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GLOMERULONEFRITI
Seconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e Chirurgia
Presidio Ospedaliero S. Maria del P. IncurabiliS.C. Universitaria di Nefrologia e Dialisi
EMATURIA = ABNORME PRESENZA DI
EMAZIE NELLE URINE.
In condizioni fisiologiche un soggetto sano eliminacon le urine circa 1-2 emazie per campomicroscopico.
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EMATURIA
MACROSCOPICAo
MACROEMATURIA
MICROSCOPICAo
MICROEMATURIA
MACROEMATURIA = emissione di urine dicolore rosso
Il colore delle urine
non dipende dall’entità dell’ematuria
può essere indicativo dell’origine dell’ematuria:
rosso scuro renerosso vivo basse vie urinarie
Macroematuria Emoglobinuria Mioglobinuria Pseudoematuria
(Pigmenti biliari, urati, porfirine, farmaci)
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MICROEMATURIA = reperto di laboratorio(urine di aspetto normale)
Esame delle urineAspettoColorePeso specifico pH PROTEINEGlucosioChetoni
limpidogiallo paglierino1020acido assenti assente assenti
Bilirubina assenti Urobilinogeno assenteEMOGLOBINA + o presenteNitriti assenti
SedimentoEMAZIELeucociti Cellule CristalliCilindri
> 2-3 per campoassenti rare assenti assenti
Metodi per valutare la presenza di microematuria:
STRISCE REATTIVEMolto sensibile ma poco specifico
SEDIMENTO URINARIOMolto sensibile e molto specifico
EMATURIA
TRANSITORIA PERSISTENTE
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EMATURIA TRANSITORIA
è un riscontro abbastanza frequentecause febbre
esercizio fisico traumi
di norma ha scarso significato clinico, soprattuttose non è associata ad altri segni o sintomi
può rappresentare l’unica manifestazione di unaneoplasia delle vie urinarie
EMATURIA PERSISTENTEpresente in più di 2 esami praticati
correttamente con 2-3 gg di intervallo
di origineGLOMERULARE
di origineNON-GLOMERULARE
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GLOMERULARE NON-GLOMERULARE
Colore Rosso scuro(Coca cola)
Rosso vivo(lavatura carne)
Aspetto delle emazie Dismorfico Non dismorfico
Cilindri Presenti Assenti
Proteinuria > 500 mg/die < 500 mg/die
Sintomatologiaassociata
Ipertensione, GFR,edemi
Dolore, leucocituria, disturbi della
minzione
Cause di ematuria di origine glomerulare• Glomerulonefriti primitive
GN a depositi mesangiali di IgA GN acuta post-infettivaGN membrano-proliferativa
• Glomerulonefriti secondarieGN lupica Crioglobulinemia Vasculiti
• Sindrome di Alport• Malattia delle membrane sottili• Malattie cistiche del rene• Microematuria persistente isolata
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Cause di ematuria di origine non-glomerulare RENALI
Nefrolitiasi Pielonefrite Neoplasie Malattie cistiche Necrosi papillare Traumi
VESCICALICistiti NeoplasieTraumi e Corpi estraneiCause iatrogene
(Cateterismo, Ciclofosfamide, Radiazioni, ecc.)
PROSTATICHENeoplasie Prostatiti
URETERALILitiasi Neoplasie Stenosi Traumi
URETRALILitiasi Uretriti Stenosi
SISTEMICHEMalattie emorragicheFlogosi o neoplasie organi adiacentiFarmaci
Età < 50 aaAnamnesi, Esame obiettivo, Esami laboratorio
Colica renale Familiaritàper
nefropatie
Manifestazioni sistemiche e/o respiratorieProteinuriaIpertensione
Piuria Pollachiuria Disuria
Urinocoltura
EMATURIA
NON-GLOMERULARE GLOMERULARE
ISOLATA PERSISTENTERipetere esame urine
Febbre, Traumi,Esercizio fisico
Età > 50 aa
Ecografia e Cistoscopia
EcografiaUrografia
Ecografia Biopsia
Ecografia
NEOPLASIA I.V.U. NEFROLITIASI GLOMERULONEFRITI NEFROPATIEEREDITARIE
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In condizioni fisiologiche:
****
tali proteine vengono quasi completamente riassorbite a livello tubulare
**
CON LE URINE VENGONO ESCRETI
CIRCA 150 mg/24 ore DI PROTEINE
* ** *
* *** l’ultrafiltrato glomerulare contiene una elevata
quantità di proteine, prevalentemente a basso PM.
