină

fio

le

im

2 g

1 Al

ergi

e, a

meţ

eli,

greţ

uri, f

risoa

ne, f

ebră

. Sp

iram

icină

tb

po

3

- 6.0

00.0

00 U

2

Into

lera

nţă

dig

estivă,

ale

rgie

.

Stre

ptom

icină

fio

le

im

1-2

g 1-

2 O

toto

xicita

te, p

ares

tezii

, Am

eţel

i, greţu

ri, n

efro

toxic

itate

, ale

rgie

.

Sulfa

diaz

ină

tb

po

2-4

g 3-

6 Al

ergie

, nev

rite, h

epat

ită, a

gran

ulocit

oză,

crist

alurie

Sulfiz

oxaz

ol

tb

po

4 g

4 C

a la

sul

fadi

azin

. Su

lfam

etin

(s

ulfa

met

oxid

iazin

) tb

po

1

g pr

ima

zi,

apoi

0,5

g

1 C

a la

sul

fadi

azin

.

Teico

plan

ină

fiole

iv

12(2

4) m

g/kg

1

Aler

gie,

febră,

nef

roto

xicita

te, o

toto

xicita

te,

trom

bocit

open

ie.

Tetra

ciclină

caps

. po

1-

2 g

4 G

reţu

ri, h

epat

ită, a

lerg

ie.

Tica

rcilină

fiole

iv,

im

4-24

g

4-6

Aler

gie,

greţu

ri, văr

sătu

ri, d

iare

e, c

olită

pse

u-do

mem

bran

oasă

, tro

mbo

citop

enie

, leu

cope

-ni

e, c

onvu

lsii, f

lebi

tă.

Tica

rcilină+

Ac

. cla

vula

nic

fiole

iv,

im

4-24

g (ti

carc

ilină)

4-6

Aler

gie,

greţu

ri, văr

sătu

ri, d

iare

e, c

olită

pse

u-do

mem

bran

oasă

, tro

mbo

citop

enie

, leu

cope

-ni

e, c

onvu

lsii, f

lebi

tă

Tobr

amici

nă

fiole

iv,

im

3-5

mg/

kg

1-3

Nef

roto

xicita

te, o

toto

xicita

te, b

loca

dă n

euro

-m

uscu

larl

(apn

ee),

creş

teri

ale

amin

otra

nsfe

-ra

zelo

r.

Vanc

omici

nă

fiole

sol. o

rală

iv int

rara

h po

.

1-2

g 5-

10 m

g 2

g

2-4 1 3-4

Nef

roto

xocit

ate,

ede

m a

ngio

neur

otic,

oto

toxi-

citat

e

124

POSO

LOG

IA Ş

I EFE

CTE

LE A

DVE

RSE

ALE

MED

ICA

MEN

TELO

R A

NTI

VIR

ALE

Pr

inci

pale

le m

edic

amen

te a

ntiv

irale

Med

icam

ent

Indi

caţii

Fo

rme

Cal

e D

oză

/ 24

ore

Adu

lţi

Nr.

priz

e/

24 o

re

Efe

cte

adve

rse

prin

cipa

le

Aci

clov

ir H

erpe

s-si

mpl

ex

Var

icel

a, Z

oste

r

tb

fiole

un

g.

po

iv

Lo-

cal

2-4

g 15

-30

mg/

kg

3-5

Fleb

ită, d

iare

e, g

reţu

ri, văr

sătu

ri,

som

nole

nţă,

agi

taţie

, ale

rgie

, creşt

eri

ale

amin

otra

nsfe

raze

lor.

Am

anta

dină

G

ripă

tb

po

100-

200

mg

1-2

Greţu

ri, a

meţ

eli,

inso

mni

e, a

nxie

tate

, co

nfuz

ie, h

aluc

inaţ

ii, h

ipot

ensi

une

Cid

ofov

ir C

itom

egal

ie

fiole

fio

le

iv

intra

- vi

tral

5 m

g/kg

20

µg

La 1

-2 săp

t.La

6 săp

t. N

efro

toxo

cita

te, d

iabe

t in

sipi

d, c

efal

ee,

aste

nie

fizică,

greţu

ri, fe

bră.

Did

anos

ină

(ddl

. di

deox

iinoz

in)

HIV

tb

po

25

0-60

0 m

g 2

Pan

crea

tită,

neu

ropa

tie p

erife

rică,

ce

fale

e, g

reţu

ri, văr

sătu

ri, d

iare

e,

leuc

open

ie.

Fam

cicl

ovir

Her

pes-

sim

plex

V

aric

ela,

Zos

ter

Hep

atită

B

tb

po

1,5

g 3

Dia

ree,

am

eţel

i, ar

tralg

ii, e

rupţ

ie, f

ebră

, ad

enop

atie

.

Fosc

arne

t C

itom

egal

ie

fiole

iv

18

0 m

g/ k

g 3

Nef

roto

xici

tate

, dia

bet i

nsip

id, c

efal

ee,

greaţă

, feb

ră, c

onvu

lsii,

leuc

open

ie,

creş

teri

ale

amin

o-tra

nsfe

raze

lor.

125

Gan

cicl

ovir

Cito

meg

alie

fio

le

impl

ant

ocul

ar

iv

10 m

g/ k

g 2

Neu

trope

nie,

trom

boci

tope

nie,

febră,

gr

eţur

i, vă

rsăt

uri,

diar

ee, d

urer

i abd

omi-

nale

, eru

pţii,

dez

- lip

ire d

e re

tină

Idox

urid

ină

Her

pes

sim

plex

so

l. un

g.

ofta

l. lo

cal

6-

10

Iritaţie

con

junc

tivală.

Indi

navi

r H

IV

caps

pu

lb.

po

2400

mg

3 N

efro

litia

ză, g

reaţă,

văr

sătu

ri, d

iare

e,

subi

cter

, cef

alee

, neu

trope

nie,

ane

mie

.

Inte

rfero

n A

lfa 2

a/2b

Hep

atită

B,C

,D

Veru

ci

geni

tale

fio

le

im,

sc

loca

l 3

– 10

0000

00 U

3-7/

săpt

. S

indr

om p

seud

ogrip

al, a

sten

ie, i

nape

-te

nţă,

greţu

ri, văr

sătu

ri, h

ipo/

hip

ertir

oi-

die.

P

egin

tron/

P

egas

ys

Hep

atită

C

fiole

Im

18

0 µg

1/

săpt

. Id

em

Lam

ivud

ină

(3TC

) H

IV

Hep

atită

B

caps

si

rop

po

100

mg

1 C

efal

ee, in

disp

oziţie

, greţu

ri, văr

sătu

ri,

diar

ee, n

euro

patie

, pan

crea

tită (l

a co

pii).

Nel

finav

ir H

IV

tb

pulb

. po

25

0 m

g 3

Dia

ree.

Nev

irapi

n H

IV

tb

po

200-

400

mg

2 E

rupţ

ii, c

reşt

eri a

le

amin

otra

nsfe

raze

lor.

Pod

ofilo

x V

eruc

i ge

nita

le

sol.

0,5%

lo

cal

2

Ars

ură,

pru

rit, i

nfla

maţ

ie, u

lcer

aţie

Rib

aviri

nă

Viru

s re

spir.

si

nciţi

al

Hep

atită

C

Febră

Lass

a R

ujeo

lă?

Gripă

?

ae

roso

li tb

. fio

le

in

hala

repo

iv

80

0-12

00 m

g 40

00 m

g

1 2 4 C

onju

nctiv

ită, e

rupţ

ie, a

nem

ie.

126

Rim

anta

dină

G

ripă

A

Hep

atită

C(?

) tb

po

20

0 m

g 1-

2 G

reţu

ri, văr

sătu

ri,

inso

mni

e, c

efal

ee,

anor

exie

Rito

navi

r H

IV

caps

si

rop

po

1200

mg

2 G

reţu

ri, văr

sătu

ri, s

lăbi

ciun

e, c

reşt

ere

a tri

glic

erid

elor

S

aqui

navi

r H

IV

caps

po

18

00 m

g 3

Dia

ree,

gre

aţă,

cef

alee

Sta

vudi

nă

(d4T

) H

IV

tb.,

siro

p po

60

-80

mg

3 N

euro

patie

, greţu

ri, văr

sătu

ri, d

iare

e,

dure

ri ab

dom

inal

e, p

ancr

eatită,

eru

pţii,

cr

eşte

ri al

e am

inot

rans

fera

zelo

r

Trifl

urid

in

Her

pes

Sim

plex

so

l. of

tal.

loca

l

10-1

2 A

rsur

i, ed

em p

alpe

bral

Val

acic

lovi

r H

erpe

s si

mpl

ex

Var

icel

a, Z

oste

r ca

ps

po

2-30

00m

g 2-

3

Greţu

ri, văr

sătu

ri,

som

nole

nţă,

agi

taţie

, al

ergi

e, c

reşt

eri a

le

amin

otra

nsfe

raze

lor

Vid

arab

ină

Her

pes

sim

plex

V

aric

ela,

Zos

ter

fiole

un

g.

ofta

l.

iv

loca

l 15

mg/

kg

1 2-3

Neu

roto

xici

tate

, meg

alob

last

oză,

co

njun

ctiv

ită, e

fect

e te

rato

geni

ce

Zalc

itabi

nă

(ddC

,did

eo-

xici

tidin

)

HIV

1, H

IV2

tb

po

2,25

mg

3-4

Neu

ropa

tie, h

epat

o-to

xici

tate

, greţu

ri,

vărsăt

uri,

erupţii

, sto

mat

ită, a

nem

ie,

creş

tere

a am

ilaze

lor.

Zido

vudi

n (A

ZT)

HIV

ca

ps

siro

p fio

le

po

iv

60

0 m

g 6(

12) m

g/kg

2-

3 6

Ane

mie

, neu

trope

nie,

mac

roci

toză

, ce

fale

e, g

reţu

ri, in

disp

oziţi

e.

127

POSO

LOG

IA Ş

I EFE

CTE

LE A

DVE

RSE

ALE

MED

ICA

MEN

TELO

R A

NTI

FUN

GIC

E Pr

inci

pale

le m

edic

amen

te a

ntifu

ngic

e

Med

icam

ent

Formă

Cal

e D

oză/

24

ore

Adulţi

Nr.

prize

/24

ore

Ef

ecte

adv

erse

prin

cipa

le

Amfo

teric

ină

B fio

le

iv 0,

3-1,

5 m

g/kg

do

ză to

tală

≤2

-2,5

g

1

Febră,

greţu

ri, văr

sătu

ri, fl

ebită

, sto

p ca

rdio

resp

irato

r, ne

froto

xici

tate

, hep

atită

, ag

ranu

loci

toză

, eru

pţii,

ale

rgie

. Am

fote

ri-ci

nă B

lipo

som

ală

sau

com

plex

lipi

dic

are

o to

lera

nţă

supe

rioară.

C

lotri

maz

ol

ung.

lo

cal

- 1-

5 Iri

taţie

loca

lă, p

rurit

Fluc

itozi

nă

caps

po

20

0-60

0 m

g/kg

4

Greţu

ri, văr

sătu

ri, d

iare

e, le

ucop

oeni

e, tr

om-

bocit

open

ie, c

reşt

eri a

le a

min

otra

nsfe

raze

lor

şi al

e cr

eatin

inei.

Fluc

onaz

ol

tb

po

iv 10

0-20

0 m

g 1

Cef

alee

, greţu

ri, e

rupţ

ii, cr

eşte

ri al

e am

ino-

trans

fera

zelo

r, al

opec

ie h

epat

otox

icita

te,

aler

gie

128

G

riseo

fulv

ină

tb

fiole

po

37

5-75

0 m

g 1

Into

lera

nţă

dige

stivă,

fo

tose

nsib

ilizar

e, u

rtica

rie

Itrac

onaz

ol

tb

po

200-

600

mg

1 In

tole

ranţă

dige

stivă,

ce

fale

e, e

rupţ

ii, ob

osea

lă

Keto

cona

zol

tb

ung.

po

lo

cal

200-

400

mg

1 In

tole

ranţă

dige

stivă,

som

nole

nţă,

febră,

he

pato

toxic

itate

, eru

pţie

Mic

onaz

ol

fiole

ov

ule

iv In

tra-

vagi

n.

0,6-

1,8

g 3 1

Aler

gie,

şoc

, dur

eri a

ngin

oase

Nat

amic

ină

tb.

susp

en-

sie

po

400

mg.

4

Greţu

ri, văr

sătu

ri.

Nis

tatin

tb

un

g.

po

loca

l

8000

00-

5000

00 U

4-

5 R

ar ir

itaţie

ora

lă,

into

lera

nţă

dige

stivă.

Sele

niu,

su

lfură

loţiu

ne

loca

l -

1 Iri

taţie

loca

lă, d

ecol

orar

ea/ căd

erea

păr

ului

Terb

inaf

in

tb.

ung.

po

lo

cal

1g

4 Iri

taţie

loca

lă, p

rurit

, int

oler

anţă

dig

estivă

Toln

afta

t un

g.

loca

l -

2 Iri

taţie

loca

lă.

129

ATITUDINEA DE URGENŢĂ ÎN REACŢIILE DE SENSIBILIZARE

LA ANTIBIOTICE

130

Ca în cazul oricărui preparat medicamentos, dar în mod particular pentru anti-microbiene, farmacovigilenţa ne obligă la depistarea precoce, neutralizarea şi declararea efectelor adverse. Cauzele acestor efecte sunt numeroase fiind generate de erorile în aplicarea terapiei sau sunt dependente de particularităţile structurale şi de farmacodinamia preparatelor. Mecanismele care stau la baza efectelor adverse după administrarea unui antibiotic sunt de hipersensibilizare, biochimice sau toxice, fototoxicitate, interferenţa cu procesele fiziologice meta-bolice. În practică pot fi întâlnite efectele adverse sistemice, inerente prin admi-nistrarea preparatului ceea ce obligă la acordarea unei atenţii deosebite (ami-noglicozide: oto- şi nefrotoxicitate; fosfomicine: hipokalemie; rifampicine: pertur-bări enzimatice, coloraţia secreţiilor; tetracicline şi chinolone: fototoxicitate) cât şi efecte adverse imprevizibile (alergie, fotosensibilizare, tendinopatii etc). Toate aceste aspecte cer vigilenţă atunci când recomandăm sau administrăm un tratament cu antibiotice având permanent în vedere posibilitatea apariţiei unui efect advers iar în cazul instalării lui este recomandată consemnarea în documen-tele medicale şi informarea celor care monitorizează aceste fenomene.

131

Efec

te a

dver

se în

regi

stra

te la

div

erse

gru

pe d

e an

tibio

tice

( du

pă E

.Pilly

, AP

PIT,

200

0)

Be

tala

ctam

ine

Amin

oglic

ozid

e M

acro

lide

Chin

olon

e Ci

clin

e

Derm

atol

ogic

e H

iper

sens

ibiliz

are

(+++

)

Fo

toto

xic.;

foto

sens

ibil.

Foto

tox.

foto

sens

.

Şoc

anaf

ilact

ic

+

Neur

olog

ice

Afec

tare

a SN

C

(sup

rado

zaj)

Toxic

itate

coh

leară şi

vest

ibul

ară

Af

ecta

rea

SNC

ve

rtij

Rena

le

Nef

ropa

tie

imun

oale

rgică

To

xicita

te tu

bula

ră

Pulm

onar

e

M

inoc

iclin

e

Hem

atol

ogic

e C

itope

nie,

hip

opro

-tro

mbi

nem

ie

Gas

tro-

inte

stin

ale

Dia

ree,

coli

ta

pseu

dom

embr

a-no

asă

(CPM

)

Dia

ree,

CPM

C

PM

Gas

trită

, dia

ree

Hepa

tice

Ac.c

lavu

lani

c

Hep

atită

, in

tera

cţiu

ni

met

abol

ice

Reum

atol

ogic

e

Artro

mia

lgii

tend

inop

atii

132

Ant

ibio

ticel

e pr

oduc

feno

men

e al

ergi

ce, c

el m

ai fr

ecve

nt m

inor

e :

Cla

sific

area

reacţii

lor a

lerg

ice

Tipu

l M

ecan

ism

e M

omen

tul

Man

ifest

area

clin

ică

I II III IV

Idio

patic

IgE

Cito

toxi

c

Com

plex

e im

une

Li

mfo

cit T

necu

nosc

ut

Imed

iat

Tr

atam

ent d

e du

rata

, do

ze c

resc

ute

Idem

Var

iabi

l

idem

Urti

carie

, bro

nhos

pasm

, ana

filax

ie

Ane

mie

hem

oliti

că, n

efrit

e B

oala

ser

ului

, feb

ra m

edic

amen

toasă

D

erm

atita

de

cont

act

Man

ifestăr

i var

iabi

le (c

utan

ate)

133

În caz de alergie la PENICILINĂ în antecedente :

- precizaţi cu exactitate şi mentionaţi pe foaia de observaţie a bolnavului produsul care poate induce reacţia de tip alergic ;

- precizaţi dacă este o alergie sau numai o intoleranţă la antibiotic ; - precizaţi tipul reacţiei consemnată în antecedente (anafilaxie,

boala serului, manifestări cutanate, discrazie sanguină etc.)

În caz de alergie la PENICILINĂ / CEFALOSPORINE, de tip imediat :

- se va ţine cont de gravitatea acestui tip de alergie şi de reacţii-le încrucişate între diferitele BETA-LACTAMINE ;

- utilizarea : PENICILINEI, AMINOPENICILINELOR, UREIDO-PENICILINELOR,CEFALOSPORINELOR, CARBAPENEME-LOR este CONTRAINDICATĂ !

În caz de alergie la PENICILINĂ, de tip tardiv :

- poate fi admisă administrarea unei beta-lactamine numai în caz de urgenţă, ca tratament de scurtă durată sau tratament în doză unică (sau cu scop prevenţional ) ;

- evoluţia benignă a efectelor secundare şi frecvenţa lor redusă (8%)

- reacţii încrucişate între PENICILINE şi CEFALOSPORINE de-termină ca utilizarea lor să fie inofensivă .

134

ANTIBIOTICE UTILIZATE ÎN CAZ DE ALERGIE LA BETA-LACTAMINE

Coci Gram-pozitiv CEFAZOLIN în alergie minoră CEFUROXIM în alergie majoră VANCOMICINA ERITROMICINA şi derivaţi CLINDAMICINA

Bacili Gram-negativ CHINOLONE AZTREONAM AMINOGLICOZIDE CARBAPENEME dacă alergia este minoră

Anaerobi METRONIDAZOL CLINDAMICINA CLORAMFENICOL

DESENSIBILIZAREA LA BETA-LACTAMINE

În cazuri particulare se poate recomanda o schemă de desensibilizare la beta-lactamine. SOLICITAŢI OPINIA INFECŢIONISTULUI şi ALER-GOLOGULUI !

135

PROTOCOL

ATITUDINEA DE URGENŢĂ ÎN ŞOCUL ANAFILACTIC

Diagnosticul trebuie precizat în maximum 20 secunde 1. Evaluarea semnelor vitale

• Sunt căile respiratorii libere ? • Pacientul respiră? • Există activitate cardiacă ?

2. Evaluarea cardio-circulatorie

• Frecvenţa periferică • Presiunea venoasă la nivelul jugularei (palpare) • Temperatura şi culoarea tegumentelor • Reumplerea capilară

3. Evaluarea neurologică • Bolnavul este conştient?

Terapia de urgenţă

1. Poziţia în clinostatism cu membrele inferioare ridicate mai sus decât planul orizontal

2. Prinderea urgentă a unei vene. Dacă nu este posibil se alege calea de administrare subcutană

3. ADRENALINĂ 1/10.000 (fiolă) 1ml = 1mg doza : 0,5 - 1ml sc. (indiferent de vârstă) sau 1 fiolă + 9 ml ser fiziologic = 10 ml - administrare 2,5 ml i.v. lent

136

4. HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON 7 mg/kg corp (fiola = 25 mg) doza : V fiole i.v., vârsta sub 7 ani ,

X fiole i.v, vârsta sub 17 ani, X- X II fiole i.v. adulţi Sau METILPREDNISOLON 2mg/kg corp (fiola 50 mg)

5. MIOFILIN - TEOFILINA (bronhospasm) doza : 5 mg./kg corp i.v. (fiola de 10 ml/240 mg)

SALBUTAMOL spray - 2 pufuri 6. ROMERGAN (fiole 2 ml/30mg)

doza: 1mg/Kg corp i.m = 2 fiole i.m. profund (adult) 7. OXIGEN 8. PERFUZIE VENOASĂ: DEXTRAN /SER FIZIOLOGIC 9. ASPIRAŢIE + PIPA GUEDEL

137

ANTIBIOTICOPREVENŢIA ÎN CHIRURGIE

138

Materialul acestui capitol cuprinde atât principiile generale privind antibioticoprevenţia în chirurgie cât şi unele “întrebări rămase fără răspuns”. Cu toate că există numeroase date disponibile referitoare la aspectele complexe întâlnite în practica antibioticoprevenţiei, bazate pe studii bine argumentate, totuşi ne rămâne să clarificăm acele incertitudini care persistă atât legate de pacient cât şi de practica chirugicală sau de însuşi preparatul antibiotic. Recomandările existente în prezent, validate de societăţi medicale de specialitate recunoscute, chiar dacă lasă o “fereastră deschisă’’ spre noi reglementări totuşi nu trebuie ignorate sau uitate deoarece, în acest caz, riscul infecţiilor nosocomiale poate creşte dramatic.

139

PRINCIPII GENERALE Aceste principii au fost stabilite pe baza rezultatelor cercetărilor

prospective randomizate, care au cuprins un număr mare de persoane înrolate în studiu, realizate în deceniile şase şi şapte. Ulterior, metaanalizele au confirmat aceste principii. În anul 2005 o punere la punct a recomandărilor existente efectuată de către experţi americani nu au adus modificări esenţiale a ceea ce a fost stabilit prin conferinţele de consens din anul 1999. Scopul antibioticoprofilaxiei în chirugie este de a preveni sau diminua incidenţa infecţiilor nosocomiale postoperatorii (INP). Obiectivul nu este de a diminua la modul absolut toate INP dar, în mod special, a celor cu localizare la distanţă faţă de locul intervenţiei: prevenţia acestui tip de infecţie se bazează pe respectarea igienei şi regulilor fundamentale ale antisepsiei. Bine înţeles antibioticoprevenţia nu înlocuieşte obligaţia de respectare a acestor reguli. Tipurile de chirurgie se grupează în 4 clase aşa cum a fost propus în urma cu 40 de ani de către ALTEMEYER.

CLASELE CHIRUGICALE ÎN FUNCŢIE DE RISCUL INFECŢIOS

CHIRURGIE CURATĂ Plagă primitivă închisă, fără drenaj Fără zone inflamatorii chirurgicale Fără deficienţe de antisepsie Fără deschiderea tractului digestiv, aerian sau genito-urinar

CHIRURGIE CURATĂ-CONTAMINATĂ Deschiderea tractului digestiv, aerian, genito-urinar în condiţii controlate Deficienţe minore de asepsie Drenaj

CHIRURGIE CONTAMINATĂ Secreţii biliare sau urinare Deficienţe importante de asepsie Zonă inflamatorie chirurgicală Plagă traumatică recentă

140

CHIRURGIE MURDARĂ Cantaminare cu fecale Zonă chirurgicală purulentă Perforaţia unui viscer abdominal Plăgi devitalizate, necrotice

Antibioticoprofilaxia se aplică în cazul situaţiilor de chirugie de

clasa I (curate) sau de clasa II (curat contaminată). În cazul chirugiilor de clasa III şi IV (contaminate şi murdare) este nevoie de o antibioticoterapie precoce, ceea ce diferă de antibioticoprofilaxie atât ca durată cât şi ca alegere a preparatelor aplicate.

Momentul alegerii antibioticoprevenţiei, în raport cu gestul operator, a fost precizat încă din anii '60. Este obligator ca nivelul tisular al antibioticului să fie mult sub CMI necesară neutralizării microorga-nismelor care pot fi prezente la nivelul inciziei chirugicale.

Antibioticoprevenţia trebuie realizată în primele 30-60 de minute care preced începerea oricărui gest chirugical, respectiv incizia chirurgicală. Această regulă a fost reafirmată şi în recentele puneri la punct a protocoalelor americane. Numai în cazul cezarienei se poate face o derogare de la acesta regulă, antibioticul fiind administrat imediat după extracţia copilului, dar în cele mai multe cazuri antibioticul este efectiv injectat cu mai puţin de 30 de minute după incizia chirugicală şi ca urmare îşi păstreaza eficacitatea. Din considerente practice, legate în special de dificultăţile cotidiene întâlnite în ceea ce priveşte respectarea orarelor programelor operatorii, antibioticoterapia nu este începută decât în blocul operator şi numai dacă vom şti cu exactitate ora la care bolnavul va fi operat.

Cel mai frecvent este realizată pe cale intravenoasă şi este indicat de a se injecta antibioticul cu mai multe minute inaintea administrării medicamentelor utilizate la inducerea anesteziei, mai ales pentru depistarea responsabilităţii acelui preparat care ar produce reacţii alergice.

Un alt principiu în ceea ce priveşte durata antibioticoprofilaxiei este de a nu fi menţinută mai mult de 24h; în mod excepţional ea nu va fi prelungită mai mult de 48h. Motivele acestei limitări a duratei

141

antibioticoprofilaxiei sunt duble: este demonstrat faptul că durata mult mai prelungită nu ameliorează acţiunile de prevenţie a IPO sau chiar din contră, antrenează o rapidă apariţie a rezistenţelor bacteriene la nivelul florei organismului. Portajul de bacteriii rezistente de către pacient poate persista o lungă perioada de timp. Noţiunea cea mai importantă de reţinut în ceea ce priveşte acestă durată a antibioticoprofilaxiei este cea de a acoperi toată perioada operatorie menţinând nivelurile tisulare înalte până la sfârşitul actului chirugical. Este indispensabil ca nivelul antibioticelor la nivelul peretelui să fie încă foarte crescut până în momentul închiderii. Acesta impune ca pentru toate intervenţiile de lungă durată reinjectările de antibiotice să se realizeze ţinându-se cont de durata medie de viaţă a antibioticului utilizat.

DURATA MEDIE DE VIATA A PREPARATELOR UTILIZATE IN ANTIBIOTICOPREVENTIA DIN CHIRURGIE

Cloxacilina Cefamandol/ Cefuroxime Amino Peniciline + Inhibitori de betalactamaze Cefazolin Clindamicina Vancomicina

45 min. 60-70 min. 60 minute reinjectare şi peste 2 h 100 min. 120-150 min. reinjectare şi peste 4 h 6h (3-12h) fără reinjectări

În ceea ce priveşte alegerea preparatelor, este relativ simplu în

chirurgia curată: microorganismele care sunt mai frecvente sunt: Staphylococcus aureus şi Staphylococcus coagulaso – negativ, în mod special cel de tip epidermidis. În cea mai mare majoritate a cazurilor antibioticul trebuie să fie activ pe stafilococii sensibili la oxacilină. În aceste condiţii preparatele alese sunt reprezentate prin: oxaciline sau celafo-sporine de 1 sau a 2-a generaţie. Celafosporinele de generaţia a 2-a au o

142

mai bună difuziune tisulară şi o durată medie de viaţă mai lungă decât alte molecule, ceea ce a făcut să aibă un loc prioritar în antibioticoprofilaxia din chirurgia curată (cardiacă, vasculară, ortopedică).

Pentru chirurgiile curat contaminate microorganismele implicate, în afară de stafilococi, pot varia în funcţie de tipul de chirurgie. Astfel pentru chirurgia abdominală, cu deschiderea tubului digestiv, microorganismul cel mai frecvent este Escherichia coli. Trebuie subliniat că acest microorga-nism este în prezent mult mai rezistent faţă de acum 15 ani: cunoaştem totodată că frecvenţa valorilor intermediare şi de rezistenţă ale CMI a acestui agent patogen pentru asocierea amoxicilină – ac. calvulanic. E. coli este în egală măsură una din bacteriile care trebuie cuprinsă în spectrul antibioticelor utilizate în chirurgia urologică. În mod global, în ansamblul acestor chirurgii de clasa II, asocierea amoxicilină - ac. clavulanic face parte dintre recomandăriile atât ale societăţilor europene de specialitate cât şi cele americane. Această moleculă poate fi înlocuită printr-un alt antibiotic cum ar fi Cefoxitin şi în multe cazuri printr-o cefalosporină de a 3-a generaţie cum ar fi Cefotaxima. O alternativă este reprezentată de asocierea unei cefalosporine de 1 generaţie cu un imidazol.

La pacienţii care prezintă alergie la beta-lactamine pentru antibioticorpofilaxia în chirurgia curată a fost propusă utilizarea vancomicinei şi pentru chirugia curată - contaminată o asociere de aminoglicozide-imidazol. Un alt tip de asociere folosită în SUA este clindamicină + amiozide dar în Europa, cum ar fi exemplul Franţei, clindamicina este utilizată în mod excepţional.

Este de subliniat faptul că nici un tip de studiu nu a demonstrat că moleculele noi sunt mai eficiente în reducerea frecvenţei IPO faţă de cele utilizate în trecut şi putem afirma chiar contrarul. Utilizarea moleculelor noi duce la creşterea riscului de apariţie a rezistenţei la antibioticele care sunt utilizate cel mai frecvent în tratamentul infecţiilor postoperatorii.

Principiile enunţate sunt relativ simple şi cunoscute de cea mai mare parte a specialiştilor anestezişti, de terapie intensivă sau a chirurgilor. Cu toate acestea respectarea lor rămâne încă un deziderat.

143

INTREBARI CARE PERSISTĂ ÎN PRACTICA ANTIBIOTICOPREVENŢIEI DIN CHIRUGIE

Persistă încă numeroase întrebări privind antibioticoprevenţia care se referă atât la pacientul însuşi, la chirurg şi la molecula de antibiotic.

În ceea ce priveşte pacientul, toate recomandările sunt îndreptate către pacientul cu spitalizare de lungă durată, cu spitalizare în reanimare sau în centrele de îngrijiri pentru bolnavii cronic. Aceste circumstanţe favorizează portajul, eventual de lungă durată, şi în special a bacteriilor rezistente la antibioticele frecvent utilizate (bacterii multiplurezistente – BMR). În multe recomandări se precizează că este important să se ţină cont de factorii de risc care induc imunodepresia pacientului: diabet dezechilibrat, denutriţia, corticoterapia, chimio şi radioterapia care precede intervenţia. Aceste noţiuni sunt totdeauna bine exprimate dar nu mobilizează în sensul aplicării strategiilor practice universal acceptate. Motivul este dealtfel foarte simplu: este indispensabil de a se propune protocoale adaptate “la condiţiile locale” ale spitalului unde se practică intervenţia chirurgicală. Astfel singurele recomandări pertinente pentru această categorie de pacienţi este de a se propune recomandări locale, dictate de practicienii spitalului în funcţie de ecologia centrului unde sunt recrutaţi pacienţii. Bineînţeles o a două recomandare merită de a fi asociată: derogările de la protocoalele uzuale trebuie să fie efectuate în mod excepţional şi în circumstanţe bine definite.

