!! ���������������������������������������������������������
��� � ������ ������������ �������� ��������
�����%���� ��
� � �5�� ����5� 0�M���5� ��&4�&�5��� ���0�3N&0�5<
?��������� ������2��5��M���2�����5�2�3�H���&���O&5��37�����������������2��0�&5�M�������&����N&4��7��(���M�����&'���G��4����57'�������5���O&��&5���0�&5����2����&������������0�F����5���������2����&5�����-!. �����5�5����&�6&�H���2��5��M�O63�&757'�57�2��&���62��5�����0���75���2����&5���&�������5��&��(�O&��&5��0����H�5��2���&��5�H��7 �&M��6�'����� �62��5�&5�� 2�&5��� ��62�5�&'���6��5�5��7���2����&5����������M��7�����2����0���5���6�5���� G�� ������4�����(� ��5������� M�6�����(3������������5��G��6�0���'��������2��5���7��&5��M������4������
��������������� � �"��� ��� �������������� ������ �$���� � ����������$�������� 2��5�� M���� 2�� 3�H�� �����5����5������� �&5���F0�&5�������6���4����-5�3�����?. �����5���&����&5O&�7��2���M����G�(��&����(�2�5�M���&5����5� ���5M��(O&� 3����� ��&�:����3��&0� �����7(� ��6���4����O63�&7�5�7�75��������6���4������0�&�5��63�2�5��G��0�M���5��M��5�������-8.
�&�6���������6��5�5����2��6������������F5���H��H7�2��&���6���4��� �2�&5�&������ �6�0��50�27��&�5���6�5��6�6�&���G����&5�0��5�29�2��2�������6�5��7(� 2�5�G��(� ��6���4��� 6������(� O&2��5�������3�����(���6���4�������M�&0�����0��������������3��F6�&�&4��� -=. � �&� 5��63���5�2�&��(3�������&�:����3��&0�G��5���F�&4���5�H�����6�F��4��7� ���0�5��7� ��&5� M�����&5�� ��6���4����6������� 0�� 5�2� �2��5�P��(� 4�&�5�F���&���� G�0�4��5��� ������&'������3���7�:����3��&0(�0�5���57�����3���57'��� 3����(� ��� O&�7� �� ��6��5�H7�62��0��5�3��7�-C.
����#���������L�"���# ��$�E������?� ��������������4��������� ��#�����O7�"��?������������#�P
���57� ���6�� �F�� ���H�5� �7� ���������2���2���5��������5�6�5��7�����6��5�H���2��5���70�2��5�H�� �&�6����� ����� �7� 2��6�57� 2����&������62����'������ ��6���4���� 2����2���5���� � �&�70�&��&���eC,����G5���O&�7��7�����5���&������������H7���5��5����2���2���5�����-?. ��&���5�6����&����������6���4���2����2���5�������7H�5�0��6�5���G����2��0��2��0��5�3���5�5����5��5�����0����3���5��������5�N&��&0���'������M��5�7����0����5�&7�������5����-�. ��������5�O&�7��&5�������2�&5���������������������5��63�5�������(�O&�2��H�&5(���5����&��0���5�6��2���������0��N5�������6���4���-�.
�&� ��&5�&����� ��6� 2��H�&5�� �&� 4��0� 0����������2���2���5������������������6���4���3�H�52�����0�&'����6�0������2�3����5��O&���5���5����0��2������5�5� ��&���0����2��5������2�5�������&����6��M���� ��� �5��5�4��� ��� 2����&'�� ��� �&�6������6��5�5������&4�&�5��������0�3N&0�5�
��������� 2���2���5����� �� ����������6���4�����2��&0���&�6&�H�(��P�6�&������&��G��5��5�����0����3���5���-8.
��������$
��A���5�5��� 3��&������� ��� 5�&0�&'7� ����6���4��� 2��5�� M�� 0�2��5�57� ��� �A�5����� �&���&�6&�H���67&�&'�5��-!. ���5��3�����7��3'�&7�7�2�&���������675�������O&5��37��9
? ����H�&57�2����&5����&��������6���4��<� ��5������5� �����0�5���5��&���0�M���5�0�
M��5����������4��7���������&���0�M���5�2�����5��<
�������������!=
�&�6������� ���4��7���� ��� �����5���H��H72��&��N&4��7���O&5N�H��5�(�������2�������N5�������0�27� �&� 5���6�5��6� 6�&��� G�� ��&5� ������H�5�2��M�&0(� ��� &������� '���5������� 0�� ���'�&���(2�5N&0���2��&0��G���2�'������2�&����5���(���5��F2���5�&���� ���� ���������� �30�6�&���� -=(� ). �N&4��7�������&5��P������(�2����&4�5��G��������&5�-C. �������6�&�M��57������6�5��6��������6��F5��H7����(�0��7�0�M���5�����5��6�&��(�����N&4��7��O&���������P5���'������0�&5�������� �&5����&'�����������4����� ���5M��(����N&4������0�27��P5���'���&���6�����0����H7�0���3�����6���2�'�&�0������70��(� O&� ��H��� �&��� ���4���2�5��(� ��6���4���3�&0�&57�2��5��0����?��G���������8�0������-=(C. ��&���H����&���0�M���5�0��M��5���@���(���6�F��4����� ��&5� 5��0���(� 2��4������(� 2�5� �M��5�����5��H����� G�(� M�����&5(� ��� 6�&�M��57� O&� �M���4�&�����4��7�-).
$�6���4�����0�5���5�� M�3��&���H����2��� ���8F8)�0������0�27��&�5���6�5��6������&5����&'��������4����7(�M�����&5�2��&����N&4�����������������2��5��(������2��5�0������6�H7�G����&5�O&5�&��-=. � �����2���5��� ��6���4��� ��5�� �3�&0�&57� G�M7�7�����4�-).
� ��� � �" � ��0��� �������� ���� ����� � �� � ����;��� ����M����5�5�2��3�H���&�6F&�H��(� ����� 5��3���� �7� �&���5�� ���2��� �N��5��� G���&0�'������0���2���'��������������0�3�5�5 ���&5�������5����� ��&4�&�5��� 2��0��H7� 0�3�5��� O&��2��7����G���P��5�&'���&�6����������6��5�H�������0��-=. ���������&�:����3��&0���5��O&�7���5�F��6���0�3N&0�57(����2�&�5��&'7������3��7(�G���&5�F��0�&5��������0�����5������2�5�M��&���6&�M���5���-C. ����0����57�2��5�(�2����&'������M��6���G����0����6�M���������3���7���&�:����3��&0�2�5��7�&���37��N&4��7����62��5�&5��2N&7�������&5����&'��������4����7�����5���6�5��6�6�A�� ���������(��&
5�62� 0�� 5��63�2���5�&7� 2��'���� ��5���5� -����.���&4�5�&��5��3�����4&���5�����&���2���6���
�����&'��� ��� 5��3��7���0�3N&0�5��2��H�&57�N&4��7���������(�&��G5�25�5��G�����5��5��0�����4�F�������5���5������&5(�O&���&5�P5�����5�����6��3�F0�57'����������&���3������5��6�&��-C. ��&��������2����G5��6�0���'������&��7(��P��57�2���3���5�5����������5���7���&'�&7(�M7�7����2����&'����7�G5��(�4�&'�������'��&���&5��4��4�&57������&5����4�F��&57�G���&5�3��5���(����6�P����5�6���������M�F6�&0���(������2�5�6�6���M��5�����&5���5�6�&����E�-=.
��5�����3'�&�5��0�&��&�6&�H7�2�5�M�����5�F6�5�H�5��0�27�6�0�����0�&�5�3������(�2��6�'N&0�&��5�H��5������7�0���07��2��5�&�5�5����&���5�47���O&���&5�&���������6��5�H��
��&��3���5�5��� �&�6&�H��� O&� 0�2��5���������������6���4���&����5��O&�7�?,,X ���5������2��5���7�&��M�����4��5���0��7�2����&5���&����6��M��5��P2������5���6������0��7����������O���&5��F������H7�&�������P2����&'7 ->.
�#��������� � ��
�&� ��0���� �P�6�&����� ���&��� ��� ���57�N&4��7���6�������������(��2��5�P��(�����6�H�(��6�5��6�(� 2�5�G��(� �0�&�2�5��(� ��2�5�F� ����2��&�6�4�����G����5���5�46�5�������&���3���������M��5��H7� ��6��5�H� � �&� 2���(� 5��3���� ������5�5�5�������6�0�&�6������3��&�������-!.
��G�� �&�6&�H�� G�� �P�6�&��� ���&��� ��&5���&'����� O&� ���������� 2���2���5����� �� ����������6���4��(�0��7�������&5�&�4�5���(�&�����2��5��P���0��5�5�����5��3����������6��5�H��������2��5�M������&'����7�������2N&7������70�����M��5���������!X�0�&����������&��6��7�-?,.(�0�����������2��5�
���������
%����������������2����� ���������������������������2������-�������������������������B,C
Manifest ri Hemostaza primar
(afectare trombocitar ) Hemostaza secundar
(tulbur ri de coagulare)
Instalarea sânger ������� ����� sau interven ie chirurgical imediat tardiv
Elemente clinice
petesii sângerarea mucoaselor echimoze, hematoame hemartroze
Da Spontan
Da Nu
Nu Dup traum
Da Da
!C ���������������������������������������������������������
��������
�������������������/���2�������������������������B����"�#�C�B@C
Tipul A 1. Sângerare ca��������� ������������ ����������������������� ������������� ���������� ���������� ����� �
(amigdalectomie, adenectomie, circumcizie) �������������������� ���� ��������� �������� ������������������������������������� �������� ����� �� ����ore ������������������� ��������������������������������������������������������� ������� ������������������� � �����! �"������������������������ ������� � ����"���" � ������m
Tipul B
5. Antecedente heredo-colaterale: într�" ���# �� �� � ���������� $��% ������������ �� � ������� ������� &��'����������������� �������������������������������� (���������������������#)���������� ������� �������� *��+�����!���� ������������ ��������������������
���������
&��������������������������������7� ���������*�-��������-���,���8���������������� @#
Evenimente hemoragice
A. Antecedente personale medicale 1. Evenimente hemoragice non-chirugicale
- menoragie - gingivoragie -����������������� ��� ������������� ��� ��� - epistaxis bilateral -�� ����������� a traumatismelor -����� ����� ������ ����� ��������� -������ ��� ��������� a unui traumatism
2. Evenimente hemoragice perioperatorii,������������������� �������� iei (imediat postoperator sau tardiv) - subiective - s���������������� ��� ����� ����� ie m���� ���������� �������� ��� ������ �� ,
adenectomie) - obiective: -����� ����� ����n scop hemostatic - formare de hematom cu necesitatea drenajului - transfuzie
������������������� ������� ���� ri ale hemostazei - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv������� �� ������������ ie) - boli imune
�� ������ ���
B. Antecedente heredo-�����������������i evenimente ca mai sus)
C. Medicamente administrate în ultimele 10 zile -������� - ticlopidin - clopidogrel - anticoagulante orale -������� nonfrac ionat - heparin cu greutate molecular mic - alte anticoagulante - antiinflamatorii nonsteroidiene - antibiotice (denumirea) -�� ����������� ��������� ����� �hemostaza
Data întreruperii
�������������!)
6�&�M��5��0��7�2����&5�����M��7���5���67������&��5� ������4���� ������57� 5�6���� �� ��&0��� ��2���5���� 5��57���� ���5�6�5���� �� ��6��5�H��� O&2�����0��2���2���5����
���M��6�&'�� �P�6�&����� ���&��� 2��5�� M�������57� 2��&� M��������� �&��� ����� 2��2��� 0������5�5��� +��&��H7� 0���&��5�H��� G������2���&5�&���7�-5�3������.�-!. � &��7�2�&��2�H�5�������O&5��3����0��5�2������������7�2�&�����2�H�5������5�2�������&�5�5�����&���5�����2�H�5���0���N&4�����
������������������� ��
�5��0�M�&�57����5��5������������5������57�O&�3��&'���&����&0���'������&�����2���M����-??. ��&��5���5��7�&���P��57� O&�7�&������0���0������� �7���'�&7� 3�&�M������ 3���&'����� 2���2���5��� ����6��5�H������2����&5������625�6�5��(����2�5N&00����2�����P��2'��&����&�6�������&�5�5�'��&���-?�. ��&��0�&'�������&�&4F�����2�H�5���������4�F�7������5����2��5�5������3��(�0�������3�?X�-?�.����8X� -?8.(� O&� M�&�'��� 0�� 5��5� G�� 0�� 2�2���'�������5�57 � ���5���� �&��6���� ��&0��� O&�7� ��6�0�M�������2��&�����2����2���5���0����O&�?F8X0�&���H����-??.�0���������5��2�'�&�2��3�3�������&0�M���5� �0�&5�M���5� O&� ��3���5��� ��� �&� 2����&5���625�6�5��(� �7� �5��� ��� 3�H�� �&��� ��5��5��M���6���4���� �&5���2���5���� � �&� 2���(� 5��5����2���2���5����� ���G5�� ���5������ O&4��A����(�2�5N&0��&0���� ��� ��H��5�5�� M���� 2�H�5���� ����� �70�5��6�&�� �&���H�� ��2��6�&5���� G�� �6N&7��&�A��5�M���5�������&5����&'������������4������-?!. ������������3�&�M�����0��2����6�������&�&4������&5��������5��3��7���0�3N&0�5������������5������2��5��M��&���6&�M���5���-?,.
�&� 2��H�&5(� ��� ��&��0��7� �7� 2����������2���2���5�������5��5�����0����6��5�H7����2����&'����625�6�5���� ��&�5�5���� �� ������� 6�0����7(0�����������������&��3���57'��G���2���M���57'��M���5����3� -??.��&���H���O&��������&5�&��6���(�&����2��5���P���0���&�0�M���5�6�&��������6��5�H�� -).��5M��(������2��5���7�&��0�2��5�H���&���2����&'����0�M���5��0�����4������G�(�0�������(�5��3�����7M�6� 2��475�'�� 2�&5��� �N&4��7��� �&5���2���5����&��G5�25�5� -?=.���5���(� O&��3��&'���&��� ��5����2�H�5��� 2�&5��� �N&4�����(� ��������� &��6���� ���5�62����� 0�� 2��5��63�&7� -��.� G�� ����� ��� ���������2��0��5��7�&�4�5��7�0��>!X�-?C.
