Guide d’utilisation des
anticoagulants
Ph. Larock Anne-Sophie
Symposium NTHC
30 mars 2017
Thrombosis
VTE
Stroke
1 in 4 death worldwide
371 000 death/years (France, Germany, UK, Italy, Spain and
Sweden) 15000/years in belgium
First cause of death in industrialized country
Clot
Thrombosis
- 1 - 2 cases per 1000 persons per year
- High impact of aging
- Children: 1/100000 - >80 yrs: 1/100
- Surgery - Traumatism - Immobilization - Pregnancy - Contraception - Cancer - Myelodysplastic
diseases - Aging - Obesity - Coagulation factor
deficiency ………
Leading causes
Antithrombotic agents
AG Turpie; C Esmon. Thromb Haemost 2011; 105: 586–596
AVK Acenoucoumarol (Sintrom®)
Phenprocoumone (Marcoumar®)
Warfarine (Marevan®)
Bivalirudine
Danaparoide
Antithrombotic agents
Indication Pradaxa® (dabigatran étexilate)
Xarelto® (rivaroxaban)
Eliquis® (apixaban)
Lixiana® (edoxaban)
Prévention TEV post PTG/PTH
220mg/j (2 gel 110mg 1 x/j) 150mg/j (2 gel 75mg 1 x/j) si Cl créat 30-50ml/min, si > 75 ans, si verapamil, amiodarone et quinidine
10mg/j (1 comp 10mg 1x/j)
5mg/j (1 comp 2,5mg 2x/j)
/
Prévention AVC et embolies systémiques dans la FA non valvulaire
300mg/j (1gel 150mg 2x/j) 220mg/j (1 gel 110mg 2x/j) si >80ans ou sous verapamil
20mg/j (1 comp 20mg 1x/j) 15mg/j (1 comp 15mg 1x/j) si Cl Créat CG 15-49ml/min
10mg/j (1 comp 5mg 2x/j) 5mg/j (1 comp 2,5mg 2x/j) Si au – 2 caractéristiques: ≥80ans, ≤60kg ou créat sérique ≥ 1,5mg/dl Si Cl créat CG 15-29ml/min
60mg/jour (1 comp 60mg 1x/jour) 30mg/jour (1 comp 30mg 1x/jour) si Cl Cr 15-50ml/min, poids < 60 kg ou association avec ciclosporine, dronédarone, ketoconazole, erythromycine
Traitement et Prévention secondaire des TVP et EP
Tx: HBPM thérapeutique pdt min 5 jours PUIS Pradaxa 150mg 2x/jour Ou 110mg 2x/jour si >80 ans ou risque élevé de saignement min 3 mois
Tx: 30mg/j (1comp 15mg 2x/j) pdt 21 jours P2: min 3 mois 20mg/j (1 comp 20mg 1x/j) 15mg/j (1comp 15mg 1x/j) si risque de saignement élevé ou Cl Créat CG 15-49ml/min
Tx: 10mg 2x/jour pdt 7 jours Puis 5mg 2x/jour pdt 3-6 mois P2: si nécessaire > 6 mois 2,5mg 2x/jour
Tx: HBPM à dose thérapeutique pdt 5 jours Puis Edoxaban 60 mg 1x/jour ou 30 mg 1x/ jour en cas de Cl Cr 15- 50ml/min, poids < 60 kg ou association avec ciclosporine, dronédarone, ketoconazole, erythromycine
HRM (high risk medication) = Médicament qui comporte
un risque élevé de causer des préjudices au patient. Erreurs pas forcément plus fréquentes, mais conséquences graves
Top 5 des médicaments à haut risque:
1. Insuline 2. Opiacés et narcotiques 3. KCl concentré IV 4. Anticoagulants IV 5. NaCl supérieur à 0,9%
Analyse des erreurs médicamenteuses graves survenues en 1995 et 1996 dans 161 institutions de soins aux Etats-Unis.
Analyse des incidents médicamenteux rapportés entre 2005 et 2010 au NRLS (National Reporting and Learning System) en Angleterre.
