IDENTITAS
Nama : Bp. Sajiran
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh bangunan
Suku : Jawa
Alamat : Tegal Sembung Purwoginangun
Tanggal Pemeriksaan : 20 Agustus 2015
ANAMNESIS
Auto + Allo
Keluhan Utama : Nyeri perut
Keluhan Tambahan : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dirujuk dari RS Panti Nugroho ke RS Panti Rapih pada 20
Agustus 2015. Pasien merasakan nyeri pada bagian perut ± 1 hari
SMRS. Nyeri dirasakan pada seluruh bagian perut, muncul
mendadak, terus menerus. Nyeri bertambah ketika pasien
bergerak. Pasien juga merasa demam ± 1 hari SMRS. Mual (-),
muntah (-), gangguan BAB (-), riwayat trauma (-). Dari RS Panti
Nugroho, pasien telah mendapat obat-obatan:
- Ceftriaxone 1x2 gram (IV)
- Metronidazole 3x500 mg (IV)
- Ketorolac 3x30 mg (IV)
- Ranitidine 2x50 mg (IV)
Riwayat Penyakit Dahulu : Gastritis, asam urat
Riwayat Kebiasaan : Merokok ± 1 bungkus tiap hari
Minum kopi setiap pagi
Riwayat Penyakit Keluarga : Di keluarga tidak ada yang pernah mengalami gejala serupa
dengan pasien. Tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus dan
hipertensi di keluarga.
Riwayat Pengobatan : Minum obat dari warung (Tapak Liman) kira-kira selama 3 bulan,
obat berhenti dikonsumsi setelah muka pasien menjadi bengkak.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15: E4V5M6)
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 121/78 mmHg
Laju Nadi : 144 x/menit
Laju Napas : 36 x/menit
Suhu : 36,9 °C
Kepala : normocephali, deformitas (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, sekret -/-, pupil isokor
3mm / 3mm
Telinga : membran timpani intak , sekret -/-, serumen -/-
Hidung : mukosa tidak edema, septum nasi ditengah, sekret -/-, pernafasan
cuping hidung -/-
Mulut : mukosa oral kering, sianosis (-)
Leher : kelenjar getah bening tak teraba
Paru
Inspeksi : gerakan napas simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : gerakan napas teraba simetris statis dan dinamis, fremitus taktil
kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : bunyi napas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi:
batas atas : ICS III sinistra linea parasternalis sinistra
batas kanan : ICS V linea sternalis dextra
batas kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung
Perkusi : hipertimpani, pekak hepar menghilang, shifting dullness (+)
Palpasi : tegang, nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh kuadran
abdomen, defans muskuler (+), undulasi (+)
Auskultasi : bising usus lemah
Punggung
Inspeksi : alignment vertebra baik
Palpasi : simetris pada pergerakan napas
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : bunyi napas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-
Pinggang : nyeri ketuk CVA -/-
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-/-/-
Kulit : turgor menurun
WORKING DIAGNOSIS
Peritonitis generalisata e.c. perforasi usus
PEMERIKSAAN PENUNJANG
IMAGING
LAB
RS Panti Nugroho, 20 Agustus 2015 (08.50)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.0 13.0-18.0 g/dL
Hematokrit 44.3 40.0-50.0 %
Leukosit 4.77* 5.0-10.0 10^3/uL
Trombosit 348 150-450 10^3/uL
Eritrosit 4.73 3.5-5.2 10^3/uL
Mean Platelet Volume (MPV) 7.8 6.5-12.0 fL
Platelet Distribution Width (PDW) 15.5 9.0-17.0