���0����57�2��5�(����������2��0��5��7�2�H�F5��7���5��5������H�������5��&�4��A�3��7(�2�&5����7�&�6����������2������&'7�6��7�G����H��5�5����M���2�H�5������&5�M�����&5��-). �P��57�2���3���5�5�����5��5�����H������7�0�6�G5���&�����&�6������������M��5��6����0���&��P�6�&�2���&��5�H���2�����6��� ���� ����� ��� �27��5� ����&5� -0�� �P�62��2��H�&'���&����&5����4���&5��������&����&��3�5����� �&��� M��5��� ��� ���4��7���.� 0��� ��������� 2��F0��5��7� 2�H�5��7� �� ����� ���&4�5� ��� 2����&'����625�6�5������M��5���5�6�57�0������[����&�6��,(?X�-?).
�����0��6���������&5���&M��6�5��0���5�0������������75�5��7� 5��5����0����6��5�H7�&����&52��0��5����2�&5�����62����'�������6���4��������6�40����5�6������-?>.(��7����&4����� ����&�����������H7�����N&4�������2����2���5�����-�,.�����3�&0�&�����2���5��7��������0����5�&7�&����0��������G5�����6��3�0�57'�����6���4����-�?.
�� ������������������� ������������
����6�&07����� ��5����� O&� 0�6�&��������7���� 2���2���5����� �� ��6��5�H��� ��0���&0���'����� 2��3����� 0�� ��3���5��� ��� ��H�����2��5��������O&�������&�6&�H��G���P�6�&������&����4����H7�2���3���5�5����P��5�&'����&����&�6����(�N&0��&�6&�H����5�� �&��M����&57�����2����&5��&����2���&5(����2����&'������&�6�������&����5�(����������5��5�6�&5���&5����4���&5��G���&5��4��F4�&5�(����3�������2�5��7�������&��7�G��O&�M�&�'��0��5�2���G���&��H���5�5���2����0�����-�(�??(�?�.
�&�M�&�'���0���&��H���5�5�(��&5����&'������������M����O&���5�2����-5�3���8.�-?�. ��&�5�2�������&5�&������ 2����0������ �&��H���� ����� 2��0��� �5���67� 5������7�6�&�67�G��2�&5��������&����� M�&������ 0�� 5��5�� 0�� ��3���5��� 2���2���5����(� ���P��2'��� 2����&'����� ��� �M��'��&�� ����� �62�&�6������������� ��&�5�2��������G���(��������&5�2��F4������6�����62��P�(��������6�&07��M��5������N5�����5��5�9�����(���(�&�67�75������5��63���F5�����-��.�G�(����&5���(�M�3��&�4�&�6��(�5�62��0���N&4������-��.�G��5�62���0��5��63�&7�-��. �����6�&��(�2����&'�������2���'���0�&�4��2����G����5��3�����P�6�&�'��2�&5�����0�2��5���M��'��&������ �M��5��H7� ���4������� -��2�5���(� ��6�5�F��4���.� O&� ���2��� �25�6�H7���� �M��'��&����� 2��F
!> ���������������������������������������������������������
�P��5�&5� ��&�2���(�0��7��&5����&'���������4����7��5�� ��&����57� ��� ��6���4��7� ��5�� &������7�3'�&����� �&��� ������� 0�� 3�H7� ��� ����� �7� M����62���5��������&5���G��2��5�2���5����
�&�4�&����(� ��� ��&��0��7� �7��2���'�����0���4�&'7(�2����&'�������������������G����(�������4�����0���7(� ������4��� �&5��F���&��&7(� ������4��2��6�&��7� G�� ������4��� �3�5�5�����7(� ����O&��6��H7���3�?X�0�&���5����������4�����(����G��2���'����������2���6���6����0������&�(�A��5�M��7�M��5�������&���3���&'�2���2���5��������6��5�H��-?,. ��&���5���5��7�&����&5�O&�7�0�5��������7��62�&7&�����5�5���2���5��7����5��5�����0�����4������O&��&F5����&����&��5�H�����4��&��������O&��3�5�5���7�-??.
��N&0� O&� ��0���� 0������5�5��� �2�&������P2��'����� ��5�� �&0���5� G�� ���&�6��� ��� M����������������7FG�����3���H��2��2�����4��0�0����������
�������������6���4���������7����O&���������&�6&�H�G���62��������&5����&'����������4����� � &�6�0��(��5��4��0���������2�2��5�������&0�&5�M����8�&���������&�����57'��������7����0����3���5�������6��5�H��2���2���5�����G������(�0�G����&��2�5�O&��&���fC,(��5������3���G��O&�2��H�&5�-5�3���!.�-��.
&� ��4���56� ����&5(� ����� ����&5��H7���&����&����2�����5��'����������&�����57��&�3���&'��6��5�5��� 2���2���5��� ��5�� ����6�&0�5� 0����H�&�G������3 �-M�4����?.�-?�. ����7�2����&5��&����M��5�0��4&��5���5�����&����5�����2��5�5������&�6������� ���4��7���� G��0��7��2���'��� ��5��0��62������ ��6�5�57(� 5��5����0�� ��3���5���&����&5�&0���5� ��&�����63(�������������5������6�&0�570��7�2����&5�����5��2����2���&7�O&���5�6�����8�0����(�0��7���6��5�H��������4����7�&����5��2���3��7����0��7��&5����&'�����������O&��2�'���O&���� �����
Tip Defini ���������� Exemple
A
Proceduri minim invazive care afecteaz ���������� � ���� ���� �i care se asociaz rar cu complica ii perioperatorii. De obicei nu necesit transfuzie, monitorizare invaziv sau îngrijire postoperatorie în terapie intensiv .
Opera ia pentru cataract Artroscopia diagnostic Pospartum Ligatura tubara
B Proceduri moderat i�������������������� modest fiziologia normal . Ele pot necesita transfuzie, monitorizare invaziv sau îngrijire postoperatorie ���������������� .
Trombendarterectomie carotidian Rezec ie prostatic transuretra� Colecistectomie laparoscopic
C
Proceduri cu grad mare de invazivitate care afecteaz � ���� � ���� ���� semnificativ. ��������� ������������� de obicei transfuzie, monitorizare invaziv �i îngrijire postoperatorie în ter����������� .
Proteza de sold Cura anevrsimului de aort Inloc������������� ���� � �������� � posterioar
�������
4�����������3�-�3�������������3��/�������2���� ������B!�C
Nivel Istoric Tip de opera ie Teste recomandate
I Negativ Minor Niciunul
II
Negativ Teste negative în antecedente
Major
NT, TTPa
III
Suspiciune
Risc de sângerare mare (chirurgie ������� , prostatic ) Risc major în sânger ��������� (neurochirurgie)
NT, TS, TP, TTPa, teste de liza a cheagului
IV
Suspiciune sau confirmare
Major sau minor
Teste specifice (nivelul factorilor, agregometrie etc)
��������
�2�������3���������2������-���B����"�#�C�B��C
�������������=,
G����� ��� ����6�&07� ��� ���� ��� 5��5�6�&5� �&5�F���4���&5� ��2���&��� G�(� ���2��5��� ����(� 0��5�H���6���4��������3����������5������N&4��7���-3���7��2�5��7(�3���7���2��7(�6��&�5��'��(�6���3���3'��(5���67�6�A��7. ����G������������6�&07���������� 0��5�H7� ��6���4��7(� 3���7� ��&��7(� 2��F����62���(�3���7���������7�����5���67�6�A��7
��������������������
�&���H���O&��������5�������G�T�����P�6�&�����&��� ��5�� ��4��5��� 2�&5��� �� �M��5���� ���6��5�H��(� ���������� �&�'���7� 0�� ��3���5����2��&0������(����G�����->. �����5�����&5���M5�&�G�� ��M����&5�� 2�&5��� 0�5��5����� 0�M��5����
2��5��&��������4��7����G����5��63���5�2�&����0��&��0���&�������&M��6�'���0��2���M�&�'�����������7���� 5��63���5��7� G�� &�� ���0�&'��H7� M�3��&���H�2�5���4��7 ����G�������&5��2'��&��� ���6&�M���'������������ �&��6���� ���� ����5��� 5��5�� ��5���&5�5�H�57�O&�5�3�����=
�&���H���O&����������5��5��5��0����3���5����&5� &��6���� 0��� 2����&5��� 2��H�&57� �� 0��5�H7��6���4��7(����G�� O&���H��� O&����������5�� 5��5���&5� �&��6���(� ��5�� &������� ��&���5��� �&���2�������5�O&���6��5�H7(�O&���0�����0��4&��5������G�� �����57���� 2���2���5����� -). � �&� ��H��� �&���&�6����� ��&�5�5�'��&���� ���� ��� 2����&'�� ��2�5���4��� ������57� ��� 5��3��7��� 0�3N&0�5�� ������4��7���(� 5��5���� �H����� &�� ��&5� ��M����&5�2�&5����0�&5�M�������G���2���������������57'����&�F6����� ��������&5��H7�O&�7�5��5������62��6�&F
Este in tratament cu
anticoagulant?
Poate fi oprit sau schimbat?
fara anestezie regionala, daca e
indicata interventia monitorizare cu teste
specifice
Interventie cand testele specifice sunt
in limite normale
Pacientul sau membrii familiei au istoric de tulburari de coagulare sau sangerare majora dupa interventie
chirurgicala ?
Sangerare imediata?
Nr. trombocite Timp de sangerare
TP, TTPa, Nr. trombocite ?
Timp de sangerare
Exista o situatie asociata cu sangerare?
Boala renala, Preeclampsie,
Boala vasculara, Trauma majora
Lupus eritematos sistemic,
Patologie hepatica, Malnutritie,
Malabsorbtie, Trauma majora acuta
Nu sunt indicate teste de coagulare
Nr. trombocite Timp de sangerare
TP / TTPa
Da
Da
Da Da
Da
Da
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
�������������� ������������������������ ������������ ���������
����������������� ��������������������� �������������������������
=? ���������������������������������������������������������
5��� � &� ��4���56� 2�&5��� ����&5����� 5��5������2��6�&5������5����&5�5�H�5�O&�M�4������->.
�&�4�&����(�����6�&07�����&����&5�0�M���5�����0��'��G�������2�� ���&��F&����'��G�������2���6���������&��������5�2��3��6��0����6��5�H7�������6�&07� 5��5����� 0�� ��5�&7� ������(���� G�� ��� -?,.�����3����(���2�������6���6��5����5��7������ 5��5����� ��6��5�H��(� 6��� ����� ���� ��� 3������&�4�&��G��2�����5�6����0�������&�����O&��'���G��0�����G5�������62����'��������6���4����-�8.
��� ��� ���������� ������� �������������
�&�6���������6��5�H���2�5�M����&4�&�5�������0�3N&0�5�
� � ���� ���� ���&5(�0���3����(���&��F��5��G�������2������&'7�M���5����7H�57�O&�2�2���'��
�����H��&79� ��3� �,� 0�� ��H���� ��� ?,,V,,,� 0���3���'��-?,. ������6���M�����&5����&5�0�M���5��0��M��5�����&�:����3��&0�-+�:.�G����6�M��������G���(����2��5��(�0�M���5����0��M��5��������-+����.����M��5����@�-+�@. ����7���5���������5��&�4�5��(2������&'�� ��5�� ������ 6��� 6��7 ���5M��(� O&2�2���'���6������&7� M7�7� �&5���0�&5����6���F4���(�2������&'����6�M��������5��0��&�6���?� ��8,V,,,�-?!.
��������&�:����3��&0���5������6���M���F��&57� ��5������ ���0�5��7� �� ��6��5�H��� -?X� 0�&2�2���'��.� 0��� ��5�� ���&��� ��6&�M���5��7� ���2��P�6�5��� ,(?X� -�!. � �5�� �����5���H�572��&5�F�&� 0�M��5� ��&5�5�5��� -5�2��� ?� ��� �.� �������5�5���-5�2����.����+�:�-�=. �����5���&5����&�O&��0�������2�����5��7�G����5���7�7�G����+���� ����6��������7���5��5�2����(�O&��������&��&5��'���+�:��5��6��7������3��&57 ����������0��+�������&5�0��3��������67&75�����������0��+�:(�0���F?,X�0�&���������&��6��7�-�!. ���625�6�������&������&5
���������
&��������/�������������-��������2������-��B,�A�!6���C
(�R����������R�����)���13��R�.�������#��)���������#��� ���# ����?�R�#��)����������� ��#��� ���������
Istoric pozitiv de sângerare
TTPa TP/ INR
TT TS NT Deficit posibil/ Patologie
+ N N N Trombocitopenie, uremie
-
N
N
N
N
F������ !!�����"����� ��"������������������� ������ � � ��inhibitor lupic/ Contaminare cu heparin
+ N N N N Factori VIII, IX, XI
+
N
N
N
Factori V, X, II/deficit de vitamina K, antagoni#ti ai vitaminei K, ��� hepatic u#oar
+ N
N
N
N
Deficit sever de FVII/deficit minor de vitamina K, �������#ti ai vitaminei K, boal hepatic cronic
+ N N N Factor von Willebrand
+ $% N Afibrinogenemie
Variabil $% N N Tratament cu hirudin
+
N
N
N
N
&�� ���������������������� ��������������� �����nonsteroidiene, trombastenie Glanzmann, sd. Bernard Soulier)
Variabil
N
N
N
N
Disfibrinogenemie, gamopatii (mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom),������#����������������fibrinogenului, hipofibrinogenemie severa, anticorpi antitrombina Tratament cu HGMM
Variabil
$%
N
$%
Tratament cu heparin Tratament cu inhibitori direc i de trombin
+ '!������ hepatic sever
�������������=�
��������������� ��������� ����� ������ �� ���������������������
��������������� ��������� ����� ������ �� ���������������������
Fbg, FII, FV si FVII normal
Eroare, Ac antifosfolipidici ����(�������
Fbg si FV normal
FII si FVII
Fbg, FII, FV si FVII
)� ����)����FV si FVII
normal
Insuficienta hepatica sau
CID
Deficienta vitamina K
Deficit de sinteza Fbg
D-Dimeri normal )*���
D- ������ )*���
Insuficienta hepatica
CID
TP prelungit
TT Fbg normal
TT si Fbg normal
&& ����� ��
&& ����� DD normal
Ac antifosfolipidici sau deficienta de factor intrinsec
FVIII, FIX, FX, FXI, FXII
normal
Deficit de FVIII, FIX, FX sau FXI
CID sau hiperfibrinoliza
Deficit de sinteza Fbg
Teste pentru Ac antifosfolipidic
Teste complexe (inhibitori?)
