Download pdf - gul\ideline knee

$Page 1: gul\ideline knee$
แนวปฏบตบรการดแลรกษา โรคขอเขาเสอม พ.ศ. 2553

á¹Ç»¯ÔºÑμÔºÃÔ¡ÒÃÊÒ¸ÒÃ³ÊØ¢©ºÑº¹Õé à»š¹à¤Ã×èÍ§Á×ÍÊ‹§àÊÃÔÁ¤Ø³ÀÒ¾¢Í§¡ÒÃºÃÔ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒâÃ¤¢ŒÍá¹Ç»¯ÔºÑμÔºÃÔ¡ÒÃÊÒ¸ÒÃ³ÊØ¢©ºÑº¹Õé à»š¹à¤Ã×èÍ§Á×ÍÊ‹§àÊÃÔÁ¤Ø³ÀÒ¾¢Í§¡ÒÃºÃÔ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒâÃ¤¢ŒÍà¢‹ÒàÊ×èÍÁ ÁÕÇÑμ¶Ø»ÃÐÊ§¤�·Õè¨Ð¤Çº¤ØÁÍÒ¡ÒÃ¢Í§âÃ¤áÅÐ·ÓãËŒ¼ÙŒ»†ÇÂÁÕ¤Ø³ÀÒ¾ªÕÇÔμ·Õè´Õ¢Öé¹ â´Â¡ÒÃãËŒ¡ÒÃà¢‹ÒàÊ×èÍÁ ÁÕÇÑμ¶Ø»ÃÐÊ§¤�·Õè¨Ð¤Çº¤ØÁÍÒ¡ÒÃ¢Í§âÃ¤áÅÐ·ÓãËŒ¼ÙŒ»†ÇÂÁÕ¤Ø³ÀÒ¾ªÕÇÔμ·Õè´Õ¢Öé¹ â´Â¡ÒÃãËŒ¡ÒÃÃÑ¡ÉÒ·ÕèÁÕ»ÃÐÊÔ·¸ÔÀÒ¾áÅÐ¤ØŒÁ¤‹Ò ¢ŒÍá¹Ð¹Óμ‹Ò§æ ã¹á¹Ç·Ò§©ºÑº¹ÕéäÁ‹ãª‹¢ŒÍºÑ§¤Ñº¢Í§¡ÒÃ»¯ÔºÑμÔ ¼ÙŒãªŒÃÑ¡ÉÒ·ÕèÁÕ»ÃÐÊÔ·¸ÔÀÒ¾áÅÐ¤ØŒÁ¤‹Ò ¢ŒÍá¹Ð¹Óμ‹Ò§æ ã¹á¹Ç·Ò§©ºÑº¹ÕéäÁ‹ãª‹¢ŒÍºÑ§¤Ñº¢Í§¡ÒÃ»¯ÔºÑμÔ ¼ÙŒãªŒÊÒÁÒÃ¶»¯ÔºÑμÔáμ¡μ‹Ò§ä»¨Ò¡¢ŒÍá¹Ð¹Ó¹Õéä´Œ ã¹¡Ã³Õ·ÕèÊ¶Ò¹¡ÒÃ³ �áμ¡μ‹Ò§ÍÍ¡ä» ËÃ×ÍÁÕ¢ŒÍ¨Ó¡Ñ´¢Í§ÊÒÁÒÃ¶»¯ÔºÑμÔáμ¡μ‹Ò§ä»¨Ò¡¢ŒÍá¹Ð¹Ó¹Õéä´Œ ã¹¡Ã³Õ·ÕèÊ¶Ò¹¡ÒÃ³�áμ¡μ‹Ò§ÍÍ¡ä» ËÃ×ÍÁÕ¢ŒÍ¨Ó¡Ñ´¢Í§

Ê¶Ò¹ºÃÔ¡ÒÃáÅÐ·ÃÑ¾ÂÒ¡ÃËÃ×ÍÁÕàËμØ¼Å·ÕèÊÁ¤ÇÃÍ×è¹æ â´ÂãªŒÇÔ¨ÒÃ³ÞÒ³«Öè§à»š¹·ÕèÂÍÁÃÑºÊ¶Ò¹ºÃÔ¡ÒÃáÅÐ·ÃÑ¾ÂÒ¡ÃËÃ×ÍÁÕàËμØ¼Å·ÕèÊÁ¤ÇÃÍ×è¹æ â´ÂãªŒÇÔ¨ÒÃ³ÞÒ³«Öè§à»š¹·ÕèÂÍÁÃÑºáÅÐÍÂÙ‹º¹¾×é¹°Ò¹ËÅÑ¡ÇÔªÒ¡ÒÃáÅÐ¨ÃÃÂÒºÃÃ³ áÅÐÍÂÙ‹º¹¾×é¹°Ò¹ËÅÑ¡ÇÔªÒ¡ÒÃáÅÐ¨ÃÃÂÒºÃÃ³

คานา

การดแลรกษาผ ปวยขอเสอม (osteoarthritis or osteoarthrosis) ซงเปนโรคทพบ

บอยในเวชปฏบตทางออรโธปดกสนน มพฒนาการขนมากในระยะทผานมา การรกษา

ผ ปวยอยางองครวม ซงไดแกการใหความรแกประชาชนและผ ปวย การแนะนาการปองกน

โรคและพยาธสภาพ การรกษาทางยา การรกษาโดยการผาตดและการฟนฟสมรรถภาพม

ความสาคญและจาเปนในทางคลนก การรกษาทางยานนเปนวธการหนงทสาคญ ปจจบน

มยาหลายขนานทมประสทธภาพสง สามารถชวยใหผ ปวยบรรเทาอาการปวดและอาการ

อกเสบ รวมทงผ ปวยสามารถใชขอทมพยาธสภาพไดดขนกวาแตกอนมาก ยาบางชนด

สามารถชะลอความเสอมสภาพได อยางไรกตามคาใชจายในการรกษาทางยากมแนวโนม

สงขนมากดวย

เมอพจารณาจากฐานะทางเศรษฐกจของประเทศ และแนวทางการรกษาภายใต

นโยบายเศรษฐกจพอเพยง การใชยาควรมการพจารณาทรอบคอบ มการใชยาตามขอบงช

ทไดรบการจดทะเบยนกบทางองคการอาหารและยา รวมทงมการใชยาอยางสมเหตผลทง

ชนดและจานวนของยา โดยไมเกดผลเสยตอระบบการใหการรกษาพยาบาลของประเทศ

อยางไรกตาม ในการปฏบตงานทางคลนก กควรมยาทหลากหลายเพยงพอใหแพทยทวไป

และแพทยออรโธปดกสสามารถเลอกใหแกผ ปวยไดอยางเหมาะสม เพอประโยชนในการ

รกษาผ ปวยแตละรายทมอาการและพยาธสภาพไมเหมอนกน

ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยไดเลงเหนถงความสาคญของ

การรกษาทางยาในผ ปวยขอเสอม และคานงถงผลกระทบตอระบบสาธารณสขโดยรวม

และในดานคาใชจายมาโดยตลอด จงไดดาเนนการจดตงกลมแพทยออรโธปดกส

ผทรงคณวฒจากสถาบนตางๆและแพทยผทรงคณวฒในสาขาทเกยวของมารวมประสาน

ความร ประสานประสบการณและรวมกนศกษาอยางลกซง เพอสรางแนวปฏบตทาง

คลนก (clinical practice guideline) การดแลรกษาผ ปวยขอเสอมของราชวทยาลยแพทย

ออรโธปดกสแหงประเทศไทยขน

ในการดาเนนการนราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยไดรบความ

อนเคราะหเปนอยางยงจากศาสตราจารย นายแพทย วระชย โควสวรรณ ภาควชาออรโธป

ดกส คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน มาเปนประธานอนกรรมการรางแนว