În ceea ce priveşte tipul de chirurgie, câteva precizări trebuie făcute, mai ales în ceea ce priveşte chirugia ortopedica şi urologică.

Pentru neurochirurgie dezbaterile în ceea ce priveşte utilitatea antibioticoprofilaxiei în cazul craniotomiilor este considerată în prezent depăşită; această antibioticoprofilaxie are eficienţă în prevenirea IPO dar nu se dovedeşte a fi eficientă în prevenţia meningitelor postoperatorii. Totodată antibioticoprofilaxia este indicată în caz de efectuare a unei deviaţii ventriculare; ea poate fi eventual înlocuită prin utilizarea unui material de derivaţie impregnat cu antibiotic.

În urologie, eficacitatea antibioticoprofilaxiei a fost demonstrată în cazul rezecţiilor trensuretrale şi în biopsiile de prostată. În mod contrar, până în 2007 nu au fost efectuate mari studii prospective randomizate

144

pentru a demonstra eficienţa antibioticelor în cazul nefrectomiilor: În continuare fiecare centru spitalicesc elaboreaza protocoale cu recomandări cu caracter local.

În ceea ce priveşte antibioticul însuşi persistă 2 probleme majore: rolul antibioticoterapiei locale (cum ar fi cimentul impregnat cu antibiotice în ortopedie) şi rolul quinolonelor în anbioticoprofilaxie.

Cimentul impregnat cu antibiotice este frecvent utilizat mai ales în cazul protezelor de şold, în completarea antibioticoterapiei generale. Un important studiu observaţional a raportat rezultatele obţinute pe cazurile de artroplastie înregistrate din anul 1987, cuprinse în registrul norvegian. A fost demonstrat faptul că utilizarea antibioticoterapiei sistemice şi a cimentului impregnat cu antibiotice a permis reducerea semnificativă a infecţiilor postoperatorii şi a incidenţei reintervenţiilor.

În oftalmologie nu există dovezi prin rezultatele studiilor prospective randomizate deoarece frecvenţa infecţiilor postoperatorii este destul de redusă după intervenţiile specifice din acestă specialitate. De aceea recomandările stabilite în 1999 rămân valabile şi în preznt. Un studiu retrospectiv suedez efectuat pe mai mult de 45.000 de operaţii pentru cataractă demonstrează importanţa asocierii unei antibioticoterapii intra-oculare realizate la sfârşitul intervenţiei chirurgicale.

Quinolonele, ţinând cont de caracteristicile lor de biodisponibilitate, sunt recomandate în antibioticoprofilaxia din chirurgia oftalmologică şi urologică. Utilizarea în oftalmologie este justificată deoarece quinolonele sunt în mod real singurele antibiotice care permit o penetrare corectă la nivelul ţesuturilor ochiului, în afară de imipenem care însă nu poate fi propus în scopul realizării profilaxiei. În alte chirurgii este rezonabil să se limiteze la maximum utilizarea quinolonelor ca urmare a riscului evident demonstrat de aparitie a rezistenţei, chiar dacă pentru profilaxie nu este administrată decât o singură injectare pe zi.

CONCLUZII Principiile generale în ceea ce priveşte antibioticoprofilaxia în

chirurgie sunt cunoscute de mai multe decade. Cu toate acestea este absolut necesară reactualizarea acestor informaţii insistându-se asupra

145

practicilor corecte stabilite pe baza rezultatelor studiilor prospective randomizate şi a medicinei Bazate pe Dovezi.

Din păcate aceste principii sunt încă frecvent neaplicate ceea ce o demonstreaza toate studiile de evaluare reală a antibioticoprofilaxiei.

Câteva controverse persistă, dar se pare că acestea rămân încă greu de rezolvat; în numeroase cazuri intervin aspectele legate de particularităţile de ecologie locală a spitalului şi caracteristicile pacienţilor internaţi. În aceste condiţii, recomandările acceptate peste tot sunt dificil de formulat; una din soluţii a constat în întocmirea unor protocoale locale care să ţină cont de particularităţile înregistrate în ceea ce priveşte evoluţia, din punct de vedere ecologic, nu numai a IPO dar în egală măsură pentru toate infecţiile nosocomiale din unitatea spitalicească respectivă.

PRINCIPIILE ANTIBIOTICOPREVENŢIEI ÎN CHIRURGIE

1. Antibioticul trebuie să fie activ pentru majoritatea agenţilor patogeni responsabili de o posibilă infecţie peri-operatorie;

2. Concentraţia antibioticului la niveluri tisulare crescute trebuie obţinută înaintea perioadei de invazie şi în timpul intervenţiei ca şi pe întreaga sa durată ;

3. Prima administrare de antibiotic se face pre-operator, odată cu inducerea narcozei;

4. Administrarea antibioticoprevenţiei cu o zi sau mai multe zile înaintea actului chirurgical este inutilă !

5. Iniţierea antibioticoprevenţiei în perioada post-operatorie este ineficace!;

6. Doza de antibiotic trebuie sa fie suficientă: ex. CEFAZOLIN- 2g pentru pacienţii cu greutatea de >50 kg şi 1g la cei <50 kg (în cazul unei intervenţii de lungă durată sau cu pierderi sanguine masive de peste 1,5l se administrează antibiotic intraoperator câte 1g CEFAZOLIN la 3 ore)

7. Antibioprevenţia trebuie să fie de scurta durată, să nu depăşească 24h cu excepţia chirurgiei toracice unde se acceptă o perioadă de 48h

8. Administrarea în doză unică de antibiotic este tot atât de eficace ca şi administrarea timp de 24h;

146

9. Dacă se depistează un proces infecţios deja constituit în cursul intervenţiei este obligatorie administrarea antibioticului în scop te-rapeutic;

10. Se va alege pentru efectuarea antibioticoprevenţiei o CEFALO-SPORINĂ DE GENERAŢIA 1-A sau 2-A ;

11. În condiţiile asocierii infecţiei cu anaerobi se administrează şi un antibiotic eficace pentru acesti agenţi patogeni (ex.metronidazol)

Indicaţii Antibiotic Comentariu

Chirurgie cardiacă

CEFUROXIM 1,5g x 2 i.v. CEFAMANDOL 2g x 4 i.v.

(8 administrări în 48 h)

Alergie severă la β-lactamine :CLINDAMICINA: 3 x 600 mg

+ AZTREONAM : 3 x 2g

Chirurgie vasculară

CEFAZOLIN 2g i.v. , apoi 1g x 2 i.v. (3 administrari) idem

Chirurgie ORL (oro-faringe şi laringe,

teren neopazic)

CEFAZOLIN 2g apoi 1g x 2 i.v. (3 administrări)

Alergie severă la β-lactamine :CLINDAMICINĂ 3 x 600 mg

Chirurgie stoma-tologică (fracturi de masiv facial)

idem idem

ANTIBIOTICOPREVENŢIA – PROTOCOL

Tipul chirurgiei Intervenţtia Prevalenţă IPO Prevenţia

Aseptica + material protetic/ dispozitive

Fără pătrunderea în tract respirator 1-5% da

Aseptică - contaminată Pătrunderea în tract respirator 8-15% da

Contaminată Traumatism acut, ruptură de organ 15-20% da

Septică Plăgi, traumatisme, ţes. devitalizate, corpi străini,

contaminare intensă 30-40%

Tratament antibiotic anticipat

După M. Angelescu, terapia cu antibiotice, Ed. Medicală Bucureşti, 1998

147

Factori care influenţează riscul infecţiilor de plagă operatorie

Terenul : vârsta, obezitatea, statusul nutritional, co-morbidităţi, infecţii prealabile Durata spitalizării pre-operatorii

Pregătirea pre-operatorie: duş cu antiseptice, tehnică de epilare, intervalul cât mai scurt între momentul epilării şi intervenţie Intervenţia: tipul câmpurilor utilizate, experienţa echipei chirurgicale, hemostază, hematoame, durata intervenţiei, drenajul plăgilor operatorii

Intervenţia Preparatul Posologia Durată

Exereză pulmonară

CEFAZOLIN

CEFAMANDOL

CEFUROXIM

2g preoperator, apoi 1g/8h postoperator 1,5g preoperator, apoi 0,75g/6h postoperator 1,5g preoperator, apoi 0,75g/6h

24 h

24-48 h

24h

Chirurgia mediastinului idem idem Doză unică

Plagă toracică idem idem 24h

Drenaj toracic Fără antibiotic

Mediastinoscopie Fără antibiotic

După E. Pilly, APPIT - Antibioprophylaxie en chirurgie, 2000

148

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IAŞI SPCIN - SECŢIILE DE CHIRURGIE şi ATI

PROTOCOL 2007

PREVENIREA INFECŢIILOR NOSOCOMIALE POSTOPERATORII PREVENŢIA PREOPERATORIE - limitarea duratei de spitalizare (explorări preoperatorii în ambulator) - tratamentul unor infecţii preexistente - igiena preoperatorie (baie + săpun bactericid;epilare cu aparat elecric) PREVENŢIA ÎN BLOCUL OPERATOR PREGĂTIREA PACIENTULUI - spălarea unei zone întinse unde se va practica intervenţia + săpun bactericid - clătire - aplicarea antisepticului PREGĂTIREA ECHIPEI - după protocolul de spălare a mâinilor - după protocolul de echipare cu echipament steril PREGĂTIREA SĂLII DE OPERAŢIE ŞI A MATERIALELOR - grafic cu programarea timpilor de igienizare şi sterilizare a sălii şi materialelor - controlul sistemului de aerisire a sălii - verificarea periodică a indicatorilor de sănătate - limitarea personalului din sală la cel absolut necesar - evitarea intrării/ieşirii din sală în timpul intervenţiei - alegerea câmpurilor operatorii după calităţile tehnice - limitarea duratei intervenţiei - tehnici corecte de hemostază / evitarea constituirii hematoamelor - drenajul plăgii operatorii ANTIBIOTICOPREVENŢIA - protocol PREVENŢIA POSTOPERATORIE - asepsie riguroasă - utilizarea sistemelor închise de aspirare - limitarea manipulării drenurilor - asepsia pansamentelor

149

PRINCIPII DE ANTIBIOTICO-TERAPIE ÎN INFECŢII

RESPIRATORII COMUNITARE ŞI NOSOCOMIALE

150

În dirijarea antibioticoterapiei este important ca preparatul utilizat să cuprindă spectrul de acţiune asupra agentului patogen responsabil de infecţia declanşată. Iniţial antibioticul este ales pe criterii de probabilitate (tratament de primă intenţie), urmărind a fi schimbat, numai dacă evoluţia clinică şi datele ulterioare de laborator atestă ineficacitatea lui. În infecţiile mono-bacteriene antibiograma pentru germenii responsabili cunoscuţi este un reper deosebit de important. Administrarea antibioticului (calea şi modul de administrare) trebuie minuţios alese după criteriile considerate ca « standarde de aur ».

151

PNEUMONIA COMUNITARĂ

ETIOLOGIA BACTERIANĂ POSIBILĂ ÎN PNEUMONIA COMUNITARĂ

Expunerea la factorul de risc Agentul patogen posibil

boala obstructivă cronică Steptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp,

bacterii gram-negativ (BGN)

vârsta < 25 ani Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae

vârsta >60 de ani Str. pneumoniae, H.influenzae

tabagism H.influenzae, M.catarrhalis

alcoolism Str. pneumoniae, Klebsiella pneunoniae,

Mycobacterium tuberculosis

utilizare de droguri intravenoase S.aureus, anaerobi, M.tuberculosis,

Pneumocystis carinii

boli cronice pulmonare prin modificări structurale (bronşiectazie,

fibroză chistică etc)

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia (pseudomonas) cepacia, S.aureus

mucoviscidoză P. aeruginosa, H. influenzae

pneumonie de aspiraţie asocierea BGN şi anaerobi

epidemie de gripă S. pneumoniae, Staphylococcus aureus,

H.influenzae, virus gripal

igiena dentară precară,

boli esofagiene anaerobi

contact frecvent cu păsări Chlamydia psittaci

contact frecvent cu

animale de ferma Coxiella burnetii (febra Q), Bacillus anthra-

cis, Francisella tularensis

152

AGENŢI PATOGENI ÎN ETIOLOGIA INFECŢIILOR RESPIRATORII COMUNITARE, ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ

Copii < 6 ani Suprainfecţii bacteriele ale unor viroze Copii > 6 ani Adolescenţi, tineri adulţi Adulţi > 40 ani Vârstnici

Haemophilus influenazae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenzae

ETIOLOGIA VIRALĂ POSIBILĂ ÎN PNEUMONIA COMUNITARĂ Expunerea la fartorul de risc Agentul patogen posibil

vârsta înaintată, sezon virus gripal imunodepresie virus varicelo-herpetic

copii, adulţi tineri adenovirus sezon (vara, toamna) +pleurite virus Coxsackie

intubaţie, imunodepresie virus herpes simplex transplant virus citomegalic

CAUZE ASOCIATE PNEUMONIEI COMUNITARE

DE DIVERSE ETIOLOGII Agent patogen izolat Expunerea la factorul de risc

Mycobaterium tuberculosis Infecţia HIV, condiţii socio-economice precare, rezidenţa în zona endemică

Pneumocystis carinii Infecţie HIV nediagnosticată Bacili Gram-negativ Alcoolism, rezident în unitati de

ingrijire medico-sociale, spitalizari recente, imunosupresie

Streptococcus pneumoniae, Legionella, bacili Gram-negativ

aerobi

Forma gravă ce necesită internare de urgenţă în

unităţi de terapie intensivă

153

GHIDURI DE TRATAMENT PENTRU PNEUMONIILE COMUNITARE “Ghidul ERS” WOODHEAD M, BLASI F, EWIG S et al.: Guidelines for the

management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J (2005) 26(6):1138-1180

„Ghidul ATS” NIEDERMAN MS, MANDELL LA, ANZUETO A et al.: Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia .

Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med. (2001) 163(7):1730-1754.

Sabina Antoniu, Traian Mihăescu

Ghidul reactualizat al ERS conţine elemente generice necesare dia-

gnosticului, tratamentului şi urmăririi infecţiilor de tract respirator inferior,

dar şi elemente specifice pneumoniei comunitare[29]. Spre deosebire de

acesta ghidul ATS prezentat şi în ediţiile anterioare ale acestei monografii

este destinat specific conduitei terapeutice în pneumonia comunitară a

adultului. Atât ghidul ERS cât şi cel al ATS subliniază necesitatea indicării

tratamentului în ambulator sau în spital a pneumoniei comunitare în funcţie

de severitatea acesteia.

Există câţiva indici de severitate printre care mai frecvent utilizaţi sunt

indicele PSI, indexul CURB (în varianta originală sau indicele CURB-65) şi

criteriile ATS revizuite [20,22,29].

Indicele PSI (Pneumonia Severity Index): este un indice de

severitate ce stratifică riscul de mortalitate asociat penumoniei comunitare.

PSI este destinat identificării pacienţilor cu pneumonie comunitară care nu

necesită spitalizare şi are ca elemente majore determinante (“de triaj”)

pentru severitate vârsta avansată, prezenţa comorbidităţilor şi alterări ale

semnelor vitale. La acestea se adaugă date de laborator, inclusiv analiza

gazelor sanguine şi radiografia toracică (vezi tabelul). Indexul PSI identifică

cinci clase de severitate fiecăreia dintre ele fiindu-i atribuit un risc de

mortalitate, după cum urmează: clasele PSI I-III risc de 3%, clasa PSI IV

154

risc 8%, clasa PSI V risc 35%. Indexul PSI are mai multe inconveniente şi

anume subestimarea severităţii pneumoniei la persoanele tinere,

complexitatea calculului.

Indexul CURB (CONFUSION, UREA, RESPIRATION, BLOOD) a

fost derivat din parametri prognostici ai mortalităţii la pacienţii cu

pneumonie comunitară internaţi în spital. Aceştia sunt: frecvenţa

respiratorie ≥ 30/min, tensiunea arterială diastolică ≤ 60 mmHg, azotul ureic

sanguin (urea) > 7mmol/L, confuzie mentală la care se adaugă vârsta ≥ 65

de ani pentru indicele CURB-65. Se calculează atribuind 1 punct fiecăruia

dintre elementele prezente, şi 0 dacă acestea sunt absente[20]. Spre deo-

sebire de indexul PSI este mai simplu de calculat, se bazează pe elemente-

le de severitate ale pneumoniei şi nu pe impactul comorbidităţilor.

Ghidurile ERS şi ATS recomandă spitalizarea pentru PSI clasa IV sau

V sau la CURB ≥ 2.

Criteriile ATS revizuite pneumoniei comunitare severe sunt diferen-

ţiate în criterii minore şi criterii majore:

Criteriile minore

Elemente sugestive pentru insuficienţa respiratorie acută:

paO2/FiO2 <250

Infiltratele pulmonare multilobare

Tensiunea arterială sistolică ≤90 mmHg

Criterii majore

Necesitatea ventilaţiei mecanice Prezenţa şocului septic

155

Prezenţa unui criteriu major sau a două minore definesc pneumonia

comunitară severă.

ERS recomandă ca în cazul conduitei terapeutice a infecţiilor de tract

respirator inferior în ambulator să se prefere următoarele:

Pentru diagnostic: identificarea elementelor clinice de suspiciune

ale pneumoniei de aspiraţie, insuficienţei cardiace, embolismului pulmonar

şi a afecţiunilor pulmonare cronice obstructive şi diferenţierea pneumoniei

de alte infecţii de tract respirator inferior. Testele microbiologice de identifi-

care a agenţilor etiologici ai infecţiilor de tract respirator inferior nu sunt

indicate.

Pentru tratament: se recomandă tratamentul simptomatic al tusei acute,

iar tratamentul antibiotic oral trebuie indicat la pacienţii cu pneumonie uşoară,

durata acestuia fiind de 7-10 zile, sau de 14 zile în cazul pneumoniei cu Legio-

nella. Antibioticele indicate sunt reprezentate de către: Amoxicilină şi Tetracicli-

ne, macrolidele mai noi cum ar fi: Azitromicina, Roxitromicina, Claritromicina

reprezentând opţiuni alternative terapeutice pentru pacienţii cu hipersensibilitate

la betalactamine în ţările cu rezistenţă redusă a pneumococului. Tratatmentul

cu Levofloxacină sau Moxifloxacină este indicat atunci când incidenţa agenţilor

patogeni cu rezistenţă la antibioticele de elecţie este relevantă. Răspunsul

terapeutic trebuie să apară în mod normal în trei zile de la instituirea tratamentu-

lui antibiotic, şi de aceea pacienţii trataţi în ambulator trebuie să fie instruiţi să

contacteze medicul de familie dacă acesta nu apare în intervalul menţionat sau

dacă febra durează mai mult de 4 zile, dispneea se accentuează, pacienţii

încetează sa mai consume lichide sau status-ul mental li se deteriorează. Pa-

cienţii cu criterii de “severitate de ambulator”(febra ridicată, tahipnee, dispnee,

afecţiuni comorbide relevante şi vârstă > 65 ani), trebuie reevaluaţi la 2 zile de la

iniţierea tratamentului.

156

La pacienţii cu penumonie comunitară care necesită spitalizare se re-

comadă efectuarea unei radiografii toracice, analize de laborator incluzând

gazometria arterială şi testele biochimice şi hematologice uzuale (hematiile,

leucocitele cu formula leucocitară, creatinina, ureea, transaminazele, sodiul

şi potasiul) iar dintre markerii de sindrom inflamator proteina C reactivă.

Investigaţiile microbiologice nu sunt recomandate în pneumoniile co-

munitare uşoare, numărul şi varietatea acestora depinzând de severitatea

penumoniei.

Testele microbiologice ce pot fi efectuate la pacienţii cu pneumonii se-

vere includ: hemoculturile, examenul microbiologic al sputei şi al lichidului

pleural, antigene urinare pentru Legionella, şi pneumococ, specimene

pulmonare (aspirat, BAL, aspirat transtoracic etc) pentru teste necesare

identificării virusului respirator sinciţial respirator, Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae etc.

Tratamentul iniţial al pneumoniei comunitare în spital trebuie să fie

empiric, ţinând cont de riscul individual de mortalitate, astfel : pneumonia uşoară poate fi tratată în ambulator, pneumoniile de severitate medie trebuie tratate în spital iar pneumonia severă asociată cu un risc de mortalitate crescut se tratează în secţia de Terapie Intensivă. In ultime-

le două cazuri iniţierea tratamentului fiind necesară în prima oră după

internare pentru pneumoniile severe şi în primele două ore pentru pneumo-

niile medii .

Selectarea agentului antimicrobian se face conform regulilor terapeuti-

ce generale ţinând cont de posibilele etiologii microbiene diferenţiate în

funcţie de severitatea pneumoniei şi de factorii de risc suplimen-

tari(comorbidităţi), modelele loco-regionale de rezistenţă la antibiotice[29].

Cel mai frecvent agent etiologic la pacienţii spitalizaţi este reprezentat de

către Streptococcus pneumoniae, urmat de Haemophilus influenzae, My-

157

coplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Un element important în

orientarea iniţială a tratamentului antimicrobian este reprezentat de identifi-

carea factorilor de risc pentru enterobacteriile gram negative şi Pseudomo-

nas aeruginosa.

De asemenea terapia antimicrobiană empirică trebuie să fie efectuată

şi în funcţie de tolerabilitatea şi toxicitatea individuale ale acesteia.

Opţiunile terapeutice pentru tratamentul pneumoniei comunitare internate

în spital sunt reprezentate de:

Penicilina G ± macrolid

Aminopeniclină± macrolid

Aminopeniclină/inhibitor de β-lactamază ± macrolid

Cefalosporină de generaţia a II-a sau a III-a ce nu include în

spectrul de sensibilitate Pseudomonas± macrolid

Alternativele terapeutice sunt reprezentate de către Levofloxacin şi

Moxifloxacin.

La pacienţii cu pneumonii severe dar fără factori de risc de pneumonie

cu Pseudomonas sunt indicate cefalosporinele de generaţia a III-a ce nu

include în spectrul de sensibilitate Pseudomonas asociat sau nu cu macro-

lid sau asociat sau nu cu Moxifloxacin sau Levofloxacin (ref ERS). În cazul

existenţei factorilor de risc pentru pneumonie cu Pseudomonas sunt indica-

te fie cefalosporinele antipseudmoniazice fie asocierile dintre acilureidope-

niclina şi inhibitor de β-lactamază fie carbapeneme la care se adaugă

ciprofloxacina. De asemenea se recomandă ca dozele de antibiotice să fie

ajustate în funcţie de status-ul funcţiei renale şi hepatice.

158

Durata tratamentului este de obicei de 7-10 zile iar in cazul patogenilor

atipici de tipul Legionella durata trebuie prelungită la 14 zile.

Tratamentul pneumoniei uşoare se face cu antibioticoterapie per os.

Administrarea secvenţială a antibioticelor (iniţial intravenos ulterior per os)

este indicată la pacienţii cu pneumonie ce necesită spitalizare dar nu în

secţia de Terapie Intensivă dacă nu există contraindicaţii cum ar fi tulburări-

le gastrointestinale.

Switching-ul (trecerea de la administrarea formei parenterale la cea

per os) se poate efectua în funcţie de mai multe elemente clinice cum ar fi

febra, tusea sau numărul de leucocite.

Ca tratamente asociate se recomandă utilizarea heparinei la pacienţii

cu insuficienţă respiratorie acută pentru profilaxia tromboembolismului

pulmonar, susţinerea volemică adecvată, la pacienţii cu şoc septic. Admi-

nistrarea corticosteroizilor nu este indicată la pacienţi cu pneumonie decât

în cazurile în care există şoc septic.

Evaluarea iniţială a răspunsului terapeutic trebuie diferenţiată de rezo-

luţia clinică completă aceasta din urmă depinzând de severitatea iniţială a

pneumoniei, de tipul de agent patogen şi de caracteristicile individuale ale

pacientului.

Monitorizarea pacienţilor trebuie să includă în general temperatura,

parametrii respiraţiei(frecvenţa respiratorie, presiunea parţială a oxigenului),

parametrii hemodinamici (tensiune arterială şi frecvenţa cardiacă) şi status–

ul mental, decizia de externare fiind indicată pe baza defervescenţei suţinu-

te a acestor parametri.

Radiografia toracică este un element de urmărire terapeutică doar în

contextul deteriorării clinice a pneumoniei.

Intervalul de timp până la stabilizare este de 3 până la 5 zile pentru cla-

sele de severitate PSI IV şi V, criteriile de defervescenţă fiind reprezentate de

159

temperatura<37.9oC, frecvenţa respiratorie <25/min, saturaţia oxigenu-

lui>89%, tensiunea arterială sistolică>90%, frecvenţa cardiacă >100/min,

capacitatea de a menţine un aport oral şi status-ul mental normal.

Durata spitalizării este variabilă în funcţie de severitatea pneumoniei,

fiind la pacienţii cu risc redus(PSI I-III) de aproximativ 5 zile , iar pentru cei

mai severi (PSI IV-V) de peste 5 zile.

Pacienţii fără răspuns clinic la terapia iniţială trebuie diferenţiaţi de pa-

cienţii cu rezoluţie lentă, iar în cazul pneumoniei cu eşec la terapia iniţială

sunt recomandate reevaluarea completă şi insitituirea celei de-a doua

scheme de antibioticoterapie empirică. Pneumoniile cu rezoluţie lentă

trebuie reinvestigate în funcţie de contextul clinic.

Conform ghidului ATS există patru categorii terapeutice diferenţiate în

funcţie de prezenţa comorbidităţilor cardiopulmonare asociate, prezenţa

factorilor de risc microbian specific pentu infecţia cu pneumococ multirezis-

tent, infecţia cu germeni Gram negativ sau cu Pseudomonas:

I. Pacienţi ambulatori fără antecedente de afecţiuni cardiopulmonare

şi absenţa factorilor de risc microbian specific:

Agenţi etiologici: Streptococcus pneumoniae,

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonaie,

Haemophilus influenzae, virusuri respiratorii Agenţi terapeutici: macrolide de ultimă generaţie sau

doxiciclina

II. Pacienţi ambulatori cu antecedente de afecţiuni cardiopulmonare şi

cu factori de risc microbian specific:


Mycoplasma pneumoniae, infecţii mixte (bacterie tipică şi

160

atipică), Haemophilus influenzae, bacterii Gram negativ

enterici, virusuri respiratorii Agenţi terapeutici: betalactamine associate unui macro-

lid sau Doxiciclinei, fluorochinolonă antipneumococică

III. Pacienţi care necesită internarea în spital dar nu în secţia de Te-

rapie Intensivă

a) Cu afecţiuni comorbide cardiopulmonare şi/sau factori de risc:

Agenţi etiologici: Streptococcus pneumoniae (inclusive

tulpini multidrogrezistente), Haemophilus influenzae,

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ,

infecţii mixte (bacterie tipică şi atipică) bacterii Gram

negativ enterici, anaerobi, virusuri respiratorii

Agenţi terapeutici: betalactamine cu administrare

intravenoasă asociate unui macrolid (cu administrare per

os sau intravenoasă) sau Doxiciclinei, fluorochinolonă

antipneumococică cu administrare intravenoasă

b) Fără afecţiuni comorbide cardiopulmonare sau factori de risc:


Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, ,

Chlamydia pneumoniae , infecţii mixte (bacterie tipică şi

atipică)bacterii Gram negativ enterici, anaerobi, virusuri

respiratorii

Agenţi terapeutici: Azitromicina administrată intravenos sau Doxiciclina asociată unei betalactamine în caz de

intoleranţă sau alergie la macrolide sau monoterapie cu

fluorochinolonă antipneumococică

161

IV. Pacienţi cu indicaţie de a fi spitalizaţi în secţia de Terapie Intensivă a) Fără factori de risc pentru Pseudmonosa aeruginosa

Agenţi etiologici: Streptococcus pneumoniae(inclusive tulpini multidrogrezistente), Legionella, Haemophilus in-fluenzae, bacterii Gram negativ enterice, Mycoplasma pneumoniae, virusuri respiratorii

Agenţi terapeutici: betalactamine cu administrare intravenoasă asociate fie unui macrolid sau unei fluorochinolone antipneumococice

b) Cu factori de risc pentru Pseudmonoas aeruginosa Agenţi etiologici: toţi agenţii microbieni menţionaţi mai

sus la care se asociază P aeruginosa Agenţie terapeutici: betalactamine antipseudomonas

cu administrare intravenoasă, asociate unei fluorochinolone antipseudomonas sau betalactamine antipseudomonas asociate unui aminoglicozid intravenos la care se adaugă fie macrolid administrat intravenos sau o fluorochinolonă nonpseudomoniazică cu administrare intravenoasă

Criteriile de switching ale ghidului ATS sunt următoarele:

Ameliorarea simptomatologiei clinice respiratorii (tusea şi dispneea)

Temperatura sub <100 F la două termometrizări consecutive la diferenţă de 8 ore una de alta,

Scăderea numărului de leucocite Tract gastrointestinal funcţional cu aport hidric adecvat

* Unele antibioticele administrate conform algoritmului terapeutic de switch (de la tratament parenteral la tratamentul per os) vor realiza o concen-traţie serică mai redusă decât cele administrate intravenous, aceasta fiind denumită terapia “step-down” . Alte antibiotice administrate conform algoritu-mului de switch au concentraţii serice comparabile indiferent de modul de administrare şi de aceea terapia este denumită “secvenţială”.

162

Indexul de severitate a pneumoniei (reproducere autorizată din referinţa bibliografică)

Vârsta Sex masculin Sex feminin Provine dintr-o unitate de asistenţă socială Afectare comorbidă Neoplazie Afectare hepatică Insuficienţă cardiacă congestivă Afectare cerebrovasculară Afecţiuni renale Perturbări ale semnelor vitale Confuzie mentală Frecvenţa respiratorie≥30/min Tensiunea arterială sistolică<90 mm Hg Temperatura< 35 ≥40oC Tahicardie ≥125/min Teste de laborator anormale Azotul ureei sanguine ≥ 11 mmol/L Sodiu<130 mmol/L Glicemia ≥ 250 mg% Hematocrit<30% Anomalii radiologice Revărsat pleural Parametrii ai oxigenării pH arterial< 7.35 paO2<60 mmHg SaO2<90%

Vârsta (ani) - 0

Vârsta (ani) - 10 10

30 20 10 10 10

20 20 20 15 10

20 20 10 10

10

30 10 10

Clasa de risc I: < 50 de puncte, nici o comorbiditate, nici o anomalie de semne vitale; clasa de risc II: ≤ 70 puncte; clasa de risc III: 71-90 de punc-te; clasa de risc IV 91-130; clasa de risc V: >130 puncte.