TTPa prelungit
Heparina
=� ���������������������������������������������������������
���M���0������������O&���6�M������(�����N&4��7��(��6��5��H��G����6�5��6��6�������� ����4&��F5�����3�������&�:����3��&0���5����62��P(��&���FHN&0�0�5��6�&����9���(�+�:�-+�:�4�F�0�5��6�F&�����&5�4�&��7.(�+�:�M�&�'��&���-��M��5�������������'��&��H7� ��� ���5���5�&7� *� +�:9���� �������4�&� *� +�:9��.(� +����� 2�����4���&5-+����9�.(� �4��4���� �&0��7� 0�� ���5���5�&�� G��&���H7� 0�� 6��5�6���� -�C. ���N&0� O&� ��0���2������&'�� ������57� O&� 2�2���'��� M�6�&�&7� ��6�&���4��(����M��5�2�3����5��4��0����0���&���F5�4����G��5��5�6�&5�2����2���5���G��2���2��5�6�-�)(�>. ���5��5��63�2�5�����&4�&�5����-5�3���C.���&5M���5������
���������
%��-���������*�������������� ��������B,C
Mecanism Exemple
+���������� ����
Boala von Willebrand Sindromul Bernard-Soulier
Tulbur ri de agregare
Afibrinogenemie Trombastenia Glanzmann
,��������������� în circula ie
Eliberare medular anormal
Anomalii la nivelul membranei
Sindromul Scott
$�6�M���������G������&5�3������4�5��0�����F6�H�6���@(��2������2����&'��0����P�6������&�G���������5���H��H7�2��&�0�M���5���+�����G�(����2��5��(�@�-=. ���M���5������5���M��5������&5������-C.
�����&'�������&�6�������6��5�5������&4�F&�5����2�5��7�&����37��N&4��7����62��5�&5��2N&7O&�6�6�&5����&���5���6�������&5����&'���������F4����� � ����2���5��� ��� ����6�&07� ���������0�M���5�����G�������5���������5����2�&5�������4�F������ �&��� ��6��5�H�� �25�6�� 2����2���5���� ���������6�&�6������ M��5������� ����� �&5����&� O&���4�����(� &�������� O&� ������� �&��� �&5����&'��������4������G����������0��O&����������&5���&5�5�H�5�O&�5�3�����)
��70�������&��&5��'����M��5�������0�����4�F�������5��5��5�57�2����2���5���2��&��06�&��5�����0�2���67�2����2757���&4���57�-���.(�����2����2�5�5-��.�������&��&5��5����M��5�������0�M����&5 ������&'�&�� 5�'�� M��5����� ���4��7���(� O&� 2��&��2��2��5��63�&�(�+��G��+@����������&'�&��M�3��&�4�&(
+����(�+�:�G��+@����-�!(��,. �����G�������&52��0����0�&�2���67�G���P��57��������5��&�6�5����0�����������4�&'��6����3��&� ��&�2���(����0�H���&F5�A�����2��O&�7��7��������6���(�6��������O&���H����������(�2�&5�����3�5�5�'���+����(�5��3�����06�F&��5��57�O&���&5�57'��6���6����-�!.
��&��&5��5��� 0�� ��62��P� 2��5��63�&��-���.���&'�&��M��5�������(����(��@(�@(�2��5��&���G�� 2��5��&�� � � �� �P��57� G�� O&� M��6�� ��5���57-����.(��������&'�&����&5�57'�������3����0��+���(+�@� G�� +@� G�� ��� �5���H��H7� O&� 5��5�6�&5����6�M����������&��3�5����O62�5�����M��5����������������@�-�,.
��&��&5��5���� 0�� M��5���� 0�����5�� 0�&2���67� ��� ���&5�A��� ��� ��� ����6� 6��� 0��06�&��5����� G�� ��&5� 2���M���5�(� ���6�&N&0�F���������5��&�6�5����������� ���&��&5��5����0��+�������2���M�������&5��6�0���7���&'�&�G��+�:�-�,. P��57�G��2��2���5������63�&�5�(��������&5�����6�����4��� ����5�6�&5���0��O&�����������M��5������0�M���5����5��3����M7��5�O&���&���5������6�5���4��(G5��&0��7�O&�2��475�����2���2���5�������2����&'���������6�M�������5��3�����7�����5�&47��&�&�����0�),F?,,�X����+�����-�?.
4�������� � ���;��� � ���� ��6��5�H����&5�6��5�6���M�����&5��0��N5������6�G5�&�5��-?,.G�(�0�&5�������5��(������������6��5�H���2��6���2��0�6�&7�-��. ����3��7�������6��5�H���2��6�����&5�2��0����0����70�����&�67����������M�&�'���2�����5���
,��4��������$ ��
���63���5�2�&������2��5��0�5������70����2��0��'���(����G5�������&��6����(�0��5���'�������������5�7����2�����5�����-5�3���>. ����4&��5����5��63���5�2�&���������3�H��H7�2��&�67�75�����5��63���5�����-��.��������5����&��0���5�����6���5���5��5�0����6��5�H7�-�. �����������&��6��7���6�&7� 6��5�� 0�&� �&�6������� ��6��5�H��2��6�����������������2���2���5��������M��5��6�&0�� ��62���'��� O&� ��H��� �N&4��7������ 2����2�F��5���� ����2���5��7���2�0�2�&5����7�&��&�����57��&5��M�4���� ����������&��6��7���5��0��?=,�,,,F� 8!,V,,,� ���6T66�� -=. � ��&5��� 6�&�����&��H�����������257����������6�&�6��0��!,�,,,T66�� -��. ����63���5�2�&����� 6��� ������� ���&0���'���0����&��&5��5�5��63���5����06�&��5��52����2���5���-�8.
�������������=8
Factor Concentra ie plasmatic
(mcg/l)
T ½ plasmatic (ore)
Concentra ie minim
Surs de înlocuire
XIII - - < 5% PPC, CP
XII 30 60 - Nu necesit
XI 5 52 - PPC
X 8-10 30-40 15-25% PPC, concentrat de FIX ?
IX
4-5
18-24
10-20%
FIX recombinat FIX derivat din plasm PPC, CCP, CCPa
VIII
0,1
8-12
25-30%
FVIII recombinat FVIII derivat din plasm înalt purificat ����� ������������������� CCP, PPC, CCPa
VII
0,5
3-6
> 30%
rFVIIa PPC, CCP
V 5-10 12-16 10-20% PPC
II 100-150 60-70 < 25% PPC, concentrat de FIX
I 2000-4000 72-12- 20-40% CP, PPC
ATIII 150-400 72 Concentrat de ATIII, PPC
FvW
-
-
1g/l
Desmopresin Concentrate de FVIII cu multimeri de FvW rFVIIa
PC 4-5 6 - PPC, CCP
PS 25 42 - PPC, CCP
���������
9��������������������������������� ����������������6�������������������3��/����2���� �����,�������������6���������B!6�������@���6C
������R������&���������7��R�����������7>�R��������>
77��R������ ������� �#��)��� ���7�R�#����#��������7�R�#��#�������#�����H�����&���#����7��R�#��#������#�����H�����&���#��#� ���EG����R�EG����#� ���#��&���
Mecanism Exemple
����� ie sc ���
Inf����� ���������� (tumoral ) �������� medular (aplazie, medicamentoas )
Distruc ie crescut
Neimun (CID, sepsis�������� ��) Imun (complexe imune circulante, lupus sistemic�������������� �
Sechestrare splenic
Congestie prin hipertensiune portal ���� ����������� splenic
���������
%��-���������*�������������*7������B,��@C
=! ���������������������������������������������������������
�������M������6���2���5��7� �� 5��63���5�F2�&������5��2��H�&5�57�O&�5�3�����?,�-�=. ���������3�H7���&5�P5������&���0��2��0��������5��63�F��5�2�&��� � �3����76(� �7� O&5��� 2����&'��� �2�5�F��H�'�(��������0���������&������������5�-�C.
��� ��5�� �5���H�5� O&� ���������� ��6��5�H��2��6����0���&����5��2�5�4&�6�&���2�&5�����2�5�F��4����&�6� �����5�����&4�5�O&�5��63���5�2�&��Y�?,,�,,,T66��0���G��O&�5��63���5�2�5���������(&��������7H�5��0��+�:(��M�3��&�4�&�6��(�0�M���5������ 0�� +�� G�� 0�27� �06�&�5������ 0�� �&5�2��F���5����-��2���&�(��&��3�5����0��"����3T����.������5��6�0���6�&5��-?,. � &����&��6���&���P���0�2���3���5�5����&����N&4��7���2����2���5�����-�). ���5����+�F?,,���2��H�&57������&5����5�6�57�����G��2�����7�M���6�����&��3���G��6����2���M�����5�F�7������5��63���5����-�>. �J"��0��5�&0��0LF���O&0��4&��5�����0��M�&�'������ 5��63���5�����76N&�O&�7��4��4�6�5���(������0�&�27��5����5����3������7
-=. ���������(�0��4&��5�����5��63�2�5��������5�0�M����� O&� 2���5���� H��&��7 � ����� 6��� M�����&5�5��63���5�2�&���0�3N&0�5����&5�O&�7�6�0�6�&F5�����G�������6�5�0�27�O&5����2������06�&��5�7����4�&5��������2��5���-�=. ��&�5�3�����??���&5��&�F6���5�� 0������� 6�0���6�&5�� ����� 2�5� �M��5�M�&�'���2�����5��7
���3��7�����0�3N&0�5��������6��5�H�����&5M�����&5� ��4�5��0����2�5���4���������57�G�� ��&5��62��P�(��&5����N&0�6���6��5���7����6��5�5���-5�3���?�.
(����� ������������" �� $����
�&�3������0��M���5(���5���������6��5�H�����5�6��5�M��5�����7� -8,. ������5�� ��� �P2���7� 2��&M�25����7�O&�M���5������&5�5�H��H7��5N5�M��5����0����4�����(��N5�G���&��3�5����&�5�������������5����G���62�&�&5���������5�6�����M�3��&���5�� ��&�2���(
������ ��������� �� Sarcina ����������� ������ ����� Sindromul mielodisplasic Hipersplenismul Sindromul antifosfolipidic
������ ����� ����� � ������ ����������� ������ Sepsis ������������������ ���� �������� Trombocitopenie dilu ���� Purpura post-����������
������ ����� ����� �������� �������� ������ ����������� ���������� Utilizare de inhibitori GP IIb/IIIa Utilizare de tienopiridine Bypass aorto-coronarian �������� �������� ������-aortic
����������
%��-���������*�����������6������/�����������8�����������B�FC
Medicamente cardiovasculare Amiodarona Amrinona Captopril Catecolamine Chinidina Digoxin Metildopa Milrinona Procainamida ������ �� � receptorilor GP IIb/IIIa Abciximab Eptifibatide Ticlopidina Tirofiban
Medicamente antimicrobiene Amphotericina B Antibiotice cu nucleu betalactam Etambutol Fluconazol Ganciclovir Imipenem-cilastin Interferon Izoniazida Penicilina Rifampicin Sulfonamide Trimetoprim-sulfametazol Vancomicina ������ ��2
Cimetidina Ranitidina
Altele Acetaminophen Acetazolamida Acid valproic Allopurinol Aminoglutetimid Antiinflamatorii nonsteroidiene Carbamazepina Chinina Colchicina Diazepam Fenitoina Fenotiazine Heparina Hidroclorotiazida Meclofenamat Morfina - ����������� Sulfoniluree
����������
5���������������������6�������*�,�����6������*�����������B!6�����FC
�������������==
M���5��� �&5����&�� O&� ���6�&����� ����5��� M��5��� ����&��6����2��&��2�����62����5����&59���70������&5�H���G��0�4��07����M��5���������5���'�(�0��M�&�'��2�����5��7�G��5��63���5�2�&���������5����2��5�&F���&���2��5���(���5�������M�3��&���H���G�(�6������(����-8,. ���5M��(�O&�M���5������&5�5�H��H7�M��5�����(���(��(����(��@(�@(�@��G��@�� �+��5����������G����&:������&0�&����&5���&5�5�H�'��O&�M���5(����2��0�F6�&�&5��&0�5����� �+��5������(������&����5��0�2�&F0�&5�0����5�6�&��E(���5��0���3�����0�M���5��� ��2����&'������3���7����&��7���2�5��7�G��&������������5����&��0���5��&�3�&�2��0��5������M�&�'����0���&5�H7�-8,. �+��5�����0�2�&0�&'��0����5�6�&��E��&5�M��5�������(����(��@�G��@�G��2��5��&������4��F
5�������G��� ��������� ����2��5�� M�� �M��5�5� G��0���0��������3���3'���0���7�����3�������������5�6�&�E(����O&���H����&����2��5��&��M����&5����������6�����5��5�6�&5������&5�3��5���������0��5��4�3��5�������&5��5�&����2��0��75�����0����5�6�&��E �+��5����������5��M���5����&��3��������5�������M�&�'������2�F5����0����������������6����'7�����57 � &�������&F5�H����5���&��6��7�G����H��57�0��M�3��&�4�&�6������0��2��5��63�&�6�� ����M�3��&�4�&�6�����5��&��� 0�&� ��6&���� 2������� 0�� �M��5���� ��2�F5��7V-8,.