ปฏบตทางคลนก (clinical practice guideline) การดแลรกษาผ ปวยขอเสอมของราช

ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย 1

วทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย และม ผชวยศาสตราจารยแพทยหญง ภทร

วณย วรธนารตน จากภาควชาออรโธปดกส คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดล มาเปนเลขานการ โดยมอนกรรมการทงสน 15 ทาน ซงทกทานได

ทางานอยางหนกภายใตขอจากดของเวลาและงบประมาณของราชวทยาลยฯ เพอให

ไดมาซงแนวปฏบตทางคลนก (clinical practice guideline) การดแลรกษาผ ปวยขอเสอม

ของราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยน และทานกสามารถดาเนนการได

ครบถวนตามแผนการและเปาประสงคโดยทกประการ กระผมในฐานะประธานราช

วทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย ขอขอบพระคณทกทานทไดสละเวลาอนมคา

ยงของทานทงหลาย ตลอดจนกาลงปญญาและกาลงกายททกทานไดทมเทใหกบแนว

ปฏบตทางคลนกน ผมมนใจเปนอยางยงวาแนวปฏบตทางคลนกการดแลรกษาผ ปวยขอ

เสอมของราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยนเปนประโยชนแกประเทศชาต

ผ ปวยและวงการแพทยออรโธปดกสสบไป

(ศาสตราจารย นายแพทย สารเนตร ไวคกล)

ประธานราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย

วนท ๑๐ เดอนตลาคม พทธศกราช ๒๕๕๓


คณะกรรมการจดทาแนวทางเวชปฏบต โรคขอเขาเสอม ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย

1. ศ.นพ.วระชย โควสวรรณ ประธานคณะกรรมการฯ

- เคยเปนวทยากรใหกบบรษท Rotta

Pharm, TRB, Bangkok Drugs, MSD,

Zimmer, Smith & Nephew

- เคยไดรบการสนบสนน การทาวจยท เขยน

proposal และวเคราะหขอมลเองจาก

บรษท Bangkok drugs, Rotta Pharm

2. พ.อ.นพ.ธไนนธย โชตนภต กรรมการ

3. พ.ต.อ.นพ.สรพล เกษประยร กรรมการ

4. พ.อ.นพ.กฤษณ กาญจนฤกษ กรรมการ

5. พ.ต.อ.นพ.ธนา ธระเจน กรรมการ

- เคยเปนวทยากรใหบรษท Pfizer, TRB

6. นพ.เกยรต วฑรชาต กรรมการ

7. รศ.นพ.พงศศกด ยกตะนนทน กรรมการ

- เคยเปนวทยากรใหกบบรษทอไลลลล,

Moderator ใหกบ Rotta Pharm.

8. พญ.กนยกา ชานประศาสน กรรมการ

9. นพ.สรพจน เมฆนาวน กรรมการ

10. นพ.พฤกษ ไชยกจ กรรมการ

11. นพ.พลวรรธน วทรกลชต กรรมการ

12. นพ.ธนพจน จนทรนม กรรมการ

13. นพ.ศวดล วงศศกด กรรมการ

14. นพ.สหธช งามอโฆษ กรรมการ

15. นพ.อาทตย เหลาเรองธนา กรรมการ

16. ผศ.พญ.ภทรวณย วรธนารตน กรรมการและเลขานการ


แนวทางการกาหนดนาหนกคาแนะนาในแนวทางเวชปฏบต

นาหนกคาแนะนา (Strength of Recommendation)

นาหนก ++ หมายถง ความมนใจของคาแนะนาใหทาอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาว

มประโยชนอยางยงตอผ ปวยและคมคา (cost effective) “ควรทา” (strongly

recommend)

นาหนก + หมายถง ความมนใจของคาแนะนาใหทาอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการ

ดงกลาวอาจมประโยชนตอผ ปวยและอาจคมคาในภาวะจาเพาะ “นาทา”

(recommend)

นาหนก +/- หมายถง ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหคาแนะนา เนองจากมาตรการดงกลาว

ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวา อาจมหรออาจไม

มประโยชนตอผ ปวย และอาจไมคมคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผ ปวย

เพมขน ดงนนการตดสนใจกระทาขนอยกบปจจยอนๆ “อาจทาหรอไมทา” (neither recommend nor against)

นาหนก - หมายถง ความมนใจของคาแนะนาหามทาอยในระดบปานกลาง เนองจาก

มาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผ ปวยและไมคมคา หากไมจาเปน “ไมนาทา” (against)

นาหนก - - หมายถง ความมนใจของคาแนะนาหามทาอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาว

อาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผ ปวย “ไมควรทา” (strongly against)

คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence)

ประเภท 1 หมายถง หลกฐานทไดจาก

1.1 การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จากการศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม

(randomize-controlled clinical trials) หรอ

1.2 การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยม อยางนอย 1 ฉบบ (a well-

designed, randomize-controlled, clinical trial)


2.1 การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง (non-randomized,

controlled, clinical trials) หรอ

2.2 การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well-designed, non-randomized,

controlled clinical trial) หรอ

2.3 หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการศกษา

วเคราะหควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปน

อยางด ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลม หรอ


2.4 หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการดาเนนการ หรอ

หลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคม ซงมผล

ประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน ผลของการนายา

เพนนซลนมาใชในราว พ.ศ. 2480 จะไดรบการจดอยในหลกฐานประเภทน


3.1 การศกษาพรรณนา (descriptive studies) หรอ

3.2 การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช (fair-designed, controlled clinical trial)


4.1 รายงานของคณะกรรมการผ เชยวชาญ ประกอบกบความเหนพองหรอฉนทามต

(consensus) ของคณะผ เชยวชาญ บนพนฐานประสบการณทางคลนก หรอ

4.2 รายงานอนกรมผ ปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะผศกษาตางคณะ

อยางนอย 2 ฉบบ

รายงานหรอความเหนทไมไดผานการวเคราะหแบบมระบบ เชน เกรดรายงานผ ปวยเฉพาะ

ราย (anecdotal report) ความเหนของผ เชยวชาญเฉพาะราย จะไมไดรบการพจารณาวาเปนหลกฐานท

มคณภาพในการจดทาแนวทางเวชปฏบตน

หลกการกาหนดนาหนกคาแนะนา “นาหนกคาแนะนา (strength of recommendation)” กาหนดขนโดยคานงถงประสทธผลทเปน

เปาหมายสดทายของเวชบรการทเปนอรรถประโยชนของผ ปวยเปนหลกไดแก การมชวตทยนยาว

(prolonged life) การลดการเจบปวย (decreased morbidity) และการสรางเสรมคณภาพชวต (improved

quality of life) รวมทงคณภาพชวตโดยรวมของผดแลผ ปวยดวย

ดงนนมาตรการใดทมประสทธผลเพยงทาใหสามารถใหการวนจฉยไดโดยไมมผลตอการ

ตดสนใจเปลยนแปลงการดาเนนมาตรการ หรอเพยงทาใหคาทตรวจวดบางอยางเขาสคาปกตโดยไม

บรรลถงประสทธผลเปาหมายสดทายดงกลาว (เชน การใชยาบางขนานทมหลกฐานเพยงทาใหระดบ

ความดนเลอดลดลงหรอระดบไขมนในเลอดลดลง โดยปราศจากหลกฐานวาสามารถทาใหผ ปวยมชวต

ยนยาวขน ลดการเจบปวยแทรกซอน และ/หรอทาใหคณภาพชวตของผ ปวยดขน) มาตรการดงกลาวนน

กจะไดรบการจดวา “ดอยประสทธผล”

