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Guide d’utilisation des

anticoagulants

Ph. Larock Anne-Sophie

Symposium NTHC

30 mars 2017

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Thrombosis

VTE

Stroke

1 in 4 death worldwide

371 000 death/years (France, Germany, UK, Italy, Spain and

Sweden) 15000/years in belgium

First cause of death in industrialized country

Clot

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Thrombosis

- 1 - 2 cases per 1000 persons per year

- High impact of aging

- Children: 1/100000 - >80 yrs: 1/100

- Surgery - Traumatism - Immobilization - Pregnancy - Contraception - Cancer - Myelodysplastic

diseases - Aging - Obesity - Coagulation factor

deficiency ………

Leading causes

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Antithrombotic agents

AG Turpie; C Esmon. Thromb Haemost 2011; 105: 586–596

AVK Acenoucoumarol (Sintrom®)

Phenprocoumone (Marcoumar®)

Warfarine (Marevan®)

Bivalirudine

Danaparoide

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Antithrombotic agents

Indication Pradaxa® (dabigatran étexilate)

Xarelto® (rivaroxaban)

Eliquis® (apixaban)

Lixiana® (edoxaban)

Prévention TEV post PTG/PTH

220mg/j (2 gel 110mg 1 x/j) 150mg/j (2 gel 75mg 1 x/j) si Cl créat 30-50ml/min, si > 75 ans, si verapamil, amiodarone et quinidine

10mg/j (1 comp 10mg 1x/j)

5mg/j (1 comp 2,5mg 2x/j)

/

Prévention AVC et embolies systémiques dans la FA non valvulaire

300mg/j (1gel 150mg 2x/j) 220mg/j (1 gel 110mg 2x/j) si >80ans ou sous verapamil

20mg/j (1 comp 20mg 1x/j) 15mg/j (1 comp 15mg 1x/j) si Cl Créat CG 15-49ml/min

10mg/j (1 comp 5mg 2x/j) 5mg/j (1 comp 2,5mg 2x/j) Si au – 2 caractéristiques: ≥80ans, ≤60kg ou créat sérique ≥ 1,5mg/dl Si Cl créat CG 15-29ml/min

60mg/jour (1 comp 60mg 1x/jour) 30mg/jour (1 comp 30mg 1x/jour) si Cl Cr 15-50ml/min, poids < 60 kg ou association avec ciclosporine, dronédarone, ketoconazole, erythromycine

Traitement et Prévention secondaire des TVP et EP

Tx: HBPM thérapeutique pdt min 5 jours PUIS Pradaxa 150mg 2x/jour Ou 110mg 2x/jour si >80 ans ou risque élevé de saignement min 3 mois

Tx: 30mg/j (1comp 15mg 2x/j) pdt 21 jours P2: min 3 mois 20mg/j (1 comp 20mg 1x/j) 15mg/j (1comp 15mg 1x/j) si risque de saignement élevé ou Cl Créat CG 15-49ml/min

Tx: 10mg 2x/jour pdt 7 jours Puis 5mg 2x/jour pdt 3-6 mois P2: si nécessaire > 6 mois 2,5mg 2x/jour

Tx: HBPM à dose thérapeutique pdt 5 jours Puis Edoxaban 60 mg 1x/jour ou 30 mg 1x/ jour en cas de Cl Cr 15- 50ml/min, poids < 60 kg ou association avec ciclosporine, dronédarone, ketoconazole, erythromycine

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HRM (high risk medication) = Médicament qui comporte

un risque élevé de causer des préjudices au patient. Erreurs pas forcément plus fréquentes, mais conséquences graves

Top 5 des médicaments à haut risque:

1. Insuline 2. Opiacés et narcotiques 3. KCl concentré IV 4. Anticoagulants IV 5. NaCl supérieur à 0,9%

Analyse des erreurs médicamenteuses graves survenues en 1995 et 1996 dans 161 institutions de soins aux Etats-Unis.

Analyse des incidents médicamenteux rapportés entre 2005 et 2010 au NRLS (National Reporting and Learning System) en Angleterre.