PROTEINURIAPROTEINURIA= ESCREZIONE URINARIADI
PROTEINE > 150 mg/24hh.
In caso di: febbre esercizio fisico ortostatismo
è possibile osservare un incremento della proteinuriatransitorio e di modesta entità, NON PATOLOGICO
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Metodi per determinare la proteinuria• STISCE REATTIVE
Dosaggio semi-quantitativo Sensibile per l’albuminaPoco sensibile per le altre proteine
• DOSAGGIO QUANTITATIVOSU RACCOLTE TEMPORIZZATE SUL CAMPIONE ESTEMPORANEO(rapporto Proteinuria/Creatininuria)
Metodi turbidimetrico o colorimetricoMolto sensibile
(V.N.= assente)
(V.N.= 150 mg/24h)(V.N.= 0,1-0,3)
• DOSAGGIO DI SINGOLE PROTEINEMicroalbuminuria (RIA)IgG, Transferrina, 2microglobulina, ecc. (Nefelometrico)
MICROALBUMINURIA
ESCREZIONE URINARIADI ALBUMINADosata con metodo radioimmunologico
V.N.= 30-300 mg/24h20-30 g/min
N.B.:tali valori sono inferiori alla soglia di sensibilità dei metodi quantitativi
La MICROALBUMINURIA è un marker di: DANNO RENALE
in pazienti con Ipertensione o Diabete DANNO ENDOTELIALE
RISCHIO CARDIO-VASCOLARE
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* *
* ** *
* *
**
* * *** *
* *
***
* **
* * * * *
* *
* * *** *
** *
* ****
* * *
* * ***
** *
** * *
**
**
**
*
*
PROTEINURIA
IPERAFFLUSSOTUBULAREGLOMERULARE
GLOMERULARE TUBULARE DAIPERAFFLUSSO
Causa Alterazione dellabarriera glomerulare
Danno tubulo-interstiziale
Elevata concentrazione plasmatica di una
proteina patologica
Patogenesi Aumento della permeabilità
glomerulare alle proteine
Incapacità di riassorbire le proteine normalmente filtrate
Filtrazione glomerulare superiore alle capacità di
riassorbimento del tubulo
Proteineescrete
Albumina Proteine ad alto PM (IgG, Transferrina)
Proteine a basso PM (2microglobulina,
lisozima)
Proteina patologica(Catene K o )
Patologia Glomerulopatie Nefriti tubulo-interstiziali
Paraproteinemie
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PROTEINURIA GLOMERULARE
una delle principali manifestazioni cliniche del dannodella barriera glomerulare che si realizza in caso di:
GLOMERULONEFRITINEFROPATIA DIABETICA
IPERTENSIONE ARTERIOSA
AMILOIDOSI
GESTOSI
RIGETTO ACUTO
Noxa patogena
SCLEROSI RENALE
Prolif. Fibroblasti
Proteinuria
Permeabilità Glomerulare
Sintesi Collageno IV
Popolazione Nefronica
Rilascio nell’Interstizio Citochine e Fatt. crescita
Ipertrofia Cellule Tubulari
Ipertensione Glomerulare
Riass.Tubulare Proteine
Fibrogenesi
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SINDROMI GLOMERULARI
ANOMALIE URINARIE PERSISTENTI
SINDROME NEFRITICA
GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
SINDROME NEFROSICA
ANOMALIE URINARIE PERSISTENTI
Proteinuria < 1,0-1,5 g/24h isolata o associata amicroematuria
Funzione renale nella norma
Assenza di sintomatologia
Talora ipertensione arteriosa
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SINDROME NEFRITICA
Insorgenza acuta di:
Ematuria macroscopica
Proteinuria < 3g/24h
Riduzione del filtrato glomerulare
Contrazione della diuresi (talora fino all’oligo-anuria)
Ipertensione arteriosa
SINDROME NEFROSICA
Proteinuria > 3g/24h
Ipoalbuminemia e Disproteinemia
Edema generalizzato
Dislipidemia (Ipertrigliceridemia, Ipercolesterolemia)
COMPLICANZE: Ipovolemia, Trombosi, Infezioni
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GLOMERULONEFRITI (GN):
gruppo di patologie di tipo infiammatorio,
eterogeneo per patogenesi, quadro istologico
manifestazioni cliniche e prognosi, che
interessano prevalentemente o
esclusivamente i glomeruli renali,
bilateralmente
PATOGENESI DELLE GN Non completamente nota
Ruolo determinante di meccanismi immunologici
MECCANISMI PRIMARI = innescano il processo flogistico
UMORALIAnticorpi anti-membrana basale glomerulare Immunocomplessi - Formati “in situ”
- Circolanti CELLULARI
MECCANISMI SECONDARI = responsabili danno glomerulare(Complemento, Sist. coagulazione, Leucociti, Piastrine, Citochine, ecc.)