��70����� &�67������ 0�� 2�����5�� ��5�����&0��7� 2��0��'���� ��7H�5�(� ������5�7���� O&�2��&7�������&��6�����O&�����-8(���. ����M�&�'��
���������
%����/�����������������������-��2������-��B,�!6����,6C
����� ie clinic Anomalie hemostatic Cauza posibila
��������� ��
Deficit de factori Fibrinogen anormal Fibrinoliz Hipercoagulabilitate Trombocitopenie Disfunc ie plachetar CID
Sinteza sc �� � Sinteza de factori anormali .�������������� rii factorilor activa i Reducerea elimin rii inhibitorilor Deficit de AT III i proteina C ������ ����������� Consum crescut (CID) ����� � �������� ������ ���� �� ionale ������� ia renal asociat Infec ii ������� ie endotelia posibil
���������
Trombocitopenie Deficit plachetar
Sc derea produc iei medulare Metaboli i toxici prezen i în sânge
Malabsorb ie Deficite factoriale multiple Malabsorb ie de vitamina K
/����������� �(promielocitara)
Trombocitopenie
Reducerea megakariocitopoiezei
Sindrom mieloproliferativ
CID
Creterea activit ii procoagulante celulare
Limfom, leucemie ������ ������� ��
Deficit plachetar Trombocitemie Trombocitopenie Scaderea FvW Scaderea FVIII
������������������ M duva hiperplastic sau înlocuit , ������ ����������� Adsorb ie în tumor , Autoanticorpi
Disproteinemie
Trombocitopenie Prelungirea timpului de trombin
Sc derea produc iei medulare Inhibarea polimeriz rii monomerilor de fibrin
Amiloidoz
Deficit de FX Fragilitate capilar
Adsorb ie de amiloid Infiltrarea vascular cu amiloid
Lupus eritematos sistemic
Inhibitor lupic Deficit factorial Trombocitopenie/trombopatie
Anticorpi anti-fosfolipide acide Anticorpi anti-��� ������������ rii Anticorpi anti-glicoproteine
=C ���������������������������������������������������������
2�����5��7�2��5��M������&0��7���������6��������2��H�&'���2��0�G�����0��0�4��0�������M�3��&�4�F&�����-8. ���������6���2��5��������M��5��5�P���0����5�� 2�����5���� G�� ���2��� 2������������6�0����������0�M���5����&�5��'��&���������&M��'����2�5���&5��3��������70�����2��0��'����0��2�����5� ������5�������0��47�0�M��5��0���4��4����&��2�F��M����G������5�����0���5���0�����'7(��3���5���572��&����&4��������-8,. ����M�&�'�����&��7�������573���������2�5����2��5����&5��3���G��������0��M�&�'��2�����5��7
+�3��&���H�� ��5�� ����&5��57� O&� 3�������2�5����0�5���57���70�������&5�H����&��3�5��������M�������2���6�&��(���70�����0�4��07����G�����G5������&��6�����0��M��5������5���'��-8,. �+�3��&���H���5�����0�&'��57�2��&���70�����&���������M�3�&�F4�&�����G�����G5�����2��0�G�����0��0�4��0������M�3��&��� ���� ��0�6������F� ���2��5�� M�� ����&�������57�������
���� 2��5�� �7� O&��'����7� 3������ ��2�5������&����-�C. �����5��0�5���57��&5�7����O&��������'���� M��5������� ��5���'�� ����� &�� ��&5� ���6�&�'�� 0�M���5���0��M�&�'��&���G���������5����H7����4������(��&0��N&0� ��� 4�&������ �P�����7� 0�� 5��63�&7 ���63�&�� O&� �P���� ��� �&0���� 5��&�M��6�����P�����7���M�3��&�4�&�����O&�M�3��&7(���&��6��0��M�3��&�4�&�G��M�3��&���H���P�4���57���M�3��&��
O&�2��0�G��0��0�4��0�������M�3��&��(�6�&�6����G�0�6���� 0�� M�3��&7 ����G5��� ��&5� 0�2�G�� O&6�����������'��� G�� �&0��� �&�6��� ��6���5��76�����&4��2�5��7 ����63�&��O&��P��������&0���G�� �4��4���� 2�����5��7� G�� 5��63���5�2�&����&����5��7�G����&��6�0��M��5��� �����5�����H7���������2�5���M���&M��'��
�62������� �&�6�������� ��6��5�H��0�2�&0��0��4��0����M��57������2�5����-8?. ���&F0�&'������N&4��������5��M�����&57�O&�3���������&�����2�5���� G�� 6��� ���7� O&� �M��'��&���� ���5�� ���P��2'����&��M����&'�����2�5����M��6�&�&5��-8,. ����6����0�����2����&'���2��H�&57���6�5��6�(�N&4��7���4��5���&5��5�&���(��N&4��������������7(4�&�5�����&��7(�&�H��7(����������2�&�'��������&���������P5���'������0�&5����������4�57�0��2����0����&��H��� � �N&4��7����� ��5�&��F6������� ��&5�3�G&��5��G�����6�&�M��57��������6�H�(�2�5�G��(�N&4������4�&4����7�G���2��5�P��
��5���57���62��P�57'����&�6����������6�F�5�H��(����2����&'�������M��5������2�5��7��������F6�&07�5��5�����0����3���5���O&��&5����&���2����F0�����&��H��� ����5�����&0���5��0���3�������&59���(����(���(�M�3��&�4�&�6��(�0�6�������G�����-8,. ��&5��� �0�&5�M������� 2��3��6����� ��6��5�5�����&5�&��������O&�7�6���6��5��5��5��-5�3���?�. ���G�5��5������&5�6���2�'�&�2��0��5����0��N5���5������
Gradul afect rii hepatice �������������������
0oar
TP alungit TTPa normal FVII sc zut
Moderat
TP i TTPa alungite Factori I, II, V, IX, X sc zu i Dimeri D crescu i (hiper-fibrinoliz )
Sever Insuficien hepatic fulminant Ciroza
TP i TTPa alungite To i factorii dependen i de vitamina K sunt sc zu i Factorii I, V, XI, XII sunt sc zu i TT alungit (sc derea sau anomalie a fibrinogenului) Trombocitopenie Dimeri D crescu i (CID) Creterea nivelului t-Pa i sc derea nivelului PAI-1 (fibrinoliz accentuat ) ���terea complexelor trombin -ATIII (CID) Sc derea nivelului AT III Sc derea plasminogenului Sc derea alfa 2 antiplasminei Creterea t-Pa
��������
�������������2������-���6������/������ ��3���������-������2��������B,!C
�������������=)
2����&5�����G���&5���0�&5����0���N&4��������4�5�0�����&5����&'��(���������&5��H7����2���������57'���M��57������2�5���
���5�6�&5���2���2���5���������4���2�5���0�&�3�������2�5��7�2����2�&����2��6�&5�����M��F5������� 0�M���5���(� �� 2�����5����� ��7H�5�� ���0��M�&�'��&����G��O&���������M�3��&�4�&�����-8,. �06�&��5������ 0�� ���� ��2��6�&5��H7� M��5����0�M����&'�� ������������5��H7�5��63�2�5�� ������&'�&��M��5����0�����4������O&���&��&5��'���0��2��P�6�5��� ?� T6�� G�� 5��3���� �06�&��5��57� O&��&5�57'��6��� ���5M��(�?,,,�6��0������2��5���7������7�&�������M��5�������0�M���5����0�������?,F�,X �������O&�0��M�&�'�����2�5��7������7(���5�F6�&��E����������&�����O&������5��������4���2�5���(���G��0��6�2����&��-��. ��&�4�&���������5��5��5�F6�&5�� ��� �06�&��5���H7� ��� 2����&'��� �����N&4����H7�G��&��2��M����5���-8,.
.����� ������������" �� ����
���5�H����6���4��7���2����&5�������&�����5�2��H�&57� O&� ���6��� G�� ��� �����5���H��H7� 2��&5��63���5�2�&��� G�� 0��M�&�'��� 2�����5��7� -8. ��5��7�����M�&�'��&����2�����5�����&���09���5������6�5�3����6����� ���0����� �����0�&��(� 0�M��5� 0��5������G��0�M��5���&5�5�5���G������5�5������4����2��F5��&�����0����2��M�'7�-8�. ����5�H����6���4��70�&����6����7�2�&0��M�����3��� �����6�0����H7(5��&�M�H��� ���5����5��7� G�� �06�&��5������ 0�0��6�2����&7�-?,.�G��6���2�'�&�����06�&��5����0�� ��&��&5��5� 5��63���5��� -��. � �����&'��� ����6�0����H7�2��H�&57�&������������5��0��5F�������2�5� �&0���� �N&4������ ������57� 2��&� ��5������M�3��&���H���-8�.
/����� ������������ ������$���� ����
�&5�2�����5������ O&� �H� �&���0� ��2���&�(0�2���0�6����(� 5��&�2���0�&���� -5����2�0�&�� G����2�0�4�����.� G�� �&5�4�&�G5��� ����25������
2�����5����"����3T���� ����M���2��5��0�&�����6���0�� 5��5�6�&5� ����6�&0�5�� 0��0������� �����57'�6�0������2�&5���2����&'�������&0��7�����&0���F6����� ����&����&�� ���5�� G�� �� ����0�&5������������������3�����-���.(�2����&'���2��6��7����������� 0�� 0����� 2��&� �&M���5� 6�����0��� ���5-���.(�2����&���������������63�����O&�M�3����'���5����7(����3�5���'�����5�&5�������0�27��&4��2���5��G�(� ������5� 5��5�6�&5����� �&5����4���&5� ����(2�&5��� 2����&����� ����0�&5����� �63������ ��2����&'�� ��� 2��5�H�� ���������� 6���&���� -88. ��N&0� O&� ��0���� �P5�&0����� �&0���'������ G��5���H���������2��5��6�&���&4(�2��3�3���5�5������&� 2����&5� ��� 5��5�6�&5� �&5�2�����5��� �7� ��37&������ 0�� �� 2����0��7� �&��H��7� ��5�� 6��� ���3��6����&5�&�7��������O&5����2�����5��5�6�&F5������&5�2�����5����2���2���7���0���&�5���5�0��&72�&5����&��5�H��5(������5��3�����7�2�&7�O&�3���&'7������� ��6���4��� ��� ���� 5��63�5�� � �2�&��4�&����7���5���7�����5��0�&���67���5��6���6���
������&���0�&�5��5����0����6��5�H7�2���5�F��5��O&�2��H�&5�&��2��5������������������6���4�����2����&'��O&�5��5�6�&5�����&5�2�����5����-88. ���������&��3���5�5��G���2���M���5�5�� ��6�5�5�� ���5��5����+�F?,,(������5�&0���7�O&��������7���(�0�G�6�����&��3���O&���H�����2���&���G���&��3�5�������"���3T����(�&����5��0���0�5����M��&0�2��0��5���2�&5�����������6���4���-�>. ����������&���P��57�2���F3���5�5���5��57����0����5�&7���M�&�'����2�����5���(5�'�� 2����&'��� ����� 2��6���� �&5�2�����5���2���2���5��� 5��3���� ��&��0���'�� ��� ��N&00��M�&�'���2�����5��7�-88. ������5���M��6�'�����5�O&�7��&M��6�57�0��5�5�6���6��5��0���H�������P��F5�&'���0��2����&'��J&�&F���2�&0���L������2���&7G�(�����&5(�������2�0�4����-8!.
�&�4�&����(� ���������6���4������ �06�&��F5�7����2����2���5�����0���&5�2�����5����0�2�&0��0��4�&5��� M�����5� G�� 5�2��� �2���'��� � ��0�&'���6�0�����(�4��0�5����&M��6�5�3�������?8(����M��5��&5�5�H�5��0���P2��'���M��&��H��O&��,,?�-88.
����������
$�3��������3����/��B,,C
Nivel de eviden Grad de recomandare
Nivel I: trialuri mari randomizate cu rezultate clare (risc mic de eroare) Nivel II: trialuri mici, randomizate cu rezultate incerte (risc moderat sau mare de eroare) Nivel III: studii nerandomizate cu lot control actual Nivel IV: studii nerandomizate cu lot control retrospectiv Nivel V:� ������ r lot control, serie de cazuri
Grad A: doua sau mai multe studii de nivel I Grad B: numai un studiu de nivel I Grad C: unul sau câteva studii de nivel II Grad D: unul sau câteva studii de nivel III Grad E: studii de nivel IV sau V
=> ���������������������������������������������������������
�&�5�3�����?!���&5���&5�5�H�5��0�5��0��M��6�F����&5�5��7� G�� M��6���0�&�6��� ���� �&5�2�����F5������(� �&5����4���&5����� G�� 5��63���5�������5���H�5��O&����2�5���2��5���-�,.
��$�����M��5��H7��4��4�����2�����5��72��&� �&��3����� ��������3��7� �� �����'���� 0�5��63�P�&����-�P��.(����5��N&0������P�4�&�H�-��@.�?�G����2��5��57�0���5��0�����'7���2�����5����-CF?,� H���.� -�,. � P��57� O&�7� �����3���5�5��&0���0���7����7�2�&��������6�5���4�������2�������2���&��������2��5��M���6������5�0�27���2�����07�����3��7�0�����8)�0���������?,�H����-8=.
P��57�2�'�&���5�0��������M��5�����5��5�6�&F5�����2���2���5��������2���&��O&�������4���&�&���F0���7 ���2������6�������57�0���8�0������&������M��5� 0�� ��0������ �� ��������� ��6���4��� G�(� O&��4�&'7� ��� 2��5�� �2���� ��3� ��2���&7� -8C. � �&������4��� ����5��7� �� M��5� ��2��5�57� �� 2���3��7���G5�������N&4��7���(�6��������O&��&5����&'����������������H7�0���3������������6��5�H7�������4����7�62��M��57� -88. � �&�4�&����(� ��2���&��&�����G5�������� 5��&�M�H��&��� -88. � ��0�&'���� 6�0�������&5���&5�5�H�5��O&�5�3�����?=�-88.