Platelecrit (PCT) 0.3* 0.108-0.282 %
Hitung Jenis
Neutrofil 29* 50-70 %
Limfosit 59* 20-40 %
Monosit 9 3-12 %
Eosinofil 3 0.5-5 %
Basofil 0 0-1 %
Index
MCV 93.6* 82.0-92.0 fL
MCH 33.8* 27.0-31.0 pg
MCHC 36.1* 27.0-31.0 g/dL
Golongan Darah
Golongan Darah ABO B
Golongan Darah Rhesus +
Prothrombin Time
PTT Test 14.3 10.8~14.4 detik
PTT Control 14.1 11.5-15.5
aPTT Test 26.0 23.9-36.2 detik
aPTT control 25.9 25.0-37.0
Elektrolit
Natrium 134 128-147 mmol/L
Kalium 4.5 3.1-6.1 mmol/L
Klorida 106 93-116 mmol/L
Fungsi Hati
SGOT 49.3* 0-42 U/L
SGPT 21.6 0-37 U/L
Creatinine 1.6 0.7-1.4 mg/dL
CEA 75.2 10-50 mg/dL
RS Panti Rapih, 20 Agustus 2015 (13.37)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Kimia – Gas Darah
Suhu 36.9 Celcius
FiO2 95 %
pH 7.401 7.35-7.45
pCO2 28.6* 35.0-45.0 mmHg
pO2 87.2 75.0-100.0 mmHg
HCO3 18.0* 22.0-26.0 mmol/L
Saturasi O2 96.9 96.0-97.0 %
BE -4.5* -2.5-2.5 meq/L
TCO2 18.8* 23.0-27.0 mmol/L
O2-CT 24.2 %
AADO2 551.5 mmHg
Barometer Pressure 749.7 mmHg
RS Panti Rapih, 20 Agustus 2015 (14.13)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Kimia - Fungsi Hati
Albumin 2.36* 3.4-4.8 g/dL
Elektrolit
Calsium Total 8.0* 8.2-9.6 mg/dL
Magnesium 1.87* 1.9-2.5 mg/dL
Imunoserologi
Procalcitonin 56.7* <0.5 ng/dL
DIAGNOSA AKHIR:
Peritonitis generalisata e.c. perforasi usus
TATA LAKSANA:
- Loading IVFD RL 3-4 liter
- Pethidin drip IA + NS 100 cc
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr
- Pro op laparotomi eksplorasi
LAPORAN OPERASI:
FOLLOW UP:
20 Agustus 2015
Post Op
21 Agustus 2015
H-1 Post op
Pemeriksaan Lab
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,8 13,0 – 17,0 g/dL
Leukosit 6,6 4,0 – 11,0 103/uL
Eritrosit 4,35* 4,5 – 6,5 106/uL
Hematokrit 40,8 40,0 – 54,0 %
Trombosit 317 150 – 450 103/uL
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Eosinofil 0,5* 1,0 – 6,0 %
Basofil 0,2* 1,0 – 2,0 %
Neutrofil 81,9* 40,0 – 80,0 %
Limfosit 8,2* 20,0 – 40,0 %
Monosit 9,0 2,0 – 10,0 %
INDEKS ERITROSIT
MCV 93,8 80,0 – 96,0 fL
MCH 31,8* 27,0 – 31,0 pg
MCHC 33,9 32,0 – 36,0 g/dL
V-CV 15,7* 11,6 – 14,8 %
KIMIA
FUNGSI HATI
Albumin 2,64* 3,40 – 4,80 g/dL
ELEKTROLIT
Natrium 130* 136 – 145 mmol/L
Kalium 5,3* 3,5 – 5,1 mmol/L
Klorida 108* 98 – 107 mmol/L
Kalsium Total 8,0* 8,2 – 9,6 mg/dL
Magnesium 1,85* 1,90 – 2,50 mg/dL
KIMIA – GAS DARAH
Suhu 37,1 celcius
FIO2 60 %
pH 7,412 7,350 – 7,450
PCO2 17,7* 35,0 – 45,0 mmHg
PO2 125,3* 75,0 – 100,0 mmHg
HCO3 11,4* 22,0 – 26,0 mmol/L
O2 Saturasi 99,0* 96,0 – 97,0 %
BE - 11,3* - 2,5 – 2,5 meq/L
TCO2 11,9 23,0 – 27,0 mmol/L
02 – CT 9,4 %
AADO2 277,7 mmHg
Barometer Pressure 751,6 mmHg
22 Agustus 2015
H-2 Post op
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Kimia - Fungsi Hati
Albumin 2.39* 3.4-4.8 g/dL
Elektrolit
Natrium 136 136-145 mg/dL
Kalium 4.7 3.5-5.1 mg/dL
Clorida 109* 98-107 mg/dL
Calsium Total 7.6* 8.2-9.6 mg/dL
Magnesium 1.85* 1.9-2.5 mg/dL
Kimia – Gas Darah
Suhu 37.5 Celcius
FiO2 35 %
pH 7.414 7.35-7.45
pCO2 31.2* 35.0-45.0 mmHg
pO2 143.5* 75.0-100.0 mmHg
HCO3 20.0* 22.0-26.0 mmol/L
Saturasi O2 99.3 96.0-97.0 %
BE -3.1* -2.5-2.5 meq/L
TCO2 21.0* 23.0-27.0 mmol/L
O2-CT 13.3 %
AADO2 66.5 mmHg
Barometer Pressure 751.7 mmHg
Fungsi Ginjal
Ureum 106* 10-50 mg/dL
Creatinine 2.96* 0.7-1.2 mg/dL