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PATOGENESI DELLE GN
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DIAGNOSI
SOSPETTO DANNO GLOMERULARE• Ematuria di origine glomerulare• Proteinuria isolata persistente• S. Nefritica• S. Nefrosica• IRA di rapida insorgenza e di origine non chiara
ANAMNESI ES. OBIETTIVO
ESAMI di LABORATORIO:routine, IgG-A-M, C3-C4,
Autoanticorpi
ECOGRAFIA RENALE
BIOPSIA RENALE
BIOPSIA RENALE
Scopi: definizione della DIAGNOSI valutazione della PROGNOSI scelta della TERAPIA
ASSOLUTE Diatesi emorragica Pz monorene Reni “piccoli” Anomalie di posizione Grave obesità Pz non collaborante
RELATIVE Ipertensione
arteriosa Ipotensione Malattie cistiche Tumori renali Idronefrosi Pielonefrite
Controindicazioni:
Complicanze:Ematuria, Ematoma perirenale, FistoleA-V,Morte (< 0.1 % dei casi)
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No r m a I g I o m e r u I u s L i g h t m i c ro gra ph o f a no r m a Ig Io m e r u Ius . T h e r e are on l y 1 o r 2 c e 11s pe r c a p i 11a r y t u f t .. t hec ap i 11a ry Iu m e n s a r e o pe n.. t he t h i c k ne s s o f t he g Io m e r u Ia rc ap i I I a r y w a I I ( Io ng ar r o w ) i s s i m i Ia r t o t ha t o f t he t ubu Ia rbas em en t m e m b r a ne s ( s h o r t a r r o w ) .. and t he m e s ang i a I c e 11sand m e s ang i a I m a t r i x a r e Io c a t ed i n t he c en t r a I o r s t a Ikre g i o ns of t he t u f t (a r r o w s) . Co u r t esy o f He Im u t G Rennk e.
CLASSIFICAZIONI
…in base alla patogenesi
GN PRIMITIVE
GN SECONDARIE
= lesioni glomerulari isolate
= lesioni glomerulari dovute adaltra patologia ben definita
…in base all’estensione del danno
FOCALE
DIFFUSA
SEGMENTALE
GLOBALE
= solo alcuni glomeruli
= tutti (o quasi) i glomeruli
= solo una parte di ciascun glomerulo
= glomerulo intero
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GLOMERULONEFRITIPRIMITIVE
Le GN Primitivesi dividono in base a criteri istopatologici in:
PROLIFERATIVE GN Proliferativa essudativa
diffusa (post-infettiva)
GN a depositi mesangiali di IgA(di Berger)
GN Proliferativa extracapillare (Rapidamente progressiva)
GN Membrano-proliferativa
NON PROLIFERATIVE GN a lesioni minime
Glomerulosclerosi focale esegmentale
GN Membranosa
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GN Proliferativa essudativa diffusa (post-infettiva)
Istologia M O Volume dei glomeruli;Ipercellularità x proliferazione endocapillare e mesangiale
x infiltrati di cellule infiammatorie
I F Depositi sub-epiteliali e mesangiali di IgG e C3
M E Grossi depositi sub-epiteliali (Humps)
Clinica S. Nefritica che insorge dopo 7-10 gg dall’infezione alle vie aeree o in altra sede.