163

Antibiotice indicate în tratamentul în spital al pneumoniei comunitare

Secţia medicală Secţia de terapie intensivă

• Cefalosporine de gene-raţia a doua sau a treia

• Betalactam asociat/nu cu inhibitor de betalactamază

sau • Macrolide • Fluorochinolone de a

doua generaţie

• Cefalosporine de gene-raţia a doua sau a treia

şi • Fluorochinolona de a

doua generaţie sau macrolid

şi/sau • Rifampicină

Situaţii particulare

• Abces pulmonar • Pneumonie abcedată • Suspiciune de pneu-

monie de aspiraţie

• Amoxicilină şi acid clavulanic

• Clindamicină

Evaluarea răspunsului terapeutic la ziua a 2-a sau a

3-a (febră, lipsa progresiei infiltratelor pulmonare)

164

TER

AP

IA S

IND

RO

AM

ELO

R IN

FECŢI

OA

SE

(dup

ă G

hidu

l Ang

eles

cu. T

erap

ie a

ntim

icro

bian

ă, E

ditia

a II

-a,2

005)

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

Pneu

mop

atii

infe

cţio

ase

acut

e co

mun

itare

fără

gra

vita

te la

adu

ltul sănăt

os

(dup

a An

tibio

grad

e, 2

004)

Aspe

cte

clin

ice

Ipot

eza

mic

robi

olog

ică

Varia

nte

tera

peut

ice

Crit

erii

de o

rient

are

etio

logi

că

Mic

roor

gani

sm

Varia

nta

pref

eren

tiala

Al

te v

aria

nte

posi

bile

D

urat

a te

rapi

ei

Prez

umţia

pn

eum

ococ

: D

ebut

bru

tal

Febr

a >

390 , f

rison

Ju

nghi

tora

cic

Hip

erle

ucoc

itoza

>

15G

/l O

paci

tăţi

alve

olar

e si

stem

atiz

ate

Pne

umoc

oc

Chl

amyd

ia

pneu

mon

iae

Legi

onel

la

pneu

mop

hila

M

.pne

umon

iae

Amox

icili

na

Mac

rolid

e/ T

elith

rom

icin

a Le

voflo

xaci

na/M

oxifl

oxac

ina

Pris

tinam

icin

a

7-14

zile

Prez

umtie

bac

terii

in

trac

elul

are:

D

ebut

pro

gres

iv,

febră

mod

erată

Opa

cităţi

slab

si

stem

atiz

ate

M.p

neum

onia

e C

hlam

ydia

pn

eum

onia

e Le

gion

ella

pn

eum

ophi

la

Mac

rolid

e Te

lithr

omic

ina

- în

caz

de in

tole

ranţă

- m

acro

lide

: L

evof

loxa

cina

/ M

oxifl

oxac

ina

7-14

zile

Fără

orie

ntar

e P

neum

ococ

M

ycop

lasm

a,

Legi

onel

la,C

lam

ydia

, C

oxie

lla

Telit

horm

icin

a

Levo

floxa

cina

/ Mox

iflox

acin

a Am

oxic

ilina

178

Pneu

mop

atii

infe

cţio

ase

acut

e co

mun

itare

sev

ere

spita

lizat

e da

r fără

îngr

ijiri

de te

rapi

e in

tens

ivă

(d

upă

Antib

iogr

ade,

200

4)

Aspe

cte

clin

ice

Ipot

eza

mic

robi

olog

ică

Varia

nte

tera

peut

ice

Crit

erii

de

orie

ntar

e et

iolo

gică

Mic

roor

gani

sm

Varia

nta

pref

erenţia

lă

Alte

var

iant

e po

sibi

le

Dur

ata

tera

piei

Prez

umtia

pn

eum

ococ

:

Pne

umoc

oc

Am

oxic

ilina

C

eftri

axon

a/C

efot

axim

Le

voflo

xaci

na

Telit

hrom

icin

a

7-14

zile

Prez

umtie

bac

terii

in

trac

elul

are:

M.p

neum

onia

e C

hlam

ydia

pn

eum

onia

e Le

gion

ella

pn

eum

ophi

la

Mac

rolid

e Le

voflo

xaci

na/

Mox

iflox

acin

a Te

lithr

omic

ina

7-14

zile

Fără

orie

ntar

e sa

u or

ient

are

puţin

pr

obab

ilă

Te

litho

rmic

ina

Le

voflo

xaci

na/

Mox

iflox

acin

a Am

oxic

ilina

+

Ac.

clav

ulan

ic

+ M

acro

lide

7-14

zile

179

Pneu

mop

atii

infe

cţio

ase

acut

e co

mun

itare

sev

ere

spita

lizat

e cu

crit

erii

de g

ravi

tate

(d

upă

Antib

iogr

ade,

200

4)

Aspe

cte

clin

ice

Ipot

eza

mic

robi

olog

ică

Varia

nte

tera

peut

ice

Crit

erii

de

orie

ntar

e et

iolo

gica

M

icro

orga

nism

Va

riant

a pr

efer

enţia

lă

Alte

var

iant

e po

sibi

le

Dur

ata

tera

piei

Fără

orie

ntar

e P

neum

ococ

K

. pne

umon

iae

Legi

onel

la

pneu

mop

hila

C

hlam

ydia

pn

eum

onia

e E

nter

obac

terii

Amox

. +

Ac.

clav

ulan

ic

+ M

acro

lide

sau

Oflo

xaci

na/

Cip

roflo

xaci

na

Levo

floxa

cina

1 / C

eftri

axon

a 2 /

Cef

otax

im3

+ M

acro

lide

7-14

zile

1) 5

00 –

1 g

/zi ;

2) 1

-2 g

/zi;

3) 3

-6 g

/zi

180

Pneu

mop

atii

infe

cţio

ase

acut

e co

mun

itare

fără

gra

vita

te c

u te

ren

cu ri

sc s

au c

omor

bidi

tăţi

(dup

ă An

tibio

grad

e, 2

004)

Asp

ecte

clin

ice

Ipot

eza

mic

robi

olog

ică

Varia

nte

tera

peut

ice

Crit

erii

de o

rient

are

etio

logi

că

Mic

roor

gani

sm

Varia

nta

pref

eren

ţială

A

lte v

aria

nte

posi

bile

Dur

ata

tera

piei

Vâr

sta

> 65

ani

In

sufic

ienţă

hepa

tică

BP

OC

In

sufic

ienţă

card

iacă

In

sufic

ienţă

rena

lă

Dia

bet

Imun

odep

resi

e

Pne

umoc

oc

H.in

fluen

zae

Ent

erob

acte

rii

K.p

neum

onia

e Le

gion

ella

pn

eum

ophi

la

Am

ox +

Ac.

cla

vula

nic

Cef

riaxo

na/ C

efot

axim

Le

voflo

xaci

na/M

oxifl

oxac

ina

7-

14 z

ile

Inha

lare

Tu

lburăr

i de

conş

tienţă

Sta

rea

de sănăt

ate

dent

ară

defic

itară

C

ance

r a căi

lor a

ero-

dige

stiv

e

Ent

erob

acte

rii

Stre

ptoc

oci

Ana

erob

i

Am

ox +

Ac.

cla

vula

nic

C

eftri

axon

a/C

efot

axim

+

Nitr

oim

idaz

ol

In c

az d

e al

ergi

e la

bet

a-la

ct. :

+O

floxa

cina

/Cip

roflo

xaci

na

7-14

zile

Spl

enec

tom

ie

Dre

pano

cito

ză

Pne

umoc

oc

H.in

fluen

zae

Cef

triax

ona/

Cef

otax

im

Am

oxic

ilina

/ A

mox

.+A

c.cl

avul

anic

/ Le

voflo

xaci

na/ M

oxifl

oxac

ina

7-14

zile

181

Pneu

mop

atii

infe

cţio

ase

acut

e co

mun

itare

şi t

erap

ia d

upă

etio

logi

e (d

upă

Antib

iogr

ade,

200

4)

Aspe

cte

clin

ice

Ipot

eza

mic

robi

olog

ică

Varia

nte

tera

peut

ice

Crit

erii

de

orie

ntar

e et

iolo

gică

Mic

roor

gani

sm

Varia

nta

pref

erenţia

lă

Alte

var

iant

e po

sibi

le

Dur

ata

tera

piei

Pne

umoc

oc

Am

oxic

ilina

D

aca

CM

I Pen

. G>

2mg/

l Te

lithr

omic

ina/

Levo

floxa

cina

/ M

oxifl

oxac

ina

Cef

riaxo

na/C

efot

axim

a

7-14

zile

Legi

onel

la

pneu

mop

hila

E

ritro

mic

ina

± R

ifam

pici

na

(dac

a si

tuaţ

ia

este

sev

eră)

Le

voflo

xaci

na

Rox

itrom

icin

a/C

larit

rom

icin

a/

Josa

mic

ina/

Telit

hrom

icin

a/

Qin

olon

e si

stem

ice

15-2

1 zi

le

Myc

opla

sma

pneu

mon

iae

Mac

rolid

e

Telit

hrom

icin

a/Q

inol

one

sist

emic

e/ C

iclin

e 14

-21

zile

Chl

amyd

ia

C

iclin

e M

acro

lide/

Telit

rhor

mic

ina/

Q

inol

one

sist

emic

e 7-

14 z

ile

Pneu

mop

atii

infe

cţio

ase

acut

e co

mun

itare

Cox

iella

C

iclin

e

Mac

rolid

e/Q

inol

one

sist

emic

e 7-

14 z

ile

182

Pneu

mop

atii

noso

com

iale

(dup

ă An

tibio

grad

e, 2

004)

Eval

uare

a gr

avită

ţii: -

def

inire

a stăr

ii se

ptic

e

-

def

inire

a apărăr

ii vi

scer

ale

- in

dice

de

grav

itate

IGS

II (v

ezi g

hid

2003

) ↓

Proc

edur

i dia

gnos

tice

mic

robi

olog

ice

↓

Adap

tare

a al

eger

ii an

tibio

tera

piei

dup

ă ci

rcul

aţia

tulp

inilo

r bac

terie

ne d

in s

ervi

ciu

A

spec

te c

linic

e Ip

otez

a m

icro

biol

ogică

Varia

nte

tera

peut

ice

Crit

erii

de o

rient

are

etio

logi

că

Mic

roor

gani

sm

Varia

nta

pref

eren

tiala

A

lte v

aria

nte

posi

bile

Dur

ata

tera

piei

Pneu

mop

atie

pre

coce

< 5

zile

şi

Fă

ră a

ntib

iotic

e pr

eala

bile

Pne

umoc

oc

H.in

fluen

zae

S.a

ureu

s E

nter

obac

terii

Cef

otax

im/C

efria

xona

±

Am

inos

ide

(gra

vita

te)

Am

ox

+Acc

lavu

lani

c ±

Am

inos

ide

(gra

vita

te)

7-14

zi

le

Pne

umop

atie

tard

ivă

> 5

zile

şi

A

ntib

iotic

e pr

eala

bile

Kle

bsie

lla, E

nter

obac

ter,

Sera

ttia,

P.a

erug

inos

a,

Staf

iloco

c M

TR,

Aci

neto

bact

er,

S.m

alto

phila

, Leg

ione

lla

pneu

mop

hilia

Cef

tazi

dim

a/P

iper

acili

na

+Taz

obac

tam

+

Am

onos

ide/

Cip

roflo

xaci

na

±Glic

opep

tide

(gra

vita

te s

au ri

sc d

e

Legi

onel

la, P

seud

omon

as,

Sta

filoc

ocx

MTR

)

Imip

enem

/Cef

epin

+ A

min

osid

e/

Cip

roflo

xaci

na

± G

licop

eptid

e (g

ravi

tate

sau

ris

c de

S

tafil

ococ

MTR

)

7-14

zi

le

Inha

laţie

B

acili

Gra

m (-

) A

naer

obi

Pip

erac

ilina

+Ta

zoba

ctam

Im

ipen

em

7-14

zi

le

↓

Succ

es -

--- R

eeva

luar

ea 4

8/72

ore

-----

Eşe

c

↓

↓

Con

tinua

rea

tera

piei

dup

ă an

tibio

gram

ă

Solic

itare

a op

inie

i unu

i ref

eren

t

183

Pneu

mop

atii

infe

cţio

ase

la n

eutr

open

ici (

PNN

<0,5

g/l)

(dup

ă An

tibio

grad

e, 2

004)

Indi

caţii

de

inve

stig

aţii

mic

robi

olog

ice

↓ Tr

atam

ent

↓ Ip

otez

a m

icro

biol

ogică

Varia

nte

tera

peut

ice

Mic

roor

gani

sm

Varia

nta

pref

erenţia

lă

Alte

var

iant

e po

sibi

le

Dur

ata

tera

piei

Ent

erob

acte

rii

P.a

erug

inos

a A

cine

toba

cter

A

lte

mic

roor

gani

sme

Cef

tazi

dim

a/P

iper

acili

na+

Tazo

bact

am

+Am

ikac

ina/

Isep

amic

ina/

C

ipro

floxa

cina

V

oric

onaz

ol in

caz

de

Aspe

rgill

us

± G

licop

eptid

e

Imip

enem

/Cef

piro

m/C

efep

im

+Am

ikac

ina/

Isep

amic

ina/

C

ipro

floxa

cina

+A

mph

oter

icin

a B

in c

az d

e A

sper

gilliu

s ±

Glic

opep

tide

ND

↓

Succ

es -

--- R

eeva

luar

ea 4

8/72

ore

-----

Eşe

c

↓

↓

Con

tinua

rea

tera

piei

dup

ă an

tibio

gram

ă

Solic

itare

a op

inie

i unu

i ref

eren

t

184

Bro

nşita

acu

tă ş

i exa

cerbăr

i ale

bro

nşite

i cro

nice

în a

bsenţa

sem

nelo

r rad

iolo

gice

de

pneu

mop

atie

(d

upă

Antib

iogr

ade,

200

4)

Asp

ecte

clin

ice

Ipot

eza

mic

robi

olog

ica

Varia

nte

tera

peut

ice

Crit

erii

de o

rient

are

etio

logi

că

Mic

roor

gani

sm

Varia

nta

pref

eren

tiala

A

lte v

aria

nte

posi

bile

D

urat

a te

rapi

ei

Bro

nşită

acu

tă p

e plăm

ân sănăt

os

Viru

s H

.influ

enza

e M

.pne

umon

iae

Fara

tera

pie

N

D

Exac

erba

rea

bron

şite

i cro

nice

- B

C s

implă:

ex

pect

oraţ

ie

cron

ică

fă

ră d

ispn

ee

VE

MS

≥ 8

0%

- BC

obs

truc

tivă

disp

nee

de e

fort

35%

<V

EM

S<8

0%

abse

nţa

hipo

xem

iei

de re

paos

Pne

umoc

oc

H.in

fluen

zae/

B.c

atar

rhal

is

Viru

s P

neum

ococ

H

.influ

enza

e/B

.cat

arrh

alis

V

irus

Ent

erob

acte

rii2)

Fără

tera

pie

Num

ai d

acă

febr

a >

380

timp

de 3

zile

: A

mox

icili

nă

Fără

tera

pie

Num

ai d

acă

exis

tă c

el

puţin

2 c

riter

ii de

gr

avita

te s

au fe

bră

> 38

0 tim

p de

3 z

ile :

Am

oxic

ilină

În

caz

de

eşec

sau

>4

exac

erba

ri/an

: A

mox

+Ac.

clav

ulan

ic

Mac

rolid

e/ T

elith

rom

icin

a P

ristin

amic

ina/

Cic

line

Mac

rolid

e /T

elith

rom

icin

a P

ristin

amic

ina/

Cic

line

C2G

si C

3G o

rale

Le

voflo

xaci

na/M

oxifl

oxac

ina

7-

10 z

ile

N

D

- BC

cu

insu

ficie

nţă

resp

irato

rie c

roni

că

disp

nee

de re

paos

V

EM

S <

35%

H

ipox

emie

de

repa

os

Pne

umoc

oc,

H.in

flune

zae/

B.c

atar

rhal

s V

irus

Ent

erob

acte

rii2)

Sta

filoc

oc2)

P.a

eurg

inos

a2)

Am

ox.+

Ac.

clav

ulan

ic

C2G

si C

3G o

rale

Le

voflo

xaci

na/ M

oxifl

oxac

ina

C

ipro

floxa

cina

( P

.aer

ugin

osa)

7-10

zile

1) c

ând

exis

tă 3

crit

erii

ale

exac

erbă

rilor

(Ant

honi

sen)

: dis

pnee

apă

rută

sau

maj

orita

ră, c

reşt

erea

vol

umul

ui e

xpec

toraţie

i, ex

pect

oraţ

ie p

urul

entă

;

2) în

caz

de

antib

iotic

oter

apie

pre

alab

ilă m

ultip

lă

185

Abces pulmonar – Pleurezie purulentă – Miliare – Caverne (după Antibiograde, 2004)

Examene microbiologice obligatorii

Aspecte clinice

Ipoteza microbiologică

Variante terapeutice

Criterii de orientare etiologică

Microorganism Varianta preferenţială

Alte variante posibile

Durata terapiei

Abces pulmonar

Enterobacterii Peptostreptocococcus

BGN anaerobi

Amox + Ac. clavulanic Drenajul discutabil

Piperacilina +Tazobactam

Imipenem Clindamicina + Aminoside/

Qinolone sistemice (in

caz de alergie la beta-lact.)

ND

Pleurezie purulentă

Enterobacterii Peptostreptocococcus

BGN anaerobi

Pneumococ

Amox + Ac. Clavulanic

Drenaj imperativ

Amoxicilina Drenaj

imperativ

Piperacilina +Tazobactam

Imipenem Clindamicina + Aminoside/

Qinolone sistemice (in

caz de alergie la beta-lact.)

Ceftriaxona /Cefotaxim

Glicopeptide (in caz de alergie la beta.lact.)

ND

ND

Miliară M.tuberculosis

Isoniazida + Rifampicina + Etambutol

+Pirazinamida

ND

Cavernă sau

infiltrat M.tuberculosis Prelevări fără

tratament ND

186

CRITERII DE ADMINISTRARE A ANTIBIOTICOTERAPIEI DUPĂ ETIOLOGIE

1. Calea orală (p.o.) este cea mai recomandată pentru antibioterapia în ambulator, în infecţiile care nu necesită spitalizare .

2. Antibioterapia orală nu se recomandă a fi administrată concomitent cu ingestia de alimente în cazul următoarelor preparate: PENICILINA orala, AMPICILINĂ, OXACILINĂ, RIFAMPICINĂ, TETRACICLINĂ, CECLOR, FLUOROCHINOLONE, METRONIDAZOL.

3. Calea intra – musculara (i.m) realizează în scurt timp niveluri serice crescute ale antibioticului şi este recomandată pentru : B-LACTAMINE, AMINOGLICOZIDE dar nu şi pentru FLUOROCHINOLONE

4. Calea intra-venoasa (i.v.) este recomandată în infecţiile grave, uneori fiind necesară administrarea în bolus (timp de 3-5 minute) sau prin microperfuzii (timp de 30 minute) pentru: VANCOMICINĂ, CIPRO-FLOXACIN, CLARITROMICINĂ.

5. Modalitatea de alegere a suportului de transport al antibioticului trebuie efectuată cu prudenţă astfel pentru CLARITROMICINĂ (Klacid) se recomandă apă distilată pentru dizolvare iar ulterior solutia obţinută poate fi descarcată în soluţie fiziologica NaCl, glucoză 5%, soluţie Ringer

6. Administrarea locală de antibiotic îşi restringe utilizarea. Se pot utiliza instilaţii de antibiotice sub formă de aerosoli sau spălături pleurale cu soluţii de antibiotic la bolnavii cu pleurotomie

7. Efectul bactericid al antibioticului este dependent de concentraţia acestuia (ca în cazul AMINOGLICOZIDELOR, FLUOROCHINOLONELOR) şi de sensibilitatea agentului microbian implicat

8. Efectul post-antibiotic se referă la bacteriopauză, perioadă în care bacteria nu se mai multiplică chiar după scăderea nivelului seric de antibiotic sub CMI. Pentru unele antibiotice : AMINOGLICOZIDE, FLUORO-CHINOLONE, efectul post-antibiotic este crescut ceea ce permite administrarea discontinuă a terapiei : 1 sau 2 administrări în 24h . Ex. : AMIKACINA 15 mg/kgc/zi în doză unică/24h ; CEFRIAXONA 1 administrare/24h

9. Durata terapiei se modulează în funcţie de criteriile de evolutivitate clinică, ameliorarea bacteriologică şi biologică . Ex : pneumonia pneumococică = 10 zile ; septicemia cu bacili Gram-negativ fără localizare secundară = 3 săptămini ; septicemia cu Staphylococcus aureus cu localizare secundară = 6 săptămâni etc.

187

PREPARATE ANTIMICROBIENE UTILIZATE ÎN

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IAŞI

188

Medicamentul, cu utilizare sub diverse forme şi indicaţii multiple trebuie să respundă obiectivului principal de asigurare a beneficiului terapeutic pentru pacient. Pentru aceasta, prescrierea şi administrarea trebuie să fie realizate în concordanţă cu criteriile standard existente. Farmacistul trebuie să certi-fice calitatea medicamentului din momentul fabricării lui şi până la admi-nistrarea la bolnav, iar din punct de vedere a regulilor de igienă, el trebuie să se asigure că au fost luate toate măsurile pentru a se evita situaţia ca medicamentul să devină o cale de transmitere a agenţilor patogeni, respon-sabili de infecţii nosocomiale sau reacţii adverse. Contaminarea medica-mentului poate creşte riscul unor infecţii şi poate altera totodată calitatea produsului.

189

PROTOCOL REGULI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTULUI ÎN SPITAL

MEDICULPrescrie medicaţia conform

legislaţiei şi ghidurilor de practică

PRESCRIPŢIA • scrisă • clară • precisă • zilnică • datată • semnată

FARMACISTUL Dispune

Prepararea formelor farmaceutice ale medicamentelor

Prepararea, controlul, depozitarea şi eliberarea medicamentelor din

farmaciile de spital Acordarea de informatii şi

consultanţă privind medicamentele Farmacovigilenţa

PERSONALUL MEDICAL

Administrează medicamentele prescrise şi : • asigură identitatea pacientului • verifică să fie luate de pacient • supraveghează efectele împreună cu întreaga echipă medicală • se conformează regulilor de igienă pentru prepararea şi administrarea

medicamentelor în condiţii de siguranţă (există riscul ca în momentul reconstituirii şi preparării diluţiilor să se producă contaminarea cu: Candida albicans, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa)

STOCAREA MEDICAMENTELOR

• un interval cât mai scurt de timp • în condiţii corespunzătoare (dulap, frigider etc) • în conformitate cu condiţiile de conservare (data

desigilării, temperatura, protecţia faţă de factorii nefavorabili de mediu )

ADMINISTRAREA

• după spălarea simplă a mâinilor (tip I) • într-un suport corespunzător (linguriţa, pahar -

decontaminate anterior sau în seringi şi pungi perfuzabile cu soluţţii de diluţie compatibile)

190

AN

TIB

IOTI

CE

DIS

PON

IBIL

E ÎN

SPI

TALU

L D

E PN

EUM

OFT

IZIO

LOG

IE IA

ŞI, 2

007

Antib

iotic

D

enum

irea

com

ună

inte

rnaţ

iona

lă

Den

umire

a co

mer

cială

Cal

ea d

e ad

min

is-

trar

e

Form

e de

do

zaj

disp

onib

ile

Doz

a uz

uală

zi

lnică

Preţ

pe

unita

te

tera

peut

ică

(iulie

200

7)

AN

TIB

AC

TER

IEN

E PE

NIC

ILIN

E

Am

oxic

ilina

Am

oxic

ilina

po

50

0 m

g x

3 0.

109

Am

oxic

ilina

+ ac

id c

lavu

lani

c Au

gmen

tin

inj

1.2g

x

2 2.

670

Am

oxic

ilina

+ ac

id c

lavu

lani

c Au

gmen

tin

inj

2,2

g x

2 24

Am

oxic

ilna+

cl

avul

anat

de

pota

siu

Augm

entin

SR

po

10

62.5

mg

x 4

1.19

9

Am

pici

lina

Ampi

cilin

a po

50

0mg

x 4

0.10

0 A

mpi

cilin

a Am

pici

lina

inj

1 g

x 4

1.59

1 Pe

nici

lina

G

Peni

cilin

a G

pot

asică

inj

1.00

0.00

0 U

Ix

2 1.

166

Pipe

raci

lina

+taz

obac

tam

Ta

zoci

n in

j. 4,

5 g

x 3

73.4

86

Tica

rcili

na +

ac

id c

lavu

lani

c Ti

men

tin

inj

3,2

g x

4 33

.769

Una

syn

po

375

mg

x 3

1.55

8 A

mpi

cilin

a +

sulb

acta

m

Ampi

cilin

a Pl

us

inj.

1,5

g x

3 12

.426

191

Oxa

cilin

a O

xaci

lina

po

inj

500

mg

1 g

x 4

x 2

0.21

8 2.

637

SULF

ON

AMID

E ş

i TR

IMET

OPR

IM

Cot

rimox

azol

B

isep

trim

po

40

0 m

g/80

mg

x 2

0.06

3

CEF

ALO

SPO

RIN

E

Cef

tria

xon

Cef

ort

inj

1g

x 2

4.35

9

Cef

urox

im

Cef

urox

im

inj

750

mg

x 3

2.63

7

Cef

otax

im

Cef

otax

im

inj

1 g

x 3

1.45

0

Cef

tazi

dim

C

efta

mil

inj

1g

x 2

7.50

0

Cef

oper

azon

C

efoz

on

inj

1 g

x 2

2.45

0 C

eftr

iaxo

n C

efor

t in

j 1g

x

2 4.

359

CAR

BAP

ENEM

E

Mer

open

em

Mer

onem

in

j 1

g x

2 99

.604

Im

ipen

em +

Cila

stat

in

Tien

am

inj

500 m

g + 50

0mg

x 2

52.9

96

Erta

pene

m

Inva

nz

inj

1g

x 1

119.

870

Clo

ram

feni

col

Clo

ram

feni

col

Clo

ram

feni

col

inj

1 g

x 2

2.29

0

192

MAC

RO

LID

E Er

itrom

icin

a Er

itrom

icin

a po

20

0 m

g x

4

0.14

1 Fr

omili

d po

50

0 m

g x

2 1.

188

Cla

ritro

mic

ina

Kla

cid

iv

500

mg

x 2

30.7

59

AMIN

OG

LIC

OZI

DE

Stre

ptom

icin

a St

revi

tal

inj

1 g

x 1

0.60

9 G

enta

mic

ina

Pan-

Gen

tam

icin

in

j 80

mg/

2 m

l x

2 0.

414

Amik

in

inj

1g

x 1

7.73

9 A

mik

acin

a Pi

eram

i in

j 50

0 m

g x

2 3.

870

FLU

OR

OC

HIN

OLO

NE

Oflo

xaci

na

Zano

cin

po

200

mg

x 2

0.74

3 C

ipro

Qui

n po

50

0 m

g x

2 0.

190

Cifr

an

po

500

mg

x 2

0.29

8 C

ipro

floxa

cina

C

iprin

ol

Inj.

100

mg/

10 m

lx

2 1.

602

Mox

iflox

acin

Av

elox

po

so

l per

f 40

0mg/

25

0ml

400m

g 40

0mg

/250

ml

x 1

x 1

12.4

36

116.

100

GLI

CO

PEPT

IDE

Vanc

omic

ina

Edic

in

inj

1g

x 2

73.7

70

Teic

opla

nin

Targ

ocid

In

j 40

0 m

g x

2 15

9.46

0

193

AN

TITU

BER

CU

LOA

SE

Etam

buto

l Et

ambu

tol

po

250

mg

x 5

0.05

0

Etam

buto

l po

40

0 m

g x

4 0.

099

Cic

lose

rina

Hel

poce

rin

po

250

mg

x 4

3.89

1 Pr

otio

nam

ida

Ekeb

in

po

250

mg

x 4

0.93

0

Prom

id

po

250

mg

x 4

0.43

8 Iz

onia

zida

Iz

onia

zida

po

10

0 m

g x

3 0.

017

Iz

onia

zida

po

30

0 m

g x

3 0.

085

Iz

onia

zida

in

j 50

0 m

g/10

ml

x 1

0.45

3 Pi

razi

nam

ida

Pira

zina

mid

a po

50

0 m

g x

4 0.

119

Rifa

mpi

cina

R

ifam

pici

na

po

150

mg

x 4

0.06

5

Rifa

mpi

cina

po

30

0 m

g x

2 0.

152

Rifa

mpi

cina

+ Iz

onia

zida

R

ifam

pici

na+

Izon

iazi

da

po

300m

g+15

mg

x 2

0.17

1 A

NTI

MIC

OTI

CE

Fluc

onaz

ol

Fluc

onaz

ol

po

50 m

g 2

mg/

ml 1

00m

lx

1 x

1 3.

564

28.8

85

Nis

tatin

N

ista

tin

po

500.

000

UI

x 3

0.12

5 D

IVER

SE

Line

zolid

Zy

voxi

d S

ol.p

erf

2 m

g/m

l 30

0 m

l x

2 19

5

Met

roni

dazo

l M

etro

nida

zol

po

250

mg

x 4

0.04

1

M

etro

nida

zol

Sol

per

f. A şi

B 50

0 m

g/10

0 m

lx

2 5.

417

5.28

6

194

ACTIVITATEA DE FARMACOVIGILENŢĂ Farm. Magda Costin

PRINCIPII GENERALE În structura Agenţiei Naţionale a Medicamentului funcţionează un sis-

tem naţional de farmacovigilenţă numit Centrul Naţional de Farmacovigilen-ţă (ANM-CNFV) cu rol de a colecta, evalua şi valida informaţiile despre reacţiile adverse la produsele medicamentoase.

Agenţia Naţională a Medicamentului ia măsuri pentru a încuraja medi-cii terapeuţi să raporteze la Centrul Naţional de Farmacovigilenţă (CNFV) reacţiile adverse suspectate şi de a obliga deţinătorii autorizaţiei de punere pe piaţă (DAPP) să colecteze informaţii despre riscurile referitoare la medi-camentele lor autorizate şi să le transmită la ANM.

Raportările de reacţii adverse validate de Centrul Naţional de Farma-covigilenţă din cadrul ANM sunt creditate cu 10 puncte în cadrul Programu-lui Naţional de Educaţie Medicală Continuă, în conformitate cu decizia nr. 102/ 26.01.2001 a Colegiului Medicilor din România.

REACŢIA ADVERSĂ LA MEDICAMENT. DEFINIREA TIPURILOR

DE REACŢII ADVERSE

Reacţia adversă este o reacţie dăunătoare şi neintenţionată care apa-re la doze utilizate în mod normal la om pentru proeventia, diagnosticul sau tratamentul bolii sau pentru modificarea unor funcţii fiziologice.

Reacţia adversă gravă este o reacţie adversă care indiferent de doză cauzează moartea, pune în pericol viaţa pacientului, necesită o spitalizare sau o prelungire a spitalizării, provoacă un handicap sau incapacitate ori provoacă o anomalie sau o malformaţie congenitală.

Reacţia adversă neaşteptată este o reacţie adversă a cărei natură, severitate şi rezultat nu corespund cu informaţiile din rezumatul caracteris-ticilor produsului (RCP). Aceasta include reacţiile descrise la clasa de medicamente din care face parte medicamentul respectiv, care sunt menţi-onate în rezumatul caracteristicilor produsului, dar care nu sunt descrise în mod special ca apărând după administrarea medicamentului în cauză.

Reacţia adversă listată este o reacţie adversă ale cărei natură, severi-tate, specificitate şi rezultat corespund informaţiilor din documentele com-paniei cu informaţii privind siguranţa (DCIS).