Br J Clin Pharmacol 2011;74:597-604; Hospital pharmacy 2006;41:470-476
Antithrombotic agents
HRM (high risk medication) = Médicament qui comporte
un risque élevé de causer des préjudices au patient. Erreurs pas forcément plus fréquentes, mais conséquences graves
Antithrombotic agents
59316 erreurs liées aux antithrombotiques sur 5 ans rien qu’aux USA voici 10 ans
60 % causant des dommages 3 % graves voire mortels
Institute for Safe Medication Practices. Leading drug safety issues for 2012: data from 2012 quarter 4 and annual report. QuarterWatch 2013.
Severe ADE in USA
Antithrombotic agents
Antithrombotic agents
Hospital Accreditation
Recommandations liées aux anticoagulants
THE JOINT COMMISSION (USA)
Hospital Accreditation
Recommandations liées aux anticoagulants
NHS National Safety Patient Agency (UK)
Hospital Accreditation
Recommandations liées aux anticoagulants
Belgique: programme pluriannuel qualité et sécurité des patients
(2013-2017)
Multidisciplinary center created in February 2011
Recognition by NARILIS in 2014
Aims
Gather knowledge in thrombosis and hemostasis in basic and clinical research with a translational approach
Working Together to Improve Public Health
Improve diagnostic by providing new validated tools Better implementation of treatments Risk minimization strategies for the best use of the treatments Special emphasis on some orphan diseases and unmet medical need Sharing knowledge with all stakeholders with a special emphasis on patients
and HCPs
Fields of expertise
Fundamental research Translational research Regulatory
Project initiators Jean-Michel Dogné, Professor
Unamur, Head of Department of Pharmacy
François Mullier, Professor, Associate Head of Laboratory (hematology)
Bernard Chatelain, Head of Laboratory (hematology)
Christian Chatelain, Professor, Hematology
Valérie Mathieux, hématologue CHU UCL Namur
Workforce 6 constant academics and
scientists permanents 2 NARILIS members 11 Non regular scientists non
permanents 3 regular technicians 1 non regular technician
collaborators
Hematologists, Anesthesiologists, intensive care, clinical pharmacists,…
NTHC & Clinical pharmacy
Développement d’une activité de pharmacie clinique transversale dans l’anticoagulation
depuis 2013
Mémoire et publication:
AL Sennesael, JM Dogné, A Spinewine. JAMA Internal Medicine 2015
NTHC & Clinical pharmacy
Développement d’une activité de pharmacie clinique transversale dans l’anticoagulation depuis 2013:
Suivi des patients hospitalisés et sous DOAC
Développement d’outils d’éducation thérapeutique pour le patient
Développement d’outils d’aide à la prescription des DOACs
Elaborer un recueil de procédures de gestion des anticoagulants destiné au prescripteur afin d’optimiser leur utilisation au sein du CHU UCL Namur
En vue de répondre aux futures normes d’accréditation
des hôpitaux mais aussi au deuxième programme pluriannuel qualité et sécurité des patients 2013-2017
En vue d’améliorer la qualité/sécurité pour nos patients
Projet débuté en 2013
I. Compilation données de littérature Sociétés consultées :
American College of Chest Physicians
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th edition (2012)
European Society of Cardiology (ESC)
European Heart Rhythm Association (EHRA)
International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)
European Stroke Organisation (ESO)
American Heart Association - American Stroke Association AHA/ASA Guideline
American Heart Association - American College of Cardiology AHA/ACC Guideline
Groupe Français d’étude sur l’Hémostase et la Thrombose (GFTH)
Groupe d’Intérêt en Hémostase Péri-opératoire (GIHP)
SFAR : Société Française d’Anesthésie et Réanimation
National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
American Society of Clinical Oncology (ASCO Guideline)
Belgian Society on Thrombosis and haemostasis (BSTH)
….
I. Compilation données de littérature Moteurs de recherche:
PubMed
Cochrane Database
TripDatabase
Sites consultés
www.cbip.be
www.ema.europa.eu
www.thrombosiscanada.ca
https://www.nice.org.uk/guidance
http://www.escardio.org/
http://site.geht.org/Accueil/
http://www.bsth.be/
….