นาหนกคาแนะนาและประเภทคณภาพหลกฐานไมไดมความสมพนธกนอยางชดเจนนก เชน

คณภาพหลกฐานประเภท 1 ไมจาเปนตองไดรบนาหนกคาแนะนา “++” หรอนาหนกคาแนะนา “++”

ไมจาเปนตองมคณภาพหลกฐานประเภท 1 สนบสนนเสมอไป ตวอยางเชน อาจมหลกฐานทมคณภาพ

ด แตหลกฐานดงกลาวยงไมสามารถพสจนไดวา มาตรการดงกลาวนนมประสทธผล (เชน การตรวจ

ภาพถายรงสเตานม โดยเฉพาะในผหญงทวไปทอายตากวา 50 ป ไดรบการจดนาหนกคาแนะนา “+/-”)

ในทางตรงกนขาม การตรวจคดกรองโรคมะเรงปากมดลกดวยการตรวจ Papanicolaou ไดรบการจด


นาหนกคาแนะนา “++” บนพนฐานของสภาพปญหาในประเทศไทยและคณภาพหลกฐานประเภท 2

ซงสนบสนนประสทธผลของมาตรการ

ทงนการพจารณาใหนาหนกคาแนะนา ดงกลาวนดาเนนการโดยอาศยขอมลหลกฐานทงทาง

เวชวทยาการ เศรษฐศาสตร สงคมวทยา และวทยาการจดการ โดยพยายามหลกเลยงการใชเพยง

ความรสกหรอประสบการณทางคลนกเปนเครองมอในการตดสน โดยปราศจากขอมลหลกฐาน

สนบสนน

อยางไรกตาม การคานงถงคาใชจายในการดาเนนการควรเปนเพยงเปนสวนประกอบและ

นามาประกอบการพจารณากาหนดนาหนกคาแนะนา เปนลาดบสดทายเทานน เนองจากตระหนกวา

ชวตและสขภาพของประชาชนเปนสงทประมาณคาเปนเงนไมได หากมาตรการใดทมหลกฐานแนชด

ถงประสทธผลเปาหมายสดทายแลว แมการดาเนนมาตรการดงกลาวตองใชคาใชจายสง กจะยงไดรบ

การจดวามประสทธผล เชน การทา CT / MRI brain ในการวนจฉยผ ปวยโรคสมองเสอม ไดรบการจด

นาหนกคาแนะนา “++”

ในมาตรการบรการสขภาพหลายอยางทกระทากนอยในปจจบน อาจยงมหลกฐานไมเพยงพอ

ในการพสจนวาการดาเนนมาตรการดงกลาวนนเปนประจา จะสงผลใหมผลลพธทางเวชกรรมดขน

(นาหนกคาแนะนา “+/-”) สภาพการณหลายประการดงตอไปนจงเปนผลใหไดรบการจดนาหนก

คาแนะนา “+/-” ไดแก

(1) รายงานการศกษาทมอยในปจจบนหรอทคนความาไดนนไมเพยงพอในการพสจนทราบถง

ประสทธผล เชน มกาลงของสถตไมเพยงพอ ไมสามารถเปนตวแทนซงแสดงถงสภาพของ

ประชากร ขาดจดสนสดทสาคญทางเวชกรรม หรอมการออกแบบการวจยทไมเหมาะสมอนๆ

(2) การศกษาทมคณภาพดหลายฉบบมผลทขดแยงกน

(3) หลกฐานของผลประโยชนทสาคญไดรบการหกลางจากภยนตรายสาคญทอาจไดรบจากการ

ดาเนนมาตรการ

(4) ไมมรายงานการศกษาถงประสทธผลอยางชดเจน

(5) การศกษาทมคณภาพดในตางประเทศบางเรองทไมสามารถนามาประยกตใชในบรบทของ

ประเทศไทยปจจบนได เนองจากสภาพปญหาและสถานการณทแตกตางกน เชน การตรวจทาง

พนธกรรม การตรวจระดบวตามนบ 12 ในผ ปวยสมองเสอมทกราย

อยางไรกตาม มาตรการทมการใชแตดงเดมมาเปนระยะเวลานานและประจกษชดวาม

ประโยชนตอผ ปวยแตขาดหลกฐานทมคณภาพทางการวจยประเภท 1 หรอ 2 ทสนบสนน

ประสทธผล กไมไดหมายความวามาตรการนน ไรประสทธผล (เชน การซกประวต การตรวจ

รางกาย) กไดรบการจดนาหนกคาแนะนา “++” ได

การกาหนดนาหนกคาแนะนา ในการจดทาแนวทางเวชปฏบตน ตงอยบนพนฐานของการ

ทบทวนหลกฐานเทาทคนความาไดในปจจบนประกอบกบความเหนพองกนแบบมระบบ (systematic

review and consensus of peer reviewers) ดงนนจงอาจเหนไดวา นาหนกคาแนะนา ของสถาบนตางๆ


รวมทงของผทบทวนอาจไมตรงกนเสมอไป แตกมกมแนวโนมไปในทานองเดยวกน ทงนผ นาคาแนะนา

ดงกลาวไปใชจะตองใชวจารณญาณประกอบการดาเนนการดวยเสมอ นอกจากนหากมหลกฐาน

เพมเตมจากทศกษาคนความาไดในปจจบน หรอสภาพปญหาและ/หรอสภาพการณของประชากร

เฉพาะกลมแตกตางจากของประชาชนไทยทวไป นาหนกคาแนะนา กสามารถเปลยนแปลงไปไดตาม

บรบทและสภาพการณดงกลาวนน

เกณฑกาหนดนาหนกคาแนะนา ดวยหลกการ “5 ป” เพอใหบรรลวตถประสงคของการมแนวทางเวชปฏบต คอ

(1) เพอปกปองประชาชน โดยเฉพาะผ ดอยโอกาสในสงคม จากการไดรบบรบาลสขภาพท

ตากวามาตรฐาน

(2) เพอปกปองผใหการบรบาล โดยเฉพาะผ ทปฏบตการโดยสจรต จากการถกกลาวหาวา

กระทาทรเวชปฏบตอยางไมเหมาะสม

(3) เพอปกปองสงคม/ประเทศชาต จากการใชทรพยากรสขภาพ (เชน บคลากรเทคโนโลย

เงน) เกนความจาเปน

การใหนาหนกคาแนะนาอาศยหลกการ “5 ป” ไดแก

(1) ปลอดภย (safety)

(2) ประสทธศกย (efficacy)

(3) ประสทธผล (effectiveness)

(4) ประโยชนตอประชากรและสงคมโดยรวม (benefit of population and entire society)

(5) ประสทธภาพ (efficiency)

