Ghid de diagnosticgi tratament in BPOC
Dr. Michael Jakob
lilIIt
Ghid de diagnostic gi tratament in BPOCo Editura FarmaMedia, 201 6Toate drepturile asupra versiunii in limba romani aparlin Editurii FarmaMedia.
Reproducerea integrali sau parlia15 a textului din aceastd carte este interzislacordul prealabil al editurii.
Titlul original: COPD XXS pocket, Bdrm Bruckmeier Verlag GmbH 2014@
Autori: Dr. Michael Jakob
Coautor: Dr. Andreas RuR
Traducere: Dr. Anca Negreanu
Consultant gtiinlific: Dr- Jdnosi Edit
Tehnoredactare: Niomati Barna
CopertS: Gyrirfds Csilla-Jilia
Medicina este o $tiinfi in continui evolufie, motiv pentru care recomandimnelor implicate in asistenla medicald si se informeze asupra eventualelorfa!5 de confinutul acestei cArti.
Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a RomanieiJAKOB, MICHAET
Ghid de diagnostic ti tratament in BPOC / Michael
Jakob, Andreas RuR. - Targu-l\,4uref : Farmamedia, 201 5
lndexlsBN 978-606-82',|5-51-8
L RUR, Andreas616.244
liltrtFarmaMedia
Editura FarmaMediaDirector editurS: Mezei Attila P€terStr. Kdteles Sdmuel Nr. 8., 540057 Targu l\4ure$
Tel/Fax: +40-265-260326Comenzi: www.farmamedia.roEmail: offi [email protected]
EzEEEEzErEEEEEt/
Generalitifi despre BPOC
Principalele simptome, examinare
Tablou clinic gi observafii
Diagnosticarea
Diagnostic diferenfial
Terapia - prezentare generalS
Prevenfie
Terapia BPOC stabil
Exacerbarea
Recuperarea
Complicafii
Utl.
+rF-uF(!lJ$L+J
u+JlttoFg)$TJ
Medicamentele detaliate
uTJ
Prognostic(Joa-trtF
(rAnexi
6
1
1.11.21.3
2.12.22,32.42.52.5.12.5.2
2,6
2,72.82.92.102.11
2.122.1 32.13.12.13.22.142.152.1 62.1 6.t2.16.2
2.1 6.3
3.13.2
44.14.24.2.1
GeneralitSli despre BPOC
Definitil, epidemiologieEtiologiePatofiziologie
Tusea cronicdTuse acut6
Examen clinicSpirometrie
Prezentare generaliCapacitatea/volumul pulmonar
fu rametri ventilatori'fortatiCurba flux-volumCurbe volum-timplnterpretare
Pletismografi e corporali totaldRezistenla (rezistenta cbilorrespiratorii)Volumul de gaz intratoracicCapacitate de difuzie
Teste de efolt: test de mers6 minute
Prezentare generalS
Valori de referinteContinutul arterial in oxigen
Presiunea parliali a oxigenuluiSaturalia in oxigenCurba de legare a oxigenuluiPresiunea parliald a dioxidului de
carbonContinutul arterial in oxigenConsumul de oxigenoferta de oxigenCauzele ti tipurile de hipoxiePrezentare generalS a statusuluiacido-bazic
Deficit de o,-antitripsinSlnvestigatii imagistice
DiagnosticBPOC vs. AstmAlte diagnostice diferentialepentru BPOC
- prezentaregeneraleObiectivele terapieiMedicatia - prezentare generale
Prevenfie 53Renuntarea la fumat 53Evltarea altor expuneri 54
Expunere profesionalS 54Poluarea aerului in spatiile inchise tiln mediul inconjuritor 55
V€ccinuri, activitate fizice,tccuperare 55
