GLANDULAS SUPRARRENALES
Coordina: Dr. Marino Fernández
Dr. Eduardo Bonnin
Revisó: Dra. Pamela Salcido R1MI
Presenta: Ivonne Zagal Ramírez IP
Médula suprarrenal
• Las células que componen la médula suprarrenal son células simpáticas modificadas.
Células cromafines o feocromocitos
CatecolaminasCatecolaminas
R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México
Catecolaminas
• Derivados de 3,4 dihidroxi de feniletilamina
• Adrenalina
• Noradrenalina
• Dopamina
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Catecolaminas
• Almacenamiento
• Liberación
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Catecolaminas
• Transporte
• 50 a 60% circulan en plasma vinculadas con albúmina
• Vida media es de 10 segundos a 1.7 min
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Catecolaminas
• Eliminación:• Son eliminadas en los diferentes compartimentos
celulares
a) Espacios sinápticos y en el líquido intersticial
b) Sitios de recaptura
oxidasa de monoaminas (MAO)
catecol – O – metiltransferasa (COMT)
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Degradación
Catecolaminas
• Receptores
α adrenérgicos
β adrenérgicos
β1
β2
β3
α1A
α1B
α1D
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Catecolaminas
• Acciones
• Fuerza cardiaca y TA
• Broncodilatación
• Acción hiperglucémica
• ácidos grasos libres
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Catecolaminas
• La secreción de la médula suprarrenal se relaciona con las reacciones de lucha o huída
• Moviliza energía y redistribuye aporte sanguíneo
• Estimulantes: estrés, dolor, hipoglucemia, hipovolemia, hipotermia
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Raro (<1% de pacientes hipertensos)
90% Benigno
90% Unilateral
90% Adrenal
Feocromocitoma
Feocromocitoma
• Clínica
– 1. Síntomas paroxísticos (en especial cefalea, palpitaciones y sudoracion).
– 2. Hipertensión intermitente o inusualmente lábil o hipertensión refractaria al tratamiento.
– 3. Masa suprarrenal incidental (raramente un feocromocitoma en ausencia de uno o más de los anteriores).
– 4. Historia familiar de feocromocitoma, NEM 2 o NEM 3.
Feocromocitoma
• Confirmación bioquímica
– 1. Noradrenalina y adrenalina plasmática (± dopamina).
• Toma de muestras en situación basal (y en supino) y, si es posible, durante un paroxismo
• Registrar tensión arterial, frecuencia cardíaca y cualquier síntoma.
– 2. Catecolaminas o metanefrinas urinarias (o AVM).
• Si los valores plasmáticos son normales o equívocos pero la sospecha clínica es alta, las determinaciones plasmáticas repetidas son una alternativa.
Localización anatómica
1. TAC abdomen.
2. IRM
Feocromocitoma
Corteza suprarrenal
Glomerular
Fascicular
Reticular
Mineralocorticoides
Glucocorticoides
Andrógenos
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Mineralocorticoides
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Estimulantes de Mineralocorticoides• Sistema Renina – Angiotensina – Aldosterona SRAA
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Estimulantes de Mineralocorticoides• Renina y los mecanismos de control intrarrenales
R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México
Estimulantes de Mineralocrticoides
• Las angiotensinas
• El efecto inicia con la unión de las hormonas a receptores de alta afinidad:
• El aumento de Calcio en citosol estimula:
colesterol pregnenolona
corticosterona aldosterona
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Estimulantes de Mineralocorticoides
• La regulación por la concentración de K+
K+ Na+
Ca2+ +
- +
Aumenta renina
Aldosterona +
SRAA
• La regulación por la concentración de Na+
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Inhibidores de Mineralocorticoides
• Péptido auricular natriurético
• Dopamina
• Somatostatina
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Fisiología de los mineralocorticoides
• Modifican las funciones en dos clases de células:
Epiteliales• Principales reguladores del volumen extracelular• Determinantes del metabolismo del potasio
• Efectos mediados por la fijación de aldosterona al receptor de mineralocorticoides (RM) en las células epiteliales.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Fisiología de los mineralocorticoides
No epiteliales.• Modifica la expresión del factor transformador del
crecimiento beta (TGF-β )y el inhibidor del activador del plasminógeno tipo I (PAI- I)
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Estudios de laboratorio
• CONCENTRACIONES EN SANGRE:
• Angiotensina II. Variaciones diurnas, depende de la ingestión de Na+ y K+.