Reacţia adversă nelistată este o reacţie adversă care nu este în mod specific inclusă ca efect advers suspectat în DCIS, aceasta include o reac-

195

ţie adversă ale cărei natură, severitate, specificitate sau rezultat nu cores-pund cu informaţiile din DCIS, precum şi reacţiile descrise la clasa de medicamente din care face parte medicamentul respectiv, care sunt menţi-onate în DCIS, dar care nu sunt descrise în mod special ca apărând după administrarea medicamentului în cauză.

MINIMUL DE INFORMAŢII NECESARE PENTRU RAPORTAREA UNEI REACŢII ADVERSE PRODUSĂ DE UN MEDICAMENT

Un raportor cu calificare medicală identificabil. Raportorul poate fi identificat prin nume sau iniţiale, adresă, calificare.

Un pacient identificabil. Pacientul poate fi identificat prin iniţiale, data naşterii, sex. Informaţiile trebuie să fie cât maicomplete.

Cel puţin un medicament sau o substanţă medicamentoasă sus-pectă.

Cel puţin o reacţie adversă suspectă.

În anul 2006 Spitalul Clinic de Pneumologie Iaşi a raportat la ANM-CNFV 52 de fişe de reacţii adverse. Au fost cazuri când pe o singură fişă au fost suspectate 3 sau 4 produse medicamentoase responsabile de efectele nedorite la pacienţi.

S-au înregistrat efecte nedorite la: PIRAZINAMIDĂ 500mg cp, PROMID 250mg cp, RIFAMPICINĂ 300mg cps, ETAMBUTOL 400 mg cp, RIFAMPICINĂ 150mg cps, ISONIAZIDĂ 300mg cp, CIPROFLOXA-CIN 500mg cp, OFLOXACIN 200mg cp,STREVITAL 1g.

196

197

REZISTENŢA LA ANTIBIOTICE A TULPINILOR BACTERIENE

CIRCULANTE ÎN SPITALUL CLINIC DE

PNEUMOFTIZIOLOGIE IAŞI 1 mai 2006 – 30 aprilie 2007

198

În cadrul laboratorului de microbiologie al Spitalului Clinic de Pneu-moftiziologie Iaşi au fost prelucrate în perioada 1 mai 2006 – 30 aprilie 2007, 3313 produse patologice recoltate de la bolnavii spitalizaţi în secţiile de Pneumologie, Chirurgie, ATI, Centrul de Diagnostic de Zi. Au fost izolate 543 tulpini cu semnificaţie clinică. Produsele din care s-au izolat aceste tulpini au fost: spută (54,33%), lichid pleural (14,92%), urină (10,13%), secreţie de plagă (7,55%), aspirat traheo-bronşic (7%), fibrină (1,47%), alte secreţii (2,21%), ţesuturi (1,47%), sânge (0,92%).

295

8155

41 38

12 8 8 50

50

100

150

200

250

300

spută lichidpleural

urină secreţieplagă

aspirattraheo-bronşic

altesecreţii

fibrină ţesuturi sânge

Fig. 1. Tipul de produs patologic din care s-au izolat tulpini cu semnificaţie clinică

Pentru tulpinile bacteriene sensibilitatea la antibiotice a fost testată

prin metoda difuzimetrică. Prezenţa beta-lactamazelor inductibile a fost urmarită la izolatele de bacili Gram negativ cu Imipenem ca agent inductor. Prezenţa beta-lactamazelor cu spectru extins a fost evaluată prin plasarea discului de Augmentin lângă discul de Ceftazidimă.

199

Tabe

l I. S

ensi

bilit

atea

şi r

ezis

tenţ

a la

ant

ibio

tice

pent

ru p

atog

enii

resp

irato

ri iz

olaţ

i din

dife

rite

pr

odus

e re

colta

te d

e la

bol

navi

i spi

taliz

aţi

N

r. cr

t. A

mik

acină

Am

oxic

ilină

A

mpi

cilină

Am

oxic

lav

Clo

ram

feni

col

Cip

roflo

xaci

n C

larit

rom

icină

Gen

tam

icină

1 1/

0 6/

7 75

/7

75/1

48

/1

42/7

41/7

2

2/

0 72

/6

61/1

53

/1

4/0

11/3

22

/26

3 34

/0

3/0

18/1

9 33

/0

21/2

32

/0

23

/1

Con

tinua

re

Nr.

crt.

Cef

piro

m

Cef

triax

onă

Col

istin

C

efot

aximă

Eritr

omic

ină

Cef

epim

e C

efox

itin

Imip

enem

1

63/0

61/2

55

/25

10

/0

2

63

/0

1/0

52

/25

2/

0

3 29

/0

30/0

1/

0 23

/0

27

/0

28/1

29

/0

Con

tinua

re

Nr.

cr

t. Ka

nam

icină

Cef

alot

ină

Linc

omic

ină

Line

zolid

M

erop

enem

N

orflo

xaci

n O

xaci

lină

Peni

cilină

Rifa

mpi

cină

1 0/

1 52

/13

1/

0

18/2

64

/19

2 19

/56

65/4

15

/5

71/0

5/

13

30/4

5 76

/3

3

28/0

32

/0

4/0

C

ontin

uare

N

r. cr

t. St

rept

omic

ină

Cot

rimox

azol

Te

traci

clină

Tim

entin

To

bram

icină

Pipe

raci

lină+

Ta

zoba

ctam

Va

ncom

icină

Clin

dam

icină

1 1/

0 31

/27

58/2

5

1/1

0/1

2 51

/23

28/3

6 47

/30

75

/0

3/1

3

21/9

35/0

27

/3

31/0

*

număr

ul tu

lpin

ilor s

ensi

bile

/ re

zist

ente

200

Nr.

crt.

TULP

INA

TO

TAL

NU

MĂ

R T

ULP

INI

1 H

aem

ophi

lus

influ

enza

e 83

2

Stre

ptoc

occu

s pn

eum

onia

e 82

3

Mor

axel

la c

atha

ralis

37

29

45

72

6

49

29

52

25

75

0

75

4

56

19 10

20

71

0

513

65

428

36

2226

11

3

15

5

53

1

61

13

12

0

63

0

52

22

01020304050607080

penicilină

ampicilină

tetraciclină

eritromicină

vancomicină

rifampicină

kanamicină

colistin

cefoxitin

linezolid

oxacilină

cefalotină

co-trimoxazol

gentamicină

claritromocină

lincomicină

cloramfenicol

amoxiclav

clindamicină

amoxicilină

ceftriaxonă

streptomicină

sens

ibil

re

zist

ent

Fi

g. 2

. Rez

ulta

tele

ant

ibio

gram

ei p

entr

u tu

lpin

ile d

e St

rept

ococ

cus

pneu

mon

iae,

izol

ate

la c

azur

ile

inte

rnat

e în

Spi

talu

l Clin

ic d

e Pn

eum

oftiz

iolo

gie

Iaşi

201

COMENTARII • Numărul izolatelor pozitive pentru Haemphillus influenzae a fost mai

crescut decât în anul precedent (83 faţă de 60) remarcându-se, pentru o perioada de 5 ani o creştere progresivă anuală. Acest agent patogen îşi păstrează o bună sensibilitate pentru Ampicilină dar mai ales pen-tru amoxicilină şi inhibitor de beta-lactamază (amoxicilină + ac. clavu-lanic). Este de menţionat faptul că 7 din cele 83 dintre tulpinie izolate şi testate (8,4%) sunt rezistente la Ampicilină. Cefalosporinele de a 3-a generaţie pastrează o bună acţiune, demonstrat prin faptul ca nici o tulpină nu a fost rezistentă la Ceftriaxonă.

• Streptococcus pneumoniae, cu o prevalenţă a izolatelor pozitive în creştere faţă de anul precedent (82 faţă de 74), menţine o bună sensi-bilitate la amoxicilină + ac.clavulanic. În izolatele recoltate de la pa-cienţii spitalizaţi, sub 10% (8,33%) dintre tulpinile de Str. pneumoniae sunt rezistente la Ampicilină, cel mai utilizat betalactamid în terapia de primă intenţie. Ca şi pentru H. influenzae cota de rezistenţă este una de atenţie, ceea ce face ca lipsa defervescenţei după 72h de terapie să indice swich-ul către o terapie ţintită, conform antibiogramei. Nici o tulpină nu prezintă rezistenţă la Ceftriaxonă, ceea ce este un aspect pozitiv.

• Moraxella catharalis, cu o frecvenţă a izolatelor pozitive asemănătoare cu situaţia anului precedent (37 versus 33 tulpini) prezintă o creştere a rezistenţei (peste 50% dintre tulpinile izolate) la ampicilină şi o bună sensibilitate la amoxicilină + ac. clavulanic, respectiv ceftriaxonă.

Concluzia acestei analize ar fi că pentru tulpinile izolate s-a re-marcat o bună sensibilitate la amoxicilină + ac. clavulanic, cât şi pentru ceftriaxonă, cu o creştere importantă a rezistenţei la ampi-cilină, ceea ce face ca terapia de primă intenţie recomandată să se realizeze cu primele două antibiotice.

202

Tabe

l II.

Coc

i Gra

m-p

oziti

v iz

olaţ

i din

dife

rite

prod

use

pato

logi

ce re

colta

te d

e la

bol

navi

i spi

taliz

aţi

Nr.

crt.

Am

ikac

ină

Am

oxic

ilină

A

mpi

cilină

Am

oxic

lav

Clo

ram

feni

col

Cip

roflo

xaci

n C

larit

rom

icină

1 1/

0

2/0

1/0

41/1

7 42

/29

4/5

2

2/0

72/6

61

/1

53/1

4/

0 11

/3

3

4/0

10/3

7/

2 12

/1

6/3

3/0

4

1/0

2/0

2/0

2/0

2/0

2/0

co

ntin

uare

N

r. cr

t. G

enta

mic

ină

Cef

triax

onă

Col

istin

Er

itrom

icină

Cef

oxiti

n Ka

nam

icină

Cef

alot

ină

Linc

omic

ină

1 30

/31

2/0

38

/41

49/3

0 36

/47

11

/16

2 22

/26

63/0

52/2

5 2/

0 56

/19

65/4

15

/5

3 9/

5 8/

2 1/

0 12

/4

8/

6 11

/3

3/3

4 1/

0 2/

0

1/1

1/

1 2/

0 0/

1 co

ntin

uare

N

r. cr

t. Li

nezo

lid

Nor

floxa

cin

Oxa

cilină

Peni

cilină

Rifa

mpi

cină

St

rept

omic

ină

Co-

trim

oxaz

ol

1 69

/0

5/5

1/3

4/36

50

/33

1/0

25/1

9 2

71/0

5/13

29

/45

75/4

52

/22

28/3

6 3

13/0

0/

1 1/

1 9/

7 13

/3

9/5

9/3

4 2/

0

2/

0 2/

0 2/

0 2/

0 co

ntin

uare

N

r. cr

t. Te

icop

lani

n Te

traci

clină

Tim

entin

To

bram

icină

Pipe

raci

lină+

Ta

zoba

ctam

Va

ncom

icină

Clin

dam

icină

1 75

/4

35/4

8

45/3

4 2/

0 72

/3

3/8

2

49/2

9

75/0

3/

1 3

13

/4

13

/0

4

2/

0

2/0

*

număr

ul tu

lpin

ilor s

ensi

bile

/ re

zist

ente

203

Nr.

crt.

TULP

INA

TO

TAL

NU

MĂ

R T

ULP

INI

1 S

taph

yloc

occu

s au

reus

85

2

Stre

ptoc

occu

s pn

eum

onia

e 82

3

Stre

ptoc

occu

s sp

p 17

4

Stre

ptoc

occu

s an

gino

sus

2

4

3635

48

3841

72

3

50

3336

47

10

69

01

3

49

30

2519

3031

4511

16

55

41

17

75

4

42

29

45

34

20

10

20

10

3 8

01020304050607080

penicilină

tetraciclină

eritromicină

vancomicină

rifampicină

kanamicină

amikacină

linezolid

oxacilină

cefoxitin

co-trimoxazol

gentamicină

claritromicină

lincomicină

norfloxacin

cloramfenicol

teicoplamin

ciprofloxacină

tobramicină

ampicilină

amoxiclav

ceftriaxonă

colistin

clindamicinăse

nsib

ilre

zist

ent

Fi

g. 3

. Rez

ulta

tele

ant

ibio

gram

ei p

entr

u tu

lpin

ile d

e St

aphy

loco

ccus

aur

eus

izo

late

la c

azur

ile s

pita

lizat

e

204

COMENTARII

• Proporţia tulpinilor de Staphylococcus aureus meticilino-rezistente

(MTR) a fost 3 tulpini rezistente prin testarea la Oxacilină şi 30 prin testarea la Cefoxitin de la 32,07% (2005), 14,08% (2006) şi 39,75% (2007). Rezistenţa la Ciprofloxacină a crescut progresiv, anul acesta fiind de 40,8% , la Gentamicină peste 50% iar Kanamicină peste 60%. Se păstrează aceeaşi cotă de rezistenţă (1/3 din tulpinile testate) la Rifampicină. De menţionat apariţia a 3 respectiv 4 tulpini rezistente la Vancomicină respectiv Teicoplanin.

• Tulpinile de Staphylococcus spp. au în totalitate sensibilitate la Linezolid .

Se menţine recomandarea din anul precent de testare a tulpinilor de stafilococ, la aminoglicozide de ultima generaţie (Amikacina, Netil-micina). Se recomandă şi utilizarea în terapia de primă intenţie deoa-rece prevalenţa rezistenţei tulpinilor la Gentamicină este de peste 50%

205

Tabe

l III.

Bac

ili G

ram

-neg

ativ

izol

aţi d

in d

iferit

e pr

odus

e pa

tolo

gice

reco

ltate

de

la b

olna

vii s

pita

lizaţ

i

Nr. crt.

Amikacină

Amoxicilină

Ampicilină

Amoxiclav

Cloramfenicol

Ceftazidimă

Cefoperazonă

Ciprofloxacin

Claritromicină

Gentamicină

Cefpirom

Ceftriaxonă

1 51

/5

0/1

0/3

0/2

1/7

3/4

40/1

2 30

/21

23

/25

31/2

3 22

/24

2 34

/3

0/7

10/2

9 19

/17

7/4

19/6

2/

3 22

/7

12

/6

23/9

19

/9

3 23

/14

0/1

5/31

11

/24

7/9

5/2

5/1

17/1

1 1/

0 9/

7 18

/13

14/1

1 4

0/16

0/

2 0/

17

0/16

0/

10

1/11

1/9

2/

4 1/

17

0/9

5 8/

1

0/9

3/5

4/2

3/1

5/

2 1/

0 2/

1 6/

2 5/

2 6

7/1

0/

8 4/

4 2/

3 2/

0

3/5

3/

2 4/

3 5/

3 7

7/1

0/1

1/5

3/4

1/2

1/3

5/

1

1/0

6/1

2/2

8 6/

1

1/4

2/3

3/2

1/2

2/0

4/2

3/

0 3/

3 4/

2 9

3/2

0/1

1/2

1/1

1/2

3/1

1/1

2/3

2/

3 0/

2 0/

3 10

2/

2 0/

1 0/

5 1/

3 2/

1 3/

0 1/

0 3/

2

2/2

1/1

4/1

11

2/3

1/

4 2/

3 0/

1 1/

1

1/1

1/

1 2/

2 1/

1 12

3/

2 0/

1 2/

3 1/

2 1/

2 1/

1

3/1

3/

1 3/

1 2/

1 13

1/

4 1/

3 0/

1

0/

3

1/1

1/

0 14

3/

1 1/

0 1/

3 0/

3 1/

2 1/

2 1/

0 1/

2

1/2

0/3

0/2

15

1/2

0/1

1/3

1/2

0/2

1/2

2/

1

2/1

2/0

1/2

16

2/1

0/

3 0/

2 0/

2 2/

1

2/1

2/

1 1/

1 3/

0 17

2/

0 0/

1 1/

1 1/

0 0/

1 1/

1

1/0

0/

1 0/

1 0/

1 18

0/

2

0/2

0/

2 1/

1

1/1

0/

2 0/

1 0/

1 19

1/

0

1/0

1/0

1/0

1/0

1/

0

1/0

1/0

1/0

20

1/0

0/

1 1/

0 0/

1 0/

1

0/1

0/

1 1/

0 0/

1 21

0/

1 0/

1 0/

1

0/1

0/1

0/

1

0/1

0/1

0/1

* nu

măr

ul tu

lpin

ilor s

ensi

bile

/ re

zist

ente

206

Con

tinua

re

Nr. crt.

Colistin

Cefsulodin

Cefotaximă

Eritromicină

Cefepime

Cefoxitin

Imipenem

Kanamicină

Cefalotină

Lincomicină

Linezolid

Meropenem

Netilmicină

Norfloxacin

1 2/

0 3/

18

2/5

29

/15

1/1

16/4

2

0/2

30/2

1

6/5

2 26

/0

17

/2

19

/4

30/6

36

/0

12

/16

33/2

2/

0 12

/6

3 5/

0

12/7

14/1

2 15

/17

21/1

3 2/

2 7/

16

3/

0 23

/12

10

/4

4

0/

13

1/

11

0/15

5/

12

0/

11

9/9

0/

6 5

1/1

2/

1

4/1

5/2

7/1

3/

3

5/

1

1/0

6 0/

1

2/2

4/

2 6/

1 5/

3

3/4

8/0

1/

0 7

1/0

4/

1

6/1

1/4

6/0

1/

5

7/

0

1/1

8

1/

3

2/4

2/1

5/1

2/

3

4/

2

2/0

9 1/

0 0/

1 1/

1

2/1

1/2

1/2

0/

2

1/

1

1/0

10

1/1

3/

1

3/0

3/1

1/0

1/

3

2/

1

0/1

11

1/0

2/

2

1/2

1/3

3/1

1/

3

1/

3

1/3

12

2/0

3/

0 1/

2 2/

1

1/3

2/1

1/

0 13

3/2

1/

3

0/5

1/2

0/1

5/0

0/2

14

1/2

1/

2 0/

4 0/

3

0/3

0/3

0/

1 15

1/

2

3/1

2/2

2/1

0/

2

2/

1

1/0

16

1/0

2/

1 1/

2 1/

0

0/3

1/1

17

0/2

0/

2

18

0/1

0/

1 1/

0

0/

2

19

1/0

1/

0 1/

0 1/

0

1/0

1/0

20

1/0

1/

0 0/

1 1/

0

1/0

0/1

21

0/

1

0/1

0/1

207

Con

tinua

re

Nr. crt.

Oxacilină

Penicilină

Rifampicină

Streptomicină

Co-trimoxazol

Teicoplanin

Tetraciclină

Timentin

Tobramicină

Piperacilină+ Tazobactam

Vancomicină

Acid nalidixic

Clindamicină

1

0/

2

26

/17

33/1

7 47

/9

2

16/1

1

19

/20

20/1

3 33

/2

17

/8

3

1/

3 4/

0 1/

2 6/

22

3/0

3/1

13/2

1 14

/10

18/1

2 4/

0 3/

1

4

1/

8

2/

16

6/4

2/14

5

4/

4

5/

4 4/

2 7/

1

2/1

6

1/7

4/4

4/1

7/1

7

1/2

4/4

1/4

8/0

1/

0

8

5/

0

6/

1 5/

1 6/

1

9

0/

3

1/

4 2/

3 2/

1

0/1

10

1/

2

0/

5 3/

1 2/

2

0/1

11

1/

1

1/

3 2/

1 3/

1

0/2

12

3/

1

3/

1 1/

1 2/

0

13

0/4

1/3

1/4

0/5

0/3

2/0

1/4

0/

5

5/0

2/

0 14

1/

2

2/

2 0/

3 1/

2

15

1/1

1/3

3/1

2/1

1/

0

16

1/2

2/1

2/1

1/0

17

1/

0

1/

0 0/

1

18

1/

1

1/

1 1/

1

0/

1

19

1/

0

1/

0

1/

0 1/

0 1/

0

20

0/1

0/1

1/0

1/0

21

1/

0

1/0

0/1

1/0

208

Nr.c

rt.

TULP

INA

TOTA

L N

UMĂR

TU

LPIN

I 1

Pseu

dom

onas

aer

ugin

osa

60

2 Es

cher

ichi

a co

li 42

3

BGN

nei

dent

ificaţi

42

4 Ac

inet

obac

ter b

aum

ani

18

5 Ae

rom

onas

spp

.1 9

6 Kl

ebsi

ella

pne

umon

iae

8 7

Ente

roba

cter

clo

acae

8

8 Bu

rkho

lder

ia c

epac

ia

7 9

Pseu

dom

onas

spp

.2 5

10

Kleb

siel

la s

pp.3

5 11

Se

rrat

ia s

pp.4

5 12

C

itrob

acte

r spp

.5 5

13

Cor

yneb

acte

rium

spp

. 5

14

Acin

etob

acte

r lw

offii

4

15

Mor

gane

lla m

orga

nii

4 16

C

hrys

eom

onas

lute

ola

3 17

Pr

oteu

s m

irabi

lis

2 18

Pr

oteu

s vu

lgar

is

2 19

N

eiss

eria

men

ingi

tidis

1

20

Olig

ella

ure

olyt

ica

1 21

Pr

ovid

enci

a st

uarti

1

1 in

clud

e: A

erom

onas

hyd

roph

ila =

8; A

erom

onas

hid

roca

viae

= 1

2 incl

ude:

Pse

udom

onas

fluo

resc

ens

= 2;

She

wan

ella

put

refa

cien

s =

2; P

seud

omon

as p

utid

a =

1 3 in

clud

e: K

lebs

iella

oxy

toca

= 3

; Kle

bsie

lla o

zana

e =

1; K

lebs

iella

rhin

oscl

erom

atis

= 1

4 in

clud

e: S

erra

tia fi

caria

= 3

; Ser

ratia

odo

rifer

a =

2;

5 incl

ude:

Citr

obac

ter b

roak

ii =

1; C

itrob

acte

r fre

undi

i = 1

; Citr

obac

ter s

pp. =

3

209

51

5 0226

17 012224

47

930

21 16

42

03

25

0231

23 2 00223

25

34

40

12

318

1

7

30

21 256 5

33

17 1 1

29

15

47

9

0102030405060

amikacinăamoxiclavtimentinamoxicilinăceftraxonapiperacilină +meropenemimipenemampicilinăcefotaximcefalotinăcefpiromcolistinco-trimoxazolgentamicinăceftazidimăcefoperazonăcefsulodincloramfenicolciprofloxacincefotaximănorfloxacintobramicinacefoxitincefepimepiparacilină+tazobactam

sens

ibil

rezi

sten

t

F

ig. 4

. Rez

ulta

tele

ant

ibio

gram

ei p

entr

u tu

lpin

ile d

e Ps

eudo

mon

as a

erug

inos

a iz

olat

e

210

COMENTARII

• Patologia reprezentată de bacilii Gram negativ, după speciile identifi-

cate (237 tulpini), este dominată de Pseudomonas aeruginosa cu 60 de izolate pozitive ceea ce reprezintă 25,31%. Rezistenţa la amikacină este mai mică de 10% iar la ciprofloxacină depăşeşte 40% din tulpini-le testate. La piperacilină – tazobactam rezistenţa este de 16%. Se menţine recomandarea utilizării de primă intenţie în infecţiile cu Pseu-domonas a ceftazidinei cu amikacină.

• Pentru bacilii Gram negativ neidentificaţi (18% din total tulpini de BGN izolate) se remarcă menţinerea rezistenţei la aminopeniciline şi o creş-tere a rezistenţei pentru ciprofloxacină, cefalosporinele de a 3-a şi a 4 generaţie. Îngrijorător este faptul că 40% dintre tulpinile testate sunt rezistente la piperacilină – tazobactam, deci sunt producătoare de be-talactamaze.

• E. coli are o bună sensibilitate la aminoglicozide şi medie la fluorochi-nolone (1/3 tulpini rezistente), cefalosporinele de a III-a şi a IV-a gene-raţie ca şi la carbapeneme.

• Klebsiella pneumoniae a fost izolat în puţine cazuri, menţinându-se profilul de sensibilitate identic cu cel din anii anteriori.

• Numărul tulpinilor izolate de Acinetobacter s-a dublat faţă de anul precedent, având rezistenţă totală la Ciprofloxacină, Amikacină şi la Cefalosporine de a 4-a generaţie. La Meropenem rezistenţa este de aprox. 50% iar la Imipenem de peste 70% ceea ce recomandă Mero-penemul în terapia de primă intenţie până la primirea rezultatelor de la antibiogramă.

Bacilii Gram negativ izolaţi au o bună sensibilitate la Colistin; nici o tulpină identificată nu a înregistrat rezistenţă. Recomandarea noastră este ca în anii următori ca testarea tulpini-lor să se facă sistematic, atât pentru Colimicin cât şi pentru Ami-kacin

211

DECONTAMINANTE ŞI ANTISEPTICE

212

Menţinerea infecţiilor nosocomiale la un nivel de risc este asigurată de către diversele categorii de materiale şi/sau suporturi contaminate. Din aceste considerente este necesar să acordăm o atenţie particulară proce-durilor prin care contribuim la diminuarea unei încărcături microbiene care poate reprezenta o cauză principală pentru extinderea unor fenomene de tip epidemic. În concordanţă cu o practică corectă de administrare a anti-bioticelor sunt obligatorii măsurile de asigurare a unui mediu de spital curat prin aplicarea tehnicilor corecte de decontaminare - sterilizare – dezinfecţie.

213

Decontaminarea sau pre-dezinfecţia este realizată prin utilizarea unei ga-me largi de detergenţi-dezinfectanţi care prin acţiunea mecanică combinată cu proprietăţile detergenţilor permit neutralizarea substanţelor organice şi diminuarea iniţială a încărcăturii microbiene favorizând astfel acţiunea dezinfectantului.

Dezinfecţia este o procedură de eliminare temporară a microorganismelor

patogene de pe suprafeţe inerte. Dezinfecţia de nivel înalt care realizează distrugerea tuturor micro-

organismelor, cu excepţia unui număr mare de spori bacterieni se realizează cu substanţe chimice care sunt utilizate respectând recomandările producătorului (glutaraldehide, peroxid de hidrogen stabilizat, acid peracetic, hipoclorit de sodiu).

Dezinfecţia de nivel intermediar este necesară distrugerii Mycobacterium

tuberculosis, a bacteriilor în formă vegetativă, a virusurilor şi fungilor fără să reali-zeze şi îndepărtarea sporilor bacterieni. Aceleaşi recomandări se impun în vede-rea respectării indicaţiilor specifice pentru fiecare produs chimic, cu această desti-naţie.

Dezinfecţia de nivel scăzut contribuie la distrugerea formelor vegetative

ale unui număr mare de bacterii, virusuri, unii fungi dar nu şi a formelor rezisten-te cum ar fi cele de Mycobacterium tuberculosis şi a sporilor. Frecvent în practi-că sunt utilizaţi: fenoli, iodofori, substanţe cuaternare de amoniu, agenţi de spumare, alcooli, hipoclorit de sodiu

Principii de bază - se vor aplica măsurile de dezinfecţie sau sterilizare numai după de-

contaminarea sau spălarea prealabilă a materialelor sau suporturilor contaminate;

- alegerea procedurile care vor fi utilizate va fi orientată în funcţie de: natura actului medical, particularităţile intrinseci ale pacientului din punctul de vedere a receptivităţii pentru infecţiile nosocomiale, de imperativele locale şi compatibilitatea cu structura materialului;

- procedurile vor fi diferenţiate după caracteristicile de utilizare a ma-trialului: unică, pentru un singur pacient, sau pentru reutilizare;

- fiecare serviciu trebuie să beneficieze de indicaţii speciale pentru aplicarea tehnicilor adecvate de decontaminare, sterilizare, dezinfecţie

214

în funcţie de specificul activităţii, structura materialelor posibil expu-se contaminării, caracteristicile de circulaţie a unor tulpini microbie-ne cu o rezistenţă specifică la preparatele antibiotice dar şi la pro-dusele chimice folosite;

- este obligatorie respectarea protocolului pentru fiecare manevră sau tehnică folosită în scopul diminuării sau îndepărtării microorga-nismelor din mediul de spital sau de pe materialele utilizate în activi-tăţile medicale diagnostice, terapeutice şi de îngrijire a bolnavilor;

- alegerea produselor adecvate, cu eficienţă maximă şi risc redus de inducere a rezistenţei microorganismelor se va efectua în concordanţă cu: regulile de practică pentru aceste categorii de substanţe, cu reco-mandările producătorului, cu cele prevazute în ordinul MS;

- se va ţine cont de necesitatea utilizării judicioase a diverselor produse şi ciclizarea lor periodică în funcţie de particularităţile şi disponibilităţile fiecărui serviciu, la recomandările SPCIN.

215

INFECŢII NOSOCOMIALE

216

Infecţiile nosocomiale sunt cel mai frecvent generate de agenţi patogeni cu o rezistenţă multiplă la antibiotice. Germenii cel mai frecvent implicaţi în producerea acestor infecţii sunt: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, enterococi, enterobacterii, micobacterii, fungi şi virusuri cum ar fi cele ale hepatitelor virale, HIV, virusurile gripale. O informaţie succintă pentru fiecare dintre aceste microorganisme citate este utilă cunoaşterii modalităţii de implicare a acestora în infecţiile nosocomiale pentru aplicarea măsurilor adecvate de prevenire a răspândirii lor în mediul de spital. NB: acest material a fost preluat şi adaptat din revista Hygène, 2000, vol VIII, nr.5

217

BACTERIILE MULTIREZISTENTE (BMR) Definiţie: bacteriile sunt numite multirezistente la antibiotice (BMR) deoa-rece ca urmare a acumulării rezistenţei naturale şi dobândite, ele nu mai au proprietăţi de sensibilitate decât la un număr redus de antibiotice în mod obişnuit active în terapie. Tipuri: cele mai comune BMR sunt :

Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (SARM) Enterobacterii producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins

(EBLSE) Enterococ rezistent la vancomicină (ERV) Acinetobacter baumannii multiplurezistent (rezistent la tircailină)

(ABR) Pseudomonas aeruginosa multiplurezistent (PAR) Enterobacterii rezistente la beta-lactamine prin hiperproducţie de

cefalosporinaze (EBCASE) Un pacient infectat cu BMR este un pacient pentru care a fost identificată prezenţa BMR într-o zonă anatomică obişnuit sterilă sau non sterilă, asoci-indu-se semnele clinice sau biologice ale infecţiei (ex: infecţie de plagă operatorie, infecţie urinară asimptomatică, bacteriemie etc...). BMR nu sunt cu o patogenitate sau "virulenţă" mai mare faţă de speciile sensibile; ele sunt mai dificil de tratat iar extinderea şi propagarea lor vor putea genera probleme terapeutice complexe pe viitor. Un pacient colonizat cu BMR este un pacient la care a fost identificată prezenţa unei BMR în zone anatomice sau specia este frecvent prezentă dar nu în faza de multirezistenţă; exemplu : SARM în rinofaringe, EBSLE în tubul digestiv; sau alternativ, în zonele anatomice unde specia este în general absentă dar fără ca prezenţa sa să fie însoţită de semne clinice sau biologice ale unei infecţii (ex: Ps. aeruginosa în căile aeriene superioare)

218

Originea şi transmiterea. Originea BMR este umană, reprezentată de către pacienţii purtători (simp-tomatici sau nu, infectaţi sau colonizaţi). Numeroase zone infectate consti-tuie o origine importantă de BMR, în particular urina (EBLSE şi SARM), plăgile (SARM). Mediul (imediata apropiere) în care există un pacient infec-tat sau colonizat poate fi contaminat. Pacienţii care sunt cel mai frecvent purtători de BMR sunt cei cu mucoviscidoză sau pacienţii cu patologie cronică şi/sau care necesită tehnici de îngrijire multiple. Transmiterea BMR pornind de pacienţii purtatori (colonizaţi sau infectaţi) este, în majoritatea cazurilor, realizată prin intermediul mâinilor personalului medical şi de îngrijire. Transmiterea poate să fie în egală măsură produsă prin intermediul "suporturilor inerte": stetoscop, manşeta aparatului de tensiune, termometre etc..... Riscul de transmitere este direct legat de frecvenţa contactelor cu pacienţii purtători de BMR. Important ! Fiecare din personalul medical sau de îngrijire trebuie să fie informat asupra prezenţei BMR la pacientul său (tulpina bacteriană, locul, antibiograma, ultimile date referitoare la prelevatele efectuate). Nici un membru al personalului medical sau de îngrijire nu trebuie să refuze de a acorda asistenţă unui pacient numai pentru faptul că aces-ta este un purtător de BMR. Precauţiile standard sunt frecvent suficiente pentru a împiedica dise-minarea în mediu şi contaminarea celui care-l îngrijeşte.