Esami di lab. C3 (per 3-8 sett.)
Prognosi Buona in età infantile; nell’adulto nel 50% dei casi evolve verso IRC
P o s t i n f e c t i o u s g I o m e r u I o n e p h r i t i s L o w p o w e rm i c r o g r a p h s h o w i n g d i f f u s e .. p r o I i f e r a t i v eg Io m e r u Io n ep h r i t i s a s m a y b e s e e n i n p o s t i n f e c t i ousg Io m e r u Io n ep h r i t i s . T he g Io m e r u I i a r e s o hy p e r c e 11u Ia r( a r r o w s ) t ha t o p e n c a p i 11a r y Iu m e n s c anno t b e s e e n a n d t heg Io m e r u I i m a y b e h a r d t o d i s t i n g u i s h f ro m t he s u r r o un d i n gi n t e r s t i t i u m . Co u r t esy o f He Im u t Re nnk e .. MD.
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U r-i n a r- igs p a c e
. .... ..,. .. - -.
P o s t i n f e c t i o u s g I o m e r u I o n e p h r i t i s E I e c t r o n m i c r o g r a p hs h o w s p a t h o g n o m o n i e s u b e p i t h e I i a I d e p o s i t s ( D ) w i t h as e m i I u n a r_. h u m p - s h a p e d a p p e a r a n c e i n p o s t i n f e c t i o u sg Io m e r u I o n e p h r i t i s . T h e h u m p s s i t o n t o p o f t h e g Io m e r u I a rb a s e m e n t m e m b r a n e ( G B M ). A n e u t r o p h i I i s a t t a c h e d t o t h ed e n u d e d GBM _. c o n t r i b u t i n g t o t h e g I o m e r u I a r i n f I a m m a t i o n .N e u t r o p h i l a t t r a c t i o n r e q u i r e s t h e i n i t i a l p r e s e n c e o f s u b e p i t h e I i a I i m m u n e d e p o s i t s s o t h a t c o m p I e m e n tc h e m o a t t r a c t a n t s h a v e a c c e s s t o t h e s y s t e m i e e i r c u I a t i o n .C o u r t e s y o f H e I m u t R e n n k e _. M D .
GN a depositi mesangiali di IgA (GN di Berger)
Istologia M O Proliferazione mesangiale segmentale e focale con aumento della matrice. Nelle forme più gravi: aree di sclerosi, necrosi fibrinoide o semilune
I F Depositi mesangiali diffusi (anche nei glomeruli apparentemente indenni) di IgA e C3 e, talora, di IgG e IgM.
Clinica Episodi di macroematuria ricorrenti (di solito dopo 1-2 gg da un episodio infettivo); microematuria persistente; proteinuria di entità variabile. Talora, ipertensione arteriosa.
Esami di lab. IgA sieriche (nel 50% dei casi), C3 e C4 nella norma
Prognosi 20-50% dei casi: IRC dopo 20 anni.
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M e s a n g i a I p r o I i f e r a t i v e g I o m e r u I o n e p h r i t i s L i gh tm i c ro grap h of a m e s ang i a I g Iome r u Io ne p h r i t i s s ho w i ngs egm en t a I a re as o f i nc re as ed m e s ang i a I m a t r i x a ndc e 11u Ia r i t y (a r r o w s ). T h i s f i nd i ng a Ione c a n be s een i n m a nyd i s eas es .. i ne Iud i ng IgA nep hro pa t hy a nd Iup us nep h r i t i s.Cou r t e sy o f He Im u t Re nnk e .. MD.
Me s a n g i a I I gA de pos i t s Im m u n o f Iuo re s c enc em i c ro s c opy de m o n s t ra t i ng Ia rge .. g Io bu Ia r m e s a ng i a I IgAde po s i t s t ha t a re d i agno s t i e o f Ig A ne phro pa t hy o r Heno c hSc hon Ie i n p u rpu ra . No t e t ha t t he c ap i 11a r y w a 11s ar e no t ou t I i ne d .. s i nc e t he dep os i t s a r e p r i m a r i ly I i m i t ed t o t hem e s ang i um. Co u r t e sy o f He Im u t Re nnk e.. MD.