อนมสาระสงเขปดงตอไปน

1. ปลอดภย (safety) มาตรการบรบาลสขภาพ อนไดแก การปองกนการเจบปวย การสราง

เสรมสขภาพ การตรวจวนจฉย การรกษาพยาบาล และการฟนฟสมรรถภาพ ทนามาใชเพอการจดการ

ปญหาสขภาพตองมขอมลความปลอดภยทมนยสาคญอยางเพยงพอ ผานระยะการตรวจตดตาม

ความปลอดภย (safety monitoring program: SMP) และผานการวเคราะหทงเชงคณภาพและปรมาณ

(เชน NNH: number needed to harm) เพอประกอบการตดสนใจแลว ตลอดจนตองมการพฒนาเครองมอ

เพอสงเสรมความปลอดภยในการบรบาลสขภาพดงกลาว

2. ประสทธศกย ( efficacy) ประสทธศกยเปนผลทไดจากการศกษาวจยในสถานการณอดม

คต ซงตองมการคดเลอกและควบคมกลมประชากรทนาเขามาศกษา ตลอดจนตดตามผลของ

มาตรการบรบาลสขภาพทนามาศกษานนอยางใกลชด ดงนนมาตรการบรบาลสขภาพทจะนามาใชใน

การจดการปญหาสขภาพ/ภาระโรคจงตองมหลกฐานพสจนใหเหนอยางประจกษ และผานการ

วเคราะหทงเชงคณภาพและปรมาณ (เชน NNT: number needed to treat) เพอประกอบการตดสนใจแลว

วามประสทธศกยเพยงพอ


3. ประสทธผล (effectiveness) มาตรการบรบาลสขภาพหลายอยางแมไดรบการพสจนแลว

วามประสทธศกยเพยงพอ แตเมอนามาใชในสภาพการปฏบตจรงซงแตกตางจากสภาวะทกาหนดใน

การศกษาวจย เชน ใชในกลมอาย/เชอชาตทแตกตาง ใชในผ ทมโรค/มการใชมาตรการอนรวมดวย ไม

สามารถตดตามผลไดอยางใกลชด อาจใหผลทแตกตางจากในสภาพทดาเนนการศกษาวจย ดงนน

มาตรการบรบาลสขภาพทจะนามาใชในการจดการปญหาสขภาพ/ภาระโรคจงควรมหลกฐานและผาน

การวเคราะหเพอประกอบการตดสนใจวามประสทธผลเพยงพอ ไดแก

3.1 ผลการใชปฏบตจรงในประเทศไทย เปนอยางไร

3.2 มาตรการดงกลาวสามารถลดภาวะแทรกซอนจากการเจบปวยและการเสยชวต

ในสถานการณทไมใชการศกษาวจยไดจรงหรอไม

3.3 ระดบความรวมมอในสถานการณทไมใชการศกษาวจยเปนทยอมรบไดเพยงใด

3.4 ผลอนไมพงประสงคในสถานการณทไมใชการศกษาวจยเปนทยอมรบไดหรอไม

4. ประโยชนตอประชากรและสงคมโดยรวม (benefit of population and entire society) เมอไดมาตรการบรบาลสขภาพทพสจนแลววามประสทธผล ประเดนทควรนามาพจารณาเปน

ลาดบตอไปคอประโยชนตอสงคมโดยรวม หรอจานวน/กลมประชากรทจะไดรบประโยชนจากมาตรการ

ดงกลาวนน โดยคานงถงอรรถประโยชน (utility) รวมทงปจจยทางสงคมศาสตรและการบรหารจดการ

ซงพจารณาจากทางเลอกการใชทรพยากรและการสญเสยอรรถประโยชน รวมทงการเสยโอกาสของ

สงคมและเศรษฐศาสตร กลาวคอเมอมการจดสรรทรพยากรเพอดาเนนมาตรการบางอยางแกประชากร

กลมหนง อาจสงผลกระทบใหประชากรอกกลมหนงเสยโอกาสในการไดรบมาตรการอกอยางหนงทจา

เปนได ตวอยางเชนเมอจดสรรทรพยากรซงตองใชจานวนมากใหแกการบรบาลโรคเรอรงทรกษาไมหาย

อาจสงผลใหทรพยากรซงตองใชสาหรบการบรบาลภาวะเฉยบพลนทตองไดรบรกษาจงจะหายไดมไม

เพยงพอและสงผลใหอตราตายในผ ปวยกลมเฉยบพลนดงกลาวเพมขนได

5. ประสทธภาพ (efficiency) เมอไดมาตรการทผานขอพจารณาทง 4 ดงกลาวแลว ประเดน

ทควรคานงถงในลาดบถดไป ไดแก การดาเนนงานใหประชากรเปาหมายไดรบมาตรการดงกลาวอยาง

มประสทธภาพ อนหมายถงการใชทรพยากรในการดาเนนการใหบรรลสขภาวะเปาหมายอยางพอเพยง

ดวยการใชทรพยากรนอยทสด ไมวาจะเปนระยะเวลา บคลากร เงน รวมทงสงตางๆ ทตองใชในการ

ดาเนนการนนๆ ใหเปนผลสาเรจและถกตอง

ทงนการใหคะแนนตามหลกการ 5 ป ดงกลาว แตละขอเปน (- - , -, +, + และ ++) โดยอาศย

นาหนกสมพทธ (relative weight) ซงเปรยบเทยบมาตรการในกลมเดยวกนหรอกลมทมความเกยวของกน

ซงมกใชประเภทหลกฐานมาประกอบการกาหนดนาหนกคาแนะนาดวย

แนวทางการใชประเภทหลกฐานประกอบการกาหนดนาหนกคาแนะนา

นอกจากน การกาหนดนาหนกคาแนะนาควรอาศยประเภทหลกฐานมาประกอบดวย

ดงตอไปน:-


1 มาตรการทไดรบการกาหนดนาหนกคาแนะนา “++” (คะแนน 5 ป รวม +7 ถง +10), และนาหนก

คาแนะนา “--”(คะแนน 5 ป รวม -7 ถง -10) ไดแก มาตรการทมความเหมาะสม/ไมเหมาะสมกบสถานการณและสถานภาพของการประกอบวชาชพเวชกรรมในประเทศไทย และผานการวเคราะหแลวพบวา มความคมคา/ไมคมคาเปนอยางยงในบรบทของสงคมไทย (หรอ

บรบทของผ ปวยหรอสงคมนนๆ) ควรประกอบกบการมหลกฐานสนบสนนขอใดขอหนงหรอทง 2 ขอ ดงตอไปน:-

2.1 หลกฐานประเภท 1 : การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม (randomize-controlled,

clinical trial) ทมคณภาพดเยยม อยางนอย 1 ฉบบ หรอ

2.2 หลกฐานประเภท 2 : การศกษาควบคมแตไมสมกลมตวอยาง (non-randomized, controlled,

clinical trial) ทมคณภาพดเยยมจากการศกษาในประชากรตางกลมและคณะผศกษาตาง

คณะ อยางนอย ๒ ฉบบ ไดแก

2.2.1 การศกษาตดตามเหตสผล (cohort)

2.2.2 การศกษาควบคมกรณ (case-control)

2.2.3 การศกษาพหกาลานกรม (multiple-time series) เชน การใช adrenaline ในการก ชพ

วคซนปองกนโรคไขทรพษ

อยางไรกตาม มาตรการทมการใชแตดงเดมมาเปนระยะเวลานานและประจกษชดวาม

ประโยชนตอผ ปวยแตขาดหลกฐานทมคณภาพทางการวจยประเภท 1 หรอ 2 ทสนบสนน

ประสทธผลดงกลาว กไมไดหมายความวามาตรการนน ไรประสทธผล (เชน การซกประวต

การตรวจรางกาย) กไดรบการจดนาหนกคาแนะนา “++” ได (หากไดคะแนน 5 ป รวม +9 ถง

+10) หรอไดรบการจดนาหนกคาแนะนา “--” กได (หากไดคะแนน 5 ป รวม -9 ถง -10)

2 มาตรการทไดรบการกาหนดนาหนกคาแนะนา “+” (คะแนน 5 ป รวม +3 ถง +6), และนาหนก

คาแนะนา “-”(คะแนน 5 ป รวม -3 ถง -6) ไดแก มาตรการทมความเหมาะสม/ไมเหมาะสมกบสถานการณและสถานภาพของการประกอบวชาชพเวชกรรมในประเทศไทย แตยงไมไดผานการวเคราะหวา มความคมคา/ไมคมคาในบรบทของสงคมไทย (หรอบรบทของ