219

PRECAUŢIILE CARE TREBUIE APLICATE ÎN CAZUL ÎNGRIJIRII PACIENŢILOR PURTĂTORI DE BACTERII MULTIPLUREZISTENTE (BMR)

Precauţii standard:

Igiena riguroasă a mâinilor după fiecare act de asistenţă medica-lă;

Purtarea mănuşilor în caz de contact cu un pacient în scopul în-grijirii plăgilor;

Folosirea, de preferat, a materialelor de utilizare unică. Materialul necesar trebuie menţionat pe foaia de urmărire a pacientului;

Decontaminarea riguroasă a materialelor utilizate pentru îngrijirea sau actul medical efectuate bolnavului atunci când acestea sunt utilizate de la un pacient la altul (ex: stetoscopul);

Decontaminarea suprafeţelor utilizate după efectuarea îngrijirilor Identificarea şi îndepărtarea corectă a deşeurilor cu risc infecţios.

Precauţii particulare:

La sfârşitul îngrijirilor se va face spălarea sau dezinfectarea prin frecţionare a mâinilor

Purtarea mănuşilor în cazul tuturor îngrijirilor, dacă pacientul este purtător de BMR la nivelul tegumentelor, plăgilor, materiilor feca-le, urinii (precauţii numite de "contact")

Purtarea măştii pentru toate îngrijirile, dacă pacientul este un pur-tator de BMR la nivelul arborelui traheo-bronşic (precauţii numite prin "picături")

220

FIŞELE CELOR MAI FRECVENŢI GERMENI Staphylococcus aureus

Particularităţi Coci Gram pozitiv. Genul: Staphylococcus, în formă de ciorchine de strugure. 35 de specii descrise (44 specii cu subspeciile lor). Importante formele rezistente la meticilină: SARM.

Particularităţi de patogenitate Gravitatea bolilor provocate de S. aureus este legată de numeroşi factori:

Adezine (adezivitatea cocilor la mucoase, catetere sau implan-turi de valve sau proteze).

Enzime (coagulaza, fibrinoliza ... care favorizeaza diseminarea bacteriei şi rezistenţa la mecanismele de apărare naturale).

Toxine proteice (acţiunea asupra tegumentului şi mucoaselor: leziuni buloase, mucoasa intestinală denudată provocând dia-ree) care acţioneaza asupra statusului general.

Habitat Prezent la om (tegument, mucoase, floră intestinală...) şi în me-

diu (supravieţuieste câteva ore pe suporturile inerte). Portaj nazal intermitent sau cronic pe o perioada de mai multe zi-

le, săptămâni şi chiar luni. În mediul de spital, 20-30% din perso-nal este purtător (şi >50% în serviciile cu risc crescut).

Este posibil să se înregistreze un nivel crescut de SARM printre tulpinile izolate de la purtători (ex: Franţa în anul 2001 a înregis-trat un nivel de 64% de S. auriu meticilinorezistent).

Mod de transmitere Contaminarea, totdeauna încrucişată, prin mâinile personalului. Leziunile cutanate şi portajul nazal poate fi la originea diseminării. Transmiterea prin alimente contaminate poate genera toxiinfecţii

alimentare de colectivitate. Transmiterea prin obiecte sau elemente de mediu, putin frecventă.

Prevenţie Igiena mainilor. Protecţia tuturor leziunilor cutanate infectate/sau posibil infectate:

asepsie şi pansament. Aplicarea măsurilor de izolare a pacienţilor cu infecţie SARM

(vezi protocolul din ghid).

221

Enterococcus faecalis/faecium "Enterococ"

Particularităţi

Coci Gram pozitiv. Genul: Enterococcus, în forma de perechi sau în lanţuri. E. fecalis, E. faecium printre speciile descrise la om. Emergenţa formelor rezistente la vancomicină (ERV).

Particularităţi de patogenitate

Factorii de patogenitate sunt incomplet cunoscuţi. Enterococii posedă adezine şi enzime (hemolizine) responsabile de feno-menele de agregare şi aderenţă pe ţesuturi sau materiale.

Habitat

Gazda obişnuită este intestinul omului şi animalelor. Prezenţa acestora în mediu este un semn de poluare de origine

fecală. Dintre toţi cocii cu interes medical, enterococii sunt cei mai rezis-

tenţi în mediul exterior. Mod de transmitere

Contaminarea încrucişată este rară. Transmiterea este cel mai frecvent de origine endogenă, plecân-

du-se de la focare de colonizare sau de infecţie. Poarta de intrare este frecvent urinară. De aici bacteria poate di-

semina către cavitatea abdominală sau către sistemul vascular. Prevenţie

Măsuri de igienă generală: spălarea mâinilor, antisepsia de tip chirurgical în cazul actelor invazive.

Aceste măsuri nu evită însa riscul diseminarii endogene.

222

Enterobacetriaceae sau Enterobacteriile Ex: E.coli, Klebsiella spp...

Particularităţi

Coci Gram negativ. Genul: 13 genuri dintre care 8 responsabile de infecţii nosoco-

miale: Escherichia, Serratia, Enterobacter, Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Morganella, Providencia.

Existenţa formelor de rezistenţă prin producerea de beta-lactamaze cu spectru extins.


Numeroase tulpini posedă pili care le conferă proprietăţi de ade-zivitate şi invazie tisulară. Aceşti pili pot deasemeni explica transferul de material genetic şi deci explică achiziţia de factori de patogenitate suplimentari sau de rezistenţă.

Numeroase tulpini posedă enterotoxine care provoacă diaree. Un constituent al peretelui reprezentat de endotoxină poate pro-

voca şoc endotoxinic.

Habitat Toate genurile au drept gazdă intestinul uman sau animal. Sunt deasemeni prezenţi în mod frecvent în elementele de me-

diu: apă, alimente, suprafeţe...

Mod de transmitere Transmiterea este cel mai frecvent de origine endogenă, plecân-

du-se de la focare digestive. Infecţiile pot desemeni fi de origine exogenă, plecandu-se de la

tulpini cu o mare răspândire în mediu sau prin transmitere încru-cişată între pacienţi şi/sau personal.

Prevenţie

Măsuri de igienă generală: spălarea mâinilor, antisepsia de tip chirurgical în cazul actelor invazive.

Precauţii particulare şi izolarea în caz de BMR.

223

Pseudomonas aeruginosa sau ‘’ Bacilul piocianic’’

Particularităţi Coci Gram negativ. Genul: Pseudomonas fără o grupare particulară. Există frecvent o rezistenţă multiplă la antibiotice.


Sunt numeroşi şi nocivi la acest germene piogen şi oportunist. Toxinele: exotoxina A, care penetrează în celule şi blochează

sinteza proteică; enterotoxinele; endotoxinele. Adezinele: adeziune la mucoase (bronşitică la pacienţii cu mu-

coviscidoză/afecţiuni urinare fiind la originea pielonefritelor) şi pe suprafeţe (biofilm).

Pigmenţi (rol patogen încă nedemonstrat) responsabili de culoa-rea specifică a produselor patologice purulente.

Habitat

Bacterie cu tropism în mediu umed (reţeaua de apă, umidificatoa-rele, aparatele de nebulizare etc....).

Colonizarea tranzitorie posibilă a intestinului uman.

Mod de transmitere Bacterie oprotunistă: infecţiile afectează întotdeauna pacienţii ale

căror mecanisme de apărare sunt deficitare (tratamente imuno-supresoare, patologie subadiacentă...).

Plăgile, căile urinare şi respiratorii sunt porţi de intrare frecvente.

Preventie Măsuri de igienă generală: spălarea mâinilor, antisepsia de tip

chirurgical în cazul actelor invazive. Supravegherea condiţiilor de mediu: reducerea nişelor ecologice,

suprimarea punctelor de apă stagnantă, utilizarea apei sterile în umidificatoare.

224

Mycobacteriaceae inclusiv Mycobacterium tuberculosis

Particularităţi :

Bacili acido-alcooloprezistenţi (BAAR). Genul: Mycobacterium, regrupează 60 de specii dintre care multe

sunt cu patogenitate specifică pentru om. Particularităţi de patogenitate

Nu exista factori de patogenitate propriu-zis la aceste micobac-terii (absenţa toxinelor, enzimelor sau adezinelor).

Puterea patogenă se explică prin virulenţa extremă a acestor bacterii: capacitatea de a se multiplica în ţesuturi şi rezistenţa la mecanismul de fagocitoză.

Habitat

Originea M. tuberculosis şi speciile sale sunt stricte. Micobacteriile atipice colonizează mediul natural (sol, apele menaje-

re, praful ) şi pot fi prezente la om, tranzitor pe piele şi mucoase. Mod de transmitere

Transmiterea M. tuberculosis se face prin produsele de expectora-ţie de la subiecţii contaminaţi: picături Flugge care se deshidratea-ză pentru a forma particulele de mici dimensiuni, picături nuclei ca-re penetrează profund în bronhiole, prin inhalare.

Transmiterea micobacteriilor atipice este iatrogenă, consecutivă practicilor invazive: intervenţii chirurgicale, instalarea de proteze ..., sau oportuniste: la pacienţii infectaţi HIV.

Prevenţie

Măsurile de izolare a bolnavilor sunt obligatorii: camere individua-le, camere cu presiune negativă, purtarea măştii de tip P1... (vezi protocolul în Ghid).

Pentru formele atipice, respectarea regulilor de bază de igienă sunt suficiente: o bună practică a decontaminării sau sterilizării materialelor reutilizabile.

225

Virusurile cu transmitere prin sange HIV, VHB, VHC

Particularităţi Aceste virusuri neînrudite, au în comun un mod de transmitere preferenţial dar nu exclusiv, respectiv prin sânge şi derivate din sânge (plasmă, factorii sanguini...) şi o tendinţă de evoluţie sistematică (HIV) sau posibilă (VHB, VHC) către cronicitate. Particularităţi de patogenitate Prezenţa şi replicarea virusului în celulele ţintă (limfocitele pentru HIV şi celulele hepatice pentru VHB, VHC) vor antrena un efect citopatogen de intensitate variabilă, după răspunsul imunitar al gazdei. Habitat

Sursa acestor virusuri este reprezentată de pacienţii purtătorii asimptomatici sau simptomatici, prin sânge şi lichidele biologice contaminate.

Mod de transmitere

Elementul determinant al transmiterii este reprezentat de cantita-tea virusului prezent în mediul contaminat, ea însăşi corelată cu stadiul bolii la pacient.

Transmiterea poate să se facă pe cale sanguină, sexuală sau materno-fetală.

Preventie

Conceptul cel mai important în prevenţie este cel de aplicare a PRECAUŢIILOR STANDARD.

Măsurile care trebuie adoptate sunt cele standardizate pentru ac-cidentele prin expunere la sânge (AES) .

226

Candida albicans Particularităţi

Levurile se reproduc prin burjonare. Genul: Candida. Specia cea mai frecventă la om. Alte specii frecvente: C. tropicalis, C. kreusei, C. parapsilosisis,

C. glabatra, C. Guillermondii.... Particularităţi de patogenitate

Capacitatea de aderare la epitelii, endotelii, catetere, sonde sau proteze prin mecanisme implicând proteinele de C. albicans şi receptorii gazdei.

Adeziunea proteinelor circulante favorizând diseminarea levurilor. Morfologia variabilă le permite adaptarea la mediul înconjurător. Secreţia enzimelor proteolitice, a fosfolipazelor. Secreţia de toxine (încă puţin cunoscută).

Habitat C. albicans: levura saprofită a mucoaselor digestive şi genitale

participând la echilibrul dintre flora normală a acestor mucoase. Mod de transmitere

În majoritatea cazurilor, pacienţii se contaminează de la propriile levuri digestive sau cutanate (contaminare endogenă).

Transmiterea se realizează prin intermediul mâinilor personalului sau a materialului utilizat în îngrijirile medicale specifice (situaţie mai rară dar posibilă prin contaminare exogenă).

Factori locali: umiditatea pliurilor, macerarea cutanată, iritaţii ale pielii prin diverse produse.

Factori generali: vârsta (vârstele extreme); tratamentele cu anti-biotice cu spectru larg, chimioterapia, corticoterapia, imunosu-presoare; factori hormonali: diabet, sarcină; manevre chirugicale, gesturi invazive.

Prevenţie Măsurile de limitare a contaminărilor endogene

Igiena urogenitală riguroasă. Îngrijirea regulată a cavităţii bucale (solutii bicarbonatate sau anti-

fungice). Supravegherea clinică şi microbiologică a focarelor de contami-

nare şi decontaminarea digestiva a pacienţilor cu riscuri crescute. Măsuri de limitare a contaminărilor exogene

Spălarea atentă şi corectă a mâinilor sau decontaminarea şi pur-tarea mănuşilor.

Purtarea măştii în diverse situatii. Utilizarea antisepticelor fungicide: produşi iodaţi sau clorhexidină.

227

TRATAMENTUL PORTAJULUI NAZAL DE S. AUREUS

228

Deoarece portajul nazal de stafilococ auriu este o problemă frecventă în practica epidemiologică de spital ne-am propus ca în această ediţie să abordăm această tematică. În Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iaşi, în anul 2007 au fost înregistrate frecvente episoade de portaj la personalul medical. Evaluarea microbiologică sistematică a portajului la pacienţi nu s-a efectuat, cu toate că probabilitatea apariţiei unor infecţii de plagă operato-rie, şi de această cauză, este potenţial crescută. Ca urmare a faptului că managementul acestei situaţii constituie o responsabilitate atât a SPCIN cât şi a întregului colectiv medical, o mai bună cunoaştere a acestui subiect sperăm să reducă pe viitor unele situaţii care pot creşte riscul apariţiei infecţiilor nosocomiale.

229

CONFERINŢA DE CONSENS DIN 2004 Portajul nazal (partea anterioară a foselor nazale) de stafilococ auriu

afectează 20% din populaţie într-o formă permanentă şi 60% într-o formă intermitentă. Factorii de risc pentru portajul nazal sunt multipli. Dacă în secţiile de chirurgie generală, stafilococul auriu este responsabil de 20% dintre infecţiile plăgilor operatorii (IPO) acest procentaj poate atinge valori de 60% în ortopedie sau în chirurgia cardiacă. Un studiu publicat în anul 1995 a demonstrat că portajul nazal preoperator multipică de 9 ori riscul de IPO. Eradicarea portajului nazal de stafilococ auriu prin administrarea de mupirocin şi reducerea asocierii IPO, constatate în studii comparative, nu este semnificativ statistică; antibioticoprofilaxia ia în calcul pentru chirugia curată stafilococul auriu sensibil.

Recomandări Nu este recomandat să se facă o depistare sistematică a portaju-

lui de Staphylococcus aureus sensibil la meticilină (SASM) în vederea eradicării sale preoperatorie, decât în funcţie de tipul de chirugie

Dacă nivelul IPO determinate de sfafilococul auriu, în special în chirurgia ortopedică protetică şi chirurgia cardiacă de clasa I, rămâne în mod anormal crescut (mai mare de 2%) chiar dacă au fost aplica-te/asigurate măsuri obişnuite de prevenire a IPO, este recomandat sa se realizeze o depistare a acestora atât la personalul care îngrijeşte pacienţii cât şi o depistare preoperatorie la pacienţi. În acesta situaţie este recoman-dat un tratament cu mupirocin.

Portajul de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (SARM este mai mic de 5%). Factorii de risc pentru SARM sunt în principal provenienţa dintr-un serviciu de reanimare, unde durata de spitalizare este medie sau lunga, şi mai frecvent prezenţa leziunilor cutanate cronice. În toate chirurgiile generale, 50% dintre stafilococii izolaţi din IPO sunt SARM, chiar dacă nivelul portajului este scăzut (fenomen explicabil prin neluarea în considerare a SARM prin antibioti-coprofilaxia chirugicală). Un studiu în chirurgia ortopedică demonstrează că asocierea mupirocinului şi toaleta cu antiseptice reduce nivelul IPO determinate de SARM de 2,3% până la 0,3% (pentru un nivel al IPO cu SARM identic), dar scăderea portajului de SARM înainte de decontaminare lasă să se presupună intervenţia altor factori prevenţionali. Un studiu privind intervenţiile de transplant hepatic nu a pus în evidenţă decât o reducere tranzitorie a portajului de SARM fără reducerea IPO.

230

Recomandări Depistarea prezenţei SARM la nivel nazal este recomandată pa-

cienţilor înaintea efectuării unei intervenţii de chirurgie cardiacă sau ortope-dică, care provin din serviciile de reanimare cu o durata de spitalizare medie sau lungă sau în caz de leziuni cutanate cronice.

Nu este recomandat să se utilizeze mupirocin într-o manieră sis-tematică pentru prevenirea producerii IPO la purtătorii de SARM.

CE ESTE NOU IN 2007? Adminsitrarea nazală de mupirocin pentru prevenirea apariţiei IPO a

facut, în anul 2005, subiectul unei revizuiri sistematice a literaturii şi a unei metaanalize. Dintre cele 60 de articole identificate, doar 3 trialuri clinice randomizate şi 4 trialuri cu evaluarea efectului înainte şi după administrarea muprirocinului (nerandomizate) au corespuns din punctul de vedere al criteriilor de includere (cercetări clinice controlate, cu cel puţin 1 doză preo-peratorie de mupirocin, definiţie standard şi urmărirea până în ziua a 28-a pentru IPO). Intervenţiile au fost împărţite în 2 categorii: chirurgie generală şi pe specialităţi (ortopedie şi cardio-toracică). Cele 7 cercetări au totalizat 11.088 de pacienţi. Grupurile tratate şi cele martor au fost comparabile în studiile randomizate; diferenţele între grupuri au fost înregistrate pentru studiile cu terapia înante şi după (grupul cu mupirocin mai tineri sau mai vârstnici, număr crescut de pacienţi colonizaţi cu stafilococ în grupul con-trol). Nu s-a constatat o reducere a nivelului IPO pentru intervenţiile de chirurgie generală (digestivă sau ginecologică): 8,4% (mupirocin) versus 8,1% (control), RR de 1,04 (IC 95%: 0,81-1,33). Pentru intervenţiile ortope-dice şi de chirurgie cardio-toracică utilizarea mupirocinului este asociată cu o reducere a nivelului de IPO în studiile randomizate: 6,0% (mupirocin) versus 7,6% (grupul control), RR: 0,80 (IC 95%: 0,58-1,1) şi în studiile înainte/după: 1,7% (mupirocin) versus 4,1% (grupul control), RR: 0,40 (IC 95%: 0,29-0,56). Nu a fost notată rezistenţa stafilococului la mupirocin şi un singur studiu a raportat efecte secundare de tip rinoree şi prurit (4,8% în fiecare grup).

Concluziile autorilor Aplicarea intranazală de mupirocin în perioada perioperatorie es-

te asociată cu o reducere a incidenţei IPO în cazul intervenţiilor din chirur-gia ortopedică şi cardio-toracică; costul şi riscurile scăzute sunt argumente suplimentare pentru utilizarea acesteia în chirurgia curată când riscul de IPO

231

cu S. aureus este crescut. În anul 2006, două articole au abordat utilizarea mupirocinului în chirurgia cardiacă. Unul dintre articole a reprezentat un studiu clinic randomizat, controlat, dublu orb, iar cel de al doilea a fost efec-tuat ca un studiu prin comparare istorică. Studiul randomizat a inclus 257 de pacienţi care au beneficiat de un act chirugical programat, pe cord deschis, la purtători de stafilococ (depistare nazală realizată 2 săptămâni înainte de intervenţie cu administrarea de 2 ori pe zi timp de o săptămână preoperator fie a mupirocinului, fie a unui produs placebo). Rezultatele au demonstrat ca portajul nazal de S. aureus în perioada postoperatorie a fost eradicat în 81,5% dintre cazuri (grup mupirocin) şi 46,5% (grup control) şi că nu există nici o diferenţă semnificativă între nivelul de IPO cu stafilococ (3,8% în grupul tratat cu mupirocin şi 3,2% în grupul control), dar cele 2 infecţii asociate cu bacteriemie care au condus la complicaţii importante şi chiar la deces au fost în grupul martor. Ca urmare a numeroaselor erori sistematice, autorii nu au putut explica procentul crescut de eradicare a portajului nazal în grupul pla-cebo (dar au îndoieli asupra corectitudinii aplicării protocolului de studiu prin vinderea liberă în farmacii a mupirocinului).

Studiul nu a reuşit să demonstreze că administrarea nazală pre-ventivă a mupirocinului reduce IPO cu S. aureus în chirurgia cardio-toracică.

Al doilea studiu efectuat pe o perioada de 17 luni (aprilie 2003 -septembrie 2004), timp în care fiecărui pacient operat pentru o intervenţie cardiacă i s-a efectuat exsudat nazal chiar înaintea intrării în sala de opera-ţie şi a primit mupirocin intranazal (de 2 ori pe zi timp de 14 zile chiar dacă cultura a fost negativă). Au fost incluşi 1.077 de pacienţi care au fost com-paraţi cu o perioadă anterioară cand nu s-a utilizat mupirocin (954 pacienţi, ianuarie 2002 – aprilie 2003). 21% dintre pacienţi au prezentat portaj nazal de stafilococ. Au fost înregistrate o reducere de 33% a nivelului IPO (de toate etiologiile) la pacienţii primei perioade (18/954) faţa de cei din a doua perioadă (12/1077), dar şi o reducere de 75% a nivelului IPO cu S. aureus: 16/954 (1,68%) versus 4/1077 (0,37%).

Concluziile autorilor Identificarea şi administrarea nazală preventivă de mupirocin la

purtătorii de S. aureus a avut impact asupra nivelului IPO cu S. aureus în chirurgia cardio-toracică.

232

Este indicată practicarea, la pacienţi, a unei depistări preoperatorii a portajului de S. aureus şi aplicarea preventivă de mupirocin, în cazul chirurgiei curate, la cei cu intervenţii ortopedice sau cardio-toracice

PERSPECTIVE Recomandarea efectuării unor studii care să aducă dovezi privind

aplicarea următoarelor măsuri preventive preoperatorii: toaleta preoperatorie: compararea unui placebo cu diverse pro-

duse antiseptice (în afară de clorhexidină); îndepartarea pilozităţii: compararea îndepărtării pilozităţii prin di-

verse tehnici şi lipsa acestei măsuri; compararea diverselor teh-nici între ele; compararea aplicării acestora în diverse momente în raport cu actul chirurgical sau a diverselor locuri; cum este propus de diverşi autori să se studieze aceeaşi intervenţie pro-gramată de chirurgie curată pentru care incizia este efectuată în diverse zone cu pilozitate importantă dacă studiile compară di-verse tehnici; îndepărtarea pilozităţilor să fie aceeaşi şi să fie efectuată în acelaşi moment pentru toţi pacienţii incluşi

decontaminarea locului de incizie: compararea diverselor anti-septice şi descrierea clară (nume generic şi concentraţia) ţinân-du-se cont de tehnicile de curăţare prealabilă antisepsiei

Recomandarea efectuării unor studii riguroase din punct de vedere metodo-logic:

număr mare de pacienţi, putere crescută a studiului pentru de-terminarea diferenţelor semnificative a nivelului IPO;

randomizarea şi evaluarea criteriului de raţionament, realizarea după principiul dublu orb

în intenţia de a trata toţi pacienţii ; definiţii standard pentru IPO, durata suficientă de supraveghere

postoperatorie pentru colectarea unui număr maxim de IPO.

233

PROTOCOL DE ÎNGRIJIRE ŞI DIVERSE MANEVRE TEHNICE

234

În ultimile ediţii ale Ghidului acest capitol a fost inclus sistematic. Ne dorim ca protocoalele recomandate sa fie cunoscute şi mai ales respecta-te în practica curentă. În asociere cu antibioticoterapia, procedurile şi diverse-le manevre tehnice efectuate corect contribuie la obţinerea succesului terapeu-tic. Ele pot totodată creşte riscul infecţiilor de spital în condiţiile în care nu este respectat protocolul de practică corectă. În acest contex, pentru Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie se impune cunoaşterea şi aplicarea etapelor de desfăşu-rare a acestor prestaţii cu acordarea unei atenţii sporite limitării răspândirii agenţilor patogeni multiplurezistenţi responsabili de infecţii nosocomiale. Sunt prezentate în mod selectiv acele protocoalele pentru desfăşurarea manevrelor şi tehnicilor mai frecvent utilizate în practica de spital.

235

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IAŞI SPCIN

PROTOCOL SPĂLAREA SIMPLĂ A MÂINILOR

TIP I

Practicată în mediul spitalicesc, în absenţa portajului unor agenţi patogeni oro-faringieni, cutanaţi, digestivi

Recomandări:

* Chiar dacă se vor utiliza mănuşi nu trebuie exclusă spălarea mâinilor * Purtarea bi juteriilor este interzisă * Igiena unghiilor * Uti lizarea halatelor cu mâneci scurte

SCOP : reducerea florei microbiene tranzitorii prin acţiune mecanică INDICAŢII : în activităţile obişnuite

- revenirea sau plecarea din serviciu; - înainte şi după utilizarea toaletei - înainte şi după masă - îngrijiri simple necontaminante (toaleta, amenajarea patului, distribuirea alimente-

lor) DURATĂ : 1 minut UTILITĂŢI

- sistem de aprovizionare cu apă - distribuitor de săpun/ distribuitor de hârtie de unică folosinţă - uscător de mâini - pubelă cu dispozitiv acţionat prin pedală

METODA ( 7 ETAPE)

1. umezirea mâinilor şi antebraţelor cu apă caldă 2. aplicarea unei doze de săpun (5ml) în palme şi masarea susţinută a mâinilor, insis-

tându-se în spaţiile interdigitale, faţa posterioară şi marginea cubitală a mâinii 3. rezultarea unei spume abundente prin efect mecanic prin umidificarea cu apă 4. îndepărtarea săpunului la jet de apă până la dispariţia acestuia 5. uscarea mâinilor fie la uscătoare sau prin tamponament cu hârtie de unică fo-

losinţă de la degete spre încheietura mâinii 6. închiderea robinetului cu hârtia cu care s-a efectuat uscarea mâinilor sau cu dis-

pozitiv special (ex. ca cel de la sala de operaţie) 7. aruncarea hârtiei la pubelă fără a o atinge

236


PROTOCOL SPALAREA ANTISEPTICĂ A MÂINILOR

TIP II Recomandări:

* Chiar dacă se vor utiliza mănuşi nu trebuie exclusă spălarea mâinilor * Spă larea antiseptică trebuie efectuată înaintea oricărei manevre

de îngrijire * Purtarea bi juteriilor este interzisă * Igiena unghiilor * Uti lizarea halatelor cu mâneci scurte * Ţinuta de protecţie: calotă + mască (pe timpul manevrelor de îngrijire)

SCOP : - eliminarea florei microbiene tranzitorii

- reducerea florei microbiene rezidente prin acţiunea mecanică şi chimică INDICAŢII :

- înaintea oricărei manevre aseptice (fixarea sondei, cateterului, pregătirea per-fuziei etc..)