Terapia BPOC stabil 56Considerente noi in dasifierea infunctie de severitate fi a terapieiln BPOC 56Gradele de severitate dupe GOLD 56Clasificare conform Ligii Germanepentru Ciile Respiratorii 58Scala d€ dispnee MMRC 59BPoc-Assessment-Test(CAT) 59Farmacoterapia conform GOLD 59Aborderi farmacoterapeutiKsuplimentare 60Terapie indelungaticu oxigen (LTOT) 62Definilie,indicatie,obiective 62Algoritmul in repaus 63Algoritmul la efort 64Monitorizarea evolutiei 64Hipoventilalie datoratA oxigenului 65
Ventilatie intermitentineinvazivi (NlV) 65
NIV in insuficientarespiratorie cronicd 65lndicalia pentru NIV 66obiective terapeutice in NIV 66Agoritmul terapeutic in NIV 67
Terapie nemedicamentoasd 68MIsuri chirurgicale liinteryentionale 69Alqoritm pentru abordarea
Exacerbarea 72Definitie, cauze, semnificatie 72Diagnosticarea li evaluareaseverititii 72Algoritme de management 74
Abordarea generale in exacerbSri 74Focusarea pe exacerbarea de cauzdinfecfioasa 75
9,4 Terapia in ambulatoriu 769.5 Terapia in spital 769.5.1 lndicalii 769.5.2 Algoritm terapeutic 779.6 Antibioterapia in AECOPD 809.6.1 AECOPD uSoa16, BPoC stadiul llUlV 809.6.2 AECoPD moderati sau severd 809,6.3 AECoPD cu factori de risc pentru
infectie cu Pseudomona aeruginosa 81
9.7 Ventilarea 829.7.1 NtV 829.7.2 Ventilalie invazivd 839.8 Criteriile de externare,
revenirea la control 859,8.1 Criteriile de externare dup6 o
exacerbare suferiti 85
RecuperareaPrezentare generaliAlgoritm0biective terapeutiN
g 4.2.2
9 +.g10 4.411 +.+.t
12 4.4.613 4.5I 3 4.s.1
14
l5 4.6.1
15 4.6.2
15 4.716 4.7.1
16 4.7.2
16 4.7.3
18 4.7.4l818 4.7.518 4.7.619 4.7.7
19 4.7.8
21 4.7.921
4.821 4,9
,2
I9.19.2
9.39.3.1
9.3.2
,1
,2
697070
71
-442
2 Principalele simptome, 443
examinare 12 i:.I:iAspecte de baziTipul de respiratieCutia toraciciMusculaturi accesorieCianoza
CianozS centralECianozi perifericd
Degete in bif de tobopar/in sticld de ceasEdeme perifericeStazi jugularAReflux capilarTranspiratiileDispneePercutiaDurere toracicd
Dureri pleuraleDureri toracice de alti etiologie
lnspectia sputeiAuscultaliaTusea
Diagnostic diferenlialAlgoritmul de diagnostical tusei acuteAlgoritm de dlagnosticare pentru
tusea cronici
14 4.5.2
14 4.5.3
14 4.6
86868788
1010,1
10.210.3
-
3 Tablou clinic gi observafii 235.15.2
6
6.16.2
Simptomele principaleObseruafii
DiagnosticareaPrezentare generuliAlgoritme de diagnosticare
BPOC
chirurgicalill.2 Bulectomiell,3 Reducerea volumului pulmonarll.4 Transplantul pulmonar
11 Complicafii11.1 Bronliectaziile11.1.1 Deflnilie11.1.2 Clasificare11.1.3 Etiologie11.1.4 Fiziopatologie11.1.5 Manifestdrile clinice11.1.6 Complicatii11.1.7 Diagnostic1'1.1.8 Terapiell.2 Cord pulmonar11.2.1 Descriere11.2.2 Simptomeclinice
t0tl
898989
8989899090909091
91
91
2323
252526ab
-/
811.2.311.2.411.2.5
Definitii, epidemiologie
GeneralitSli despre BPOC
Uefini{ii, epidemioSogie
. llistologic: dilatare irevenibili a ciilor respiratorii distal de bronhiolele terminale cu
rlistrugerea perelilor alveolari/a parenchimului pulmonar -+ sciderea elasticitSfii.. {)t)struclie cauzata de J elasticitSlii (,,recul elastic") = inchiderea prematuri
rr ciilor respiratorii in expir (normal: structura elasticd de fibre din lesutulpulmonar menfine ciile respiratorii deschise in timpul expirafiei).