ผ ปวยหรอสงคมนนๆ) เพยงใด แตจากการประชมคณะผ เกยวของแลวเหนพองตองกน (มฉนทา

มต) วา นาจะมความคมคา/ไมคมคา และ/หรอหลกฐานทสนบสนนไมเขาเกณฑตามขอ 1

ไดแก:-

2.1 หลกฐานตามขอ 1 (ประเภท 1 อยางนอย 1 ฉบบ, หรอประเภท 2 อยางนอย 2 ฉบบ) แต

คณภาพหลกฐานดงกลาวยงไมดเพยงพอ

2.2 มหลกฐานสนบสนนเพยงประเภท 3 และ/หรอ 4

3 มาตรการทไดรบการกาหนดนาหนกคาแนะนา “+/-”(คะแนน 5 ป รวม -2 ถง +2) ไดแก มาตรการทไมแนใจวา มความเหมาะสมกบสถานการณและสถานภาพของการประกอบวชาชพเวชกรรมในประเทศไทย และไมแนใจมความคมคาในบรบทของสงคมไทย


(วเคราะหแลวไมแสดงถงความคมคาหรอยงไมผานการวเคราะห) รวมทงหลกฐานทสนบสนนม

ลกษณะดงตอไปน:-

3.1 รายงานการศกษาทมอยในปจจบน (หรอทคนความาได) นน ไมเพยงพอในการสนบสนนถง

อรรถประโยชนหรอประสทธผล เชน

3.1.1 มกาลงของสถตไมเพยงพอ

3.1.2 ไมสามารถเปนตวแทนซงแสดงถงสภาพของประชากรในประเทศไทย

3.1.3 มเพยงจดหมายซงแสดงถงประสทธศกยระยะสน (surrogated end-point)

3.1.4 ยงอยในระหวางการตดตามความปลอดภย (safety monitoring program : SMP)

3.1.5 มการออกแบบการวจยทไมเหมาะสม.

3.2 การศกษาทมคณภาพด (หลกฐานประเภท 1 และ/หรอ 2) มผลทขดแยงกน

3.3 หลกฐานของประสทธผล ไดรบการหกลางจากอนตรายทสาคญ ซงอาจเกดขนจากการ

ปฏบตในขนตอนนน.

3.4 ไมมรายงานการศกษาถงอรรถประโยชนหรอประสทธผลทแสดงถงจดหมายทสด (ultimate

end points) ทางการแพทย

3.5 การศกษาทมคณภาพดจากตางประเทศบางเรอง ไมสามารถนามาประยกตใชไดในบรบทของประเทศไทย เนองจากสภาพปญหาและสถานการณ เชน ความชก ลกษณะการ

ดาเนนโรค ทแตกตางกน


สารบญ

คานา………………………………………………………………………….. 1

แนวทางการกาหนดนาหนกคาแนะนาในแนวทางเวชปฏบต............……….. 4

แผนภมการวนจฉยและรกษาโรคขอเขาเสอม……………………………….. 13

สรปคาแนะนาการดแลผ ปวยโรคขอเขาเสอม ………………………………. 14

วตถประสงค ………………………………………………………………… 24

พยาธสภาพ………………………………………………………………….. 25

เกณฑในการวนจฉยโรคขอเขาเสอม ……………………………………….. 26

อาการ ………………………………………………………………………. 26

การตรวจรางกาย …………………………………………………………… 27

การซกประวต ………………………………………………………………. 28

การตรวจวนจฉยดวยภาพถายรงส …………………………………………. 28

การตรวจทางหองปฏบตการอน ๆ …………………………………………. 29

การประเมนความรนแรงของโรค …………………………………………… 29

เปาหมายการรกษาโรคขอเขาเสอม ………………………………………… 30

การบาบดโรคขอเขาเสอม

การบาบดโดยไมใชยา …………………………………………….. 30

การบาบดดวยยา ………………………………………………….. 34

การบาบดโดยการผาตด ………………………………………….. 42

ขอบงชการผาตดเปลยนขอเขาเทยม ……………………………………. 48

การเตรยมผ ปวยกอนผาตด ..................................................................... 49

การประเมนผลการรกษาและการตดตามผล ……………………………….. 49

บรรณานกรม ………………………………………………………………… 51

รายชอคณะทางานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคขอเขาเสอม ….. 70


ภาคผนวก ภาคผนวก 1 การวนจฉยโรคและการจาแนกประเภทของโรคขอเขาเสอม …. 72

ภาคผนวก 2 การบรหารขอเขา ……………………………………………… 74

ภาคผนวก 3 การฟนฟผ ปวยหลงผาตดเปลยนขอเขาเทยม………………….. 78

ภาคผนวก 4 เครองมอประเมนผล ………………………………………….. 82

สารบญแผนภม แผนภมท 1 การวนจฉยและรกษาโรคขอเขาเสอม ………………………… 13

สารบญตาราง ตารางท 1 การประเมนความรนแรงของโรค

(Kellgren-Lawrence radiographic grading scale) ……...... 29


แผนภมท 1 การวนจฉยและรกษาโรคขอเขาเสอม

Heamatologic Serologic, synovial fluid study Bacteriologic studies Radiologic/imaging studies Arthroscopic examination and biopsy Treatment follow investigation findings

No response

No response within 3 months

OA grade 2-3 or grade 4 (if surgery contraindicated)

OA grade 4 (deformity and/or instability)

Effusion; Intra-articular steroid injection SYSADOA

No risk GI risk Renal risk CVS risk

Not improved or regular need NSAIDs > 6 weeks or intolerance to NSAIDs

Opioid + NSAIDs Opioid NSAIDs

+ PPI NSAIDs

X-ray

Consult rheumatologist, orthopaedist, physiatrist

No improvement

Clinical Diagnosis of Osteoarthritis of knee

Non-pharmacological treatment (education, weight reduction, exercise, knee brace, accupuncture)

+ Acetaminophen or topical NSAIDs or capsaicin

Mechanical symptom/lock, loose body

OA grade 2-3

Continue SYSADOA for 6 months

response

Arthroscopic surgery

Medial or lateral joint line tenderness Meniscus tear

High demand Medial compartment OA

Lower demand Medial compartment OA

Tricompartmental osteorthritis

Knee arthroscopy Meniscus debridement

High tibial osteotomy

Unicompartmental arthroplasty

Total knee arthroplasty

Re-evaluate

Not consider for surgery

Consider surgery Discontinue SYSADOA

COX-2 inhibitor

Re-evaluation and investigations


สรปคาแ

นะน

าการดแลผ

ปวยโรคขอ

เขาเสอ

ม

แนะน

าอยา

งยง

(นาห

นกค

าแนะน

า ++

) ใหผป

วยขอ

เขาเสอ

มทกร

ายไดรบ

ขอมลถ

งวตถ

ประสง

คในกา

รรกษ

า คว

ามสา

คญใน

การเปลย

นลก

ษณะค

วาม

เปนอย

การออ

กกาล

งกาย

การทาก

จกรรม

การลด

นาห

นก แล

ะวธก

ารอน

ๆ เพอล

ดแรงกร

ะทาท

ขอ รวม

ทงก

ระตน

สรางเสรม

ใหผป

วยโรคข

อเขา

เสอม

ไดรบ

การอ

ปนเทศเพอเรย

นรก

ารจด

การต

นเองแ

ละปรบ

เปลย

นวถ

ชวตใ

หเหมาะสม

การประเมนค

า ปล

อดภย

ประสทธศก

ย ประสทธผล

ประชากรทจะไดรบประโยชน

ประสทธภาพ

รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

++

++

+/

- ++

++

+8

++

ประเภท

หลก

ฐาน

1.2

1.2

1.2

เลขท

เอกสารอางอง

7-9

10-1

1 12

ไม

อาจแ

นะน

า (นาห

นกค

าแนะน

า -) ให

มกา

รตดต

ามผล

การรกษ

าทางโทรศ

พทอย

างสม

าเสม

อ (re

gula

r tel

epho

ne c

onta

ct)


า ปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

++

++

-

--

--

-1

- ประเภท

หลก

ฐาน

1.1

1.1

เลขท


10-1

5 10

-15

แน

ะนาอ

ยางยง

(นาห

นกค

าแนะน

า ++

) ใหผป

วยทมดช

นมวล

กายม

ากกว

า 23

กก.

