GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS

CLAUSEN SEVERINO CLAUDIA

Glomerulopatia De Cambios Minimos

80% niños (< 16 años) Sindrome 20 % adultos Nefrótico

Incidencia: 6 – 8 años. Presenta: Sindrome Nefrótico Sedimento Urinario Benigno Microhematuria: 20% casos

Insuficiencia Renal e Hipertensión Arterial: Excepciones!!!

Causas

IdiopaticaAsociada a Enfermedades Generales o MedicamentosNefritis Intersticial por AINES, Rifampicina, IFN αEnfermedad de Hodgkin y otras Enfermedades Malignas LinfoproliferativasInfeccion por VIH

Puede producirse después de:

Infeccion de Vias Respiratorias Altas,Vacunas yCrisis Atópica + GCM Incidencia CMH – B12 sugiere: Predisposicion Genetica.GCM remite con:Infecciones viricas recurrentes

(Sarampión) oInmunodepresores Etiologia Inmunitaria

Niños: Proteinuria Selectiva:Albumina,Proteínas de alto Peso Molecular (Ig G, α2- Macroglobulina) Borramiento difuso de Podocitos sugiere:

Lesion de Podocitos. Perdida de Carga Negativa de Barrera

de FG para Proteinas. Adultos: Proteinuria No Selectiva:

Mayor Alteracion de Permeabilidad de Membrana

Microscopio Optico

Denominada enfermedad:NulaNefritis LipoideaEnfermedad de Podocitos

Tamaño y Estructura de los glomérulos se encuentran: NORMALES.

Inmunofluorescencia No existe deposito de:

C3 Ig

Hipercelularidad Mesangial, Depósito de C3 – Ig G: PEOR

PRONOSTICO

Microscopio ElectrónicoBorramiento Difuso y

característico de Podocitos de células del Epitelio Visceral

Tratamiento

30 – 40% niños: remision espontanea.

90% niños remision a las 8 s de

Mitad de adultos tto con GC a altas dosis

Prednisona:

Niños: 60mg/m2 x 4 s 40 mg/m2 dias alternos x 4 s

Adultos: 1 – 1.5 mg/Kg/d x 4 s 1 mg/Kg/d dias alternos x 4 s

Alquilantes no logran remision duradera, en pctes en tto con GC – remision despues de tto con GC, mayor de 3 recidivas por años.

Ciclofosfamida (2 – 3 mg/Kg/d) Clorambucilo (0.1 – 0.2 mg/Kg/d) Por 8 – 12 semanas, riesgo de: cistitis,

alopecia, esterilidad, infeccion, enfermedades Malignas Secundarias.

Citostáticos: Ciclosporina riesgo: Nefrotoxicidad

Glomeruloesclerosis Segmentaria y FocalDeposito de esclerosis y

hialinosis:

Etiologia Incidencia:

Idiopática: 1/3 adultos, mitad: raza negraSecundaria: asociada a enfermedades generales e Hipertensión Glomerular Capilar Sostenida (relacionada con pérdida de mas de la mitad de nefronas)

Presenta:

Sindrome NefróticoProteinuria SubnefróticaHipertensión ArterialInsuficiencia Renal leve.Sedimento Urinario Patológico

Idiopatica

Asociada a Enfermedades Generales o Medicamentos

•Infeccion por VIH•DM•Enfermedad de Fabry •Enfermedad de Charcot – Marie – Tooth

Secundaria a Hipertension Glomerular Capilar Sostenida

Oligonefropatia Congenita:•Agenesia Renal Unilateral•Oligomeganefronia

Perdida Adquirida de Nefronas:•Extirpacion Qx•Nefropatía por Reflujo•GN Tubulointersticial

Respuestas Adaptativas:•Nefropatia Drepanocítica•Obesidad con Sd. De Apnea de Sueño•Disautonomía Familiar

Otras:•Consumo de Heroína

•Atrapamiento de Material Hialino amorfo con predilección en Glomérulos Yuxtamedulares

Microscopio Optico

•Daño de células de epitelio Visceral

Microscopio Electrónico

Tratamiento

Proteinuria remite 20 – 40% de pctes tratados con GC por 8s.

Ciclofosfamida: 2 – 3mg/Kg/d remision

Ciclosporina total o parcial con tto GC

Mofetil de Micofenolato casos resistentes

Trasplante Renal: complica en la ½ casos recidiva en aloinjerto

Factor Pronóstico Desfavorable:

Raza negraHipertensión ArterialProteinuria Masiva y ResistenteAnomalía de Función Renal

Glomerulopatía Membranosa

Adultos (30 – 40%) Síndrome Niños (<5%) Nefrótico

Incidencia: 30 – 50 años, varon-mujer:2:1

Presenta: Sindrome Nefrótico (>80%) Proteinuria No Selectiva Microhematuria (50%) 10 – 30% HTA, progresa en pacientes

con IRProgresiva

Pruebas Serologicas:ANCAanti – MBGTitulos de CrioglobulinaValores de complemento

Valores normales en forma IDIOPATICA

•Engrosamiento Difuso de la MBG, sin signos de Inflamación, ni Proliferación Celular.

