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DefiniciónGlomerulonefritis Rápidamente Progresiva

Pérdida rápida y progresiva de la filtración glomerular, al menos 50% en

un periodo de días hasta 3 meses

Morfológicamente es típica la formación extensa de semilunas en

50% o más de los glomérulos (crecientes)

Se conoce también como glomerulonefritis extracapilar, con

semilunas o crecéntica

Crecientes celulares2 o más capas de células en el espacio de Bowman

Representan una respuesta no específica a lesiones severas

Crecientes celularesEntre Enero de 2012 y Mayo de 2015 en HRT se

realizaron 100 biopsias renales eco-guiadas

16 %presentaban Crecientes Celulares

Etiología y Mecánismos de Daño en GNRPClasificación

1 Depósitos de IgGanti-membrana basal glomerular

2 Depósitos granulares de inmunoglobulinas (mediado por complejos inmunes)

3 Pauci-inmune, mediado por ANCA

4 Combinación de tipos I y III

5 Vasculitis renal pauci-inmuneANCA negativo

Manifestaciones Clínicas

Evaluación Diagnóstica

Manifestaciones Extra-renales

Síndrome Nefrítico

ArtralgiasPericarditis

Derrame pleuralPúrpura palpableDolor abdominal

RinitisSinusitis

AsmaHemorragia pulmonar

FiebreAnorexiaMialgias

Inicio insidiosoHematuria macroscópica

Disminución volumen urinarioHipertensión

Edema

Evaluación diagnósticaOrina

Cilindros eritrocitarios

Eritrocitos dismórficos

Proteinuria de grado variable que con poca frecuencia supera los 3

g/día

Evaluación diagnósticaLaboratorio general

• Creatinina

• Estimación de filtración glomerular

• Hemograma

• VHS

• ASO

• Factor reumatoide

• Hemocultivos

• Serología hepatitis

• Ecografía abdominalGeneralmente riñones de tamaño normal

Evaluación diagnósticaEvaluación dirigida

• Anticuerpos Anti-MBG

• ANCA-p

• ANCA-c

• Complemento

• ANA

• Anti-DNA

• Crioglobulinas

• Cuantificación de inmunoglobulinas

Evaluación diagnósticaBiopsia Renal

Microscopía óptica, Inmunofluorescencia, Microscopía electrónicaPatrón lineal, patrón granular, Pauci-inmune

Mecanismos de daño glomerularGlomerulonefritis Rápidamente progresiva

Tipo 1Anticuerpos anti membrana basal glomerular

Anticuerpos circulantes tipo IgG (pueden ser IgAo IgM), contra dominio NC1 de la cadena 3-αdel colágeno IV en la

membrana basal glomerular, también

puede ser en membrana alveolar

También pueden afectar NC1 de la cadena 5- α

BiopsiaTipo 1 (Anti-MBG)

Crecientes celulares

Cierto grado de atrofia tubular

Inmunofluorescencia: IgG linear (patognomónico)

Fijación de C3 en 75% de los casos

Anticuerpos Anti-MBG

Síndrome de GoodpastureHemorragia Pulmonar

Origen de la enfermedad desconocido

Enfermedad Anti-MBGLimitada al riñón

Pueden tener la presencia concomitantes de p-ANCA, es más raro que tengan c-ANCA

Tipo 2Mediada por depósito de complejos inmunes

30-40% de GNRP

Biopsia: Depende de enfermedad causante

Inmunofluorescenciacon patrón granular

Enfermedades por inmunocomplejos (tinción granular)

Enfermedades Limitadas a Riñón Enfermedades sistémicas

Glomerulonefritis post-streptocócicaASO +, C3 bajo

Lupus Eritematoso SistémicoANA +, Anti-DNA +, C3 y C4 bajos

Glomerulonefritis membranoproliferativa

C3 bajo

CrioglobulinemiaCriocrito +, FR +, VHC +, C3 y C4 bajos

Glomerulonefritis fibrilarC3 normal

EndocarditisFiebre, hemocultivo +, C3 bajo

Nefropatía por IgAC3 normal

Vasculitis por IgAC3 normal

Tipo 3Glomerulonefritis pauciinmune

Ausencia de depósitos inmunes

en glomérulo

50% de las GNRP

BiopsiaTipo 3 (ANCA)