/ตร.ม

. ลดน

าหนกล

งใหอย

ในระดบ

ใกลเคย

งมาต

รฐาน

หรอ

อยางนอย

รอยล

ะ 5 ขอ

งนาห

นกต

วขณะท

มอา

การป

วดขอ

และ

คงรก

ษาน

าหนกในระดบ

ทตา

ไว โดย

มแผ

นงานปรบ

เปลย

นโภชน

าการแล

ะการออ

กกาล

งกาย

ท

เหมาะสม


าปล

อดภย


ยประสทธผล



รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

++

++

++

++

++

+1

0 ++

ประเภท

หลก

ฐาน

1.1

1.1

1.1

เลขท


4-5,

16-

18

4-5,

16-

184-

5


แนะน

าอยา

งยง

(นาห

นกค

าแนะน

า ++

) ใหผป

วยโรคข

อเขา

เสอม

ในชอ

งดาน

เดยว

(ดาน

ในหรอ

ดานนอก

) ซงม

เขาไมมนคง

ทงขาโกง

(var

us) ห

รอขา

ฉง

(val

gus)

ทยงไม

ถงระดบ

รนแร

ง สว

มสน

บเขาท

มแก

นเหลก

ดานขา

ง หรอ

ใชอป

กรณพยงเขา

(kne

e br

ace

/ sup

port)


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

++

++

+

+ +

+7

++

ประเภท

หลก

ฐาน

1.1

1.1

1.1

เลขท


19-2

0 19

-20

19

แนะน

าอยา

งยง

(นาห

นกค

าแนะน

า ++

) ใหผป

วยโรคข

อเขา

เสอม

ไดรบ

การส

รางเสร

มให

บรห

ารกล

ามเนออ

ยางส

มาเสม

อเพอเสร

มสร

างคว

ามแข

งแรง

ของก

ลามเนอแ

ละเพ

มคว

ามยด

หยน

ของข

อตอ รวมทงใหออ

กกาล

งกาย

แบบใชออ

กซเจนทมแร

งกระแท

กตา


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

++

++

+

+ +

+7

++

ประเภท

หลก

ฐาน

1.1

1.1

1.1

เลขท


3 3

คด

คาน

(นาห

นกค

าแนะน

า -) กา

รใชแ

ถบเหนยว

ยดดง

สะบา

(pat

ella

r tap

e) เพ

อบรรเทาอ

าการปวด

ในผป

วยขอ

เขาเสอ

ม (แ

มทาโดย

แพทยเฉพาะทาง

ระบบกร

ะดกแ

ละกล

ามเนอก

ตาม

) การประเมนค

าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+/

- +

- --

--

-4

-

ประเภท

หลก

ฐาน

1.1

1.1

1.1

เลขท


24-2

7 24

-27


ยงมหลก

ฐานไม

เพยงพอใ

นกา

รสนบสน

นหรอ

คดคา

น (น

าหนกค

าแนะน

า +/

-) กา

รใชแ

ผนรอ

งในรอ

งเทา

(late

ral/M

edia

l hee

l wed

ge) ในผป

วยขอ

เขา

เสอม

ชองด

านใน

และด

านนอก

(med

ial /

late

ral c

ompa

rtmen

t) ทมอา

การ


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+/

- +/

- +/

- +/

- -

-1

+/-

ประเภท

หลก

ฐาน

4 4

4

เลขท


21-2

3 21

-23

21

แนะน

า (นาห

นกค

าแนะน

า ++

) ใหใชกา

รฝงเขม

รวมรก

ษา

(adj

unct

ther

apy)

เพอบ

รรเทาอ


ในผป

วยโรคข

อเขา

เสอม


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

++

++

+

+ +

+7

++

ประเภท

หลก

ฐาน

1.1

1.2

1.2

เลขท


28-3

1 28

-31

30

แนะน

าอยา

งยง

(นาห

นกค

าแนะน

า ++

) ใหใชยา

บรรเทาป

วด (p

ain

relie

vers

เชน

ace

tam

inop

hen,

non

-ste

roid

al a

nti-i

nfla

mm

ator

y dr

ugs:

NSA

IDs)

ขนาน

ใดขน

านหนงในผป

วยทมอา

การป

วดขอ

หาก

ไมมขอ

หาม

ในกา

รใชย

า โดยใหใน

ขนาด

ทตา

ทสด

ทไดผล

และ

ตองระวงภ

าวะแ

ทรก

ซอนใน

ระบบ

ทางเดนอา

หาร

โดย

เฉพาะหาก

ตองใชพ

าราเซต

ามอล

เกนกว

า 3 กร

มตอ

วน*


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

++

++

++

++

++

+1

0 ++

ประเภท

หลก

ฐาน

1.1,

2.2

1.

1 1.

1,3

1.1,

3

1.1

เลขท


32-4

9 37

-39

37-3

9

* ผปวยทมค

วามเสยงสงตอก

ารเกดพ

ษใน

การใชพ

าราเซตามอ

ล ได

แก (1

) Reg

ular

eth

anol

con

sum

ptio

nin

exce

ss o

f 21

units

/wee

k i

n m

ales

, 14

units

/wee

k in

fem

ales

, (2)

Reg

ular

use

of e

nzym

e-in

duci

ng d

rugs

(car

bam

azep

ine,

phe

nyto

in, p

heno

barb

itone

, rifa

mpa

cin)

และ (

3) C

ondi

tions

cau

sing

glu

tath

ione

dep

letio

n (m

alnu

tritio

n, H

IV, e

atin

g di

sord

ers,

cyst

ic fi

bros

is )


แนะน

า (นาห

นกค

าแนะน

า +/

-) ให

ใชยา

ตานกา

รอกเสบ

ชนดท

าภาย

นอก

(top

ical

NSA

IDs)


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+

+ +

+/-

+/-

+3

+/-

ประเภท

หลก

ฐาน

3 3

3

เลขท


57-6

6 57

-66

57-6

6

หมาย

เหต

:

ยงมหลก

ฐานไม


นกา

รสนบสน

นหรอ

คดคา

น (นาห

นกค

าแนะน

าน +

/-) ในกา

รใชย

าตาน

การอ

กเสบ

ชนดท

าภาย

นอก

(to

pica

l

NSA

IDs)

แนะน

า (นาห

นกค

าแนะน

า +)

ยาก

นตา

นกา

รอกเสบ

ทวไปรวมกบ

ยายบ

ยงกา

รสบโปรต

อน (n

onse

lect

ive

oral

NSA

IDS

plus

gas

tro-p

rote

ctiv

e ag

ent)