Microscopio Optico

•Deposito Granuloso de Ig G y C3, componentes Terminales del Complemento (C5b – C9) en pared Capilar Glomerular

Inmunofluorescencia

G.N. Membranosa: detalle de un glomérulo con engrosamiento de las

paredes capilares

Idiopática

Asociada a Enfermedades o Medicamentos

Infecciosa:Hepatitis B o C, Sífilis Secundaria o congénita, Paludismo, Lepra

Enfermedades Autoinmunitarias Generales:LES, AR, Sd. De Sjögren, Cirrosis Biliar Primaria, Miastenia Grave

Neoplasia:Carcinoma de Mama, Pulmón, Colon, Estómago, Melanoma, Carcinoma de Células Renales,

Medicamentos:Oro, Penicilamina, Captoprilo, AINES, Probenecida.

Otros:Sarcoidosis, DM, Anemia Drepanocítica, Enfermedad de Crohn, Déficit de α1 antitripsina.

40% Sd. Nefrótico remite espontáneamente

30 % recidiva y remisiones constantes

30% descenso de FG produciendo IRT en 10 – 15 años

Factor Pronóstico Desfavorable:

Sexo MasculinoEdad AvanzadaHTAProteinuriaHiperlipidemia Grave.Alteracion de Función Renal

Tratamiento Ciclofosfamida, Ciclosporina,

Clorambucilo: disminuyen Proteinuria y retrasan la Disminucion de FGR

Trasplante Renal: eficaz en pacientes con IRT

Glomerulonefritis Membranoproliferativa

Caracterizado por:Engrosamiento de la MBG Microscopio Alteraciones Proliferativas Optico

2 tipos; Caracteristicas: Aumento difuso celularidad, matriz

mesangial, engrosamiento y repliegue de MBG.

Exagera el Patron Lobulillar del Ovillo glomerular

Conocida como MesangioCapilar

Tipo I Deposito subendotelial y

mesangial:C3, Ig G, Ig MA veces Ig A

Presenta:Proteinuria MasivaSedimento Urinario ActivoFG normal o minimamente alteradoValores de C3 disminuidos, C1q y C4 limitrofes o bajos

GN por Inmunocomplejos

Causas:Infeccion Cronica (Endocarditis Bacteriana, VIH, Hepatitis B y C)Enfermedad por IC (LES, Crioglobulinemia)Enfermedades Malignas (Leucemia, Linfomas)

Curso Prolongado 50% IRT en 10 años

Tratamiento:Eliminacion: infeccion, neoplasia, proceso de base

Tipo IIEnfermedad por Depósitos Densos, dentro de MBG y Membrana Basal RenalC3, escaso Ig

Presenta:Proteinuria y Sd. NefróticoAlgunos Sd. Nefrítico: GNRPMacrohematuria Recidivantes

Enfermedad Autoinmunitaria AutoAcIgG (fc. Nefrítico C3), la cual se une a convertasa C3 y produce resistencia a desactivacion

FGR estable y va a ir disminuyendo hasta IRT entre 5 – 10 años.

No existe Tratamiento eficaz, Enfermedad va acompañada por Lipodistrofia Parcial

Tipo III

Rara. Depósito Inmunitario Subepitelial.

Nefropatia por Ig A (Enfermedad de Berger)

+ frecuente. + frecuente en personas de raza

negra. Anomalias renales y serologicas de

la N. por Ig A y Purpura de Henoch – Schonlein, no se distinguen espectro de 1 sola Enfermedad.

Idiopatica:Limitada al riñón o Secundaria a Purpura de Henoch – Schonlein

Asociada a Enfermedades o Medicamentos:

Higado:Hepatopatía Crónica con afección del Arbol biliar

Aparato digestivo:Enfermedad Celiaca, Enfermedad de Crohn, Adenocarcinoma

Aparato Respiratorio:Neumonitis Intersticial Idiopática, Bronquiolitis Obstructiva, Adenocarcinoma

Piel:Dermatitis Herpetiforme, Micosis Fungoide, Lepra

Ojos:Epiescleritis, Uveitis Anterior

Otros:Espondilitis Anquilosante, Sd. Sjogren, Gammapatía Monoclonal por Ig A

Presenta: Macrohematuria a las 24 – 48

horas de:Infeccion faringea o digestiva,VacunacionEsfuerzo agotador

HTA 20 – 30% Sd. Nefrótico 10%

M.O

• Expansion del Mesangio con aumento de matriz y células.

• Avanza el proceso: proliferacion difusa, semilunas celulares, inflamación intersticial y área de glomeruloesclerosis.

IF

• Desposito de Ig A en mesangio

• C3 en zona de depósitos Inmunitarios e Ig G 50 %casos

M.E

• Depósito electrodenso en Mesangio, casos graves se extiende hasta espacio subendotelial Paramesangial

Factor con Pronóstico Desfavorable:

Edad AvanzadaSexo masculinoHTAProteinuria Rango NefróticoIR al momento de PresentacionCaracterísticas Histológicas de

Mal Pronóstico: Enfermedad Difusa GraveProliferación Extracapilar (Semilunas)glomeruloesclerosisFibrosis IntersticialHialinosis Arteriolar.

Tratamiento

IECA pacientes con enfermedad mas grave

50% pacientes IRT plazo 20 años