�5�0�������&5�������5��5��H7�M�&�'���2�����F5��7� ��� 5��5�� 6��� ��&��3���� 0��N5���� ���57� �7
���������
%������������������������/������������2�����:�������� �������,������*�������������-��������3����6�����������B�6C
Produs Loc de ac iune
Mod de admi-
nistrare
T ½ plasmatic
Metabolism /eliminare
Antidot Stop
înainte de procedur
Alungirea TP/TTPa
Medica ie care influen eaz agregarea plachetar Aspirin � COX 1-2 Oral 20 min Hepatic Nu 7 zile Nu/Nu
Dipiridamol Adenozina Oral 40 min Hepatic Nu 24 h Nu/Nu
Clopidogrel ADP Oral 7 h Hepatic Nu 5 zile Nu/Nu
Ticlopidin � ADP Oral 4 zile Hepatic Nu 10 zile Nu/Nu
Abciximab GPIIb-IIIa iv 30 min Renal Nu 72 h Nu/Nu
Eptifibatide GPIIb-IIIa iv 2,5 h Renal Nu 24 h Nu/Nu
Tirofiban GPIIb-IIIa iv 2 h Renal Hemodializ 24 h Nu/Nu
������ ie antiinflamatoare nesteroidian Piroxicam COX 1-2 Oral 50 h Hepatic Nu 10 zile Nu/Nu
Indometacin COX 1-2 Oral/supoz 5 h Hepatic Nu 48 h Nu/Nu
Ketorolac COX 1-2 Oral/iv 5-7 h Hepatic Nu 48 h Nu/Nu
Ibuprofen COX 1-2 Oral 2 h Hepatic Nu 24 h Nu/Nu
Naproxen COX 1-2 Oral 13 h Hepatic Nu 48 h Nu/Nu
Diclofenac COX 1-2 Oral 2 h Hepatic Nu 24 h Nu/Nu
Rofecoxib Celecoxib
COX 2 Oral 10-17 h Hepatic Nu Nu Nu/Nu
Anticoagulante �i trombolitice
Heparin �nefrac �onat
IIa/Xa iv/sc 1,5 h Hepatic Protamin 6 h Nu/Da
Heparin frac ionat
Xa IIa
sc 4,5 h Renal Protamin (partial)
12-24 h Nu/Nu
Streptokinaz Plasminogen iv 23 min Hepatic Antifibrinolitice 3 h Da/Da
Activator tisular de plasminogen
Plasminogen iv <5 min Hepatic - 1 h Da/Da
Anticoagulante orale
Factori dependen i de
vitamina K Oral 2-4 zile Hepatic
Vitamina K rFVIIa CCP PPC
2-4 zile Da/Nu
�������������C,
2�����5������&5��M��5�5�����������0����0�H7�6���0����2���&7�G��0��M�&�'���0����H7��F!�H����-8). ��������(��������������6�&07��2��������2���&��2���2���5��� ���'�&� �&� �&5������ ��3��� 0�� !� H���(2����&5���M��&0��2���5�O&���=F��H��-8). ��&��&5��2����0������� �&0����2���� ��� ����6�&07� �&�&5��������3���0����H����G��0��C�H����2�&5��������������2���&7F5����2�0�&7�-8>. ��&�����63(�5��5�6�&5��2���2���5��������2���&7�&����&�5�5��������&5���&F0���'������&��5�H����2���6�0������-!,.
����6��5���5�0����5��57� O&�7�������� 5��6F3�5��� O&� ��H��� �2������ 2���2���5����� �� ��2���&��-!?. ������5M��(�O&�������4�������5�0��&7��������F6�&07� ��&5�&������ 5��5�6�&5����� ��� ��2���&7(����� ��5�� 0���0�5� �7� ���0�� ������� 0�� �&M���56�����0���2��5�2���5���-4��0��.�-88. ���&5�����5�5�2����0��������4���&�&F���0�����&���P��57�0�5���M����&5��2�&5�����A��5�M��������6�&07��
�&�0���H���0�����2���2���2���5���5��5�6�&5�������2���&7�5��3�����7����'�&7���&5�0�����������6�F��4��� ��� �2���'���(� 2���3���57'���� 0�� ��6��5�H7������4����7(�5��&�����&��5�H��7������7�G��0�����������0��������������2����&5�����-!?. �����5��&�5��7��5���7����O&��������7���2���&�����M���3�2��M�&�(�&� �&5�F�&M��6�5��� &�&F�5����0��&� -����.� ����6����'7�0��8F!����(����?,�H����O&��&5����2���'��� ����57�2���3���5�5����5��O&�����������2���&�������$"���-�&�P2���&�.��06�&��5��57�2N&7�O&������
0�&��&5����&5����&'����-!?. ����5�2���5��(�����������2���&�����5������6�&0�57��N5�6�����2�0(�O&�2��F6����=�����-&�����0�����0�&'7���.�-88. ����&�M�H��2��M����5��7� 0�� 2�����5�� &�� ��5�� ����6�&0�57-4��0��.
�&�������4������0���7(������6���6��5�����F0�&'��0��&������� ���'�&� ���G5����� �N&4��7���� ������&����&�����3���2���&7�-!�. ����G5�������5��O&�76��7(�0�2�&0�&57�0��0�H��0����2���&7�G��2��5��M�6�&�6���H�57�2��&��2���������&���2��4��6�0����&F�������� �� �N&4����� ���� �5���H����� 5��&����� �MMF2�62 ���2����&'������������2���'������0���7���5���4�&57� ��� ����6�&07� ��&5�&������ ��2���&��-����6�&0�������. �P��2'���M���2����&'����������������5�0���N&4�����(�������&���0�9���2����&��3�F��5�5��� ��� ��2���&7(� 5��63���5�2�&��� Y� !,,,,T66�(�5��63���5�2�5��(��06�&��5��������&��6�F5�&57� �� ��5��� �&5�2�����5���� ��������3���� ����&��3�5����0��"����3T����������&5����4���&5����0���57���&47�0����'��&�
����������2���'������0���������5�����������F6�&07��2��������2���&�������F!�H����O&��&5��-���������. ��&5��������6�&�6�0����4���&'7����M��0��8)0����� �����5��0���H���5��3�����7����O&��������G�5��5�6�&5���� �&5����4���&5�� G�� �&5�2�����5���������5��G��2���3���5�5������2����&5����7���37���H��F5�&'7������2���&7 ������G5���0�&���67���&5�&�������2���&��� ��� M�� A��5�M���57� -������ ��3. � ��������
����������
3����/������������������������2����� ���6�������-�������������������������������B,,C
13���R�.�������#��)���������#�������#
Tip de chirurgie Risc hemoragic
Amigdalecomie cre�te sângerarea �i numarul reinterven iilor hemostatice (nivel de eviden I-III)
Chirurgia �oldului cre�te riscul de s ���������i transfuzie (nivel de eviden III) dozele mici de aspirin (���� �� ������ ����� � �������� �i expunerea la transfuzie, mai ales dac ����������� �i HGMM (nivel de eviden I)
Chirurgia oftalmologic cre�te u���� ����� � �������� �n proceduri care intereseaz structuri avasculare (cornee, cristalin) (nivel de eviden II)
C �������������������� antiplachetarele cresc riscul de sângerare perioperatorie (nivel de evidenta III-V)
Chirurgia cardiac administrat preoperator, aspirina cre����������� �!ngerarea postoperatorie dar f r s afecteze necesarul transfuzional (nivel ��������� �II-IV)
Chirurgia transabdominal a prostatei cre�te sângerarea �i transfuzia (nivel de eviden III)
C ������������������� a prostatei datele privind s!����������i transfuzia sunt contradictorii (nivel de eviden II)
Travaliu nu cre�te sângerarea (nivel de eviden II)
Chirurgia carotidei nu cre�te riscul de sângerare intracranian (nivel de eviden III)
C? ���������������������������������������������������������
5��5�6�&5����������2���&��2��5�2���5���2��������&�5�5���� �� ����6�&0���� 0�� ������ ��(� M��&00���0�57�O63�&757'�����2��6��3���57'���4��M������G����6��5���57'���2��5�2���5�����-!�.
� �"�������������������� ��� �<��=&+������&��M��5��������3������2����&��37�����@(�0���5������0����'��&��M��&0�0�5��6�&�57�0���6�F���'��0�����6�&����-!?.(�����������H7�0��������������N5����H����-5�3���?8. ����7������&5��06�F&��5��'��2���2���5��(��P��57��&��������6���4���G��������6�&07�O&5����2�����5��5�6�&5�����-�,. ��&4�&����(�M�&�'���2�����5��7����&��6���H��H7�0�27?��F�8)�0������-�,. ����������6���4�����5��O&�72�'�&� 0���6�&5�5� O&� ��5���5��7 � ��� �����(� ��2��M��7� �5���H����� ������ ��� ��6����'7� ����57 ��0�&'���� 6�0������ ��&5�5�H�5�� 0�� �P2��'��M��&��H����&5���0�5��O&�5�3�����?C
4 ��$��� � � -5����2�0�&�� G�� ���2�0�F4�����.���'��&��H7�2��&��&5��6�0����6�5�3���'������5����������&��37��4��4�����2�����5��7��&0��7�0����(�6�0�M��N&0���������3�������25�����2�����5���2�&5�������-88. ���&5�H��0��5��63�P�&�&����5��M��5�57 ���5���57�5�62�������&4�0��O&A�6757'���G�� �� �M��5����� �&��3�5��� ��� ����25�����������2�5��57�0���5��0�����'7���2�����5����(��������6�&07
Tip de chirurgie Risc hemoragic
Amigdalecomii cresc sângerarea �i num �� ����������� iilor hemostatice (nivel de eviden 1)
Chirurgia �oldului cresc riscul de s!���������i transfuzie (nivel de eviden III)
Chirurgia intracranian antiplachetarele în general cresc riscul de sângerare perioperatorie (nivel de eviden III-V)
Chirurgia cardiac cresc moderat sângerarea postoperatorie f r s afecteze transfuzia (nivel de eviden II-IV)
Operatia cezarian nu cresc sângerarea (nivel���������� �II)
��������
3����/������������������������2����� ���6�������-�����������������������$&�B,,C
�2������ 5����2�0�&��� ��� ?,F?8� H���� O&��&5�� 0��2���'���G�������2�0�4�����������C�H����O&��&5��-!�.
�5�0����� ����&5�� 0�&� ������4��� ���0���7���'�&����G5������N&4��7�������5��&�M�H���������������2��6����2���2���5���5��&�2���0�&��-!8.�G������5���H��5�5�� ��� M��5� �P5��2���5�� O&� ������4��� &�&F���0���7 ������&��0��7��7����������6���4�����5�������5� O&� �2���'����� �M��5��5�� O&� ��4�&'7� ��3�&5�2�����5���� 5��&�2���0�&���(� ��� ���� M7�7��2���&7 -88.���0�&'������&5�O&�7��7�����-5�3����?). ����7�5��5�6�&5�����5���2��5(����5��3���������5O&�2��6����8F=�����2��5�2���5���-&�����0�����0�&'7��. ��&���H���O&�������N&4���������5�������7�������6�&07�5��&�M�H���2�����5��7�-88.
��� ����� ��� �� ��� G�� 5��5�6�&5� 0���� ����2���&7� G�� ���2�0�4���� 2�&�� 6���� 2��3��6�2����2���5�����0�5���57�������������5N5���6���4����N5�G��5��63��63����� ��&�2��H�&5(��������6�&07�&��&5������0��?F����&��O&5����62��&5������5�&5��������&����&�G���&5����&'���������4����7�6�&��7�����&�����57� �2������ ����57� �� 5��5�6�&5����� -!!. �2������ 6�0���'���� G�� �2���'��� O&� 2��6���� =�72576N&�����O&��'����0�������G5�����&����25�3��7�����&�6�&5�����5��63�5����-!=. ��&�M�&�'���0�3���&'�� ������ �� ��62����'��� ��� ����6�&07��4���56�����2��H�&5�5�O&������.�-!C.
��������
3����/������������������������2����� ���6�������-��������������������������������������B,,C
Tip de chirurgie Risc hemoragic
Chirurgia intracranian ticlopidina cre�te sângerarea �i transfuzia (nivel de eviden II)
Chirurgia intracranian antiplachetarele cresc sângerarea perioperatorie (nivel de eviden III-IV)
C��������������� riscul hemoragic este crescut (nivel de eviden III)
C��������������� ���te riscul de sângerare (nivel de eviden IV)
�������������C�
�������� � � $�������$���� ����>����9����� ��&5� �&5�4�&�G5�� 0�� 5�2� �&5����2�6�&����&���� -�3��P�6�3.(� �&���4�� 2�25�0���-�25�M�3�5�0�.� ���� &�&2�25�0���� -5���M�3�&.� �����&5�7�O&���62�5�'������M�3��&�4�&���G��M��5�������&:����3��&0�2�&5�����4�����0������25�����2�����5��4����2��5���� -88(� !�. ���6�F���'�� 2���6�5��7� ��3��P�6�3����� ��5�� ����57(� 0�� �,� 6�&�5�� �����6����'��3����4��7���5��0��?�F�8�0������-!).(�M��5��� �&5��4��4�&5� ��� &������� ����25������2�5N&0��A�&4�����8)�0������-!�. ��&�����5��&5�����5��&�M�H���2�����5��7���������H7�2��'�����M��5���3��P�6�3�����-!).
25�M�3�5�0��� G�� 5���M�3�&��� ��� 5�62�� 0�O&A�6757'����2���6�5��7�6�����&4�(�0��?(!F�(!����0����M�&�5�5���2�&5�������25������5��6���6��7�G��M��5�������0��2����0�27�8F=�����-!�. ���'���4�&'��2����&4���� �5N5� 5�62��� 0�� ���4������ ��5���5-���.��N5�G�������-!). �����N&47��M��5���3����&52�����5��(����G5���&��3�5�����&0���G��5��63���5�F
2�&��(������0���3������5��5��&H�5�����0��(�O&��&�����H���(�2��5��M�������7�G���7�2�����5��6���6��5��72576N&�� -�,. � ��� ����6�&07� 6�&�5���H����&�67������ 0�� 5��63���5�� ��� �F8� ���� G�� �2��H��&��V-8C.
���3��6�� ��������� ��6���4��� ��� 2����&'�5��5�'������&��3�5�������4����2��5��&���"����3T�������2�&��0���3�����O&�������4������0���7 ����G5��4�&'��3������H7�M�&�'��&���2�����5����2��0���5�2�����5�&'�������2���6�5����G����&5��&���6�&�'��O&���G5�������62����'��������6���4����O&���H���O&��������2���5��7��2���'������0�����0����4�&'7�-!>. ��������(��������6�&07��6N&������&���4��5����&��H����2��2�����0��2��H�&'�������O&��������'��-8C. �����3����(��������06�&��5���H7�������5�����2���&�� G�� 2����&'��� ��� �&� ����� ������5� 0��N&4������-�,.