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+/

- ++

+

+ +

+5

+ ประเภท

หลก

ฐาน

3 3

3

เลขท


52-5

3 4

แน

ะนา

(นาห

นกค

าแนะน

า +/

-) ยา

ตานกา

รอกเสบ

ออกฤ

ทธย

บยงจา

เพาะไซโคลอ

อกซเจเนส-

2 (c

yclo

oxyg

enas

e-2

inhi

bito

rs) เฉพาะใน

ผปวย

ทมคว

าม

เสยงสง

ตอกา

รเกด

ภาวะแ

ทรก

ซอนใน

ระบบทางเดนอา

หาร

ไดแ

ก (1

) อาย

มาก

กกวา

60 ป, (

2) มประวต

เลอด

ออกห

รอโรคแ

ผลเปอย

ทางเดนอา

หารสว

น

ตน หรอ

(3) ก

าลงใชย

าละล

ายลม

เลอด

สเตยร

อยด หรอ

ยากน

ชก (4

) มอา

การแ

นนทอง

แสบ

รอนทอง


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+/

- ++

+/

- +/

- +/

- +2

+/


หลก

ฐาน

3 3

3

เลขท


50-5

1 4

22

หมาย

เหต:

ยงมหลก

ฐานไม


นกา

รสนบสน

นหรอ

คดคา

น (น

าหนกค

าแนะน

า +/

-) ยา

ตานกา

รอกเสบ

ออกฤ

ทธย

บยงจา

เพาะไซโคลอ

อกซ

เจเนส-

2 (c

yclo

oxyg

enas

e-2

inhi

bito

rs) ในผป

วยทไม

มคว

ามเสยงดง

กลาวขา

งตน


แนะน

า (นาห

นกค

าแนะน

า +)

ใหใชยา

ทาเจล

พรก

(top

ical

cap

saic

in) ท

ดแทนกา

รกนยา

บรรเทาป

วดแล

ะลดก

ารอก

เสบใน

ผปวย

ขอเขาเสอ

มได


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+

++

+ +

+ +6

+

ประเภท

หลก

ฐาน

1.1

1.1

1.1

1.

2 เลขท


54-5

6 54

-56

54

56

ยงมหลก

ฐานไม


นกา

รสนบสน

นหรอ

คดคา

น (น

าหนกค

าแนะน

า +/

-) กา

รใชย

าอนพนธฝ

นทมฤท

ธออน

ในผป

วยโรคข

อสะโพกห

รอขอ

เขาเสอ

ม

ทมอา

การป

วดซง

ไมตอ

บสน

องตอ

การรกษ

าหรอ

มขอ

หาม

ในกา

รใชย

าบรรเทาป

วดดง

กลาวขา

งตน


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

-

+ +

+/-

+/-

+1

+/-

ประเภท

หลก

ฐาน

2.1

2.1

2.1

เลขท


67-6

9 67

-68

69

หมาย

เหต:

คด

คาน

(นาห

นกค

าแนะน

า -) ให

ใชยา

อนพนธฝ

นทมฤท

ธแรงใน

กรณทวไป

และ

ยงมหลก

ฐานไม


นกา

รสนบสน

นหรอ

คดคา

น (น

าหนกค

าแนะน

า +/

-) กา

รใชเฉพาะใน

กรณทมอา

การป

วดอย

างรน

แรง

แนะน

า (นาห

นกค

าแนะน

า +)

ใหฉดย

าสเตยร

อยดเขา

ขอเฉพาะใน

กรณผป

วยมกา

รบวม

จากน

าซมซา

นใน

ขอเพ

อบรรเทาอ


ระยะ

สนเทาน

น

โดยเวน

ระยะ

หางอย

างนอย

3 เดอ

นตอ

หนงค

รง (ค

วรทาโดย

แพทยเฉพาะทางระบบกร

ะดกแ

ละกล

ามเนอเทาน

น) แ

ตคดค

าน (น

าหนกค

าแนะน

า -) ให

ใชเกนกว

า 1 ป


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+

++

++

+/-

+ +6

+

ประเภท

หลก

ฐาน

2.1

2.1

เลขท


70-7

9 69

-78

หมาย

เหต:

คด

คาน

(นาห

นกค

าแนะน

า -) กา

รฉดย

าสเตยร

อยดเขา

ขอใน

ผปวย

โรคข

อเขา

เสอม

ทวไป

และ

คดคา

น (น

าหนกค

าแนะน

า -) กา

รฉดย

าสเตยร

อยดเขา

ขอสะ

โพก


ยงมหลก

ฐานไม


นกา

รสนบสน

นหรอ

คดคา

น

(นาห

นกค

าแนะน

า +/

-) กา

รฉดย

ากรด

ไฮยา

ลโรน

กเขา

ในขอ

โดยแ

พทยเฉพาะทางระบบกร

ะดก

และก

ลามเนอ


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+/

- +

+/-

+/-

+/-

+1

+/-

ประเภท

หลก

ฐาน

1.1

1.1

1.1

เลขท


80-8

3 80

-83

หมาย

เหต:

ไม

แนะน

า (นาห

นกค

าแนะน

า -) กา

รฉดโดย

แพทยท

วไป

ยงมหลก

ฐานไม


นกา

รสนบสน

นหรอ

คดคา

น (น

าหนกค

าแนะน

า +/

-) กา

รใชย

ากลม

กลโคซา

มนซล

เฟต

(glu

cosa

min

e su

lfate

), คอ

นดร

อยตน

ซลเฟ

ต (c

hond

roiti

n su

lfate

) หรอ

ไดอะ

เซอเรน

(Dia

cere

in) เปนกา

รบาบ

ดทางเลอก

ในกา

รรกษ

าผปวย

ขอเสอม

ทมคว

ามรน

แรงเคแ

อลขน

2 –

4


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+/

- +

+ +/

- +/

- +2

+/


หลก

ฐาน

1.1

1.1

1.1

เลขท


84,9

2 84

-91

84-9

1

หมาย

เหต:

คด

คานอย

างยงกา

รใชย

ากลม

นเพอป

องกน

ขอเสอม

และ

คดคา

นกา

รใชย

าในกล

มนรวมกน

แนะน

าใหหยด

ยาหาก

อากา

รไมดข

นภาย

ใน 3

เดอ

น (น

าหนกค

าแนะน

า +)

ถาอ

าการดข

น แนะน

าใหใชตอ

ไมเกน

6 เดอ

น และ

หยด

ยา


6 เดอ

น และ

ใหกา

รรกษ

าแบบไม

ใชยา

อยางตอ

เนอง


แนะน

าอยา

งยง

(นาห

นกค

าแนะน

า ++

) ใหผา

ตดเปลย

นขอ

ในผป

วยโรคข

อเขา

หรอ

ขอสะ

โพกเสอ

มทอา

การป

วดไม

บรรเทาเทาท

ควร หรอ

การท

างาน

ของข

อไมดข

นดว

ยการรก

ษาแ

บบอน

รกษรวมกน

ทงก

ารใชยา

และไมใชยา


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+

++

++

+ +

+7

++

ประเภท

หลก

ฐาน

2.1,

4 2.

1, 4

2.