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GN proliferativa extra-capillare
(GN rapidamente progressiva)
Istologia MO Proliferazione epiteliale con semilune > del 50% dei glomeruliNel Tipo II proliferazione endotelialie
IF Tipo I: depositi lineari di IgG (a fumo di sigaretta) lungo MB Tipo II: depositi sub-endoteliali e mesangiali di IgG e C3 Tipo III: negativa
Clinica Rapido deterioramento della funzione renale con oligo-anuria.Proteinuria variabile, talora ematuria.
Esami di lab. C3 nel Tipo II;ANCA + nel Tipo III
Prognosi Rapida evoluzione verso l’uremia in caso di scarsa rispostaalla terapia
R a p i d l y p r o g r e s s i v e g I o m e r u I o n e p h r i t i s H i gh p o w e rI i g h t m i c r o g r a p h s h o w i n g a n a c t i v e h y p e r c e 11u Ia r c r e s c e n tc o n t a i n i n g f i b r i n .. w h i e h h a s a b r i gh t r e d a pp e a r a n c e ( I o n ga r r o w ) . No t e t h a t t h e s e v e r e i n f I a m m a t o r y i n j u ry h a s Ie dt o f r a g m e n t a t i o n o f t he g Io m e r u Ia r t u f t ( s h o r t a r r o w ) a n dt o c r e a t i o n o f a r e n t i n t he c a p s u Ie ( do ub Ie a r r o w ) .Co u r t e s y o f He Im u t Re n n k e .. MD .
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An t i - G B M a n t i b o dy d i s ea s e Immunof Iuore scenc em ic ro scopy show ing chara ct er i s t i e I i near depos i t i on of IgGin ant i -GBM ant i body d i sease. Court esy of HeImut Rennk e..MD.
GN Membrano-proliferativa
Istologia MO Tipo I: Proliferazione mesangiale con ispessimento parete capillare con aspetto “a binario”.
Tipo II: Proliferazione mesangiale; Diffuso ispessimento MB con aspetto “festonato”.
IF Tipo I: Depositi sub-endoteliali di C3, IgG, IgM, C4 e C1qTipo II: C3 lineari lungo MB e granulari nel mesangio
Clinica Variabile: S. Nefrosica o Nefritica (+ freq. Tipo II)
Esami di lab. In entrambe C3 persistente. Nel Tipo I C4
Prognosi Evoluzione verso l’uremia soprattutto nel Tipo II
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M e m b r a n o p r o I i f e r a t i v e g I o m e r u I o n e p h r i t i s L i g h tm i c r o g r a p h i n m e m b r a n o p r o I i f e r a t i v e g I o m e r u I o n e p h r i t i ss h o w i n g a I o b u I a r a p p e a r a n c e o f t h e g I o m e r u I a r t u f t w i t hf o c a I a r e a s o f i n c r e a s e d g I o m e r u I a r c e 11u I a r i t y ( I a r g ea r r o w s ) .. m e s a n g i a I e x p a n s i o n ( * ) .. n a r r o w i n g o f t h ec a p i 11a r y I u m e n s .. a n d d i f f u s e t h i c k e n i n g o f t h e g I o m e r u I a rc a p i 11a r y w a 11s ( s m a 11 a r r o w s ) . C o u r t e s y o f H e I m u tR e n n k e .. MD .
M e m b r a n o p r o I i f e r a t i v e g I o m e r u I o n e p h r i t i s L i gh tm i c ro g r a p h o f m e m b r a n op r o I i f e r a t i v e g Io m e r u Io nep h r i t i s(MPGN) s ho w i n g t h i c k en i n g o f a l I c ap i I l a ry w a l l s w i t h d oub l ec on t o u r s ( I ong a r r o w s ) a n d f o c a I a r e a s o f c e 11u I a rp r o I i f e r a t i o n ( s ho r t a r r o w ) . T he do ub I e - c o n t o u r o r t r a mt r a c k a pp e a r a n c e r e p r e s e n t s i n t e r p o s i t i o n o f m e s a n g i a I c e 11e Ie m e n t s w i t h ne w g Io m e r u Ia r b a s e m e n t m e m b r a n es y n t he s i s . Co u r t e s y o f He I m u t Re n n k e _. MD .