Necrosis fibrinoide segmentaria y esclerosisInfiltración leucocitaria

Crecientes celulares epiteliales o fibrosas

Granulomas necrotizantes

Pauci-inmune

Glomerulonefritis Pauci-inmune Asociada a ANCA

Enfermedad Granulomas Renal Pulmonar Asma ANCA ANCA (+)

Granulomatosis con Poliangeitis(Wegener)

+ 80% 90% ORL

- C 90%

Poliangeitismicroscópica

(PAM)- 90% 50% - P 70%

Granulomatosiseosinofílica con

poliangitis(Churg-Straus)

+ 45% 70% + P 50%

ANCA

Por inmunofluorescencia directa es más sensible

Por ELISA es más específica

Tipo 4Combinación de tipos 1 y 3

Con anticuerpos Anti-MBG y ANCA

Predomina ANCA

Tipo 5Vasculitis pauci-inmune ANCA (-)

Se considera que son Vasculitis granulomatosas

sin ANCA

Suelen ser pacientes más jóvenes que los que

tienen ANCA (+), con menos síntomas extra-

renales

Se tratan igual a las ANCA (+)

TratamientoGlomerulonefritis Rápidamente Progresiva

Pronóstico

TRATAR EN FORMA PRECOZ

FármacosCorticoides

Metilprednisolona 500 mg EV/día por 3 días

Luego Prednisona 1 mg/Kg/día

FármacosCiclofosfamida

Agente alquilante que actúa impidiendo la replicación y transcripción de ADN. Produce disfunción y muerte celular

Vía oral o endovenosa

Efectos adversos• Depresión medular• Toxicidad gonadal (Esterilidad, Amenorrea)• Aumento de susceptibilidad a infecciones:

pneumocystis, hongos, TBC, Varicela Zoster

• Cistitis hemorrágica• Alopecia• A largo plazo: riesgo de neoplasias

(linfoma, leucemia, cáncer de piel y vejiga)

FármacosRituximab

Anticuerpo monoclonal que se une al receptor

CD20 de células B provocando una

depleción de células B por citotoxicidad y

apoptosis

Efectos adversos: Reacciones relacionada a infusión y riesgo de

infecciones

FármacosMicofenolato

Inhibe la proliferación de linfocitos T y B

disminuyendo la producción de anticuerpos

Efectos adversos• Gastrointestinales

• Supresión medular

• Infecciones: Herpes Zoster y CMV

TratamientoAsociadas a anticuerpos Anti-MBG

Iniciar sin esperar confirmación histológica

Sin terapia de mantención, reinducción si recaída

Esto es debido a que las recaídas son infrecuentes

Inducción3-6 meses

Corticoides

Ciclofosfamida VO o EV Titular si GB<3500

Plasmaféresis

TratamientoAsociada a complejos inmunes

El tratamiento de este tipo de GNRP depende de la patología subyacente

Corticoides + Ciclofosfamida

Tratamiento GNRP asociada a ANCA

Inducción de la remisión3-4 semanas

Mantenimiento18 meses

CiclofosfamidaVO o EV

Ajustar según función renal y GB

Azatioprina

Corticoides Micofenolato Alternativa a Azatioprina

Plasmaféresis Deterioro funciónrenal, necesidad de diálisis, hemorragia pulmonar

Metotrexato Última alternativaNO si VFG < 50 ml/min

Rituximab Alternativa a CYC

¿Micofenolato?

Efectividad

Rituximab vs CiclofosfamidaRITUXVAS

Sin diferencias en remisión, muertes o número de efectos adversos

Difícil obtener conclusiones por diseño

RAVE-ITN

Sin diferencias en remisión o efectos adversos

Rituximab tiene menos recaídasSolo 2/3 con falla renal

TratamientoTipo 4

No hay estudios sobre el tratamiento de este tipo

El tratamiento debe incluir corticoides, ciclofosfamida y plasmaféresis

Azatioprina como mantenimiento

Bibliografía•


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