- după toate manevrele septice (efectuate la bolnavii contaminaţi) - în toate serviciile cu risc infecţios înalt (chirurgie, ATI) - după îngrijirea cazurilor cu infecţie nosocomială acest tip II de spălare a

mâinilor trebuie să înlocuiască tipul I (spălarea simplă) DURATA : 1 minut UTILITATI

- sistem de aprovizionare cu apă dar care nu necesită atingerea robinetului - distribuitor de săpun/ distribuitor de hârtie de unică folosinţă - uscător de mâini - pubelă cu dispozitiv acţionat prin pedală - dispozitiv de periaj a unghiilor (steril la nevoie)

METODA ( 7 ETAPE)

1. umezirea mâinilor şi antebraţelor cu apă caldă 2. aplicarea unei doze de săpun ANTISEPTIC (5ml) în palme şi masarea susţi-

nută a mâinilor insistându-se în spaţiile interdigitale, faţa posterioară şi mar-ginea cubitală a mâinii. Periajul unghiilor dacă este necesar

3. rezultarea unei spume abundente prin efect mecanic 4. îndepărtarea săpunului la jet de apă până la dispariţia acestuia 5. uscarea mâinilor fie la uscătoare sau prin tamponament cu hârtie de unică fo-

losinţă de la degete spre încheietura mâinii 6. închiderea robinetului cu hârtia cu care s-a efectuat uscarea mâinilor sau cu dispo-

zitiv special, la distanţă (ex. ca cel de la sala de operaţie) 7. aruncarea hârtiei la pubelă fără a o atinge

237


PROTOCOL SPĂLAREA GHIRURGICALĂ A MĂINILOR

TIP III Recomandări :

* Ţinută de protecţie : halat special + calotă + mască chirugicală încă lţăminte specială

SCOP : - eliminarea / reducerea energică, importantă şi prelungită a florei - microbiene rezidente superficiale sau profunde a epidermului INDICAŢII :

- înaintea oricărui act terapeutic sau diagnostic (cateterism central, puncţie ..) - înaintea oricărei manevre chirurgicale

DURATA : niciodată mai puţin de 6 minute UTILITĂŢI

- sistem de aprovizionare cu apă dar care nu necesită atingerea robinetului - distribuitor de săpun (antiseptic cu spectru larg), acţionat fără atingere - perie chirugicala sterilă - apă sterilă

METODA ( 3 ETAPE fiecare cu o durată de 6 minute)

Timpul 1 = 1 minut 1. umezirea mâinilor şi antebraţelor 2. aplicarea unei doze de săpun ANTISEPTIC, masarea susţinuta a mâinilor

până la cot 3. clătirea energică a mâinilor, încheietură şi antebraţe menţinând mâinile dea-

supra poziţiei cotului Timpul 2 = 1 minut 1. reluarea aplicării unei doze de săpun 2. periajul unghiilor 3. clătire Timpul 3 = 4 minute 1. reluarea aplicării unei doze de săpun. Săpunirea mâinilor şi antebraţelor 2. clătire amundentă 3. uscarea mâinilor şi braţelor prin tamponament cu un câmp steril pentru fieca-

re mană

238

SPITALUL CLINIC DE PENUMOFTIZIOLOGIE IAŞI SECŢIA DE CHIRURGIE TORACICĂ SPCIN

PROTOCOL TEHNICA PLEUROTOMIEI

MATERIALE NECESARE :

* sunt preferate truse sterile de unică folosinţă ce cuprind tot instrumentarul necesar pleurotomiei, inclusiv materialele moi şi la care se adaugă un tub de dren Vygon ce asigură evacuarea aerului printr-o valvă unidirecţională

Definiţie : introducerea unui tub în cavitatea toracică prin spaţiul inter-costal sau prin patul costal dupa rezecţia unui fragment de coastă

1. Tampoane pentru aplicarea antisepticului 2. Comprese sterile mici 3. Mănuşi chirurgicale sterile 4. Câmpuri operatorii 5. Xilina 20 ml 6. Seringi de unică folosinţă 7. Ace sterile 8. Bisturiu 9. Materiale de sutură 2-0 neresorbabile cu ac de piele triunghiular 10. Pense Péan 11. Foarfeci 12. Conectoare 13. Tuburi de pleurotomie tip “Trocarth” 12 F sau tub de vinil de 20 sau

36 F multifenestrate 14. Tubulatură de racord 15. Aparat de aspiraţie pleurală (Pleurevac), sau borcan tip Béclere sau

drenaj valvular tip Heimlich

239

TEHNICA :

1. Pregătirea sălii rezervată pleurotomiilor

2. Spălarea antiseptică a mâinilor de către operator

3. Protecţia cu echipament curat şi mănuşi sterile

4. Se pregăteste câmpul operator prin badijonare cu antiseptic (tinctură de iod şi alcool)

5. Se execută anestezia locală

6. Se incizează tegumentul cu bisturiul (lama nr. 11) pe 1 cm lungime şi 1 cm adâncime. Apoi se introduce pensa Péan mică razant cu marginea superioară a coastei şi se penetrează spaţiul intercostal

7. Se introduce tubul tip “Trocarth” de 12 F care este “armat” cu un trocar rezistent. Imediat ce se pătrunde în cavitatea pleurală, trocarul se retra-ge câtiva mm (pentru a nu leza plămânul), se introduce tubul şi se trec cele două fire clasice la tegument: un fir de aşteptare (care va fi înodat la suprimarea drenajului pleural pentru a împiedica pătrunderea aerului în cavitatea pleurală) şi un fir de fixare a tubului.

8. Tubul se racordează la o valvă Heimlich, la un borcan tip Béclere sau la o baterie de aspiraţie

9. În cazul în care nu avem tub de trocar, manevrele sunt mai complexe. Incizia tegumentului va fi mai largă (1,5-3 cm). Cu pensa Péan se pă-trunde în cavitatea pleurală. Unii autori recomandă introducerea unui de-get pentru a verifica poziţia plămânului. Apoi ajutorul introduce o pensă vasculară mai mare (fără dinţi) cu care depărtează cele două coaste. Operatorul pătrunde în cavitatea pleurală cu tub fixat printr-o pensă. Apoi pensa este retrasă şi tubul orientat în poziţia dorită. Se trec firele de aş-teptate şi fixare.

240


PROTOCOL TEHNICA REALIZĂRII PANSAMENTULUI

I

II III

PACIENT Efectuarea toaletei parţiale Canapea curată şi protejată Instalarea confortabilă, funcţională Informarea asupra manevrei

CONDIŢII DE MEDIU Temperatură corespunzătoare (>200C) Spaţii special amenajate Ferestre şi uşi inchise

MATERIAL Suprafeţe decontaminate Material steril adecvat, disponibil

PRODUSE Recomandarea medicului Sterile - unică folosinţă de preferat - folosinţa multiplă (data şi

ora desigilării)

PERSONAL Echipament curat Masca de protecţie Spălarea mâinilor

ÎNDEPĂRTAREA PANSAMENTULUIEvaluarea aspectului plăgii

pH Prelevări dacă sunt necesare

Debridare Curăţire

Antisepsie în funcţie de pH Repunerea pansamentului

PACIENTReinstalarea Informarea: respectarea regulilor de igienă

MEDIUL Suprafeţele utilizate decontaminate

MATERIALEMaterial de unică utilizare:

colectat Alte materiale : decontaminateDeşeuri eliminate (incinerate,

neutralizate etc)

PRODUSE De unică folosinţă

eliminate De mai multe utilizări:

pe cât posibil evitarea contaminării la exterior (decontaminarea)

PERSONALMască, calotă

(de unică utilizare) Spălarea mâinilor

(cu săpun antiseptic) Protocol de ingrijire

241


PROTOCOL DECONTAMINAREA MĂŞTILOR UTILIZATE PENTRU ADMINISTRA-

REA OXIGENULUI ŞI AEROSOLI 1. activitatea de colectare şi decontaminare a măştilor pentru administrarea oxigenului

şi aerosoli va fi executată de personalul medical al fiecărei secţii şi cel al serviciului “Sterilizare” oficial desemnat pentru aceste activităţi (asistent sterilizare şi infirmieră)

2. colectarea măştilor utilizate de bolnavi se va efectua de către asistentele medicale de pe secţii în recipiente speciale inchise şi etichetate în conformitate cu precauţiile universale pentru evitarea contaminării mediului de spital;

3. zilnic, infirmiera de la serviciul “Sterilizare” va prelua materialul contaminat şi îl va transporta în condiţii de securitate în spaţiul destinat decontaminării;

4. materialul nesteril va fi prelucrat în vederea decontaminării prin tehnica standard : - pregătirea materialului în vederea decontaminării: spălarea şi îndepar-

tarea materialului organic de pe mască, la jet de apă ; - decontaminarea chimică: imersarea măştilor în cuva specială cu capac,

în soluţie decontaminantă proaspătă, la concentraţii corespunzătoare, timp de 10 min. (ex. Soluţie Perasafe: pulberea în cantitate de 16,2 g se dizolvă într-un litru de apă încălzită la 350C. La maximum 15 min. de la preparare soluţia de culoare albastră poate fi utilizată. Culoarea se menţine atât timp cât soluţia este activă. Va fi îinlocuită când soluţia îşi modifică culoarea sau ori de câte ori se aprecia-ză că eficienţa ei este compromisă. În cazul utilizării altor soluţii sau preparate se vor respecta recomandările producătorului şi a SPCIN)

- clătirea energica a măştilor la jet de apă, după scoaterea din decon-taminant ;

- uscarea măştilor pe un suport special atribuit numai acestei operaţii; - depozitarea măştilor curate îintr-o casoletă etichetată cu numele secţiei şi

precizarea “ măşti decontaminate”

5. periodic se vor face testări bacteriologice ale materialului decontaminat

6. personalul medical din sectii şi cel din serviciul “Sterilizare” vor asigurea materialele necesare şi ritmicitatea acestor operaţii astfel încât să nu se înregistreze lipsa măş-tilor decontaminate.

242


PROTOCOL PREVENIREA TRANSMITERII BACTERIILOR MULTIREZISTENTE (BMR)

Laboratorul de Microbiologie

Cine semnalează apariţia BMR ?

Cui ?

SPCIN Recomandă izolarea

pacientului şi măsurile preventive corespunzătoare

Serviciului unde este spitalizat pacientul

Cine este persoana informată: • în week-end • seara • pe perioada vacanţelor

i d ii

Medicul Asistenta şefă

Asistenta de salon

Sunt aplicate recomandările de izolare

a bolnavului

243

Bolnavul este transferat in alt serviciu sau externat purtător de BMR

În alt serviciu La domiciliu

Informarea serviciului de transfer• verbal • precizarea în FO

Scop : aplicarea măsurilor practice de izolare a pacientului încă de la dmiterea în noul serviciu

Măsuri speciale de supraveghere

Recomadări privind integrarea pacientului

în familie

Informarea brancardierilor si personalului de pe ambulanta :

• protejarea lenjeriei printr-o aleză • spălarea mâinilor • mănuşi (dacă este necesar)

Recomandări practice de protecţie pentru :

• copii • imunosupresaţii din familie • persoane din anturaj cu boli

cronice (ex.diabet etc.)

Izolarea bolnavului cu infecţie nosocomială (BMR)

Condiţii de mediu• Izolarea în camera separate • Evitarea diseminării BMR prin :

- lenjerie - materiale - veselă - produse biologice

Personalul medicalProtecţie obligatorie :

• halat • mască • mănuşi

Informarea bolnavului

Informarea vizitatorilor şi

familiei

Informarea serviciilor unde

eventual este transferat bolnavul

Semnalarea cazului

Prescripţie medicală conform ghidului de antibioticoterapie

admiterea

şi ţă

244

PRECAUŢII UNIVERSALE PRIVIND MĂSURILE DE IZOLARE A PACIENŢILOR CONTAMINAŢI ŞI COLONIZAŢI CU

MICROORGANISME PATOGENE TRANSMISIBILE

Principii Pacienţii cu infecţii nosocomiale sau purtătorii unor agenţi patogeni (cei marcaţi

cu asterisc fac parte din flora de patogeni multirezistenţi ai spitalului de Pneumologie Iaşi) sunt semnalaţi SPCIN şi se marchează pe foaia de observaţie cu o culoare distinctă microorganismul, pentru a fi vizibil. Măsurile ulterioare sunt de izolare a acestor bolnavi în camere separate iar lenjeria şi alte obiecte utilizate de aceştia şi posibil contaminate vor fi prelucrate şi decontaminate separat de a altor pacienţi indemni la infecţia respectivă.

Indicaţii de izolare - bolnavi cu infecţii sau colonizaţi cu bacterii multirezistente : Staphylococcus

aureus meticilino-rezistent*, Klebsiella pneumonae rezistent la cefalo-sporine de generaţia a 3-a*, Pseudomonas aeruginosa cu sensibilitate absentă*, Mycobaterium tuberculosis - MDR*

- bolnavi cu pneumonii sau infecţii ale ţesuturilor moi cu streptococ β-hemolitic grup A ;

- bolnavi cu infecţie virală: gripală, herpes virus, HIV, adenoviroze (conjucti-vite adenovirale) etc….

Precauţii particulare

- se recomandă izolarea în camere separate - pentru contactul direct sau indirect cu bolnavul sau produse şi materiale

contaminate se vor purta: mănuşi de unică utilizare ; masca de tip « vi-zitator »*, halate din hârtie de unică utilizare ;

- materialul contaminat va fi depozitat în saci speciali de culoare diferită faţă de sacii în care se depozitează lenjeria contaminată

• masca filtrantă în cazul îngrijirii bolnavilor cu tuberculoză va fi aplicată la in-

trarea în încăpere şi se va evita contactul la mai puţin de 1 m de pacient atunci când este posibil .

• masca filtrantă va fi corect purtată, ea acoperind perfect conturul feţei (opreş-te >95% din particulele contaminante).

• masca de tip chirugical nu opreşte picăturile septice cu diametru de <1,5µ

245

TEHNICA ÎNGRIJIRII PLĂGILOR ŞI PANSAMENTELOR

246

Ne-am propus ca această sinteză să continue recomandările utile şi opera-ţionale pentru practica medicală axată pe îngrijirea plăgilor şi pansamente-lor. Aceasta temă a fost aleasă ca urmare a complexităţii problemei şi a aspectelor profesionale multiple: evoluţia cercetării în domeniul cicatrizării, posibilităţi terapeutice diferite în cazul plăgilor acute sau cronice, diversita-tea mare în alegerea tehnicilor de efectuare a pansamentelor şi a produse-lor utilizate, strategii moderne în utilizarea sistematică a antisepticelor. La elaborarea acestui material a stat la bază un document validat de Consiliul Ştiinţific al Centrului de Coordonare al Luptei Contra Infecţiilor Nosocomiale (CLIN) din regiunea de Vest a Franţei.

247

DOMENIUL DE STUDIU : • plăgile acute: plăgile curate suturate; plăgile care înglobează un

dispozitiv extern (ex: fixator extern în ortopedie); plăgile deschise (drenaje, irigaţii, meşaj, spălarea plăgii, bontul de amputaţie, grefa); plăgile profunde şi debridările, plăgile acute infectate.

• plăgile cronice: escarele şi ulcerele (venoase, arteriale, mixte în care sunt incluse plăgile de tip angiodermită); plăgile din leziunile canceroase; plăgile cronice infectate.

PLAGA, CICATRIZAREA, MICROORGANISMELE :

Pielea este populată de o floră rezidentă şi o floră tranzitorie. Toate microorganismele prezente în mediu, provenind din flora digestivă, vaginală sau bucală, pot fi regăsite, la un moment dat, la nivelul tegumentului. Flora cutanată normală poate fi modificată cu vârstă, tratamentele aplicate, clima-tul, profesia, spitalizarea, tratamentul anti-infecţios general, imunosupresia. În unităţile de îngrijire, microorganismele regăsite la nivelul pielii pot avea caracteristici de rezistenţă la numeroşi agenţi anti-microbieni.

Colonizarea bacteriană este un fenomen natural, indispensabil cicatri-zării, iar combaterea acestuia, prin utilizarea antisepticelor şi antibioticelor, împiedică fenomenul de cicatrizare. Foarte frecvent procedurile prin care se practică prelevările bacteriologice sistematice sunt inutile şi costisitoare în cazul în care evoluţia plăgii este normală. În caz contrar, apariţia unei infecţii care poate să împiedice cicatrizarea face necesară evaluarea bacte-riologică şi precizarea rapidă a diagnosticului cu ajutorul examenului micro-biologic din produsul recoltat de la nivelul plăgii. CICLUL BACTERIOLOGIC

Ciclul bacteriologic semnifică evoluţia obişnuită a florei bacteriene la nivelul unei plăgi. Cicatrizarea plăgii se desfăşoară în mai multe etape. Fiecare dintre aceste faze se caracterizează prin activităţi celulare specifice

248

care fac să progreseze procesele de reparare, dupa o secvenţă cronologică precisă dar care se intrică. Diferitele etape ale cicatrizării corespund succe-siunii florii bacteriene fiziologice de colonizare.

Curăţarea (detersiunea) corespunde fazei iniţiale, exudative. Există numeroase specii de bacterii diferite cu o preponderenţă a cocilor Gram pozitivi (S. aureus, enterococi) care joacă un rol determinant în această fază de curăţare. Pentru fiecare plagă cicatrizarea începe prin apariţia fenomenelor inflamatorii precoce. Imediat după traumatism se produce fenomenul de transudare de la nivelul vaselor de sănge şi limfatice. Coagu-larea este indusă prin activarea trombokinazei care este eliberată şi gene-rează producerea fibrinei. Exudarea debutează după aproximativ 10 minute şi va asigura apărarea impotriva infecţiei şi totodată curăţarea plăgii.

Necroza: începând cu această fază, microorganismele aerobe sau anaerobe pot fi prezente în proporţie egală. În acest stadiu apar bacteriile Gram pozitiv (E. coli, Proteus spp.)

Ulceraţia: în acestă fază se observă predominenţa bacteriilor aerobe (Pseudomonas spp., S.aureus)

Burjonarea: corespunde înlocuirii substanţei pierdute cu un nou ţesut. Se regăseşte o floră polimorfă cu predominenţa bacteriilor Gram pozitiv dar într-o proporţie net mai redusă decât în fazele precedente. Aproximativ după 4 zile de la apariţia leziunii, fibroblaştii produc, de primă linie, mucopo-lizaharide care vor constitui matrice în elaborarea fibrelor de colagen ale ţesutului conjunctiv.

Reepidermizarea: denumită şi epitelializarea corespunde fazei de di-ferenţiere, cu maturarea celulară şi dezvoltarea cicatricei. Plăgile sunt sărace în bacterii. Între a 6-a şi a 10-a zi, în medie, începe maturarea fibrelor de colagen. Plaga se retractă sub influenţa miofibroblaştilor. Ţesutul de granulaţie, prin pierderea apei de la nivelul vaselor de sânge, devine mai ferm. El se transformă în ţesut cicatricial care, la rândul său, favorizează retragerea cicatricială.

249

OBSTACOLE ÎN CICATRIZARE Numeroşi factori sunt direct asociaţi mecanismelor de cicatrizare şi

constituie obstacole în producerea acesteia. Diabetul, hiperglicemia provoacă o disfuncţie leucocitară care este la

originea riscului ischemic regional. Malnutriţia este cauza perturbărilor fazei inflamatorii şi sintezei de co-

lagen Obezitatea generează o diminuare a vascularizaţiei ţesutului adipos şi

creşterea tensiunii în plagă Tabagismul provoacă o diminuare a oxigenării plăgii şi anomalii ale

coagulării în micile vase sanguine Stresul important antrenează o creştere a cortizolului care diminuă

numărul de limfocite circulante şi atenuează reacţia inflamatorie. PLĂGI COLONIZATE

Colonizarea bacteriană a plăgilor este consecinţa naturală a expunerii ţesuturilor la aerul ambiental. Ea corespunde prezenţei bacteriilor la supra-faţa plăgii, fără invazia ţesuturilor şi fără răspunsul imunitar local sau gene-ral. Totodată colonizarea traduce echilibrul dintre reacţiile organismului şi puterea patogenă a bacteriilor tranzitorii, comensale. PLĂGI INFECTATE

Infecţia corespunde invaziei ţesutului cutanat şi subcutanat de către bacterii cât şi reacţiei imunitare consecutive. Aceasta se traduce prin sem-ne clinice ale inflamaţiei locale (rubor, calor, dolor, edem) şi multiplicarea bacteriană cu mobilizarea polinuclearelor. În unele cazuri infecţia se extin-de la ţesutul muscular şi osos adiacent şi se poate generaliza. Manifestările clinice sunt reprezentate de semne locale şi generale ca limfangita, adeno-patii, semne de miozită sau osteită cât şi de semne generale ca febra. Poate rezulta bacteriemia, cu trecerea microorganismelor în torentul circu-lator.

250

Ris

cul i

nfecţie

i şi a

tran

smite

rii în

cruc

işat

e a

infe

cţie

i în

cazu

l plă

gilo

r.

Reg

uli d

e ig

ienă

ada

ptat

e du

pă n

ivel

ul d

e ris

c N

ivel

de

risc

Plag

ă ac

ută

Plag

ă cr

onică

Ris

c in

fecţ

ios

scăz

ut

Ace

st ri

sc e

ste

atrib

uit e

tape

i de

cica

triza

re c

are

perm

ite a

păra

rea

la

nive

lul p

lăgi

i, în

mod

nat

ural

, faţă

de

infe

cţie

(mec

anis

m d

e ex

suda

re ş

i ac

tivita

tea

flore

i rez

iden

te, p

reze

nţa

ţesu

turil

or c

icat

ricia

le)

Ace

ste

cond

iţii f

avor

abile

pro

tecţ

iei

plag

ii faţă

de

infe

cţie

treb

uie

asoc

ia-

te c

u te

hnic

i pro

prii

de în

griji

re

pent

ru p

lăgi

le c

roni

ce, s

teril

e, s

au

pent

ru păg

ile a

cute

- pla

gă s

utur

ată

cu fi

r, ag

rafe

, sut

uri

adez

ive

după

inci

zie,

pen

tru in

terv

enţie

ch

irurg

icală

- pla

gă tr

aum

atică

sutu

rată

sau

nu

- pla

gă d

upă

endo

scop

ie

inte

rvenţio

nala

ca

cea

din

ce

lio-c

hiru

rgie

- esc

ară

în s

tadi

ul 2

, cu

atin

geri

limita

te ţe

sutu

rile

supe

rfici

ale

pent

ru

care

col

oniz

area

est

e fiz

iolo

gică

Ris

c in

fecţ

ios

med

iu

Ace

st ri

sc e

ste

lega

t de

perm

eabi

li-ta

tea

sau

trece

rea

căt

re o

zonă

care

pos

edă

o flo

ră b

acte

riană

sa

prof

ită (r

isc

endo

gen)

A

ceasă

perm

eabi

litat

e ge

nere

ază

un ri

sc s

uplim

enta

r de

trans

mite

re

încr

uciş

ată

de la

nve

lul p

lăgi

i (ris

c ex

ogen

), pr

intr-

o te

hnică

de a

seps

ie

insu

ficie

ntă

sau

prin

tr-o

defic

ienţă

de ig

ienă

a p

acie

ntul

ui.

- dre

naju

l, m

esaj

ul p

lăgi

i sau

sto

mei

re

cent

sut

urat

e - f

ixat

or e

xter

n

- esc

ară

în s

tadi

ul 3

, cu

atin

gere

a ţe

sutu

rilor

moi

(fas

cia,

muş

chii)

şi a

te

ndoa

nelo

r pen

tru c

are

colo

niza

rea

este

fizi

olog

ică

- ulc

eraţ

ie a

rteria

lă

251

Niv

el d

e ris

c Pl

agă

acută

Plag

ă cr

onică

Ris

c in

fecţ

ios

cres

cut

Ris

curil

e de

orig

ine

endo

genă

şi

exog

enă

sunt

maj

ore.

Pla

ga e

ste

desc

hisă

cu

expu

nere

a zo

nelo

r pr

ofun

de a

le te

ndoa

nelo

r, os

ului

, cu

sau

fără

infe

cţie

sup

erfic

ială

sau

pr

ofun

dă.

Ris

cul d

e co

ntam

inar

e ex

ogenă

este

în

mod

par

ticul

ar c

resc

ut în

caz

ul

pans

amen

tulu

i. R

iscu

l de

trans

mite

re în

cruc

işată

între

pac

ienţ

i est

e m

axim

al.

- pla

gă tr

aum

atică

mul

tiplă

sau

de

brid

ată

- pla

gă c

hiru

rgic

ală

com

portâ

nd m

ai

mul

te p

orţi

de in

trare

- b

ont d

e am

putaţie

des

chis

- p

lagă

infe

ctată

- esc

ară

în s

tadi

ul 4

cu

atin

gere

a pr

ofun

dă a

muş

chilo

r, te

ndoa

nelo

r, os

ului

, plă

gii i

mpo

rtant

e, d

e ex

empl

u la

niv

elul

sac

rum

ului

- p

lagă

can

cero

asă

- pla

gă in

fect

ată

252

PRELEVĂRILE DE LA NIVELUL PLĂGII Se disting două tipuri de prelevări: prelevările care urmăresc preciza-

rea diagnosticului şi prelevări de interes epidemiologic. Această diferenţiere este esenţială deoarece ea condiţionează momentul recomandării, modul de realizare a prelevării, transportul, conservarea prelevatului, tehnica de analiză microbiologică şi interpretarea rezultatelor. În toate cazurile prelevă-rile microbiologice sunt realizate fie ca urmare a unei recomandări medica-le, fie în cazul aplicării unui protocol scris.

Prelevările care urmăresc precizarea diagnosticului Sunt destinate stabilirii diagnosticului etiologic al unei infecţii suspecta-

te şi pentru adaptarea tratamentului antimicrobian. Sunt indicate numai în prezenţa semnelor clinice asociate infecţiei (durere, inflamaţie periulceroa-să, adenită, febră). O plagă care exsudează sau care prezintă un anumit miros nu justifică o prelevare microbiologică. Prelevatele sunt obţinute cu ajutorul unei seringi sau prin biopsie, după curăţarea plăgii.

interpretarea rezultatelor: infecţia este definită prin prezenţa a următoarelor 2 semne: roşeaţă, sensibilitate, edem al marginilor plăgii, cu sau fără secreţie purulentă, şi prezenta unuia din semnele următoare: germene predominant, evidenţiat în cultură, izolat dintr-un lichid obţinut prin aspirare cu ajutorul unei seringi, sau germene izolat dintr-un ţesut de bio-psie într-o cantitate de >105 germeni/gram de ţesut (excepţie face strepto-cocul beta-hemolitic) sau germene izolat prin hemocultură.

NB: interpretarea rezultatelor după examenul prelevatelor din fistule este mult mai dificilă, deoarece infecţia este frecvent plurimicrobiană.

Prelevările de interes epidemiologic Au ca scop de a pune în evidenţă prezenţa eventualelor bacterii multi-

plurezistente (BMR). Depistarea şi modalităţile de realizare sunt precizate de către SPCIN în cadrul programului de supraveghere a circulaţiei BMR din unităţiile respective. Aceste prelevări de interes epidemiologic sunt obţinute prin recoltarea, fără decontaminarea prealabilă, a pielii sau mu-coaselor lezate.

interpretarea rezultatelor. Laboratorul va efectua tehnici specifice pentru cercetarea bacteriilor cu anumite particularităţi şi va informa asupra

253

prezenţei sau nu a acestor microorganisme. Pacientul poate fi declarat numai colonizat (sau purtător) de BMR. În acest caz trebuie aplicate măsu-rile de izolare a contacţilor. Aceste măsuri vor trebui aplicate în egală mă-sură pentru alte tipuri de germeni, chiar daca nu sunt multiplurezistenţi, ca de exemplu într-un context epidemic. Aceste precauţii trebuie luate de către SPCIN în cadrul unui plan de supraveghere a circulaţiei BMR care trebuie să existe în unitatea medicală respectivă. PRINCIPII DE ORGANIZARE GENERALĂ

Organizarea manevrelor pentru efectuarea unui pansament vizează îngijirile specifice pentru realizarea fie a unui pansament simplu, fie a unui pansament complex ca în cazul plăgilor infectate. Acesta este adaptat particularităţilor fiecărui pacient (starea generală, caracteristicile plăgii), a sistemului de organizare a unităţii medicale (organizarea vizitelor, progra-marea examinărilor/ pacient, orarul meselor) şi a condiţiilor de mediu (încă-pere specială pentru efectuarea pansamentelor, consultaţiilor, serviciului de urgenţe, salonul pacientului).

În cele mai multe cazuri pansamentele sunt efectuate pe baza pre-scripţiei medicale şi de aceea sunt recomandate protocoalele scrise pentru armonizarea practicilor de îngrijire între medici şi restul personalului (asis-tente, infirmiere). Pentru o mai bună evoluţie a procesului de cicatrizare şi pentru a limita riscul de apariţie a complicaţiilor, toate informaţiile utile trebuie consemnate în foaia de observaţie a pacientului. 1. Pacientul

bilanţul initial Toate elementele care sunt luate în considerare pentru evaluarea gra-

vităţii unei plăgi trebuie să fie completate printr-o evaluare a stării generale a pacientului. Sunt propuse diverse grile pentru aprecierea factorilor de risc (grila Angers, Waterlow, scala Norton, Breden şi Garches). O plagă cutana-tă impune controlul sistematic a antecedentelor sau chiar a realizarii vacci-nării antitetanice a pacientului. Necesitatea unor ingrijiri particulare a plăgii este apreciata în funcţie de tipul, localizarea acesteia şi mobilitatea pacien-tului.

254

durerea Durerea trebuie evaluată în funcţie de tipul plăgii, localizarea şi starea

de sănătate a pacientului. Pentru evitarea durerilor suplimentare, generate de efectuarea pansamentului, gesturile trebuie să fie blânde, precise, efica-ce şi neagresive. O durere importantă, neobişnuită poate fi provocată de o suprainfecţie.

îngrijirile înaintea efectuării pansamentului Toate persoanele trebuie să beneficieze, înainte de efectuarea pan-

samentului, de îngrijirile elementare de igienă (utilizarea unui cărucior special pentru ingrijirea fiecarui pacient).

informarea pacientului Informarea pacientului este orientată în mod esenţial pe igiena mâini-

lor atât pentru el cât şi pentru anturajul sau, chiar şi în cazul vieţii cotidiene, cât şi curăţenia lenjeriei. O explicaţie trebuie oferită atunci când personalul este obligat să adopte precauţii particulare (îmbrăcaminte, mănuşi, mască, ochelari) care vizează protecţia pacinetului, a persoanei care-l îngrijeşte sau a altor bolnavi.

supravegherea şi urmărirea evoluţiei plăgii Fişa de urmărire a îngrijirilor trebuie să cuprindă informaţii asupra evo-

luţiei plăgii. O fişă tip de urmărire poate fi utilizată în sectoarele de îngrijiri speciale a plăgilor. Pentru plăgile complicate, acute sau cronice pot fi intro-duse instrumente specifice de monitorizare. Această armonizare prin fişa de supraveghere a evoluţiei pansamentelor este indispensabilă si facilitea-ză recomandările pentru luarea în evidenţă în cazul necesităţii îngrijirilor plăgii şi după externare. O atenţie particulară trebuie acordată redactării recomandărilor pentru realizarea practică a pansamentului la domiciliu sau în cadrul centrelor de ingrijire. Reţeta trebuie să fie precisă, în particular, în ceea ce constă calitatea materialului de bază utilizat pentru realizarea pansamentului.

255

2. Personalul medical respectarea "precauţiilor standard"

"Precauţiile standard" au rolul de a împiedica transmiterea agenţilor patogeni în caz de contact cu sângele sau alte lichide biologice. Aceste măsuri trebuie aplicate faţă de toţi pacienţii şi mai ales în cazul în care statusului lor infecţios sau o contaminare printr-un virus cu transmitere sanguină ca de exemplu: HIV, VHC sau VHB sunt necunoscute de către pacientul însuşi sau de către personal.

Un ansamblu de măsuri urmăresc prevenirea riscului nosocomial cum ar fi: igiena mâinilor, portul mănuşilor, utilizarea materialelor de securizare, eliminarea deşeurilor şi a lenjeriei, efectuarea curăţeniei, decontaminarea suprafeţelor. În caz de accident prin expunere la sânge (AES) prevenirea transmiterii agenţilor patogeni constă în aplicarea îngrijirilor de urgenţă şi luarea în evidenţă pentru supravegherea ulterioară. Fiecare AES trebuie declarat ca accident de muncă.

echipamentul personalului Echipamentul de bază (tunică sau bluză cu maneci scurte şi pantalon)

este recomandat pentru îngrijirile plăgilor simple care nu prezintă nici un risc de proiectare sau contact. Un echipament special de protecţie, de unică utilizare, este recomandat în cazul: plăgilor infectate sau extinse, pentru pansamentele de lungă durată şi complexe sau cu risc de proiectare a unor produse biologice (spălări, irigaţii) cât şi în cazul unor sectoare specifice cu risc de infecţie (terapie intensivă, neurochirugie, chirurgie toracică, digestivă, ortopedie.... etc.). Persoanele fără echipament de spital (în haine civile, ca de exemplu alţi medici din alte secţii, infirmiere externe, însoţitori) trebuie în mod obligatoriu să poarte halat/bluză de protecţie.

igiena mâinilor Igiena mâinilor este realizată prin trei operaţii posibile: spălarea simplă

a mâinilor, dezinfecţia mâinilor prin spălare şi dezinfecţie sau prin fricţiune cu dezinfectant.