II. Synthèse des données de la littérature et rédaction AS Larock et autres pharmaciens (D. Cherchye, E. Quinet, C. Declaye)
III. Validation par un ou plusieurs spécialistes du CHU UCL Namur (pharmacien et médecin)
Pharmacien Comité éditorial Médecins spécialistes du CHU UCL
Namur
Ph C Artoisenet Ph J Douxfils Ph C Michel Ph G Remy Ph AL Sennesael
Pr C Chatelain Dr B Devalet Dr AS Dincq Ph AS Larock Dr S Lessire Dr V Mathieux Pr F Mullier Dr JB Nicolas Pr A Spinewine
Dr A Belhaj Dr C Bertrand Pr L de Cannière Dr B de Fays Dr N Despas Pr L D’Hondt Pr C Doyen Dr F Duplaquet Pr P Evrard Dr F Forêt Pr C Hanet
Pr P Laloux Dr JP Martinet Dr C Mbende Dr J Mostin Dr K Posiliou Dr B Rondelet Pr D Schoevaerdts Pr Y Vandermeeren Dr O Xhaet
IV. Harmonisation et validation du canevas (AS Larock et A Baily, USS)
V. Mise en page (Axel Baily, USS)
Livret format A5
Code couleur
Utilisation de tableaux
VI. Relecture et corrections par le comité éditorial
VII. Edition
Comité éditorial
Pr C Chatelain Dr B Devalet Dr AS Dincq Ph AS Larock Dr S Lessire Dr V Mathieux Pr F Mullier Dr JB Nicolas Pr A Spinewine
Livret de poche en couleur, 150 pages.
Chapitre 1: généralités sur les anticoagulants
Généralités sur les anticoagulants parentéraux Généralités sur les anticoagulants oraux Généralités sur les thrombolytiques Considérations pharmacocinétiques et interactions Considérations pratiques
Chapitre 2: Généralités sur les tests de laboratoire
Tests de laboratoire des AVK Tests de laboratoire des DOACs Tests de laboratoire des anticoagulants parentéraux
Chapitre 3: anticoagulation dans les populations spécifiques
Adaptation des doses d’anticoagulant à l’insuffisance rénale
Adaptation des doses d’anticoagulant aux poids extrêmes
Anticoagulation et insuffisance hépatique
Anticoagulation des patients ONCO/HEMATO
Anticoagulation de la femme enceinte et allaitante
Chapitre 4: Gestion des pathologies thromboemboliques
Traitement et prévention secondaire de la TVP et de l’EP
Anticoagulation dans la FA, les maladies valvulaires et les valves cardiaques prosthétiques
Traitement et prévention secondaire de l’AVC ischémique
Traitement et prévention secondaire du syndrome coronarien aigu
Chapitre 5 : Thromboprophylaxie des patients médicaux hospitalisés (y compris population gériatrique)
Chapitre 6 : gestion péri-opératoire des anticoagulants
En cours de rédaction (Dr AS Dincq et Dr S Lessire)
Données en constante évolution pour les DOACs
Chapitre 7: thromboprophylaxie chirurgicale
Principes généraux
Thromboprophylaxie en chirurgie bariatrique et digestive
Thromboprophylaxie en chirurgie orthopédique
Thromboprophylaxie en chirurgie cardiaque-thoracique-vasculaire- neurologique-gynécologique-urologique-plastique
Chapitre 8: gestion des saignements et chirurgies urgentes chez le patient anticoagulé
Gestion des saignements et chirurgies urgentes sous HBPM ou HNF
Gestion des saignements et chirurgies urgentes sous AVK
Gestion des saignements et chirurgies urgentes sous DOAC
Chapitre 9: Prise en charge de la thrombocytopénie induite par héparine (TIH)
Exemple:
DIFFUSION:
• 1ère impression du guide à 100 exemplaires (déc 2016) Distribution sur les 3 sites (Dinant-Godinne- Ste Elisabeth): 1 à 2 exemplaires/US • Mise à disposition en format PDF sur l’intranet des 3
sites • Corrections, mises à jour et ajout chapitre 6 : courant
2017 Feedback des utilisateurs !
• 2ème édition imprimée fin 2017 : distribution étendue
(aux médecins et MACCs)