• Las determinaciones clínicas del SRAA consisten en determinar la actividad plasmática de la renina (dieta y deambulación)
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Estudios de laboratorio
• La aldosterona se secretan de forma episódica, sus niveles varían durante el día.
• La concentración plasmática de la aldosterona aumenta ante:
• Sobrecarga dietética de K+
• Restricción de Na+
• Posición de pie
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Pruebas de supresión
Mineralocorticoides
Administrar 500ml/h de solución salina en goteo iv durante 4 h.Administrar 500ml/h de solución salina en goteo iv durante 4 h.
Descenso de los niveles de aldosterona a <220pmol/L (8ng/100ml) con dieta restringina en Na
Descenso de los niveles de aldosterona a <140pmol/L (<5ng/100ml) cuando la ingestión de Na es normal
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Pruebas de estimulación
De 3 a 5 días después de ingerir 10mmol/día de Na+ la secreción de aldosterona debe elevarse.
RESERVA DE MINERALOCORTICOIDESRestringir el Na+ y adoptar posición de pie.RESERVA DE MINERALOCORTICOIDESRestringir el Na+ y adoptar posición de pie.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Hiperaldosteronismo primario
• Hipersecreción de aldosterona
• La causa más frecuente un adenoma suprarrenal
• Hipertensión diastólica
• Debilidad muscular y fatiga
• Polidipsia y poliuria
• Diagnóstico: TA elevada + KW. Young. Clinical features of primary aldosteronism. 2009. Up to date
Hiperaldosteronismo secundario
• Elevación de aldosterona por activación de SRAA
• Hipertensión maligna
• Alcalosis hipopotasémica
• Aumento de la actividad de la renina
• Insuficiencia cardiaca, hipoperfusión renal, falla hepática, síndrome nefrótico
W. Young. Clinical features of primary aldosteronism. 2009. Up to date
Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
- + CRH
Vasopresina
-
+ ACTH
+ Cortisol
HipotálamoHipotálamo
HipófisisHipófisis
Corteza suprarrenal
Corteza suprarrenal
Adaptación al estrésSistema inmune y respuesta inflamatoriaIncremento de efecto de catecolaminas
Efectos mineralocorticoides
Adaptación al estrésSistema inmune y respuesta inflamatoriaIncremento de efecto de catecolaminas
Efectos mineralocorticoidesR. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México
ACTH
• Corticotropina: formada a partir de una molécula precursora propiomelanocortina (POMC).
L. Nieman. ACTH and cortisol secretion in health and disease.. 2009. Up to date.
ACTH
• Principales factores que regulan la liberación de ACTH:
• CRH• Cortisol libre en plasma• Estrés• Ciclo sueño-vigilia
L. Nieman. ACTH and cortisol secretion in health and disease.. 2009. Up to date.
ACTH
• Los niveles de ACTH y cortisol aumentan al comer
• Estrés produce liberación de CRH y de arginina vasopresina.
ACTH
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Acción de la ACTH
• Esteroidogénesis
• Efectos tróficos sobre el crecimiento de celular
L. Nieman. ACTH and cortisol secretion in health and disease.. 2009. Up to date.
Colesterol pregnenolona
Glucocorticoides
• La secreción diaria de glucocorticoides oscila entre 40 y 80 μmol (15 y 30 mg). Ciclo circadiano.
• La concentración en plasma está determinada por la velocidad de secreción, inactivación y eliminación de cortisol libre.
11β-HSD I
• Cortisona inactiva cortisol 11β-HSD II
• Cortisol Cortisona
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Efectos de GlucocorticoidesCortisol
Efecto anabólico
Efecto catabólico
HIGADO MUSCULOTEJ.