256

Nivelul de risc infecţios, obiective şi procedurile posibile Nivel de risc Obiective Proceduri posibile

Redus Reducerea florei tranzitorii Tratamentul igienic al mâinilor

prin fricţiune sau spălarea simplă

Intermediar Eliminarea florei tranzitorii Tratament igienic al mâinilor prin

fricţiune şi spălarea igienică

Inalt Eliminarea florei tranzitorii şi reducerea florei rezidente

Dezinfecţia chirurgicală prin fricţiune sau spălare chirurgicală

• Spălarea simplă a mâinilor are ca scop eliminarea murdăriei şi

reducerea florei tranzitorii prin acţiune mecanică, utilizând apa şi săpunul. Se poate estima că spălarea simplă este suficientă pentru manevrele cu un nivel redus de risc infecţios

• Dezinfecţia mâinilor are ca scop eliminarea sau reducerea florei tranzitorii, prin spălare sau prin fricţionare utilizând un produs dezinfectant. Spălarea permite, în plus, eliminarea murdăriei prezente pe piele. În pre-zent, înlocuirea spălării simple a mâinilor cu tratamentul igienic al mâinilor prin fricţiune este recomandată din motive de timp, sau în cazul absenţei unei surse apropiate de apă, sub rezerva ca mâinile să nu fie umede, murdare sau să fi fost anterior date cu o pudră.

purtarea mănuşilor sterile sau nesterile Purtarea mănuşilor este recomandată pentru toate îngrijirile în care se

poate produce contactul cu sângele sau alte lichide biologice. Fenomenele de intoleranţă de tip iritaţie pot fi semnalate atât la personalul medical cât şi de îngrijire mai ales în cazul utilizării mănuşilor care conţin pudră sau a contactului tegumentului cu soluţiile hidroalcoolice.

• Mănuşile de unică utilizare nesterile sunt utilizate pentru îndepăr-tarea pansamentului. Ca regulă genarală mănuşile nesterile asociate com-preselor nesterile sunt utilizate pentru pansamentele plăgilor cronice. Toto-dată compresele sterile vor fi utilizate în caz de risc de contaminare crescu-tă cum ar fi în cazul plăgilor din cancer, arteriale şi cele deja infectate.

• Mănuşile sterile sunt utilizate pentru refacerea pansamentului plă-gilor acute în absenţa unor dispozitive medicale sterile (mic instrumentar pentru efectuarea pansamentului). Mănuşile sterile sunt utilizate direct

257

pentru prinderea compreselor sterile. În mod contrar, mănuşile sterile nu sunt necesare în caz de utilizare a dispozitivelor medicale sterile (foarfeci, pense de agrafe, pense Kocher....etc). sau a seturilor de pansament sterile.

purtarea măştii Purtarea măştii este recomandată pentru îngrijirea plăgilor infectate

acute sau cronice, care prezintă o exsudaţie intensă. Utilizarea măştii de tip chirurgical este justificată pentru prevenirea riscului de transmitere a agenţi-lor patogeni de la nivel oro-faringian şi pentru protecţia persoanei care realizează pansamentul. Masca este recomandată şi în cazul utilizării aerosolilor pentru decolarea pansamentelor.

precauţii particulare Măsurile de izolare sunt aplicate în acord cu strategia propusă de

SPCIN a fiecărei unităţi medicale. Acestea sunt în acord cu planul de su-praveghere şi control a circulaţiei agenţilor patogeni multiplurezistenţi şi alţi germeni susceptibili de a disemina în mediul de spital şi cu risc de a fi transmişi la alţi pacienţi. Izolarea de tip contact poate fi indicată în cazul riscului de transmitere a agenţilor patogeni: izolare tehnică sau geografică pe baza recomandării medicului cu indicaţia momentului de începere şi a celui de încetare. O plagă infectată trebuie îngrijită zilnic.

3. Mediul

locaţia si echipamentul Mediul din imediata apropiere poate fi la originea contaminării plăgilor

prin aerul ambiental (particule şi praf septic, germeni), suprafeţele contami-nate, mâinile contaminate şi materialul contaminat. Localul trebuie adaptat specificului îngrijirilor care trebuie acordate ca de exemplu: o tehnica parti-culară de pansament, starea plăgii (plaga întinsă şi debridată), mobilitatea pacientului (la pat sau valid de a se mobiliza singur) şi după disponibilitatile serviciului.

camera pacientului. În măsura posibilităţilor pansamentele plăgilor infectate trebuie realiza-

te în camera în care este izolat pacientul şi la sfârşitul unei serii de pansa-mente. Pentru a răspunde la necesităţile imperative de îngrijire globală a pacientului este admis ca realizarea pansamentelor să fie planificată în programul de dimineaţă, după igienizarea pacientului, schimbarea lenjeriei, curăţenia în cameră.

258

sala de tratamente În măsura în care este posibil, pansamentele vor fi programate după

efectuarea prelevării probelor de sânge prin puncţie venoasă şi a tratamen-telor injectabile (îngrijiri considerate "curate"). Trebuie organizată o ierahi-zare a pansamentelor. Curăţirea suprafeţelor de lucru şi a mediului apropiat pacientului trebuie stabilit între fiecare pansament care se realizează.

serviciul de triaj - consultaţii şi serviciul de urgenţe Organizarea primirii pacienţilor în cursul unei zile este cel mai adesea

aleatorie. O ierarhizare a pansamentelor este bineînţeles recomandată, chiar dacă este dificil de realizat, ţinându-se cont de aspectele legate fie de pacientul însuşi, fie de specificurile serviciilor (primire urgenţe, orarul con-sultaţiilor, disponibilitatea medicului curant). Numai aplicarea sistematică a "precauţiilor standard" va permite limitarea transmiterii agenţilor patogeni între pacienţi.

• Căruţ de ingrijire Căruţurile de îngrijire trebuie să fie echipate cu minimum de produse şi

materiale necesare. Excesul de materiale trebuie evitat pentru a nu crea riscul contaminării încrucişate şi totodată pentru evitarea risipei de materiale. Înainte de începerea manevrelor de îngrijire trebuie verificate condiţiile în care poate fi utilizat întregul sistem fără riscuri, inclusiv după ce se efectuiază o curăţenie şi dezinfecţie a tuturor suprafeţelor de lucru, din fiecare cameră.

• Curăţenia şi dezinfecţia suprafeţelor de lucru Curăţenia suprafeţelor de lucru trebuie bine organizată prin elaborarea

unor recomandări a ceea ce trebuie făcut înainte şi după efectuarea pan-samentelor, pentru fiecare pacient, cât şi pentru căruţul de pansamente, spaţiile de lucru a sălilor de tratamente sau de consultaţii. 4. Materiale si produse

pansamentele Termenul de "pansamente" desemnează ansamblul de materialele uti-

lizate pentru a acoperi, proteja şi favoriza vindecarea unei plăgi. În prezent pansamentele comercializate sunt definite ca fiind "dispozitive medicale non invazive" deoarece ele vin în contact cu tegumentul lezat. După desti-naţia şi proprietăţile lor (de exemplu efectul de barieră mecanică sau acţiu-nea de cicatrizare) ele aparţin claselor de diferite tipuri I, IIa sau IIb.

259

Au fost identificate 12 categorii de pansamente utilizate în funcţie de sta-diul plăgii: hidrogel, alginate, hidrofibre, pansamente cu carbune, hidrocelulare, hidrocoloidale, pansamente grase, pansamente speciale cum ar fi cele cu acid hialuronic, cu matrice anti-protează, factor de creştere, sistem VAC, antimicro-biene cu nanocristale de argint şi benzi de contenţie şi de compresiune.

Pansamentele sunt efectuate fie pe baza unei prescripţii medicale fie prin aplicarea unui protocol scris.

produsele • Produsele necesare pentru spălarea plăgii Conţinutul în detergent al săpunului poate, prin iritarea ţesuturilor fra-

gilizate, să afecteze structurile pe cale de cicatrizare. În plus, interesul pentru folosirea săpunului nu a fost demonstrat pentru îngrijirea pielii leza-te. Spălarea plăgilor cu apă este de preferat, spălarea fiind efectuată cu apă curentă, cu apă sterilă sau cu soluţie de clorură de sodiu sterilă 9%o. Dacă va fi recomandat săpunul acesta va fi totdeauna lichid, diluat şi apli-carea lui va fi precedată de ştergerea prealabilă a plăgii. Săpunul antiseptic poate fi utilizat în caz de plăgi infectate, dar numai în cazul în care există o indicaţie medicală.

• Produsele necesare pentru antisepsia propriu-zisă Utilizarea de antiseptice este acceptată numai dacă se practică pe ba-

za unei prescripţii medicale sau un protocol scris. Folosirea lor pe un tegu-ment lezat, în contextul actual al consideraţiilor privind rolul microorganis-melor de la nivelul plăgilor, trebuie foarte bine raţionată. În acest scop se poate cere avizul dermatologului. Se va ţine cont de citotoxicitatea acestor antiseptice, de nivelul de eficacitate în prezenţa unor structuri organice, caracterul lor negativ pentru cicatrizare în funcţie de stadiul plăgii şi de necesitatea utilizării soluţiilor apoase pentru îngrijirea unui tegument lezat.

• Alte produse Coloranţii (eozina, albastru de metil .... etc) nu sunt nici dezinfectanţi

nici antiseptice. Aceştia pot fi folosiţi pentru alte proprietăţi pe care le deţin, ca de exemplu pentru caracterul lor de asanare. Interesul utilizării lor pentru plăgile cronice rămâne controversat. Aceleaşi precizări pentru permanga-natul de potasiu sau nitratul de argint care au utilizări specifice. Aceste produse pot fi alergizante.

260

PROTOCOL PENTRU ÎNGRIJIREA PLĂGILOR ACUTE ÎNGRIJIREA PLĂGII ACUTE CU RISC INFECŢIOS REDUS Exemplu: cicatrice postoperatorie, simplă şi suturată, cu agrafe, fir Organizare - frecvenţa: prima formă de pansament pe bază de prescripţie medicală. Nu există argumente ştiinţifice pentru a recomanda momentul primului pansa-ment în raport cu intervenţia. Realizarea pansamentului variază de la 24h la 10 zile în funcţie de tipul de intervenţie chirurgicală şi recomandarea opera-torului. De exemplu: la 48h după o intervenţie chirurgicală deschisă; 24h după o intervenţie endoscopică. Pansamentele se efectuează ulterior pe baza recomandării medicale. Exemplu pentru frecvenţa recomandată: 2 ori pe săptămână în absenţa complicaţiilor. - ordinea programării unei serii de pansamente se va face în funcţie de organizarea serviciului. Pacientul - duşul pacientului pe cât posibil, în caz contrar toaletă completă cu mănuşa. - durerea în general de intensitate redusă. Locul in care se fac ingrijile - camera pacientului, sala de tratamente sau de consultaţii. Dispozitive medicale şi produse - set de pansament steril sau mănuşi şi comprese sterile. - curăţarea cu soluţie de clorură de sodiu apoi uscarea prin tamponament (după tipul de pansament) înainte de aplicarea pansamentului. - nu trebuie aplicate antiseptice. - riscul infecţios redus nu impune aplicarea unui pansament de protecţie (de acoperire) pentru o plagă post operatorie. În unele situaţii poate fi necesar pansamentul de protecţie ca în cazul expunerii la soare sau locali-zarea particulară a plăgii sau necesitatea asigurării confortului pacientului (zone de frecare a tegumentului cu îmbrăcămintea, purtarea şosetei sau încălţămintei).

261

Supravegherea - apariţia de semne inflamatorii: durere, caldură, roşeaţă, scurgeri. - fişa de urmărire. Remarci particulare - alergie posibilă la pansamentul protector. - îndepărtarea firelor sau agrafelor: antisepsia cicatricei. - colectarea obiectelor înţepătoare existente în proximitatea plăgii. ÎNGRIJIREA PLĂGII ACUTE CU RISC INFECŢIOS MODERAT Exemplu: fixatoare externe, cicatrice post operatorie cu lamă, dren, meşaj Organizare - frecvenţa: pe bază de prescripţie medicală. De exemplu: primul pansa-ment la 24h-48h după intervenţie; pansamentele următoare de 2 ori pe săptămână în absenţa complicaţiilor. - ordinea programării: la începutul unei serii de pansamente.

Pacientul - duşul pacientului, pe cât posibil, în caz de fixator extern; protejarea lame-lor, dernurilor şi meşelor, în caz contrar toaletă completă cu mănuşa. - durerea in general de intensitate redusa sau medie.

Locul in care se fac ingrijile - camera pacientului, sala de tratamente sau de consultaţii.

Dispozitive medicale şi produse - set de pansamente sterile sau mănuşi şi comprese sterile. - curăţarea cu soluţie de clorură de sodiu apoi uscarea prin tamponament (după tipul de pansament), înainte de aplicarea pansamentului. - antiseptice pe baza prescripţiei medicale: clorhexidina apoasă. Iodul în forma nativă (alcool iodat) are un efect oxidant pentru materialele metalice ca în cazul fixatorului. Pot fi utilizate soluţii PVPI pentru fixatoare. - pansamentul iniţial şi cele ulterioare vor fi adaptate la drenuri, meşe sau sisteme de colectare. Nivelul de risc infecţios nu impune aplicarea de pan-samente protectoare în jurul locului de inserţie a fixatoarelor externe în absenţa scurgerilor.

262

Supravegherea - apariţia de semne inflamatorii locale: durere, caldură, roşeaţă, scurgeri. - aspectul şi cantitatea lichidului la ieşirea prin orificiile de scurgere. - fişa de urmărire. Remarci particulare - alergie posibilă la adezivul buzunarelor sau suspensoarelor. - pentru fixatoare: verificarea sistematică a stării de curăţenie a fixatorului. - prelevări pentru examen microbiologic în caz de semne clinice de infecţie. - colectarea obiectelor înţepătoare existente în proximitatea plăgii. ÎNGRIJIREA PLĂGII ACUTE CU RISC INFECŢIOS CRESCUT Exemplu: plăgi cu pierderi importante de substanţă, plăgi posttraumatice, bont deschis de amputaţie, pansamentul grefelor, lambourilor, plăgi infectate Organizare : - frecvenţa: pe baza de prescripţie medicală şi după tipul de pansament utilizat; o plagă infectată trebuie îngrijită zilnic. - ordinea programarii: la mijlocul unei serii de pansamente şi la sfârşitul seriei în cazul plăgilor infectate. - izolarea bolnavului este indicată dacă a fost identificată prezenţa agentului patogen şi a riscului de transmitere încrucişată: izolare tehnică sau geogra-fică, pe bază de prescripţie medicală, cu precizarea momentului de debut şi finalizare a izolării. Pacientul: - toaletă completă la pat; duşul poate fi posibil în cazul plăgilor distale. - durerea de intensitate medie sau crescută; necesitatea unui tratament antalgic general înaintea şi în timpul efectuării pansamentului. Locul în care se fac îngrijirile - camera în care s-a efectuat izolarea pacientului; posibil şi în sala de tratamente sau de consultaţii

Dispozitive medicale şi produse - set de pansamente steril sau mănuşi şi comprese sterile. - curăţarea cu soluţie de clorură de sodiu sau apă sterilă în funcţie de gradul de suportabilitate a pacientului (durerea) apoi uscarea prin tampo-nament (după tipul de pansament) înainte de aplicarea pansamentului.

263

- nu este recomandată apa sterilă în cazul grefelor şi lambourilor deoarece exista riscul de liză celulară. Antiseptice pe baza prescripţiei medicale: se referă la diferitele faze de detersiune, curăţare şi aplicare a antisepticului. - pansamentul iniţial şi cele ulterioare sterile.

Supravegherea - întocmirea unei fişe de urmărire specială a plăgii: starea iniţială şi evoluţia, superficialitatea, profunzimea, culoarea, mirosul, scurgeri, aspectul pielii din jurul leziunii; tipul de pansament utilizat; fotografierea pentru urmărirea evoluţiei. - hemoculturi şi consemnarea frisonului, temperaturilor superioare sau egale cu 38,50C sau inferioare şi egale cu 360C.

Remarci particulare - prelevări microbiologice inutile dacă evoluţia este favorabilă; utile numai pentru controlul eficacităţii tratamentului; de efectuat după 15 zile de la debutul acestuia. - eficacitatea antibioticoterapiei locale nu trebuie evaluată sistematic. - colectarea obiectelor înţepătoare existente în proximitatea plăgii.

PROTOCOL PENTRU ÎNGRIJIREA PLĂGILOR CRONICE

ÎNGRIJIREA PLĂGII CRONICE CU RISC INFECŢIOS REDUS Exemplu: escare în stadiul 2 sau ulcere. Organizare - frecvenţa: pansamentul este schimbat la maximum o săptămână sau ori de câte ori este nevoie în funcţie de aspectul plăgii la inspecţia zilnică. - ordinea programării: la începutul unei serii de pansamente. Pacientul - duşul pacientului, pe cît posibil, cu sau fără pansament. - durerea se va evalua pentru fiecare pacient, terenul şi tipul plăgii. Locul în care se fac îngrijirile - camera pacientului, sala de tratamente sau de consultaţii.

264

Dispozitive medicale şi produse - set de ingrijiri. - comprese sterile sau nesterile (compresele sterile sunt de preferat ca urmare a calităţii stocării şi nevoia asigurării asepsiei). - apă de reţea sau ser fiziologic. - fără antiseptice. - pansament foarte subţire, transparent tip film hidrocoloidal sau din film de poliuretan.

Supravegherea - verificarea zilnică a pansamentului - supravegherea evoluţiei plăgii - fişa de urmărire, cod de culoare

Remarci particulare - nu este necesară prelevarea de produs biologic pentru examene micro-biologice ÎNGRIJIREA PLAGII CRONICE CU RISC INFECTIOS MEDIU Exemplu : escare in stadiul 3 sau ulcer arterial Organizare - frecvenţa: maximum 3 zile pentru pansament absorbant care s-a îmbibat, la fiecare 2 zile sau zilnic în caz de necroză, inclusiv uscată. - ordinea programării: după manevrele de îngrijire "curate".

Pacientul - duşul pacientului pe cât posibil. - durerea moderată până la intensitate crescută în cazul ulcerului arterial.

Locul în care se fac ingrijirile - camera pacientului, sala de tratamente sau de consultaţii.

Dispozitive medicale şi produse - set de pansamente pentru curăţare şi debridare (pense, chiurete, scalpete). - comprese sterile şi ser fiziologic. - fără antiseptice. - pansamentul iniţial şi cele ulterioare sterile.

265

Supravegherea - întocmirea unei fişe de urmărire specifice în care să se menţioneze: pro-funzimea, codul de culoare, dimensiunea.

Remarci particulare - este indispensabil realizarea protocoalelor de îngrijire pentru adaptarea diverselor tipuri de pansamente. - nu este necesară prelevarea de produs biologic pentru examene micro-biologice. ÎNGRIJIREA PLĂGII CRONICE CU RISC INFECŢIOS CRESCUT Exemplu: plaga canceroasă, escara stadiul 4, plaga cronică Organizare - frecvenţa: după recomandarea medicală şi după aspectul leziunilor sau tipul de pansament utilizat; o plagă infectată trebuie îngrijită zilnic. - ordinea programării: la mijlocul unei serii de pansamente şi în finalul seriei pentru plăgile infectate. - izolarea pacientului poate fi indicată după agentul patogen de la nivelul plăgii şi riscul de transmitere încrucişată: recomandarea medicală pentru izolarea tehnică sau geografică, a momentului de începere şi de încetare a izolării.

Pacientul: - duş pe cât posibil, cu sau fără pansament, după cum tolerează pacientul (de preferat camera individuală echipată cu duş). - durerea moderată până la intensitate crescută.

Locul în care se fac îngrijile - camera pacientului.

Dispozitive medicale şi produse - set de pansamente, mănuşi şi comprese sterile. - clorură de sodiu sau apă sterilă în caz de durere. - pansament cu carbon. A nu se decupa pansamentul. - antibiotice, inclusiv pentru flora anaerobă, în cazul plăgilor cu miros fetid, la recomandarea medicală.

266

- antiseptice: cu recomadarea medicului; se diferenţiază pentru diversele faze de detersiune, curăţare şi aplicare de antiseptice. - pansamentul iniţial şi cele ulterioare sterile.

Supravegherea - întocmirea unei fişe de urmărire specifice în care să se menţioneze starea plăgii: toate criteriile şi în particular profunzimea pentru plăgile canceroase. - urmărirea semnelor clinice, febră în particular, frisoane şi temperatura superioară sau egală cu 38,50C sau inferioară sau egală cu 360C. - hemoculturi. Remarci particulare

pentru plăgile canceroase - aşteptarea semnelor clinice pentru realizarea de prelevări microbio-

logice (spălarea plăgii pentru reducerea colonizării înainte de prelevare). - plăgile canceroase sunt mirositoare, foarte dureroase şi cel mai frec-

vent sunt zemuinde. Trebuie luată în considerare durerea. Plaga trebuie menţinută în mediu umed. Nu trebuie lăsată descoperită (în contact cu aerul) şi nu trebuie să fie uscată.

pentru plăgile cronice infectate - antibioticoterapie de primă intenţie în caz de urgenţă. În acest caz

trebuie precedată de o prelevare microbiologică pentru reevaluarea şi adaptarea terapiei conform antibiogramei.

- fără antibiotice locale deoarece eficacitatea antibioticoterapiei siste-matice locale nu a fost demonstrată.

- prelevările microbiologice vor fi recomandate în funcţie de starea plăgii şi a pacientului; sunt utile pentru a controla eficacitatea tratamentului. Trebuie sa fie efectuate după 15 zile de la debutul tratamentului.

267

FIŞA DE SINTEZĂ

268

Ne-am propus ca în fiecare ediţie a ghidului să prezentăm un material de sinteză privind protocoalele standardizate pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale alcătuite pe baza dovezilor (conform principiilor MBD) obţinute printr-o revizie sistematică a literaturii.

* * *

Această fişă de sinteză conţine recomandări care să răspundă la întrebarea " care este calitatea aerului pe care dorim să o menţinem în blocul operator pentru a preveni în final infecţiile de plagă, independent de măsurile care se adresează pacientului operat, personalului şi altor factori de mediu din blocul operator ?" Materialul este rezultatul activităţii unui grup de experţi al SFHH (Société Française d’Hygiène Hospitalière) şi care şi-a propus să dezvoltate problema legată de calitatea aerului pe trei direcţii:

a) precizarea dovezilor ştiinţifice certe, conform principiilor MBD, care să susţină recomandările privind calitatea aerului în blocurile operatorii;

b) indicarea cu claritate a problemelor care nu sunt complet precizate, rămânând încă nişte incertitudini;

c) identificarea cercetărilor aflate în desfasurare şi care permit clarifi-carea aspectelor considerate încă ca incertitudini. Experţii au analizat datele din literatură utilizând grilele de analiză critică, stabi-lind diverse nivele de recomandări în funcţie de puterea probelor ştiinţifice existente. Reamintim metodologia de alcătuire a fişei de sinteză utilizată şi în ediţia a V-a a Ghidului unde a fost prezentat primul material din această serie referitor la "Prevenirea infecţiilor nosocomiale de cateter": Grad A = dovezi ştiinţifice stabilite pe probe de nivel 1 (trialuri clinice comparative, randomiza-te cu cea mai mare putere a probelor; metaanaliza trialurilor clinice comparative şi randomizate; studii de analiză a deciziei bazate pe cercetări corecte metodo-logic); Grad B = prezumţii ştiinţifice stabilite pe probe de nivel 2 (trialuri clinice comparative cu putere redusă, studii comparative nerandomizate bine alcătuite, studii de cohortă); Grad C = nivel redus al dovezililor stabilite pe probe de nivel 3 (studii caz-martor) sau 4 (studii comparative prezentând erori sistematice importante, studii retrospective, serii de cazuri, studii epidemiologice descriptive transversale sau longitudinale). În funcţie de această analiză, exper-ţii au elaborat o schemă pentru fiecare problemă dintr-un anumit domeniu dat. Fiecare schemă a fost însoţită de una sau mai multe recomandări supuse evaluării. Recomandările sunt însoţite de cuantificarea gradului de corelaţie între experţii care au contribuit la elaborarea acestui material prin precizări structurate pe 4 niveluri: acord foarte puternic; acord puternic; acord; acord redus.

269

PROTOCOL RECOMANDĂRI PENTRU PREVENIREA RISCULUI

INFECŢIILOR NOSOCOMIALE PRIN ASIGURAREA CALITĂŢII AERULUI ÎN BLOCUL OPERATOR

A. SUB-GRUP EXPERŢI "AERUL ŞI RISCURILE INFECŢIOASE" Importanţa calităţii aerului între alţi factori care pot interveni în produ-cerea infecţiilor de plagă operatorie (IPO) R1 – Rolul aerului între alţi factori care pot interveni în producerea IPO nu este încă bine cuantificat, oricare ar fi tipul de studiu (experimentale sau observaţionale). Acord puternic R2 – Printre diversele tipuri de chirurgie, locul aerului în producerea IPO este mai bine demonstrat în chirurgia protetică ortopedică. Acord foarte puternic Patogenia IPO, microorganisme implicate, originea lor şi modurile de transmitere R3 – Microorganismele care sunt cauza esenţială în producerea IPO sunt coci Gram pozitiv şi anaerobi dacă incizia este efectuată la nivelul tegu-mentului; bacterii aerobe Gram negativ şi anaerobi dacă intervenţia este la nivelul abdomino-perineal. Acord foarte puternic R4 - Originea agenţilor patogeni poate fi endogenă şi exogenă. Originea endogenă este reprezentată de flora comensală, cutaneo-mucoasă, sau cea a organelor cavitare; acestei flore comensale i se poate substitui flora de spital. Infecţiile la distanţă constitue o origine endogenă suplimentară, mai ales în cazul protezelor sau implanturilor. Originea exogenă poate fi reprezentată de către echipa chirurgicală şi mediu, deci atât aerul cât şi materialele utilizate. Acord foarte puternic Particularităţi ale contaminării aerului R5 – Aerul exterior conţine particule inerte de natură minerală sau organi-că, deci originea lor este legată de modalitatăţile de funcţionare a ecosis-

270

temelor şi de activităţile umane: este important de ţinut cont în cazul punerii în practică a unor instalaţii. Acord foarte puternic R6 – În interioare, cantitatea particulelor din aer este foarte crescută ca urmare a producerii lor de către diversele instalaţii, extinderea utilizării materialelor şi textilelor şi ca urmare a producerii de către om, în funcţie de activitatea sa. Acord foarte puternic Contaminarea aerului cu microorganisme R7 – Aerul exterior conţine microorganisme, în particular levuri, mucegaiuri şi bacterii, ca de fapt şi numeroase polenuri, în cantitate variabilă, după sezon, circulaţia aerului şi în funcţie de activităţile agricole. Acord foarte puternic R8 – În interioare, omul este principalul producător de microorganisme: contaminarea este extrem de crescută în spaţii inchise, defectuos ventilate şi care concentrează un număr mare de persoane, chiar dacă nu sunt în mişcare permanentă. Acord foarte puternic Relaţiile dintre particule şi microorganisme R9 – Raportul dintre numarul de particule inerte si numarul microorganis-melor variaza, dupa diversi autori, cu o probabilitate la 100, 1000, 10.000 astfel incat particulele vii sa fie fixate pe particulele inerte. Acord R10 – În cazul intervenţiilor chirurgicale este posibil să se întâlnească relaţii între nivelul, în mod particular mediu, şi durata intervenţiei în sălile slab ventilate (în forma convenţională), dar nu între particule şi aerobiocon-centraţie. Acord R11 – În blocul operator nu este o corespondenţă constantă între clasele particulare de contaminare (IPO 5, IPO 7, IPO 8) şi un gram din clasele bacteriologice (particule superioare sau egale cu 0,5 µ şi la un nivel de ventilaţie a aerului de peste 50 volume/oră). Acord foarte puternic Relaţiile dintre nivelul particular de contaminare şi/sau microbiologic şi nivelul de contaminare a plăgii operatorii R12 – În chirurgia de clasa 1, în mod special cu implantare de proteză, instalarea în sala de operaţie a unui ventilator cu flux unidirecţional este

271

asociată cu un număr redus de microorganisme prezente la nivelul plăgii operatorii, mult mai redus decât în cazul ventilaţiei în flux neunidirecţional. Acord foarte puternic R13 – În chirurgia de clasă 2,3 sau 4 numărul de microorganisme prezente la nivelul plăgii oparatorii nu este dependent numai de tipul de intervenţie dar şi de tipul de ventilaţie (ne- sau unidirecţional). Acord foarte puternic Relaţia dintre nivelul particular de contaminare şi/sau microbiologic şi nivelul IPO R14 – În chirurgia de clasa 1, în mod special cu implantare de proteză articulară, instalarea în sala de operaţie a unui ventilator cu flux unidirecţio-nal este asociată cu un nivel scăzut al IPO, mult mai scăzut decât în cazul unei ventilaţii în flux ne-unidirecţional. Acord foarte puternic R15 – Avantajul unei ventilaţii în flux unidirecţional, în particular în chirurgia protezelor articulare, este inferior celui de administrare a antibioticopreven-ţiei pentru diminuarea nivelului IPO. Acord R16 – Pentru clasele de chirurgie 2,3 sau 4 nu a demonstrat dacă ventilaţia cu un flux unidirecţional, în raport cu ventilaţia în flux neunidirecţional, diminuă nivelul IPO. Acord Nivelul de risc în funcţie de clasa de chirurgie (ex: Altemeier) R17 – Pentru chirurgia de clasa 2,3 sau 4, majoritatea infectiilor au ca origine flora microbiana a pacientului. Tinerea sub control a aerobioconcen-tratiei nu este un fapt decisiv in prevenirea IPO. Acord R18 – În chirurgia curată, interesul pentru flux unidirecţional nu a fost stu-diat şi demonstrat decât în cazul intervenţiilor pentru fixarea protezelor articulare. Acord R19 – Pentru intervenţiile chirurgicale, altele decât cele de protezare articu-lară, nu exista dovezi ştiinţifice certe pentru a recomanda utilizarea unui flux unidirecţional în scopul preveniri IPO. Acord

272

B. SUB-GRUP EXPERTI ”METODE DE TRATARE A AERULUI” Parametrii privind confortul bolnavului şi personalului din blocul operator care trebuie luaţi în considerare în momentul tratării aerului în blocul operator R20 – Sistemul de umidificare a aerului cu apa stagnantă, cu apă pulveriza-tă, evaporare prin scurgere sau formele hibride nu sunt recomandate. Acord foarte puternic

Este recomandat ca în blocurile operatorii să se realizeze o trata-re a aerului care să permită crearea şi menţinerea confortului şi securităţii pacienţilor şi personalului

Este recomandat ca în blocurile operatorii să se realizeze o trata-re a aerului care să permită crearea şi menţinerea unei umidităţi relativ adaptate