Br J Clin Pharmacol 2011;74:597-604; Hospital pharmacy 2006;41:470-476

Antithrombotic agents

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HRM (high risk medication) = Médicament qui comporte

un risque élevé de causer des préjudices au patient. Erreurs pas forcément plus fréquentes, mais conséquences graves

Antithrombotic agents

59316 erreurs liées aux antithrombotiques sur 5 ans rien qu’aux USA voici 10 ans

60 % causant des dommages 3 % graves voire mortels

Institute for Safe Medication Practices. Leading drug safety issues for 2012: data from 2012 quarter 4 and annual report. QuarterWatch 2013.

Severe ADE in USA

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Antithrombotic agents

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Antithrombotic agents

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Hospital Accreditation

Recommandations liées aux anticoagulants

THE JOINT COMMISSION (USA)

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Hospital Accreditation

Recommandations liées aux anticoagulants

NHS National Safety Patient Agency (UK)

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Hospital Accreditation

Recommandations liées aux anticoagulants

Belgique: programme pluriannuel qualité et sécurité des patients

(2013-2017)

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Multidisciplinary center created in February 2011

Recognition by NARILIS in 2014

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Aims

Gather knowledge in thrombosis and hemostasis in basic and clinical research with a translational approach

Working Together to Improve Public Health

Improve diagnostic by providing new validated tools Better implementation of treatments Risk minimization strategies for the best use of the treatments Special emphasis on some orphan diseases and unmet medical need Sharing knowledge with all stakeholders with a special emphasis on patients

and HCPs

Fields of expertise

Fundamental research Translational research Regulatory

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Project initiators Jean-Michel Dogné, Professor

Unamur, Head of Department of Pharmacy

François Mullier, Professor, Associate Head of Laboratory (hematology)

Bernard Chatelain, Head of Laboratory (hematology)

Christian Chatelain, Professor, Hematology

Valérie Mathieux, hématologue CHU UCL Namur

Workforce 6 constant academics and

scientists permanents 2 NARILIS members 11 Non regular scientists non

permanents 3 regular technicians 1 non regular technician

collaborators

Hematologists, Anesthesiologists, intensive care, clinical pharmacists,…

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NTHC & Clinical pharmacy

Développement d’une activité de pharmacie clinique transversale dans l’anticoagulation

depuis 2013

Mémoire et publication:

AL Sennesael, JM Dogné, A Spinewine. JAMA Internal Medicine 2015

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NTHC & Clinical pharmacy

Développement d’une activité de pharmacie clinique transversale dans l’anticoagulation depuis 2013:

Suivi des patients hospitalisés et sous DOAC

Développement d’outils d’éducation thérapeutique pour le patient

Développement d’outils d’aide à la prescription des DOACs

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Elaborer un recueil de procédures de gestion des anticoagulants destiné au prescripteur afin d’optimiser leur utilisation au sein du CHU UCL Namur

En vue de répondre aux futures normes d’accréditation

des hôpitaux mais aussi au deuxième programme pluriannuel qualité et sécurité des patients 2013-2017

En vue d’améliorer la qualité/sécurité pour nos patients

Projet débuté en 2013

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I. Compilation données de littérature Sociétés consultées :

American College of Chest Physicians

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th edition (2012)

European Society of Cardiology (ESC)

European Heart Rhythm Association (EHRA)

International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)

European Stroke Organisation (ESO)

American Heart Association - American Stroke Association AHA/ASA Guideline

American Heart Association - American College of Cardiology AHA/ACC Guideline

Groupe Français d’étude sur l’Hémostase et la Thrombose (GFTH)

Groupe d’Intérêt en Hémostase Péri-opératoire (GIHP)

SFAR : Société Française d’Anesthésie et Réanimation

National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

American Society of Clinical Oncology (ASCO Guideline)

Belgian Society on Thrombosis and haemostasis (BSTH)

….

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I. Compilation données de littérature Moteurs de recherche:

PubMed

Cochrane Database

TripDatabase

Sites consultés

www.cbip.be

www.ema.europa.eu

www.thrombosiscanada.ca

https://www.nice.org.uk/guidance

http://www.escardio.org/

http://site.geht.org/Accueil/

http://www.bsth.be/

….