. l'acientii cu emfizem pur, necomplicat cu bronpiti cronic5, prezinti o obstruclieircversibild a ciilor
9
13 Medicamentele detaliate 94
13.11 Cicline13.11-1 Tetracicline13.11.2 Glicilcicline13.12 Macrolide, ketolide13.13 Lincosamide13.14 Aminoglicozide13.15 Chinolone (inhibitori de girazi)13.15.1 Chinolone fluorurate de generalia I I
13.15.2 Chinolone fluorurate de generalia ll i13.15.3 Chinolone fluorurate de generalia lll 1
13.15.4 Chinolone fluorurate de qeneratia lV 1
13.16 Antagonigti de acid folic13.16.1 Sulfonamide13.16.2 Asocieri de trimetoprim
cu sulfonamide13.17 Nitroimidazoli13.18 Nitrofurane13.t9 Carbapenemi13.20 GlicopeptideI 3.21 Lipopeptide13.22 oxazolidine13.23 Antimicoticepentru
aplicatii topice
14.1 Abrevieri1 4.2 EcuatiiI 4,3 Conversii
DiagnosticareTera pieProqnostic
91
92
92
12
12.1
Prognosticlndice BODE
9393
1 3.113.213.2.1
13.2.213.2.3
13.2.4
13.2.513.2.6
13.2.7
13.2.8
13.313.413.4.1
13.4.213.5
13.6
13.713.7.113.7.2
13.7.3
13.7.4
13.7.5
13.81 3.8.1
13.9r 3.10
Secretolitice 5i mucolitice 94Bronhodilatatoare 95Metilxantine 95Beta-2-simpatomimetice inhalatorii 96Beta-2-simpatomimetice sistemice 97
Simpatomimetice alfa fi betainhaltorii 97
Anticolinergice ti combinalii 98lnhibitor de fosfodiesterazS 4 98
Bronhoterapeutice asociate 98Bronhoterapeutice inhalatoriiasociate 99
Antitusive 100Glucocorticoizi 101
Glucocorticoizi inflamatori 101
Glucocorticoizi sistemici 102
lvledicatie pentru renuntareala fumat 104Sensibilitatea germenilor:germeni - antibiotice 105Peniciline 106Benzilpeniciline 106
Peniciline orale (fenoxipeniciline) 106
Penic'line rezistente la beta-lactamazi (peniciline izoxazolil) 107
Peniclline cu spectru larg(aminobenzil peniciline) 107
Peniciline cu spectru larg ce
actioneazi pe Pseudomona(acilaminopeniciline) 108
lnhibitori de beta-lactamaze 108Peniciline cu spectru larg +inhibitori de beta-lactamaze 108
Cefalosporine 109Monobactami 112
()bslruc{ie progresivS, incomplet reversibili a ciilor aeriene cu reducerea mai alesrr llrrxului expirator, pe fondul unui rispuns inflamator anormal la particule/gazeilrlrirlate.
Forme de manifestarei bronpita obstructivi cronici ;i/sau emfizem, de obiceirnociate.
. n patra cauzd de deces la nivel mondial.
. Prevalenta bron;itei cronice in Germania: 10-150/0.
. Costuri anuale pro pacient cu BPOC in Germania: > 3 000 Euro (costurile de
. Iuse productlvl cronicl in cele mai multe zile ale sdptSm6nii minimum 3 luni perrn, in doi ani consecutivi.
. lliperplazia glandelor producitoare de mucus + instabilitatea ciilor respiratorii> producfie excesivi de secrelii bron;ice v6scoase + ingustarea cdilor
10
I "/ Etiologie
Patofiziologie 11
Patofiziologie
llrongioliti obstructivi + distrugerea parenchimului pulmonar (emfizem) -+ debitlimitat.
I,umat, infecfii + insuficien!5 mucociliarl -+ distrugerea epiteliului ciliat rI clearance-ul mucociliar j teren ideal, propice pentru infeclii ;i acumuliri(le mucus,1 numdrului de glande mucoase si a celulelor caliciforme pi hipertrofia glandelormJcoase + hipersecre{ie + obstructie I + V/O inadecvat 5i hipoxemie.
ie fedem la nivelul tuse cronic;.
l'roccse inflamatorii + iritalie datoratl substantelor toxice respiratorii (fum de
!rrlrrr5) -+ reaclii celulare cu producerea de factori agresivi (elastaza, colagenaza)
' {listrugerea parenchimului cu degradarea perelilor alveolari + reducerea, ;r1r;rcitif ii de retractie + qoltrea
Ilhtlnl Initioti:VeVnflneien
900/0 dintre pacientii cu BPoC sunt fumitori, dar doar - 20-5o0/o din fumS-tori dezvolti BPOC + probabil, de asemenea, relevant; factori patofiziologici
individuali fnredisoozitii qenetice, rezistentS diferitd la infectie?).. fumul de tiqarS, fumul de trabuc, fum de pip5.
la fum (crestere de pani la 550/o a riscului de BPOC prin fumat
. expunerea perma nentd la pol uanli sau substanle chim ice (i ncl usiv pu lberi profesionale).
