DefiniciónGlomerulonefritis Rápidamente Progresiva
Pérdida rápida y progresiva de la filtración glomerular, al menos 50% en
un periodo de días hasta 3 meses
Morfológicamente es típica la formación extensa de semilunas en
50% o más de los glomérulos (crecientes)
Se conoce también como glomerulonefritis extracapilar, con
semilunas o crecéntica
Crecientes celulares2 o más capas de células en el espacio de Bowman
Representan una respuesta no específica a lesiones severas
Crecientes celularesEntre Enero de 2012 y Mayo de 2015 en HRT se
realizaron 100 biopsias renales eco-guiadas
16 %presentaban Crecientes Celulares
Etiología y Mecánismos de Daño en GNRPClasificación
1 Depósitos de IgGanti-membrana basal glomerular
2 Depósitos granulares de inmunoglobulinas (mediado por complejos inmunes)
3 Pauci-inmune, mediado por ANCA
4 Combinación de tipos I y III
5 Vasculitis renal pauci-inmuneANCA negativo
Manifestaciones Clínicas
Evaluación Diagnóstica
Manifestaciones Extra-renales
Síndrome Nefrítico
ArtralgiasPericarditis
Derrame pleuralPúrpura palpableDolor abdominal
RinitisSinusitis
AsmaHemorragia pulmonar
FiebreAnorexiaMialgias
Inicio insidiosoHematuria macroscópica
Disminución volumen urinarioHipertensión
Edema
Evaluación diagnósticaOrina
Cilindros eritrocitarios
Eritrocitos dismórficos
Proteinuria de grado variable que con poca frecuencia supera los 3
g/día
Evaluación diagnósticaLaboratorio general
• Creatinina
• Estimación de filtración glomerular
• Hemograma
• VHS
• ASO
• Factor reumatoide
• Hemocultivos
• Serología hepatitis
• Ecografía abdominalGeneralmente riñones de tamaño normal
Evaluación diagnósticaEvaluación dirigida
• Anticuerpos Anti-MBG
• ANCA-p
• ANCA-c
• Complemento
• ANA
• Anti-DNA
• Crioglobulinas
• Cuantificación de inmunoglobulinas
Evaluación diagnósticaBiopsia Renal
Microscopía óptica, Inmunofluorescencia, Microscopía electrónicaPatrón lineal, patrón granular, Pauci-inmune
Tipo 1Anticuerpos anti membrana basal glomerular
Anticuerpos circulantes tipo IgG (pueden ser IgAo IgM), contra dominio NC1 de la cadena 3-αdel colágeno IV en la
membrana basal glomerular, también
puede ser en membrana alveolar
También pueden afectar NC1 de la cadena 5- α
BiopsiaTipo 1 (Anti-MBG)
Crecientes celulares
Cierto grado de atrofia tubular
Inmunofluorescencia: IgG linear (patognomónico)
Fijación de C3 en 75% de los casos
Anticuerpos Anti-MBG
Síndrome de GoodpastureHemorragia Pulmonar
Origen de la enfermedad desconocido
Enfermedad Anti-MBGLimitada al riñón
Pueden tener la presencia concomitantes de p-ANCA, es más raro que tengan c-ANCA
Tipo 2Mediada por depósito de complejos inmunes
30-40% de GNRP
Biopsia: Depende de enfermedad causante
Inmunofluorescenciacon patrón granular
Enfermedades por inmunocomplejos (tinción granular)
Enfermedades Limitadas a Riñón Enfermedades sistémicas
Glomerulonefritis post-streptocócicaASO +, C3 bajo
Lupus Eritematoso SistémicoANA +, Anti-DNA +, C3 y C4 bajos
Glomerulonefritis membranoproliferativa
C3 bajo
CrioglobulinemiaCriocrito +, FR +, VHC +, C3 y C4 bajos
Glomerulonefritis fibrilarC3 normal
EndocarditisFiebre, hemocultivo +, C3 bajo
Nefropatía por IgAC3 normal
Vasculitis por IgAC3 normal
BiopsiaTipo 3 (ANCA)
Necrosis fibrinoide segmentaria y esclerosisInfiltración leucocitaria
Crecientes celulares epiteliales o fibrosas
Granulomas necrotizantes
Pauci-inmune
Glomerulonefritis Pauci-inmune Asociada a ANCA
Enfermedad Granulomas Renal Pulmonar Asma ANCA ANCA (+)
Granulomatosis con Poliangeitis(Wegener)
+ 80% 90% ORL
- C 90%
Poliangeitismicroscópica
(PAM)- 90% 50% - P 70%
Granulomatosiseosinofílica con
poliangitis(Churg-Straus)
+ 45% 70% + P 50%
Tipo 5Vasculitis pauci-inmune ANCA (-)
Se considera que son Vasculitis granulomatosas
sin ANCA
Suelen ser pacientes más jóvenes que los que
tienen ANCA (+), con menos síntomas extra-
renales
Se tratan igual a las ANCA (+)
FármacosCiclofosfamida
Agente alquilante que actúa impidiendo la replicación y transcripción de ADN. Produce disfunción y muerte celular
Vía oral o endovenosa
Efectos adversos• Depresión medular• Toxicidad gonadal (Esterilidad, Amenorrea)• Aumento de susceptibilidad a infecciones:
pneumocystis, hongos, TBC, Varicela Zoster
• Cistitis hemorrágica• Alopecia• A largo plazo: riesgo de neoplasias
(linfoma, leucemia, cáncer de piel y vejiga)
FármacosRituximab
Anticuerpo monoclonal que se une al receptor
CD20 de células B provocando una
depleción de células B por citotoxicidad y
apoptosis
Efectos adversos: Reacciones relacionada a infusión y riesgo de
infecciones
FármacosMicofenolato
Inhibe la proliferación de linfocitos T y B
disminuyendo la producción de anticuerpos
Efectos adversos• Gastrointestinales
• Supresión medular
• Infecciones: Herpes Zoster y CMV
TratamientoAsociadas a anticuerpos Anti-MBG
Iniciar sin esperar confirmación histológica
Sin terapia de mantención, reinducción si recaída
Esto es debido a que las recaídas son infrecuentes
Inducción3-6 meses
Corticoides
Ciclofosfamida VO o EV Titular si GB<3500
Plasmaféresis
TratamientoAsociada a complejos inmunes
El tratamiento de este tipo de GNRP depende de la patología subyacente
Corticoides + Ciclofosfamida
Tratamiento GNRP asociada a ANCA
Inducción de la remisión3-4 semanas
Mantenimiento18 meses
CiclofosfamidaVO o EV
Ajustar según función renal y GB
Azatioprina
Corticoides Micofenolato Alternativa a Azatioprina
Plasmaféresis Deterioro funciónrenal, necesidad de diálisis, hemorragia pulmonar
Metotrexato Última alternativaNO si VFG < 50 ml/min
Rituximab Alternativa a CYC
¿Micofenolato?
Efectividad
Rituximab vs CiclofosfamidaRITUXVAS
Sin diferencias en remisión, muertes o número de efectos adversos
Difícil obtener conclusiones por diseño
RAVE-ITN
Sin diferencias en remisión o efectos adversos
Rituximab tiene menos recaídasSolo 2/3 con falla renal
TratamientoTipo 4
No hay estudios sobre el tratamiento de este tipo
El tratamiento debe incluir corticoides, ciclofosfamida y plasmaféresis
Azatioprina como mantenimiento