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II. Synthèse des données de la littérature et rédaction AS Larock et autres pharmaciens (D. Cherchye, E. Quinet, C. Declaye)

III. Validation par un ou plusieurs spécialistes du CHU UCL Namur (pharmacien et médecin)

Pharmacien Comité éditorial Médecins spécialistes du CHU UCL

Namur

Ph C Artoisenet Ph J Douxfils Ph C Michel Ph G Remy Ph AL Sennesael

Pr C Chatelain Dr B Devalet Dr AS Dincq Ph AS Larock Dr S Lessire Dr V Mathieux Pr F Mullier Dr JB Nicolas Pr A Spinewine

Dr A Belhaj Dr C Bertrand Pr L de Cannière Dr B de Fays Dr N Despas Pr L D’Hondt Pr C Doyen Dr F Duplaquet Pr P Evrard Dr F Forêt Pr C Hanet

Pr P Laloux Dr JP Martinet Dr C Mbende Dr J Mostin Dr K Posiliou Dr B Rondelet Pr D Schoevaerdts Pr Y Vandermeeren Dr O Xhaet

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IV. Harmonisation et validation du canevas (AS Larock et A Baily, USS)

V. Mise en page (Axel Baily, USS)

Livret format A5

Code couleur

Utilisation de tableaux

VI. Relecture et corrections par le comité éditorial

VII. Edition

Comité éditorial

Pr C Chatelain Dr B Devalet Dr AS Dincq Ph AS Larock Dr S Lessire Dr V Mathieux Pr F Mullier Dr JB Nicolas Pr A Spinewine

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Livret de poche en couleur, 150 pages.

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Chapitre 1: généralités sur les anticoagulants

Généralités sur les anticoagulants parentéraux Généralités sur les anticoagulants oraux Généralités sur les thrombolytiques Considérations pharmacocinétiques et interactions Considérations pratiques

Chapitre 2: Généralités sur les tests de laboratoire

Tests de laboratoire des AVK Tests de laboratoire des DOACs Tests de laboratoire des anticoagulants parentéraux

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Chapitre 3: anticoagulation dans les populations spécifiques

Adaptation des doses d’anticoagulant à l’insuffisance rénale

Adaptation des doses d’anticoagulant aux poids extrêmes

Anticoagulation et insuffisance hépatique

Anticoagulation des patients ONCO/HEMATO

Anticoagulation de la femme enceinte et allaitante

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Chapitre 4: Gestion des pathologies thromboemboliques

Traitement et prévention secondaire de la TVP et de l’EP

Anticoagulation dans la FA, les maladies valvulaires et les valves cardiaques prosthétiques

Traitement et prévention secondaire de l’AVC ischémique

Traitement et prévention secondaire du syndrome coronarien aigu

Chapitre 5 : Thromboprophylaxie des patients médicaux hospitalisés (y compris population gériatrique)

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Chapitre 6 : gestion péri-opératoire des anticoagulants

En cours de rédaction (Dr AS Dincq et Dr S Lessire)

Données en constante évolution pour les DOACs

Chapitre 7: thromboprophylaxie chirurgicale

Principes généraux

Thromboprophylaxie en chirurgie bariatrique et digestive

Thromboprophylaxie en chirurgie orthopédique

Thromboprophylaxie en chirurgie cardiaque-thoracique-vasculaire- neurologique-gynécologique-urologique-plastique

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Chapitre 8: gestion des saignements et chirurgies urgentes chez le patient anticoagulé

Gestion des saignements et chirurgies urgentes sous HBPM ou HNF

Gestion des saignements et chirurgies urgentes sous AVK

Gestion des saignements et chirurgies urgentes sous DOAC

Chapitre 9: Prise en charge de la thrombocytopénie induite par héparine (TIH)

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Exemple:

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DIFFUSION:

• 1ère impression du guide à 100 exemplaires (déc 2016) Distribution sur les 3 sites (Dinant-Godinne- Ste Elisabeth): 1 à 2 exemplaires/US • Mise à disposition en format PDF sur l’intranet des 3

sites • Corrections, mises à jour et ajout chapitre 6 : courant

2017 Feedback des utilisateurs !

• 2ème édition imprimée fin 2017 : distribution étendue

(aux médecins et MACCs)

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