. infectii bronhopulmonare recurente, in special in copilirie.
. expunere in inciperi slab ventilate prin ardere (in special ?n I;rile in curs de
. alte substante inhalate
. factorii genetici (deficit ereditar de a,-antitripsini.), informalii detaliate eu privire
deficitul ereditar o^-antjtripsina a se vedea mai jos:. maturare pulmonare ?ntarziati in timpul gestatriei,. hi0erreactivitate bronsici {indeoendent de astmul bronsic)'
o t.st, (- 1o7q din pacien{i cu emfizem),. dezvoltarea timpurie a emfizemului pulmonar (35 ani),. frecvent infec{ii/brongiti cronici ;i bronpiectazii,. doar 1 50/0 dintre pacienti sunt identificali (mulli pacienti sunt tratati ca pacienli
obilnuiti cu emfizem),. antitripsind -) inactivarea proteazelor endogene in plemani. Lipsa de or
antitripsini + dezechilibru intre proteaze ti anti-proteaze.. forme severe:- dezvoltarea de cirozd hepatici este posibilS!
- la nivelurile serice de o,-AT <350/o din valoarea lintd sau <50 mg/dl: risc foar-te ridicat de a dezvolta emfizem.
. alte expresii qenetice in discu
12
2 examinare
Tipul de respiralie 13
['igrul de re$piretie
{-]"r [im fnnarir:S
|[' normal are lifimea mai mare decit diametrul anteroposterior La adulti,rr trrl dinlre diametrul anteroposterior li cel lateral este de - 1: 2.
Principalele simptome,
Aspeete de h*aft
c0 !i,l
r/
Respiralie fiziologici normalS; la adulli: 12-20 respiratii/min.
Respiralie profundd (rV,), cu frecven!d normalS: hipoxie, febr5,37 'C; Inlerval t0leranLe:36,5 - 37,5'C; Varialie diurni = 0,5 "C
> 38 "C: infectie, febr5, efort fizic;JT = 1 N4eLabolism = I consumului de oxigen (V0,);i generarea de dioxid de carbon (VCO.) (1 "C t = t VO, cu - tOolo).
Respirafie superficialS (JV,), cu frecvenla normale: hipotermie,
pi Vo pe lSngii flrecvenli T gi/sau hiperpnee: hipoxemie, hi-boli pulmonare, leziuni ale capului
<37 "C: friq, traumatism al hipotalamusului.
JVocauzati de frecvenfa ;i/sau hipopnee, sedare, afecliuniAdulti: 60-1oo bitii/min; copii: 80-1 20 bitdi/min; sugari:1 2o-60 bStii/min.
Apnee: apnee de somn, traumatisme cerebrale, paraliziecerebralS.> 100 bdtdi/min; cauze: hipoxemie, anxietate, durere, febr5, hi-
potensiune arteriald, efort, efect secundar la medicamenteVarialie mare ritmicS a lrecvenlei gi profunzimii respiratoriigi faze de apnee de > 10 sec: insuficientS cardiaci congestivS,insuficienfi renalS, post accident vascular cerebral (este un ele-ment de apnee in somn centralS daci > 10
<60 bltdi/min; cauze: hipotermie, cardiopatii structurale, medi-
Adulti: l2ol80 mmHq; Copii: 100/65 mmHq; Suqari: 55/38 Respira{ie neregulati, cu pauze de respiralie, "gasping" este max-im, cu ^ presiunii inLracraniene, disfunctie a trunchiului cerebral.> 140/90 mmHg; cauze: vasoconstricl,ie,stres, ereditare, Na- ^,
Risc ^ in obezilate, hiperrensiune arLeriald secundarit Hiperpnee ;i tahipnee: acidozi metabolici fcetoacidozd diabe-tici), insuficien{d renali.
Respiratie periodic5 cu respirafii adinci iniliale;i pauze inrespiralie; cu sindrom de obezitate-hipoventilalie sau sindromde apnee in somn.t: 12-2Olmin; Copii: 20-30/min; Sugari: 3O-60/min.
> normal; cauze: hipoxie, anxietate, febr5, durere, t TA, boli
Diametrul anteroposterior - l: 1; asociat cu boli croniceobstructive (emfizem).
Stern adancit dorsal.