Elemente de control a riscului infecţios în blocul operator pentru punerea în aplicare a metodelor de tratare a aerului R21 – Unităţile de sănătate şi în special SPCIN trebuie să-şi definească zonele de risc din blocurile operatorii prin fixarea claselor de încărcare cu praf şi o clasă a aerobioconcentraţiei pentru tipurile de chirurgie prevăzute. Acord foarte puternic R22 – Unităţile de sănătate trebuie să stabilească şi să definească o mă-surare regulată a claselor de încărcare cu praf şi o ritmicitate a decontami-nării înainte de a urmări performanţele metodelor de tratare a aerului pentru fiecare sală de operaţie. Acord foarte puternic Parametri de control legaţi de poluarea chimică a blocurilor operatorii pentru punerea în aplicare a metodelor de tratare a aerului R23 – Este recomandat să se prevadă pentru blocurile operatorii metode şi proceduri tehnice care să permită limitarea expunerii personalului, mai ales la gaze, vapori, fum în cazul utilizării bistului electric şi a laserului. Acord foarte puternic

273

Metode tehnice care trebuie puse în aplicare pentru obţinerea unui nivel de performanţă compatibil cu reducerea riscului infecţios în blocul operator R24 – Este recomandat să se acorde un interes particular centralelor de tratare a aerului, atât în ceea ce priveşte concepţia tehnică, poziţionarea şi întreţinerea lor. Acord foarte puternic R25 – Este recomandat să se controleze performanţele aşteptate a centra-lelor de tratare a aerului utilizând în mod preferenţial măsurarea cineticii decontaminării. Acord foarte puternic

Evaluări medico-economice (cost, cost-eficacitate, cost-beneficiu) a metodelor de punere în aplicare pentru obţinerea unui nivel de per-formanţă R26 – Costurile inerente pentru blocul operator trebuie să înglobeze costu-rile legate de investiţie, costurile pentru exploatarea acestuia şi costurile de întreţinere. Acord R27 – Este recomandată integrarea noţiunii de cost de exploatare de către unitatea medicală din care fac parte blocurile operatorii. Acord R28 – Este recomandată dotarea favorizantă a blocurile operatorii cu insta-latii de reciclare a aerului. Acord foarte puternic

Consecinţele asupra tratării aerului, a organizării arhitecturale a blo-cului operator şi a anexelor (suprafeţe, volume, natura materialelor şi echipamentelor ) R29 – Obstacolele fizice (umane şi materiale) sunt susceptibile de a modifi-ca proprietăţile aerodinamice ale fluxului de aer pus la dispoziţie. Acord foarte puternic R30 – Punerea la dispoziţie a aerului la suprapresiune în sălile de operaţie curate permite reducerea la minimum a contaminării determinate de intra-rea şi ieşirea personalului sau a deplasării aerului. Acord foarte puternic R31 – Este recomandată utilizarea unei site adaptate la intrarea şi la ieşirea personalului sau a materialului în sala de operaţie curată. Acord foarte puternic R32 – Este recomandată utilizarea iluminării speciale care limitează pertur-bările de flux. Acord foarte puternic

274

C. SUB-GRUP EXPERŢI „PRACTICI CORECTE PENTRU CALITATEA AERULUI ÎN BLOCUL OPERATOR” Rolul diferitelor circuite (personal, poziţionarea vestiarelor, pacienţi, dispozitive medicale, lenjerie, deşeuri etc.) în reducerea aerobiocon-centraţiei (în afara controlului calităţii prin sisteme de tratare a aerului) R33 – Nu este necesar să se prevadă un dublu circuit (curat/murdar; ste-ril/nesteril) într-un bloc operator. Acord foarte puternic R34 – Sunt recomandate circuitele simple de tip „mersul înainte” sau „asepsia progresiva” incluzând noţiunea de „vămuire” sau „barare”, înţele-gând aceasta în plan aerogen. Acord foarte puternic R35 – În caz de bloc operator, dedicat activităţilor de ambulator, trebuie asigurate aceleaşi condiţii de exigenţă ca şi în cazul blocurilor operatorii clasice, prevăzându-se un circuit al pacientului mai „deschis” spre exterior a blocului (primirea pacientului, sala de aşteptare, boxa de consultaţie). Acord foarte puternic Rolul consiliului blocului operator în organizarea activităţii operatorii, în particular în ceea ce reprezintă controlul aerobioconcentraţiei R36 – Controlul aerobioconcentraţiei face parte din domeniile pe care consiliul blocului operator este desemnat să le aibă în vedere. Acord foar-te puternic R37 – Bunele practici care vizează controlul calităţii aerului trebuie să facă parte din protocoalele de igienă şi din cele de funcţionare şi organizare pe care consiliul este desemnat să le elaboreze. Acord foarte puternic R38 – Consiliul blocului operator trebuie să facă propuneri privind acţiunile de formare medicală continuă şi în special paramedicală în ceea ce priveş-te domeniul reprezentat de calitatea aerului în blocul operator. Acord foarte puternic R39 – Consiliul blocului operator poate să solicite soluţii competente din partea tehnicienilor, inginerilor şi/sau a consultanţilor în domeniul controlului calităţii aerului. Acord foarte puternic

275

Influenţa pozitionării sălii de supraveghere post-operatorie (”de trezi-re”) în interiorul sau în afara blocului operator, în controlul calităţii aerului din blocul operator R40 – Poziţionarea sălii de îngrijiri post-operatorii nu influenţeaza calitatea aerului şi aerobiocontaminarea blocului operator sub rezerva respectării regulilor de buna practică în ceea ce priveşte igiena generală (vestimenta-ţia, comportamentul etc). Acord R41 – Este recomandat de a nu fi îngrijit un bolnav bacilar în sala de îngrijiri post-operatorie. Acord R42 – În cazul bolnavilor bacilari este recomandată organizarea îngrijirii acestora după principiul izolării de tip ”aer” în spaţiu special, în afara sălii de îngrijiri post-operatorii şi în afara blocului operator. Acord R43 – Nu există o argumentare ştiinţifică pentru tratarea aerului în spaţiul sălii de îngrijiri post-operatorii (în afară de recomandările în vigoare în ceea ce priveşte ventilaţia spaţiilor). Acord foarte puternic R44 – În absenţa argumentelor ştiinţifice, numai o analiză a riscului permite definirea tratamentului specific al sălii de îngrijiri post-operatorii. Acord

Influenţa asupra aerobiocontaminării pasagere în sala de operaţie determinată numai de statusul infecţios sau imunitar al pacientului operat R45 – Într-o sală de operaţie, din punctul de vedere al tratamentului aerului, statusul infecţios al pacientului nu are nici o influenţă asupra aerobioconta-minării dacă recomandările de igienă şi de prevenţie a IPO sunt respectate. Acord

Influenţa asupra aerocontaminării a numărului de persoane prezente în sala de operaţie şi posibilitatea definirii numărului maximal de persoane în funcţie de caracteristicile sălii şi/sau a tipului de intervenţie R46 – Numărul de persoane prezente în sala de operaţie influenţează aerobiocontaminarea; dar este dificil în practică de a determina numărul maximal de persoane. Acord foarte puternic R47 – Este recomandată limitarea numărului de persoane în sala de ope-ratţie la strict minimum necesar pentru intervenţie. Acord foarte puternic R48 – Este recomandata limitarea circulaţiei (intrări şi ieşiri) ale persona-lului în interiorul sălii de operaţie. Acord foarte puternic

276

Consecinţe asupra aerobiocontaminării compartimentelor (reguli de acces în blocul operator, intrări şi ieşiri, respectarea circuitelor etc) sau atitudinea membrilor echipei chirurgicale (echiparea, gesturile etc.) R49 – Comportamentele sau atitudinea membrilor echipei chirurgicale pot avea consecinţe asupra aerobiocontaminării. Acord foarte puternic R50 – Comportamentul întregului personal din blocul operator trebuie să respecte conceptul de asepsie progresivă. Acord foarte puternic

Rolul deţinut de procedurile de curăţenie/ decontaminare a blocului operator şi sala de intervenţe R51 – Este importantă curăţirea suprafetelor, după fiecare intervenţie, în sala de operaţie, pentru asigurarea unui mediu curat. Acord foarte puternic R52 – Măturarea uscată sau utilizarea aspiratorului sunt interzise. Acord foarte puternic R53 – Pentru măturarea pardoselei sau ştergerea suprafetelor se vor utiliza tehnici de măturare/ ştergere umede. Acord foarte puternic

Modalităţi de întreţinere a sălilor (în special periodicitatea) pentru optimizarea controlului calităţii aerului R54 – Este necesară introducerea protocoalelor de ştergere şi decontami-nare a suprafeţelor în blocul operator. Acord foarte puternic R55 – Personalul trebuie instruit pentru aplicarea protocoalelor stabilite. Acord foarte puternic R56 – Respectarea procedurilor de curăţenie şi decontaminare a sălilor trebuie periodic evaluată. Acord foarte puternic R57 – Curăţenia şi decontaminarea suprafeţelor în sala de operaţie trebuie efectuate la sfârşitul zilei sau programului operator. Acord foarte puternic R58 – Curăţenia şi decontaminarea solului şi suprafetelor trebuie efectuate de câte ori acestea au fost murdărite de sânge sau alte structuri organice potenţial contaminante. Acord foarte puternic

Interesul pentru respectarea unei ”pauze” în sala de operaţie între 2 intervenţii. Interesul pentru respectarea unui repaos periodic în ceea ce priveşte activitatea blocului oparator R59 – Nu există nici o justificare pentru a se impune o pauză a sălii de operaţie între 2 intervenţii, în afara timpului de decontaminare, obiectivat prin clasa cineticii decontaminării. Acord foarte puternic

277

R60 – Nu există justificare pentru a se impune o pauză periodică a sălii de operaţie. Acord foarte puternic R61 – În programul operator anual de utilizare a sălilor de operaţie trebuie prevăzute una sau mai multe perioade fără activitate operatorie pentru asigurarea menţinerii sistemelor de control a fluidelor şi a altor intervenţii tehnice necesare. Acord foarte puternic Rolul în aerobiocontaminare a decondiţionării dispozitivelor medicale sterile R62 – Deconditionarea primară a dispozitivelor medicale, materialelor, medicamentelor, registrului blocului operator în ambalaje se va face în afara blocului operator. Acord foarte puternic Rolul aerobiocontaminării asupra calităţii microbiologice a dispoziti-velor medicale R63 – În afara utilizării unui flux unidirecţional sau a unei protecţii specifice, există o relaţie între contaminarea instrumentelor şi durata lor de expunere la aerul sălii de operaţie. Acord foarte puternic R64 – Este recomandată respectarea etapelor deconditionării cutiilor, seturilor de instrumente în raport cu evoluţia intervenţiei şi a diverşilor timpi operatori. Acord foarte puternic Rolul dispozitivelor medicale murdare pentru aerobiocontaminare R65 – Curăţarea instrumentarului chirurgical trebuie efectuat într-un spatiu special amenajat. Acord foarte puternic Influenţa epilării, în cadrul etapelor de pregătire cutanată a operatului, asupra aerobiocontaminării, în sala de intervenţie R66 – Nu a fost demonstrat că depilarea zonei unde se va practica incizia, în sala de operaţie, influenţează aerobiocontaminarea. Acord redus R67 – Este de preferat ca depilarea (în caz că este necesară) să se reali-zeze în afara sălii de operaţie pentru evitarea producerii şi difuziunii produ-selor specifice. Acord foarte puternic

278

Rolul echipamentelor, în special a celor destinate ventilaţiei, în asigu-rarea calităţii aerului în sala de operatie. Mijloace de limitare a conta-minării acestor echipamente R68 – Numeroase echipamente medicale prezente în blocul operator au un rol în aerobiocontaminarea sălilor de operaţie. Acord puternic R69 – Echipamentele tip material elecronic şi de informatică, prezente în blocul operator, pot juca un anumit rol în ceea ce priveşte calitatea aerului din sălile de operaţie: trebuie să se ţină cont de poziţionarea lor. Acord foarte puternic R70 – Pentru limitarea contaminării aerului din sălile de operaţie este nece-sar să se utilizeze, de preferinţă, dispozitive medicale (bisturiu, laser, in-strumente electro-chirugicale) echipamente de aspiraţie, ventilatoare dotate cu filtre adaptate particulelor şi microorganismelor. Acord foarte puternic R71 – Pentru limitarea contaminării aerului sălilor de operaţie este necesa-ră utilizarea unui sistem de filtrare adaptat pentru evacuarea rapidă a pro-duselor rezultate în urma activităţilor chirurgicale ca urmare a utilizării aparaturii. Acord foarte puternic R72 – Este necesara limitarea contaminarii echipamentelor si dispozitivelor medicale prezente in sala de operatie prin stabilirea unor masuri de intreti-nere periodica. Acord foarte puternic R73 – Este necesară limitarea contaminării echipamentelor şi dispozitivelor medicale prezente în sălile de operaţie prin măsuri adecvate cum ar fi acoperirea acestora cu huse, pe perioada când nu se utilizeaza. Acord R74 – Este necesară limitarea contaminării echipamentelor şi dispozitivelor medicale pezente în sala de operaţie prin măsuri de tipul celor care limitea-ză timpul în care aceste dispozitive sunt prezente în sala de interventie, în afara perioadei de utilizare. Acord R75 – Este necesară limitarea contaminării echipamentelor şi dispozitivelor medicale prezente în sala de operaţie prin măsuri de întreţinere a acestor dispozitive. Acord Rolul vaporilor difuzaţi în aerul din sălile de intervenţie ca urmare a utilizării laserului. Metode de limitare a contaminării prin aceşti vapori. R76 – Vaporii difuzaţi în aer ca urmare a intervenţiilor cu ajutorul laserului pot juca un rol important în aerobiocontaminare. Acord foarte puternic

279

R77 – În caz de risc de producere a vaporilor se recomandă utilizarea sistemului de evacuare prin ventilaţie a sălii şi de filtrare a aerului. Acord foarte puternic R78 – În prezenta vaporilor se recomandă aspirarea acestora la mai puţin de 1 cm de la sursă cu un aspirator ”special laser” care cuprinde 2 filtre: 1 filtru pentru particule mari şi 1 filtru de carbon activ. Acord R79 – În prezenţa vaporilor este recomandată asigurarea protecţiei indivi-duale a operatorilor prin purtarea mănuşilor, masca de tip chirurgical cu grad înalt de filtrare (cu vizieră) şi a ochelarilor de protecţie adaptaţi în funcţie de lungimea de unda a laserului. Acord puternic R80 – În prezenţa vaporilor, ca urmare a volatilizării ţesuturilor contaminate de exemplu cu virusul Papilloma este recomandată utilizarea de preferinţă a unei măşti ”special laser” sau în absenţa acesteia a unei măşti chirurgica-le standard dar bine aplicate. Acord foarte puternic Rolul jucat de ventilaţia manuală şi mecanică a pacienţilor operaţi în aerobiocontaminarea sălii de intervenţie sau a sălii de îngrijiri posto-peratorii. Locul filtrelor din circuitul de ventilaţie în controlul acestei aerobiocontaminări. R81 – Nu există argumente pentru a demonstra rolul pe care-l deţine venti-laţia manuală şi mecanică a pacienţilor operaţi în aerobiocontaminarea sălii de intervenţie sau a sălii de îngrijiri postoperatorii. Acord R82 – Utilizarea filtrului bacterian şi viral, la intersecţia circuitelor pentru inspiraţie şi expiraţie, permite protejarea dispozitivului medical (respirator sau insuflator manual) şi evitarea transmiterii microorganismelor. Acord foarte puternic R83 – Întreţinerea aparatelor de respiraţie şi respectarea ritmului de schim-bare a filtrelor permite menţinerea sub control a aerobiocontaminării. Acord foarte puternic Rolul deţinut în aerobiocontaminare a materialelor textile şi netextile utilizate în blocul operator (vestimentaţie, câmpuri) R84 – Materialele textile şi netextile utilizate în blocul operator au un rol important în aerobiocontaminare. Acord puternic

280

R85 – Halatele utilizate de echipa din sala de operaţie trebuie să aibă proprietăţi de barieră (textile sau netextile). Acord foarte puternic R86 – Câmpurile operatorii trebuie să prezinte proprietăţi de barieră (textile sau netextile). Acord foarte puternic R87 –Ţinuta personalului din blocul operator trebuie să cuprindă: tunică-pantalon, strânse la extremităţi, cu puţine cusături şi fără buzunare. Acord foarte puternic R88 – Ţinuta personalului din sala de operaţie trebuie adaptată în aşa fel încât să limiteze producerea şi difuzare de particule. Acord foarte puternic Influenţa asupra controlului aerobiocontaminării a formării (iniţiale şi continue) a personalului de diverse categorii care îşi desfăşoară acti-vitatea în blocul operator R89 – Pregătirea iniţială a profesioniştilor care lucrează în blocul operator este indispensabilă pentru cunoaşterea metodelor de ţinere sub control a riscului generat de aerul contaminat. Acord foarte puternic R90 – Pregătirea continuă a profesioniştilor din blocul operator trebuie să asigure menţinerea competenţelor în ceea ce priveşte evoluţia tehnicilor, deci a controlului riscului infecţios în relaţie cu aerul. Acord foarte puternic R91 – Pregătirea trebuie să implice toţi profesioniştii care lucrează în blocul operator. Acord foarte puternic R92 – Personalul tehnic, persoanele care efectuează diverse prestaţii, vizitatorii şi alt personal din exteriorul blocului operator trebuie să beneficie-ze de informaţii în probleme de control a calităţii aerului adaptate la nivelul de formare iniţială şi/sau a scopului pentru care aceste persoane sunt prezente în blocul operator. Acord foarte puternic R93 – Personalul nou angajat (temporar sau permanent) trebuie să benefi-cieze, la intrarea în blocul operator, de o pregătire în domeniul calităţii aerului, adaptat la nivelul de formare iniţiala şi/sau la scopul pentru care acest personal este prezent în blocul operator. Acord foarte puternic R94 – Întreg personalul nou angajat (temporar sau permanent) trebuie să beneficieze, la intrarea în blocul operator, de o pregătire în probleme de igienă, incluzând recomandările în privinţa calităţii aerului. Acord foarte puternic

281

D. SUB-GRUP EXPERTI ‘’ SIGURANTA FUNCTIONARII’’ Aprecierea eficacităţii instalaţiei de tratare a aerului în blocul operator R95 – Este recomandat să se efectueze tratarea aerului în blocul operator ori de câte ori este suspicionată o contaminare a aerului care poate să genereze un risc de infecţie nosocomiala. Acord foarte puternic R96 – Conceptul de tratare a aerului trebuie adaptat la punctul de vedere al operatorului, dar în egala măsura şi din punct de vedere a tehnicilor de realizare şi intreţinere a instalaţiilor. Acord foarte puternic R97 – Este recomandat să se realizeze un control particular al aerului din blocul operator de fiecare dată după ce un sistem de tratare a aerului a avut ca obiectiv menţinerea condiţiilor de mediu sub control. Acord foarte puternic R98 – Este recomandat să se institue un control microbiologic al aerului din blocul operator de fiecare dată după ce un sistem de tratare a aerului a avut ca obiectiv menţinerea condiţiilor de mediu sub control. Acord foarte puternic R99 – În afară de controlul microbiologic al aerului este recomandat să se definească măsurile, frecvenţa aplicării acestor masuri, valoarea limită a contaminării acceptate, valorile de la care trebuie luate măsuri de combate-re a contaminării. Acord foarte puternic R100 – Controlul microbiologic al aerului, în practică, este prejudiciat de timpul de obţinere a rezultatelor a căror reproductibilitate este redusă. Acord foarte puternic R101 – Este recomandat să se facă un control particular complet în cazul chirurgiei curate printr-un examen microbiologic, în special în cazul înregis-trării unor valori superioare peste cele considerate limită. Acord foarte puternic R102 – Înainte de deschiderea activităţii într-o nouă sală de operaţie trebu-ie verificată buna funcţionare a instalaţiei de tratare a aerului şi trebuie declarată conformitatea ei. Acord foarte puternic

282

Aprecierea eficacităţii instalaţiei de tratare a aerului în prezenţa per-sonalului R103 – Relatia dintre nivelul in particule si/sau microbiologic fixat sau asteptat si nivelul observat, in situatia unei activitati, poate fi evaluata prin masurare chiar si in prezenta personalului. Acord scazut R104 – Este recomandata realizarea unei periodicitati predefinite a etapelor decontaminarii specifice pentru zona protejata, inainte de verificarea efica-citatii dinamicii instalatiei de tratare a aerului Acord foarte puternic R105 – Nu este recomandat sa se realizeze, dupa o periodicitate definita, evaluarile bacteriologice pentru zona protejata, inainte de verificarea efica-citatii dinamicii instalatiei de tratare a aerului. Acord R106 – Este recomandata efectuarea masurarii duratei etapelor deconta-minarii speciale, numai dupa o procedura stabilita, fie imediat dupa pleca-rea pacientului, fie la sfarsitul activitatilor . Acord foarte puternic Metode de masurare a eficacitatii instalatiei de tratare a aerului R107 – Programele de masurare, rezultatele obtinute si eventual actiunile corective trebuie aduse la cunostinta profesionistilor in domeniu. Acord foarte puternic R108 – Simularile virtuale ale regimurilor de aerisire nu permit inca in pre-zent sa se masoare eficacitatea unei instalatii de tratare a aerului. Acord foarte puternic R109 – Este de preferat sa se realizeze o vizualizare a miscarii aerului in sala de operatie (utilizand un sistem generator de vapori sau echivalent). Acord scazut Pastrarea performantelor initiale prin intretinerea instalatiilor R110 – Instalatiile de tratare a aerului trebuie sa fie intretinute conform recomandarilor tehnice din momentul instalarii. Acord foarte puternic R111 – Daca masurile preconizate de producator nu sunt urmarite intoc-mai, adaptarile efectuate trebuie sa aiba avizul si documentatia SPCIN. Acord foarte puternic R112 – Este recomandat ca documentul reprezentat de un carnet sanitar de instalare să precizeze caracteristicile tehnice, operaţiunile de întreţinere, corecţiile eventual efectuate. Acord foarte puternic

283

R113 – Elementele relative la incidentele de funcţionare şi la operaţiunile de întreţinere trebuie consemnate într-un carnet sanitar de instalare. Acord foarte puternic R114 – Elementele relative la incidentele de funcţionare şi la operaţiunile de întreţinere trebuie confruntate cu rezultatele şi analizele controalelor speciale şi/sau microbiologice. Acord foarte puternic R115 – Atingerea valorilor limită (nivelul de alertă şi acţiune) trebuie să declanşeze acţiuni de corectare a acestora care vor fi cunoscute de către toti membrii personalului şi vor fi validate de către SPCIN. Acord foarte puternic R116 – Este recomandat să se stabilească în mod oficial un responsabil cu utilizarea şi un responsabil cu gestionarea tehnică înainte de urmărirea condiţiilor de utilizare şi sistemului de tratare. Acord foarte puternic R117 – Intreţinerea unei instalaţii de tratare a aerului cuprinde măsuri privitoare la întreg ansamblul sistemului de tratare (centrala propriu-zisă, filtrele terminale, reţeaua de comunicare între aerul tratat sau retratat) Acord foarte puternic Interesul pentru siguranţa funcţionării unei instalaţii de tratare a aeru-lui R118 – Este recomandat de a se aduce la cunoştinţa personalului care raspunde de gestionarea blocului operator, ce valori sunt aşteptate (nivelul tinta) şi nivelul de disfuncţionalitate (nivelul de alertă şi acţiune) pentru implicarea în supravegherea functionării sistemului de tratare a aerului. Acord foarte puternic R119 – Incidentele de funcţionare identificate trebuie să facă obiectul unei analize efectuate de o echipă pluridisciplinară iar rezultatele trebuie comu-nicate. Acord foarte puternic

* * * Întreg materialul cu privire la măsurile tehnice de funcţionare a insta-latiilor de tratare a aerului în blocul oparator cât şi standardele care trebuie respectate în conformitate cu reglementările UE poate fi pus la dispoziţia celor interesaţi de către SPCIN din Spitalul Clinic de Pneu-moftiziologie Iaşi

BIBLIOGRAFIE

284

1. Angelescu M: Terapia cu antibiotice. Edit. Medicală Bucureşti, 1998

2. Bartlett J G, Scott F, Dowell F et al: Practice Guidelines for management of com-munity- acquired pneumonia în adults; Cin Infect Dis., 2000, 31,347-82

3. Balan A, Beldescu N et al: Recomandări privind izolarea şi alte precauţii necesare pentru stoparea sau limitarea transmiterii bolilor infecţioase în mediul spitalicesc, ISP, Bucuresti, 2000

4. Balan A, Dinica V, Ghiţescu E et al: Controlul infecţiilor. Ghid privind curăţenia, dezinfecţia şi sterilizarea în unităţile de asistenţă medicală, ISP, Bucureşti, 2000

5. Benea Elisabeta Otilia, Popescu C, Popescu G.A.: Ghidul Angelescu. Terapia antimicrobiana, Edit. MedicArt, Bucuresti, editia a II-a, 2006

6. Buono J.M.: Mode d’administration – dilution – stabilite des antibiotiques injecta-bles ; Rev.Mal.Respr, 2001, 18, 15149-58

7. Bru J P. : Antibiogarde. Ghide d’antibiothérapie hospitalière, Association des Auteurs d’Antibiogarde, Bois-Colombes, edit. 2004

8. Căruntu Fl, Căruntu Fl jr: Vademecum de antibioticoterapie, Edit.Info Medica, Bucureşti, 1998

9. Chast F, Chopine J : Ghid pratique des solutions injectables. Stabilite et interac-tion continu/contenant ; 1-ere Edit., Paris 1995

10. Dobrescu D, Manolescu E. et al : MEMOMED, 2003. Memorator de medicamente. Ghid farmacoterapic, Edit a IX-a, Edit.Minesan, Bucureşti, 2004

11. Ewing S, Bauer T, Torres A : The pulmonary physician în critical care.Nosocomial pneumonia; Thorax, 2002, 57, 366-71

12. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al.: A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med ,1997, 336, 4,243-250.

13. Garau J: Role of beta-lactam gents in the treatment of community- acquired pneumonia Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2005, 24,83-99

14. Gilbert D N, Moellering R C, Sande M A : The Sanford. Guide to antimicrobial therapy- 36th Edition , 2006

15. Hulin A., Deguillaume A.M., Bretagne S. et al : Bon usage des antifongiques dans le taritement des candidoses et aspergilloses invasives, J.Pharm Clin, 2005,24,3,125-138

16. Jacobs M.R., Felmingham D., Appelbaum P.C et al : The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents, J.Antmicobiol. Chemothe-rap. (JAC), 2003,52,229-246

285

17. Konvalinka A., Errett L., Fong IW : Impact of treating Staphylococcus aureus nasal carriers on wound infections in cardiac surgery. J.Hosp.Infect., 2006, 64,162-168

18. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R et al.: Defining community acquired pneu-monia severity on presentation to hospital: an international derivation and valida-tion study. Thorax (2003) 58(5):377-382.

19. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al.: Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia . Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med. (2001) 163(7):1730-1754.

20. Niederman M S, Mandell L A, Anzeuto A et al: Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severit, antimicrobial therapy and prevention. Am J Respir Crit Car Med, 2001, 163, 1730-54.

21. Pilly E: Maladies infectieuses, APPIT, ed.E.Pilly, Montmorency, 2M2 Ed, 2002

22. Pratter M R, Nelson S: The economics and targets of new therapies în pulmonary infections; Continuing Education Monograph Series, American Thoracic Society, 1999

23. Raffi F, Linezolide: experience clinique pour le traitement des infections a cocci a Gram positif, Lettre Infectiol, 2002, 17,4, 99- 103

24. Weinstein R A, Infection control în the hospital, In: Harrison’s: Principles of Inter-nal Medicine, 15-th edit., Editors E.Braunwald, 2001,853-856

25. White A.R, Kaye C, Poupard J et al : Augmentin®in tahe treatment of community-acquired respiratory tract infection : a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent; J.Antimicrobiol. Chemotherap. (JAC), 2004, 53, Suppl., S1, i3-i20

26. Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al.: Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J , 2005, 26, 6, 1138-1180

27. *** Quimioprofilaxis pre/perioperatoria y terapia empirica de los procesos infeccio-sos quirurgicos, Protocoles Comision de Infecciones, Hospital La Paz, Madrid , Spain, 1994

28. *** Education Programme for Infection Control. Basic Concepts and Trending, International Federation of Infection Control, 1995

29. *** Guide to Clinical Preventive Services, second edit, Report of the U.S. Preven-tive Services Task Force, 1996

30. *** Resistance to microbial agents, Weekl.Epidemiol Rec, WHO, 1997, 72,333-337

31. *** Ghide de traitement. Référence pour une bonne pratique médicale: Popi, maladie infecţieuses, APPT, 8-e edit, Eds 2M2, Montomorency, 2003

286

32. *** Maladies infectieuses. Attitudes pratiques, diagnostiques et thérapeutiques, Hospital Erasme, Belgique, 4-eme edit, 1998

33. *** VIII-es Journées de prévention des infections nosocomiales, Lettre Infect, 1998, XIII,1, 46-80

34. *** CDC.Public Health Service Guidelines for the Management of Health – care worker exposure prophylaxis, MMWR, 1998,47,1-33

35. *** WHO. Global Strategy for Containment of Antimicrobial resistance, Weekl Epidemiol Rec, 2001, 38, 76, 289-300

36. *** Alternatives to established surgical prophylactic practices. Nosocomial infec-tion today. Third International Symposium of the European Society of Clinical Mi-crobiology and Infectious Diseases, Venice, 5-8 nov. 2000, J Hosp Infect, 2002,50, suppl A, S1-S23

37. *** Hospital mortality for patients with bacteriemia due to Staphylococcus aureus or Pseudomonas aeruginosa. http://www.chestjournal.org/content/vol125/issue2.

38. *** Appropriate use of antimicrobial agents. Challenges and strategies for impro-vement; Critical Care Medicine, 2003, 31, 2.

39. *** Higiene des plaies et pansaments; Document valide par le Conseil Scientifique C.CLIN-OUEST (Centre de Coordination de la Lutte Contre les Infections Noso-comiales Inter region Ouest), France, 2004

40. *** Livre des résumés et programme définitif. XVIII-e Congrès National de la Société Français d’Hygiène Hospitalière, Stasbourg , 7-8 juin 2007

41. *** Enquête nationale de prevalence des infections nosocomiales mai-juin 2006, RAISIN, France, 2006

LEGISLAŢIE

1. *** Ordinul MS nr. 190/1982 pentru stabilirea atribuţiilor tehnice privind prevenirea şi combaterea infecţiilor intraspitaliceşti

2. *** Ghid de expertizare a condiţiilor igienico-sanitare din uniăţile sanitare cu paturi, Caiet metodologic, MS, ASM, ISP, Bucureşti, 1986

3. *** Ordinul MS nr.984/23.6.1994 pentru aprobarea normelor privind organizarea suprave-gherii, prevenirii şi controlului infecţiilor nosocomiale, MS,ISP, Bucureşti, 1994

4. *** Monitorul Oficial al Romaniei: Ordinul MSF nr. 185/2003 pentntru aprobarea Normelor tehnice privind asigurarea curăţeniei, dezinfecţiei, efectuarea sterilizării şi păstrarea sterilităţii obiectelor şi materialelor sanitare în unităţile sanitare de stat şi private

5. Ordinul M.S. nr 994/2004 pentru aprobarea normelor de supraveghere şi control al infecţiilor nosocomiale în unităţile sanitare

287