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GN a lesioni minime
Istologia MO Normale. Talora, lieve proliferazione mesangiale
IF Negativa
ME Fusione dei pedicelli
Clinica S. Nefrosica
Esami di lab. C3 e C4 nella norma
Prognosi Buona in caso di risposta alla terapia immunosoppressiva (90% dei casi)
Min ima I change disea se Lef t paneI: Light micrograph of an essent ia I ly norma IgIomeruIus in minimaI change disease. There are only 1 or 2 ce11s per capi 11ary t uf t Jthe capi 11ary Iumens are open) the th ickness of the gIomeru Iar capi 11ary wa11s isnorma IJ and there is neither expans ion nor hyperce11uIari ty in the mesang ia I areas inthe cent ra I or st a Ik regions of the tuf t (arrows). Right paneI: EIectron micrographshow ing a norma I gIomeru Iar basement membrane (GBM) no immune deposit s and
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the charac t erist ic w idespread f us ion of the epithe IiaI ce 11 f oot processes (arrows).Courtesy of HeImut Rennke MD.1
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Glomerulosclerosi Focale
Istologia MO Sclerosi segmentaria Proliferazione mesangiale Aderenze flocculo-capsulari
< 20-50 % dei glomeruli
IF Depositi di IgM e C3 nelle aree di sclerosi
Clinica S. Nefrosica. Talora, microematuria e ipertensionearteriosa
Esami di lab. C3 e C4 nella norma
Prognosi Lenta progressione verso l’uremia; possibili remissioni spontanee più o meno durature
L i g h t m i c r o g r a p h i n f o c a I s e g m e n t a Ig I o m e r u I o s c Ie r o s i s s h o w s a m o d e r a t e l y I a r g e s e g m e n t a Ia r e a o f s e I e r o s i s w i t h c a p i 11a r y c o 11a p s e o n t h e u p p e r I e f t s i d e o f t h e g I o m e r u I a r t u f t ; t h e Io w e r r i g h t s e g m e n t i sr e Ia t i v e l y n o r m a I . F o c a I d e p o s i t i o n o f h y a I i n e m a t e r i a I (a r r o w ) i s a I s o s e e n. C o u r t e s y o f He I m u t R e n n k e .. MD .
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GN MembranosaIstologia IF Depositi sub-epiteliali di IgG e C3
IStadio
M.O. Normale
IIStadio
M.O. Ispessimento della MB con estroflessioni (spikes)interposte tra i depositi subepiteliali
IIIStadio
M.O. MB ispessita con aspetto “a catenella”
IVStadio
M.O. MB notevolmente ispessita
Clinica S. Nefrosica
Esami di lab. C3 e C4 nella norma
Prognosi Frequenti remissioni spontanee con possibili ricadute.Evoluzione verso l’uremia o persistenza della proteinuria
M e m b r a n o u s n e p h r o p a t . h y L i g h t m i c r o g r a p h o fm e m b r a n o u s n e p h r o p a t h y .. s h o w i n g d i f f u s e t h i c k e n i n g o f t h eg I o m e r u I a r b a s e m e n t m e m b r a n e ( I o n g a r r o w s ) w i t he s s e n t i a I l y n o r m a I c e 11u I a r i t y . N o t e h o w t h e t h i c k n e s s o f t h eg I o m e r u I a r c a p i 11a r y w a 11s i s m u c h g r e a t e r t h a n t h a t o f t h ea d j a c e n t t u b u I a r b a s e m e n t m e m b r a n e s ( s h o r t a r r o w ) _ T h e r ea r e a I s o a r e a s o f m e s a n g i a I e x p a n s i o n ( a s t e r i s k s ) .I m m u n o f I u o r e s c e n c e m i c r o s c o p y ( s h o w i n g g r a n u I a r I g Gd e p o s i t i o n ) a n d e I e c t r o n m i c r o s c o p y ( s h o w i n g s u b e p i t h e I i a I d e p o s i t s ) a r e g e n e r a I l y r e q u i r e d t o c o n f i r m t h e d i a g n o s i s .C o u r t e s y o f H e I m u t R e n n k e .. M D .
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