GRASO
GlucogénesisGlucogénesis GluconeogénesisGluconeogénesis ProteólisisProteólisis
Glucosa plasmática
Glucosa plasmática
Utilización periférica de glucosa
Utilización periférica de glucosa
AminoácidosAminoácidos
RE
GU
LAC
IÓN
DE
L M
ET
AB
OL
ISM
O
R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México
Efectos de Glucocorticoides
Cortisol
Eje Hipotálamo
HipófisisAdrenal
Centros Termo-
reguladores
Centros Termo-
reguladores
EJE
INM
UN
ITA
RIO
A
DR
EN
AL
Sistema inmuneSistema inmune
Interleucinas, TNFα
Serotonina, histamina, bradicinina, óxido
nítrico
Fiebre
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Efectos de Glucocorticoides
EFECTOS SOBRE HUESO Y METABOLISMO DEL
CALCIO
EFECTOS SOBRE TEJIDO CONECTIVO
EFECTOS SOBRE EL ESTADO DE ÁNIMO
RESPUESTA AL ESTRÉS
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Síndrome de Cushing
• Aumento de producción de cortisol
• La causa más frecuente es una hiperplasia suprarrenal bilateral debida a hipersecreción de ACTH por la hipófisis
• 3:1 ♀: ♂
• Edad de comienzo tercera o cuarta década de la vida
L.Nieman. Causes and pathophisiology of Cushing’s syndrome . 2009. Up to date
Síndrome de Cushing
L.Nieman. Causes and pathophisiology of Cushing’s syndrome . 2009. Up to date
Síndrome de Cushing
Síndrome de Cushing
• Diagnóstico:
• Demostrar el aumento de producción de cortisol y la imposibilidad de suprimir la secreción del mismo administrando dexametasona.
• Tx. Adenoma o carcinoma: exploración quirúrgica y extirpación del tumor
L.Nieman. Causes and pathophisiology of Cushing’s syndrome . 2009. Up to date
Enfermedad de Addison
• Destrucción progresiva de las suprarrenales
L. Nieman. Causes of primary adrenal insufficiency. (Addison’s disease). 2009. Up to date
Enfermedad de Addison
Pruebas de supresión
Eje hipófisis-suprarrenal
Diagnostican hipersecreción hormonalDiagnostican hipersecreción hormonal
DETECCIÓN SISTEMÁTICAAdministrar 1mg de dexametasona vo a media noche y medir cortisol en plasma a las 8:00am del día siguiente
DETECCIÓN SISTEMÁTICAAdministrar 1mg de dexametasona vo a media noche y medir cortisol en plasma a las 8:00am del día siguiente
Cortisol <140nmol/L (5μg/100ml)
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Pruebas de supresión
PRUEBA DEFINITIVAAdministrar 0.5mg de dexamentasona vo c 6 h por 2 días, recolectar orina de 24 h y medir cortisol libre
PRUEBA DEFINITIVAAdministrar 0.5mg de dexamentasona vo c 6 h por 2 días, recolectar orina de 24 h y medir cortisol libre
Al segundo día se observa un descenso del cortisol libre urinario <80nmol/día (30μg/día) y en plasma < 140nmol/L (5μg/100ml)
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Pruebas de estimulaciónDiagnostican déficit hormonalDiagnostican déficit hormonal
RESERVA DE GLUCOCORTICOIDESAnte un estímulo máximo de ACTH, la secreción de cortisol se eleva hasta 800μmol/día (300mg/día)
RESERVA DE GLUCOCORTICOIDESAnte un estímulo máximo de ACTH, la secreción de cortisol se eleva hasta 800μmol/día (300mg/día)
Estimulación rápida con ACTH.Medir cortisol en plasma. Administrar 25U (0.25mg) iv, im. Medir cortisol 30 a 60 min después
Estimulación rápida con ACTH.Medir cortisol en plasma. Administrar 25U (0.25mg) iv, im. Medir cortisol 30 a 60 min después
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Pruebas de estimulación
Cortisol > 500nmol/L (>18 μg/100ml)
Cortisol mínimo normal > 200nmol/L (>7 μg/100ml)
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Andrógenos suprarrenales
• Principal precursor de los 17- cetoesteroides urinarios
• 15 a 30 mg diarios
• Androstenediona, 11 β–hidroxiandrostenediona, testosterona.
DHEA
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Fisiología de los andrógenos
• Regulan los caracteres sexuales secundarios del varón y pueden producir síntomas de virilización en la mujer
• La DHEA y la androstenediona son andrógenos débiles y actúan convirtiéndose en un potente andrógeno: testosterona
• Se inhiben al admistrar glucocorticoides exógenos.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
Bibliografía• L. Nieman. Causes of primary adrenal insufficiency.
(Addison’s disease). 2009. Up to date
• W. Young. Clinical features of primary aldosteronism. 2009. Up to date
• L.Nieman. Causes and pathophisiology of Cushing’s syndrome . 2009. Up to date
• Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II.
• R. Druker Colin Fisiología Médica. Manual Moderno. 2005 México