��0�&'����6�0���������57��7��3��P�6�3��O&�2��M�H�����&5�&�7������06�&��5��5�����N5������� O&��&5��� �2���'������ ���0����(� ���G5�� ������
operatie
Chirurgie noncardiaca
semiprogramata si urgenta
programata urgenta
analiza individuala a cazului
amanare pana la trecerea efectului
Continua aspirina + clopidogrel Continua aspirina Stop clopidogrel Stop aspirina Stop clopidogrel
Ris
c tr
ombo
tic
Ris
c de
sa
nger
are
�� ���� +��� ������������� ������ ������������ ��� ���������� ��� ������ ����������� ��� ��*��� �������������� �� ��������2����� 1"#
C� ���������������������������������������������������������
��6���4���G������P2�&��������5��&�M�H���-&�����0����0�&'7� ���.� ��� ��� ����6�&07(� �&� �&5������ 0�6�&�6�?������O&5����06�&��5�������3��P�6�3����G�� �2���'��� G�� 0��8F=�����2�&5��� �������5�� -!). P��57��2�&����7�5���M�3�&��(�2���0�P��(�&�����G5��N&4�������O&�������4������0���7(�2��3�3���2��&2��5��'��� 2�����5��7� 2�� ����� �� �����H��H7O62�5������M��5��������-!�.
�&��5�H���2���6�0����7���5��M��6�����&5��F�&0���57�-!). ��&���H�0���N&4�������������6�&075��&�M�H���2�����5��7(�0�G���P��57���������&��37���G����2�����5�����5��&�M�H�5��-8C. ����&�M�H���2��F���5��7�2��M����5��7��F��0���0�5��M����&57�O&���H���3��P�6�3����(��������5����4�5�0������25���0���&����5���M�3�&����������25�M�3�5�0����������������7��3����O&�2���67�G��2�5�3���������25�����2�����F5����� 5��&�M�H�5�� -!). � ����M�3�&��� 2��5�� M����6�&�5�2��&���6�0����H7�-!). ��&5�M�3��&���5���-�2��5�&�&�.�G���+��������M��5��5���H�5�����������O&������������0����4�&'7����M��5�����-!�.
?����� �������������� ���������������������������
�����&5������5��5�6�&5��&5����4���&5����5��63���5��������&������������5�0���N&4������2����F2���5���� ���5����0��M��6�����&�5��7�G������6�&F07�����0��O&5����2����O&��&5����&�����5��&��H������2��&��2�������6�0���6�&5���5���H�5��O&�2���5��7��&5���0�5��O&�5�3�����?8�-�,.
@ $�������5������6�����&����5��&5����4�F��&5(� M��&0� 0���0�5� �7� ��0���� 5��63�H�� �&5��F��������7 -��.�����'��&��H7�2��&�M��6������&����62��P�����&5�5��63�&������������&��37�5��63�&�G�(� O&� 67���7� 6��� 6��7(� M��5����� �@(� @�(� @�� "�&������� 0�� 5��63�&7� ��5�� O62��0���57� 2��&�&��3�����+@�G����M��5���������G������ ����������6����'7�0��=,�0��6�&�5��G����5�����6�&�57���&�� �5���&5�4�&�H�57�0��2��5�6�&7����������06�&��F5���H7�O&�0�H7�0��?�64�2�&5���?,,� ��0����2���&7 ���7� 2����&5��� 2��6�G5�� 0�H�� 2��M����5���� 0���2���&7�-!,,,� �����?�����.(��������0���N&4�����2����2���5�������5��6�&�6�G��&��&�����57�6�0�M�F������5��5�6�&5�����-�,. ��&�&����������4������O&��&5��� �&��� �&��5�H��� 2���6�0������ ��������6���4�����5��O&�7��&����25�3���G���������6�&07�&��&5������0��6�&�6�=�����0�������5�6��0�H7�0���2���&7�-�,. �P��57�O&�7�G��2���3���5�5������������5��63�5����7�M����2�����5�������5�2����2���5���G�
�7�M���&������7����G5�����0�H�����-88. ����7���������6���4�����5��6����-&����������4�������5���6�F5��6����&��F����3���.��06�&��5������5��3�����2��57G�� ��� ����6�&07� �&� ���5�6� 0�� ��62�����6���&��7�2�&5���2��M���P������-88.
���7� 2����&5��� 2��6�G5�� ��2���&�� &�&FM���'��&�57�-$�+.�O&�0�H������5����-�����?(!F�(!� P� &��6����� ���� 8!FC!� ����&0�.(� ������� 0��N&4������ 2����2���5����� ��5�� 6���� G�� �P2��'���6�����&������6�&07��2��������2���&������6�&�F6�6�=�����O&��&5����&5����&'����G����2��&��������2��P�6�5���?�����(���3�6�&�5���H�����5�&57�-�,.
�&� ��H��� $"��� �06�&��5��5�� ����5��(������� ��6���4��� ��5�� ���67&75��� $�+� -�,. �N�M�����&��&5��'�����2�������8�����0�27���0�H70���2�����57�2N&7�����8�0������-��H��5�3���?=8�G��������6�&07��&��&5������0��6�&�6�6�?������0���� ��5�6�� 0�H7� 0�� $"��� 2N&7� ��� �&5����&'��-�,. ��&���4�&'7����2��5���06�&��5���2��5�6�&7������&5�4�&�H��H7��2��P�6�5���=!X�0�&���5���F5�5��� �&5�FM��5��� @�� �� $"��� -=,. � ��5���57���������0�����6������G��0��2����&4�������M��5����(�������6�&07�0�H�������5���57'��� M��5�������@����2����&'������ �&��M����&'7� ��&��7(��3�H�5�5��G�4����0��-�,. ��&���H����0���N&4������6����7��P��572���3���5�5��� ������7���� �&5����4��7���� ���+����V-=?.
�&��2�&����P2��'�����M��&��H�(�O&���5��'��O&������2����&5���2��6�G5��2���2���5��� 5��5�F6�&5� ����5��� ��� ��2���&7� �P��57� 6��� 6��5�2���3���57'��-8C.9
FV2����&5���2��H�&57��&�6�����������6���4��-5���6�5��6����&��&.�G���&5����4���&5����5�� �06�&��5��5� 2�&5��� �� 2�5���4��5��63��63����7���&���79��������6�&07�2������ �&5����4���&5����� G�� �&�5�������&���M��5���O&���&�����7��&M������7Q
FV0��7�2����&5�����5��5��5�5�2�&5�����2�5�F��4��� ���0���7� -���(� ����7� 6���&��7.���� ��������7(� ��&����&'���� �2�����5��5�6�&5����� �&5����4���&5� 5��3���0����5�5��������0����4���G��������4��Q
FV0��7������&5�&�7��&5����4����������2��M��7$�+� ����� 2��5�� M�� 6�&�5���H�57(� �&5�F4�&�H�57����2��5�6�&7�G��&�����������0����6�����Q
FV0��7����0���0���06�&��5����������5��7�0�$"��(����2��M��7����������06�&��5�������?�����(�2�&5��������5���N�M������6���0����&��&5��'��
�������������C8
P2����&'���5���H7����2����2���5���������5���&5����4���&5�(�0��5�2��&��3�5����0����'��0��5��6F3�&7(���2���&��H�(� 2�&5�H�����0�(� ��5�� ��6�5�57 ���&������&5�0�5�G�(�5����5��(����������6���4����5��6���6��� �����5��0����'��&�����&��3�5������0����'��0��5��63�&7���5��O&�7�����57 ��&�����63(2�&5�H�����0��� G�� 0�&�2����0��� ��� 5�62�� 0�O&A�6757'����G��0���5��0����'��&��2����&4�5� ��&�N&4��7�������������2��5���5���H���+�����-=�.
4�������� ���&�4�&����� �&5����&'��������6N&7� ��� 2����&'��� ����� 2��6���� 5��5�6�&55��63���5��� 2N&7� ��� &��6���H����� 2��3����� 0����4������-�,. ���&�M�������(��M��5���������5��0�����57�0���57�-5�3�����?8. ��&���H���O&�������&5��F��&'���&��2��5��M���6N&�57����2�5�M�����(�2���N&472��0����0���N&4���������3��5����M��5��������4�F�7�����M��5�'�(��&5�M�3��&���5��� ���&�M����������5�����5��0���6�&5�5�O&�������4������0���7�-!�.
����������� � � ���� � 0�� 5�2� �&5�F��5�6�&�� E� -��E.� ��'��&��H7� 2��&� �&��3����4�6�F���3�P��7����O&��5�2��0����&5�H7���2�5��7��M��5�������0�2�&0�&'��0����5�6�&��E�-��(����(��@G��@.�-=�. �������6��5�2����&0���'���0���0�5����3�&�M���9�2����&'���2��6��7�G������&0��7���5��6F3��63����6�����2��6�&���-��.(����63�������2���M����������������������6���&��������M�3����'���5����7(� ��� ���� ��� ��&0��6� �&5�M��M���2�0��(2����&'���2��6��7�������G�������(���������&'��0���&M���5�G����0�����������������������-=8.
�������� 0�� �&5����4������ ����6�&0�5�����H7�O&�M�&�'���0���&0���'���G��0�������5����5�����
2����&5���� � �&� ����� 6��� 6��5�� ��5��'��� ��5���M����&57����&5����4������6�0���57(�'�&5�&0��&����O&5�����G����-5�3���?>.�-��(�=8. �P��2'���M��2����&'���������������3�&�M����H7�0���������6��6�����������F�����2�&5���2����&��������&M���5�FH7����-��.�G��������������6����0���&M���5������2��F6������E�2�&5���2����&'���2��6��7��������5��6F3�H����&�������������M��5�5��5�'��5�62�0��=���&����0�H��6���(����������������257��&�����6���6��(0��?(!F��-=8.
��&� 27��5�(���E� ��� �� 6��4�&�� 6��7� 0���4���&'7(� �&5����'��&��H7����6��5�2���6�0���F6�&5�(�&�����57�6�&�5���H����0����3���5���4���0�� �5�&0��0�H�5(� �&0��� �&� �M��5� �&5����4���&5�����3����&5��F�G���&5��F�&0���0����G��2�&�2��3��6�0����3�5�� 0�� ��62���&'7� ��� 5��5�6�&5� -=�. �����'������&5��F�&0���0�����'�&�0��M��5����0��6�0��G��4�&�5���� ��������� �&5��F�&0���0�����0���N��57(6�0���'�����&��6�5�&5�(�0��57(��57���6���4&��G�����6���M���5�����-=�. ��&�2���(�2����&'����������&5O&� 5��5�6�&5� 2���2���5��� �����E(� ��� �&� ����������5�0���N&4������G��&�����57��2����������������&5�4�&�H������M��5�����6�0���6�&5��
����6�&07����� &��0F�6�����&�� ��5����2����&0� �5�5�0�&��� ��� 2����&'��� ����� ��� ��������2��F5���2��5�����������F����������N&4����H7�O&�������5��5�6�&5����������E���&5���&5�5�H�5��O&5�3����� �, � ��� ��&5� ���67&75����� ��� ����2�3����5��O&����2��-=!.
��5�6�&��E�-�E.���5���&5�4�&��5����2���FM��� ��� �&5����4���&5����� 0�� 5�2� ��6���&�� � ��P��57� ��3� 6��� 6��5�� M��6� � ��� �5���H��H7� 0��3����������������G����(�M��6����3��5�&7�M��&0�6��
Indica ie Nivel terapeutic al INR
Prevenirea �i tratamentul tromboembolismului venos 2,0-3,0
Fibrila ie atrial 2,0-3,0
Boala valvular 2,0-3,0
Valve cardiace Valve biologice Valve mecanice Bidisc în pozi ie aortic Cu risc tromboembolic mare
2,0-3,0
2,0-3,0 2,5-3,5
Infarct miocardic acut Prevenirea emboliz rilor ���������1��������������������� rii
2,0-3,0 3,5-4,5
����������
$�3���������������������$�;�����6����3�����������/��������9<�B,,C
C! ���������������������������������������������������������
2�'�&�2��0��5�3��7�-=8. ��06�&��5���������2��H�&57������� ����'������ �&�M����5���� -==. � +��6�� ��� ��2��5���06�&��5���G�������-=C. ��06�&��5�����������0�����F���O&�8F=�����O&�5�62����M��6������7&�����57��&� 5�62�6��� O&0���&4�5� -=�. ����3�����6����5�O&�7��7�6�A���5�5����5�0�����������M��7��������������R��M���&���G����H��5�5����&��2�5�M��P5��2���5��������&���6�����������5��2��2���5�-=). � ��H���� ����6�&0�5�� ��&5� 6��� 6���� O&4��0����������2�&��0��N5�O&������&��0F�6�����&�(O&��2N&0�F������?�64�������������-=�. �����2���������6�&07��,�d4TI4�-=>. ��0���(�0�H��0���E5��3�����7����07����F���������������4����0���&���35���2��5���(������2�5��&0������H��5�&'��O&���H�����06�&��5�7������E�-C,. ����7�5��5�6�&5�������E�5��3���������5�0�27��06�&��5������0���E(��� ����6�&07� �06�&��5������ 0�� ��2���&7� 2N&7�N&0� 2����&5��� ��5�� 0�&� &��� ���2�&���� ����EV-=8.
&� �5�0��� �6�����&� ����&5(� 2�� >C>� 0�2����&'�� O&� 5��5�6�&5� �����E(� �� ��75�5� �7� ��2����&'����������W!�G��Y>(��������0���N&4�����6�A��7�����,�0��H������5��6��(�0��&�6���,(>=X�G��7�&��A��5�M��7��06�&��5������0����5�6�&��E�-C?. !,X� 0�&5��� 2����&'��� ��� ����� �5�5�0�&��� �� M��5��&�����5����(�0����0���2���������E(����2��H�&5�5���8F!�H�����&�����0��������6���6�� ������5M��(����6�&07���������2�&����5�������&5�0�����5���H���5�6�&��E�&�6���O&���H���O&����������W�)�G�2����&5���2��H�&57������0���N&4�����������N&4�������5��7�-M�4����8.
�����&'��� ����� 2��6������E� G�� &�����572����0���� �&��H���� ��� �&0���'���0�� ���������� ��&5����4��7����-��. ��&���4�&'7�����06�&��5���H7�������(�0��7���5��5�62(����O&5����2��5��5�6�&5����������06�&��5���H7���5�6�&��E ��������6�A��O&���H����2��������E���5������5��63��63�����-=8.
G;�R�� �������;�<�����7��"���������%9=H�A-2������� �� ���� ����������������G������������������ ��������+ ��� ��!������� ��
Problem ������ ri
INR supraterapeutic dar < 5 f r sângerare semnificativ
Reducere sau omitere doz AVK Monitorizare mai f������ Reluare cu doz mai mic când INR ajunge �������� ������ �� Dac cre� �������.��� �������� nu trebuie redus doza (grad 2C)
INR> 5 dar < 9 f r �sângerare semnificativ
1) Se omit 1-2 doze 2��� ������������������� .������������ mai mic când INR ajunge în zona terapeutic 2) Dac riscul de sângerare este crescut, omitere doz �i se administreaz VK1 < 1-2,5 mg oral 3) Dac este necesar ���������������������� în cazul unei interven ii urgente, se administreaz VK1 < 5 mg oral, pentru a sc dea INR-ul ������ toarele 24 de ore. Dac INR-ul este în continuare crescut, se mai administreaz 1-2 mg VK1 (grad 2C)
INR> 9 � � sângerare semnificativ
Se opre�te AVK Se administreaz VK1 5-10 mg oral care va reduce INR în 24-48 ore Monitorizare mai frecvent Se suplimenteaz la nevoie doza de VK1
Reluare cu doz mai mic când INR ajunge în zona terapeutic (grad 2C)
Sângerare important indiferent de INR
Se opre�te AVK Se administreaz VK1 10 mg lent în perfuzie; se poate repeta la 12 ore Se suplimenteaz tratamentul cu PPC sau CPP,�������� ����������� a situa iei Se poate administra rFVIIa ca alternativ la CPP (grad 1C)
Sângerare care pune via a în pericol
Se opre�te AVK Se administreaz CPP �i VK1 10 mg lent în perfuzie Se poate administra rFVIIa ca alternativ la CPP Se repet în func ie de INR (grad 1C)
��������
�������������������/������$����������������������������7� ����-��BF,C
�������������C=
�� �����H7� O&� M�&�'��� 0�� �&0���'��� 2�&5��� ����2����&5���2��6�����E(�M��&0�6�P�6�������������-C�. ����3���� ���5� O&� ��0���� �7� 6��'�� 0�&5��2����&'���5��5�'�������E�2��6����G����2���&7(�����������G5�����������6���4���2����2���5���-8C.
�&�5�3������?���&5���&5�5�H�5���2'��&����0���������������E �����O&������G5��M��5�����0�2�&F0�&'��0����5�6�&��E ���H������6�&0�57���5��0��,� TI4� -=�. � ��� 2��'7� �P��57� O&�7� 6��� 6��5�2��0���������0�M��7��5N5�O&�5�2����N5�G��O&���&��&F5��'��� M��5������� ��&'�&�'� ����&5�A���� �06�&��F5�7����0��������&5�����6�����0���G���&��5�����������7� �� 2��0������ �����5�� ��5�� O&�7� ���62(5��63�4�&�G�(�2����&�&0�0�����6���6��'��0�&�5���(
���� ����� 0�� 5��&�6�5���� �� 2���&����� ���� �� ��5���4�&'��&���&����'��-=�.
���� O&������G5�� M��5����� 0�M���5���� 0�������5����� ��5�� 0���� 2��'���7 � ��� �P�62��(���G5�����0��+�@�&����5��6���6����0���,X�-=�. ��H�� ��5�� 0�� ?!� 6�TI4(� ����� ��� 2����2�&��06�&��5�������&�������6�6��� ��&�2���(��������06�&��5���H7�6�����&5�G�����������0��5��&�6�5��������7 � �+����� �� M��5� �5���H�5� ��� ������� 2�&5���������������E� -C�.� 0��� &�� �P��57� O&�7� ����F6�&07���M��6��2�&5��������57��&0���'��
�����5����������&�����������F�����5��3�������25�5�O&�6�6�&5����&���2����0�����&��H��� ��6�6�� �2�����H7� ��� �&���� �&5����&'��� ��� 2�5
�� ����.��2���������� ���-����������������������� ����������=����������� >+#
Sangerare majora fara
compromitere hemodinamica
Amenintatoare de viata (1)
Minora
FARA SANGERARE SANGERARE
INR >8 INR 4,5-7,9
Vitamina K 1mg iv Ia in consideratie
PPC
Vitamina K 5mg iv
Concentrat de complex
protrombinic (CCP)
Vitamina K 2mg po
Vitamina K 1mg po
Omite sau redu doza sau Vitamina K
1mg po daca exista risc
mare (2) de sangerare
Verifica INR, TTPa imediat
Verifica INR la 24 ore sau mai devreme
daca situatia clinica impune
Corectie adecvata Corectie inadecvata
Repeta INR, TTPa in 4-6 ore
Consult hematologic
Verifica INR si TTPa la 4-6 ore sau mai devreme daca situatia clinica impune
(1) Sangerare intracraniana, retroperitoneala, intraoculara, pericardica, intramusculara cu sindrom de compartimentare. Sangerare activa cu hipotensiune, oligurie.
(2) Risc mare: varsta peste 70 ani, hipertensiune, diabet, insuficienta renala, infarct miocardic in antecedente, boala cerebrovasculara sau sangerare digestiva.
CC ���������������������������������������������������������
�M��5�������&�����Y���-8C. ����7������5��6���6���G���2���'�����5�����4�&57(�����6�&07�����M��&��H���&5����67&75��������������6�����&�
�&�5�3����������&5���&5�5�H�5������6�&07����2�&5��� �&5����4������ ��� ���� ��� �&5����&'���&��H��� ����&��2����4�&�������5��0���2���������EG�� 5������� ��� �&� �&5����4���&5� 2���&5���� ���6���H��������F��������M����O&��2��P�6�5���8H�������������������F����3�R��M���&7�-C8.
����5������6�&07������3�H��H7�2���5�0���3�����'��&����G��5��3�����2����5��0�M���&'��5(�O&M�&�'���0���������2����&5�����0���G��0�����5������62����5� ���&�����5�2�&�5�0����0���(��06�&��F5������0��$"���2�����7�M���2��M���57(�2����&5��2�5N&0�M��5��5�5��63���5���-=8.
�&���5���5����M��&��H7�O&�����5����5��'�����2��M��7�$�+(�M��&0�6���6�&��3��7�2����2���5��(6��������O&���&5�P5���O&������2����&5���2��6�G5�
�������
��/����������3����������9<�BF�C
Tip de reversare Resurse
Ultra-Rapid (complet în 10-15 minute) CPP + vitamina K iv
Rapid (par �� PPC
Prompt �"�n 4-6 ore) Vitamina K iv
Lent �"�n 24 de ore) Vitamina K oral
Ultra-lent �"�n cateva zile) Oprirea AVK
Risc Recomand ri
Risc tromboembolic mic
Oprete AVK cu 4 zile înainte de opera ie pentru a permite INR s revin la normal Profilaxie postoperatorie de scurt durat � ��� � �3444� �� �5� ��� 6��� i simultan readministrare de AVK Alternativa: profilaxie preoperatorie cu o doza mic de HNF sau o doz de HGMM (grad 2C)
Risc tromboembolic intermediar
Oprete AVK cu 4 zile înainte de opera �������������������� �� � ��� 2 zile preoperator se administreaz HNF în doz mic (5000 UI sc) sau HGMM doz profilactic Profilaxie postoperatorie de scurt durat cu HNF (5000 U sc) sau HGMM i simultan readministrare de AVK Alternativa:doza mai mare de HNF sau HGMM (grad 2C)
Risc tromboembolic mare
Oprete AVK cu 4 zile ���������������� ie pentru a permite INR s se normalizeze Cu aproximativ 2 zile preoperator, cand INR începe s scad , se administreaz HNF sau HGMM doze terapeutice+ Postoperator se administreaz doza terapeutic de HNF sau HGMM i se reîncepe AVK (grad 2C)
Risc mic de sângerare
Se continua AVK dar cu 4-5 zile înainte de opera ie în doze mai mici, tintind un INR 1,3-1,5* AVK se reîncep postoperator La nevoie, postoperator se poate suplimenta cu o doza mic de HNF (5000 UI sc) sau o doza profilactic de HGMM (grad 2C)
������
���������������������� ���������������/��6����������������9<�����,������������3��/�����3�-�3��BF�C
���#���&���&���#���#-���&���&������ �����S��������<���� ��"�&���=������� �" �����#�����G��������=�"�#��������#�� �� ��&����#�<������=������#
���#���&���&���#����-���&���&������ �����T��������<���� �� �� ����#���# �<������=������� �������� �#.����� �� ����#���#�
U�?�# � ��� ���������� �1(E� � �� ��"����� ��� ���Q�� #�� @� ��� <������� ����=�����?�#��1(E� ����13��������������� ��#����������'�#=������"�#��#��!���,����<�������V��#����� ���������#��)����������� ������)��<������=��������#��Q��)���#���)�#�
�������������C)
G�� �&5�2�����5���� -88. � �����������E� ��� M����6�0��5�0�27����������5��&H�5������&5��5�&�������N&0� ��5��'��� ���&��7���2��6�5�(� O&��2N&0�����0�H7�O&A�6757'�57�0���������P��57��������&����H����5�&�5��0�5���5���&��M����&'����7���2��5��&����-8C. ���2��2�&������&5����4���&5�����������G����0����H7� �&����� �� �72576N&7 � �&5����2������2���&������M����&�6���0�27��3'�&�������0��7������� 5���2��5���� ���� ���F����(� ��� �8� 0�� ����&5������-8C.
�&� ��5���5���� �&4��F��P�&7� ����2�&7� ���&���57� 2�� M�25��� �7� &�� �P��57� 0���H�� 2�&5��� ��62�&�����&�6�57���4��7�G���7�5��5�6�&5����&5�F���4���&5�2����2���5�����5����&0���O&�M�&�'���0��&5�&��5�5����&5����4��7���(�5�2���0����E��5���H�5(�&0���'���2�&5����������5���06�&��5��5(�5�62������5��� 0��2�H�'��� 2N&7� ��� �2���'��(� 0��7� ��� 2��5��06�&��5�����2���&�����G��5�2����2���'����->. ��&4�&����(��������6�&07��&0���0����H������5��5�4��� ��2����&'�����������6����5��63��63������&5����F����M7�7��&5����4���&5�5��3�����7�M����N5�6���6��G�����2��M����$�+�O&�0�H7�5���2��5��7�����2��M�F���5��7�6���(������2��5��M��6�&�5���H�57�G���2��57����F8�����O&��&5��0���2���'�� ����5�2���5���$�+2��5��M����2��&�57�O&�0�H�������N&0� ��������������6���5��63��63������&5��������M7�7��&5����F4���&5�2��5��M��6���6����G��&����5���3��4�5�����06�&��5������ 0�� �&5����4���&5�� �� � �&� �����57��5��'��� ��&5� 2��M���5�� $"��� O&� 0�H�� 2��M�F���5��� �P��57�G���2�&����7�0���5���2��������E�G���2��M���P����2���2���5����������2���&��2��5��M���0��7�2��&� �06�&��5������0����5�6�&��E� 5�620���8F�)�0������O&��&5����2���'����-C!.
�����0�������5�6�5���4���(��������&5�M���5�M�����&5�(�&�����57����3��0����0�M���&'��57�0���F������P��57��5�0�����������'�&��&�5���5�5����2��������� ��0������� 0�H��� 0����E� O&��&5��� ����5���-C=. ��������6�&07���&5�&������5��5�6�&5���������E�-4��0���.�G�(�O&���H���O&�������2����N&4��7��������(� ��� ����6�&07� �5���H����� 5�2��7� 0��&5�M�3��&���5����-4��0���.�-=8.
��������������5�����������������H7����6��6��5����62����'�����6���4����2����2���5���� �����62��5�&5� 0��N5� &������� 0�� �&5����4������ G������5����5������ 2����&5����� 2�&5��� ������� 0��N&4������ ��5�� O&�7� 5�2��� �&5����&'���(� ���� 6��6�����������N&0�F�������5������� ��&�������4������F0���7(�5��5�6�&5���2���2���5�������&5����4���&5������� &�� ���G5�� �N&4������(� 2�5N&0� ����� �����
�M��5�� 3�&�M���� 0�� 2��H������� �� ��6��5�H��2��5�2���5����� G�� 0�� ��0������ �� �N&4��7���� 2��&4�&��������0��7�0��5��63�&7�-CC. ����G5��2����&'�����&5���2���5����&��������&4�5(�&�����5N&0�0�H���0����0����2���&7
A��������� (�5��5�����2���2���5��������5�F6�5��7�����6��5�H���&����5���M����&57 ���5��3������5�N&�7����2����&'�������������5�����2�H�5���2�&5��������� ��6���4��� ���� 2��H�&57� ��6&�� ���&�����4��5��� � �&���H��� O&������ 5��5����0�� ��3���5����&5� �&0���5�(� 2��6���� ����� ��&5� ����6�&0�5���&59�����(����G��&�67�75������2�����5���� ��&M�&�'���0����H��5�5��������5����G����&5�P5������&���������6�&07�5��5�������2��6�&5��7�����6��5�H��2��6���(����4��7����G��M�3��&���H�� ������&'������&�6�������&4�&�5��������0�3N&0�5��������6�F�5�H�������������6���4���2����2���5���������5�G�&�����57� 67����� 0�� �25�6�H���� �� ��62�5�&'����6��5�5���(� �0�25�5�� 4����57'��� 0�M���5����� G��&��H���57'���2����0����
�����������
!����;�����+�1�G�3��8�+�38?�2��1���+�������-*������������������������������������ � ���>#�������1��������!*A�+��!-�,*�@,�
��� 42��:�� ��-� :�� ��� � �>������������������"�� ��� ���� ���������� �� ����8�����E������.�����������66!+��6-FF*�A!�
��� >�����������-������������ ������������������"���� ���� ��� ������ ��� ����"��.��#�������>���66�-!,!�,�
,������$1$��������+� ���38�7��(�������1�-)� ����� ������������� ������������������������� ������66!+�0���-��!@����
@��;287E�(>���(������-��������������� ���������� ����������������� ���� �� ����� ���������������� � ������ ������ ������� �.��#�� >�)�� !**F+F�-!*!���6�
F���$�$��($����-�������4������?�#�������'�(���#���!**,�����!@������*�AF����@�F!����������@@��@�
A�� ?�28$31��:�� ��3�-� ���������� �*�����������2������4���#���#�����������H���!***�����*��6�
�������8��288>���7�-�:�������� ������� �������������������� ������������ ���������.��#�>�)��!**F+�F�-!*�!�@�
*�� 48�4�2�����+� >7�1(��?���-�;����� � ������������������ "����������� ��� ���� ���� ���������������� �������������4����������.��66,+�*�-�A@��A�
C> ���������������������������������������������������������
!6��82�G����9���+�����1����1�+�($���22�3���-������������������������������� ������������������ �"� ���� ������� ��� ����� 8� ��-� 7�"�W� ��� B��C����)����� �"� &������)� ��� #���� ��#���� ��)�J�1����J�D�4��"����7.�������.�����666����!F!�*!�
!!������#���>�#��J��"�����.������)�������5E�#�����7�����.������ ���������7�#�#���� ���J�"�7������.����� � �������������.������)J� �66�+*FB�C-,�@�*F�
!����8�I�(����E�+�E8>>����E�+�E�>�1����>�7�-������������������ ����-��������?�B���C�O����.����PB"�".�������C���.�#.����2� ��)������7.�������.�����666�����,����
!��� ;�72�(�� ��4�+� >1��(���� 2�4�+48��;��((������-�*��� ������ ���� ��� ����������������������� � ��������!*�@+��@�-�@AF��!�
!,�����>�:��3�+���G�(��?���+�>��9�����>�+�� ���-�3������������ ��������� ������ ������� ������� ������ � ����� � � ������ ������ �8� ��� �.��#������ ��#��>�)��!*��+��@-@F,�*�
!@��4��(�����>���-�%������������������ � ���� �����������������8���-�E����.��2��B��C�� ����#��&������#�#���"�����.������)J��>��������7.�������.����66,�������F�
!F��E$22��������-�������� � ��� ���� ���� �������� � ���������� � � ��������� �������� ��� ���2�J�)��#����!*�!+�*!-!,�,�!@66�
!A����8>������+��?9��?>����+���EE�������+�����-���������������������������������������� � ������������� ����������#.�7�.���2�&������66@+!�*-!6!!�!!F�
!��� 42��:�� ��-� :�� ��� � ����������� ���>����������������� �����8�>�G�!**�+�,-�!@�A�
!*��3�4���2��7�+���I8����X�+���8EE�:����-=����� ���������� ���� �����������-��������� ������- �� ����������� ������ �� ���� �� �� ������������� � �����������������������.���666+�!�-����*�
�6��7����>8(��7�+�1�:�>������+���;�(����E�+�� ���-�*��� ���������� ������ �� ����� ����� ��� ����� �����"� ����������������� �����������>� �������� ����������� �� ���������������>������� ����������#.�>�)��!**�+�!��-!�,�*�
�!����(�$>8������-�%������� ���������� ��� � ������ �>� ������ �� ��� ���������� ������� ���3��������������!***+�!,-!FF�A��
������7�78���� >���-������������ ���������������� "�5����������-���� �8�4�����!*��+�F!-��*��!�
���� 4���>����>�+�9���I�� ����-� ������� ���������#��������66@+�!!�-�@���F6�
�,�� �828(�8���8��3�+� 3�2�1��>���3�>�+182�8�4��3���+� �� ���-������������ ������� � ������������ � � ��� �������� �� �� ���� ����� ���������J��������7�#��!*�A+�F�-�A*��@�
�@��18EE��(����+���($�����7�-� ������� �000�.���������#���
�F�� E��(�1�(�����-� *��� ������� �� ���� ��4���&�'��0@@("� ������� �������� ��������������2�&���66@+�@!-�FA�A��
�A��E�G�28�8������+�������*����������������'��0@@�� �������� ������ ������ �5������ ����������>�����.��&�1������66F+���-@�A�,@�
����?����>����+�?��I;8����+�?�G�?����+�����-������������<��������� �� ���� �������������� ���� ���������� ������������� ���� ��������� ������ �������������� ����������������8&����3J���#���������66@+��A-A6A����
�*�� ��(($����� 7���-� *����� �� ��� �� 5������ �>����������(����)������������66,+��@!-F���F*,
�6���84����>��1�+��8(�8���?�+��>�8�4������-� ���� �� �� �����������������������.������)J�66,+�!66-A����6�
�!���I��E������2�-�) ���� ������������������ ����������������������-�> ����#�?�B��C���#���� =�<������������������������ �Q������#�� �����)��= ���������������������Q�����66@-!�F����
����18��89�� ��-�) ���� �� ��� �������� �������� ���������������-�;������������#.�?2��;�����>(�B���C�������#�����.������94�>�������������J�7.�������.����!***�����*@!�*,�
���� >7�(���� ��;�+� 3���(����-� �������� � ��� ���������C������������� �������� ��������� �������-�>������4��>���#���;��>.�������B���C��7������� ����"����������#����� 2�����#��9�������D�9��5����7.�������.�����66F������F*�AF�
�,��?�28$31��:����3�-�*����������� ��� �������� ���� ��� ��� ��� ������ �� ��������� �66�+!A-�FA����
�@��7��G�(;$�������+�9�4>�����(���-��%*/�%**� ������ ����� ���������� "������ ���� �����4����������.���66�+�*6B@C-FAF��@�
�F�����?��9���-�*��� ����������� ������� �� ������������ ������ ���� �� ����������J�������7�#�66�+�A�-�F*��!�
�A��E�2�7�>�$��?�-�*���������� ��� ���F������� F������!�������� ������ ������� �����������������4�#��Q����66@�����,*�@���AA����
���� �8?3��>����7���+� 2�G�(�� ��-��� ��������������������������� ��������>�������.��&��1�����!**6+�!F-!��6�
�*�� �����(�8�� ��)� 1����>8(�� 7�+1�:9��?����7�+������-����������� ���� � ��4���&�'�(�0@@��������������� ������������ ��������������������� ���������� ���� ������.��&��1��������66F+�,-�!��*�
,6�� ��2?9�22�� >�+� 78����� ����-� *���������������������������"��� ��� ������ ���000�.���������#��
,!����($�����7���-��� ��������������� ������� ��� ����� ��������������������������������8�(������.��&��1�������66F����������
,���>�1��I����-� ������� ������������ ������� ����������;����J�����!**�+�@�-�>6F�>!6!�
,���>�48G������+�>�284����4�+�4����(���7�+�����-�*���� ���� �������������������������������� �������-� �������� � �� ����� �������� 7�.��J�����1��������.��&���66@+��,-�A,���
�������������),
,,�� >������� ����+� 4�>���(�� 8�+E8��>������ E�+� �� ���-�� ��������� �� ��� � � �������������� �����"� �!���� ������� ���� �� ��� ���'�� ��� �������� ���� ������������� �� % �� ����� ��&�'�=(� ?@@0� �� ������� ������ ��������2��������.��66�+�,*-��F��@�
,@�� �����(�8����-������ � �� �����������������-� �����-� �� ���� ������ ��� ����� ������ ��������#�����.��&��G��#��4������66,+��,-!*�6�A�
,F��>8(;>�(������+�;8(3��;�2�+�182?������+�����-�)� ������ ������������������������������������������������ ������ ������� ����������������� � � � ������� ���� ������� 4�� ��������.�� !***+��-�F6�@�
,A�� >���������-������� � � ������ ���� � ����������� �>���� ��� ��� �>����� ����� ��� � ������ � ������� �����/����� ��� ���C������������-�����7������� �� B���C������� �� ����.������������������������������66@������A@����
,�����1�22������+��#3���2��3���+���89��4�1�+������-�3����� ����� ������������� ���� �� �������������� �������� ����������������������>�)���66@+�66-@F,�A��
,*��;8���>$����+��������:�+���;�����1�+�����-������� ���� ������� ��� � ��� ���� ������ ������� ������ ��� ������ ����� ���������� �� ��� ����� ��� ������� ����������������������3�����������66@+,6-F*��A6A�
@6��18�28�;��������+�9�?�2��?���+�4�(I8(�1�+������-�=���� �� ��������� ����� ������������� �"���� � ������������&�������� ����=�� � �� ���� � ���� ��� � ���!���� �������� ��� ���������� (�� ��)�����.��7�����������66�+���-!A��*A�
@!����(�I�� ��-������� � � ������ ��� �>��������� ��� ������ ���C�������������-������7��������B���C�������������.�����������������������������66@������A,�
@��� E������>�� G���+� E������>�� 7�>�+�82����(8�� ��?�+� �� ���-�*��� �������� ��� ������������� �� ������� ������� �� ������"� ���� � �� ����� ��������� �� ��� ���� �� �������� ���� �����������4��� � B�H�#�� �� �����JC��������.��#�>�)���66@+�A*-!,@,�F!�
@��� ;8G�>��� ��+� �8:>�8(�� ?�-� %�� ������ ������ �� ������������ ������������� �����8� 4��� ������.���66�+���-!@*�F��
@,�� 1��?:�� ��E�-� � ��������� �� ��� ������������������ ������.������)J���������66�+�!-!�
@@��;�2$I���3�2�+��8>�71��2�+�2��������+�����-� ��������������������� � ����������������� ��������� ������������ �� �������������������������666+�@-!����*,�
@F�� G���(I��� ��(�+� ���>2��I���� ��+1���I�(3����4�+������-� ��� ������������ �� �� � � ���������������B���������������������������4���������.���66F+�*F-F�F�*��
@A�����I2����1�+�G�(��(I�����(�+��$(�1�+������-�=����������� ������ ������������ �� �������� � ������������"�� ���������������� ������������ ��������� ������ ��� !6��� ������������ ���)���� �"�����.��#�#�����G��#��������.������66F��4��5��"7�#�����)�������A�*�
@��;����7���+��3�(����;�-������������������� %%�/%%%� ��� ����������.������)J��66�+�*F-!��A�,*�
@*�3���������>�+�I�(�������+�;8��8>������+�� ���-�����!���� �� �!�������� ������ �� � � ��� ��� ������ �������� ��������������� ���������.��#�>�)��!**�+�F@-,F@�*�
F6��182>��� ��+�2�(?42�?��4�+�4��3YG�>����+������-������� �� ������4��� ���� � ���� ���� ������� ����� �� �������������������� ���� &�� 4�� -�:����� ("�� ��!����� ���� ��������� �� ������� ���� ������� 4��������)��� E�&����J���� !**,+@-A*@��6�
F!���1�(��>�+�;8(3����+���((�(3��?���+�����-��������� ������������ ��������$%%��� � ���������������� ��� ������� ������������������������������������� ������.��&��1��������66�+�!-AF6�@�
F��� 4��>���G�2?�� (���+� �88(>����1�+48�;182?���>���+������-������������������� �������$%%� ��� �������� ���� ������� �� ������� ��� ���� ���������� �� ��� �!� � � ������� ���� ��������#��������66�+�!6F-�@@6�,�
F���1�(2�:����7�-�5���� �������������������7�.��66,+�@A-!!���*�
F,���(>�22����+�1��>1����+����84>8(����+�����-�*������������� ��� ���� �������������� �I ��� �������.����66,+�!�F-�6,�������
F@�� 4���.� �������� "�� >������� ��1�������)J��3��������������������#��)������������4����1��������!**�+�!6!-�A,��A�
FF��E�8����2�?�+���(��228(������+�>�82������+� �� ���-�� ��������� ������ �� ��� ����� �I�� ���.��&���.��&��J�����66!+�!!-!A@����
FA��9��>8(��1�3�+�4�32�(����+�2��?2�9�>���+� �� ���-��� ������� � ��� ���� �������� �� ���� ������ ��� ������� ��%$������ �I�� ����������������� ���������� ����������� ��4�� ���1�������� �66!+!!@-!,@�*�
F����3�(8��9�+����9�1������+�>���?2��2�+�����-�:����������������� �I�������������� ���������� ������ ��������"� � � �������� �� �������� ������.��&��1��������66�+���-,��@!�
F*��482�8(���33>��7�+�4�88;��2�+������-�*�������������� �I������������������������� �4��� �� ������� ��4�����1���������66�+�!!�-!�,�
A6�� >1���:�� 1�3�+� 4��;18$>��� 3�+4�(�2�:��8�7�+������-��������������������������� �� �������!�������� ���������� �������������������� I0���.��&��1�������!**�+�FA-!��@�
A!��3�������?���+���3�(��>�+���89�1�����+������-�*����������������������� ����� ������������ ������������������������������������������66F+�,A-�6,���
)? ���������������������������������������������������������
A���>���(��7�?�+��27�������>�+�4$>>�:��1���+�����-�� ��������������������� ���� ������������ ��� �����������������������������������.����66!+�!!*B�����C-��6>���A>�
A��� >8���(>�(�� ����+� �81�(>�(�� 7�+(��2>�(��3�2�+� �� ���-�=������� ��� ���� % ��� ��� �9�����4���=���������������� ����������������$%%� � �� ���� ������� ������� ������ �� ���� ������� ������������!��"���� ���� �������������������4��������)����E�&����J�����66�+�!,-,F*�AA�
A,�� 91����� ��1�+� �#;������;�� ��+1$��1�(>8(����+������-�*������������ �� ���� ���
����� ������"��� ����� ������ ��� ��� �� �����4������������������������!**@+�!��-,6���
A@��?$((����+��$�7������3�3�-������������� ���� �� ��� ��� ��� � � ���� ������� ��"� �������������������#.��������������66�+�!F�-*6!���
AF��G���(���4�����8����+�;(�I�G������+��7������+������-�<������������ ���� ���� ������ ����� ������� ��������������8����66�+�A-F��A6�
AA��?������1��9�+�?�2�1�:��3�+�>7�((�32���+� �� ���-�5���� � �������� �� ����� ��� ���� ��� ������������� ���� �� ������� ������������������������.��#��G��#������.��!**@+�*-�@6�@