2 เลขท


93-1

09

93-1

09

110

หมาย

เหต:

ขอ

บงช

การผ

าตดเปลย

นขอ

เขาเทยม

ทงข

อ (นาห

นกค

าแนะน

า ++

) ผปวย

โรคข

อเขา

เสอม

ทสม

ควรไดร

บกา

รผาต

ดเปลย

นขอ


ทง

ขอตอ

งมลก

ษณะซ

งเปนขอ

บงช

ทกข

อดงต

อไปน

1. ใหกา

รรกษ

าอนรก

ษ ทงก

ารไม

ใชยา

และก

ารใชยา

รวมกน

แลว ไม

ไดผล

เปนระยะ

เวลา

มาก

กวา

6 เดอน

2. ม

ผวขอ

เขาท

กผวเสอ

มอย

างรน

แรง

(sev

ere

tri-c

ompa

rtmen

tal o

steo

arth

ritis

)

3. อ

ายตง

แต 5

5 ปขน

ไป

ในกา

รผาต

ดเปลย

นขอ


ทงขอ แน

ะนา

(นาห

นกค

าแนะน

า +)

ใหใชขอ


ชนด

cem

ente

d fix

ed b

earin

g และ

คดคา

น (น

าหนกค

าแนะน

า -) กา

รผาต

ดเปลย

นขอ


ทงข

อในผป

วยอา

ยนอย

กวา

55 ป โดย

ทวไป

อยางไรกตาม

หากมความจาเปน

ตองทาในผปวยอายนอย แนะนาใหมคณ

ะทางานรวมระหวางราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยและ

สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเพอพจารณ

าความเหมาะสมในการผาตดดวย

ขอหาม

การท

าผาต

ดเปลย

นขอ


ทงข

อ (นาห

นกค

าแนะน

า -)

หามทาการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอในผปวยทมขอหามขอหนงขอใดดงตอไปน

1. ขอเสอมเหตประสาทพ

ยาธสภาพ

(neu

ropa

thic

arth

ritis

)

2. มการตดเชอในขอในระยะ

6 เดอนทผานมา

3. มการสญ

เสยการทางานของกลามเนอเหยยดเขาอยางสนเชง


แนะน

าอยา

งยง

(นาห

นกค

าแนะน

า ++

) ใหทาผ


นขอ


ทงขอ

(tota

l kne

e ar

thro

plas

ty) ในผป

วยทมอา

ยมาก

กวา

55 ป


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+

++

++

+ +

+7

++

ประเภท

หลก

ฐาน

2.1,

4 2.

1, 4

2.

2 เลขท


93-1

09

93-1

09

110

หมาย

เหต:

แน

ะนาใหทาผ


นขอ


ทงข

อในผท

อายน

อยกว

า 55

ป เฉพาะใน

รายท

มขอ

เขาเสอ

มอย

างรน

แรงเทาน

น (น

าหนก

คาแน

ะนา

+)

ยงมหลก

ฐานไม


นกา

รสนบสน

นหรอ

คดคา

นกา

รผาต

ดเปลย

นขอ


แบบบางสว

นใน

ผปวย

อายน

อยกว

า 55

ปทมขอ

เขาเสอ

มจา

กดอย

ใน

ชองด

านใน

เพยงดา

นเดยว

(นาห

นกค

าแนะน

า +/

-) การประเมนค

าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+

+ +/

- +/

- +/

- +2

+/


หลก

ฐาน

3 3

2.2

เลขท


111

111-

112

110

คดคา

นอย

างยง

(นาห

นกค

าแนะน

า - -

) ในกา

รเจา

ะลางขอ

เขา

(nee

dle

lava

ge) ค

รดหรอ

เจาะเนอเยอ

ในขอ

(arth

rosc

opic

abr

asio

n or

dril

ling)

รวม

ทง

การผ

าตดผ

านกล

องใน

การรกษ

าผปวย

โรคข

อเขา

เสอม

มมเขาผ

ดรป

เพราะไมให

ประโยชน

และ

อาจเปนอน

ตราย

ตอผป

วย


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

-

- --

--

--

-8

--

ประเภท

หลก

ฐาน

2.2

2.2

2.2

เลขท


113-

123

113-

123

124


ยงมหลก

ฐานไม


นกา

รสนบสน

นหรอ

คดคา

น(นาห

นกค

าแนะน

า +/

-) ในกา

รทาห

ตถกา

รผาต

ดผาน

กลอง

สองข

อ ดง

ตอไป

น s

ynov

ecto

my,

oste

ophy

tect

omy,

mic

rofra

ctur

e, c

artil

age

cobl

atio

n หรอ

aut

ogen

ous

chon

droc

yte

impl

anta

tion


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+/

- +

- -

- -2

+/


หลก

ฐาน

2.2

2.2

2.2

เลขท


141-

144

141-

144

แน

ะนา

(นาห

นกค

าแนะน

า +)

ใหทาก

ารสอ

งกลอ

งผาต

ดในขอ

(arth

rosc

opic

sur

gery

) เฉพาะใน

ผปวย

โรคข

อเขา

เสอม

ทมอา

การท

างกล

วธาน

คอม

หมอน

รองข

อเขา

(men

iscu

s) หรอ

กระดก

ออนหลว

ม (l

oose

bod

ies)

หรอ

มแผ

นเนอ

(flap

) ทาใหขอ

เขาย

ดเหยย

ดงอไมไดหรอ

เดนแล

วลมเทาน

น


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+

+ +

+/-

+ 4+

+

ประเภท

หลก

ฐาน

4 4

เลขท


125

125

หมาย

เหต:

คด

คานอย

างยง

(นาห

นกค

าแนะน

า - -

) ในกา

รทาในรายท

ไมมอา

การด

งกลา

ว

ยงมหลก

ฐานไม


นกา

รสนบสน

นหรอ

คดคา

น (น

าหนกค

าแนะน

า +/

-) ใน

การผ

าตดก

ระดก

(ost

eoto

my)

ทปมกร

ะดกแ

ขง (t

ibia

l tub

ercl

e) ในกา

ร

บาบ

ดขอเขา

เสอม

เฉพาะสว

นหนา

(isol

ated

pat

ella

-fem

oral

ost

eoar

thrit

is) แ

มมอา

การก

ตาม


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

-

+/-

+/-

- +/

- -2

+


หลก

ฐาน

4 4

เลขท


125

125


แนะน

าอยา

งยง

(นาห

นกค

าแนะน

า ++

) ใหทาผ

าตดจ

ดแนวก

ระดก

(rea

lignm

ent o

steo

tom

y) ในกา

รรกษ

าผปวย

ขอเขาเสอ

มใน

ชองเพยงดา

นเดยว

(uni

com

partm

ent) ซง

มอา

การ แต

ยงแข

งแรงแค

ลวคล

อง (a

ctiv

e) และ

มแน

วกระดก

ผดปกต

(mal

alig

nmen

t)


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+

++

++

+ ++

8+

++

ประเภท

หลก

ฐาน

2.2

2.2

เลขท


126-

133

12

6-13

3

หมาย

เหต:

แนะน

าอยา

งยง

(นาห

นกค

าแนะน

า ++

) ให

ผาตด

กระด

กจดแ

นวแ

ขงดา

นบน

(h

igh

tibia

l os

teot

omy:

H

TO) ใน

ผปวย

อายน

อยแล

ะยงม

กจกร

รมมาก

(you

ng, a

ctiv

e) โดย

ผปวย

ตองม

ลกษณะก

อนผา

ตด (p

rere

quis

ites)

ไดแ

ก (1

) งอเขา

ไดอย

างนอย

90 อง

ศา, (

2) ยงม

กระด

กออน

ผวขอ

ดาน

ในคง

เหลอ

อย,

(3) ไม

มกา

รเสอ

มขอ

งกระดก

ออนผว

ขอเขาด

านนอก

และก

ระดก

ออนผว

สะบาห

รอมนอย

มาก

, (4

) เขาย

งมนคง

ดหรอ

มกา

รเลอ

นไป

ดาน

นอก

หรอ

ความ

ไมมนคง

ไมมาก

นก

คด

คานอย

างยง

(นาห

นกค

าแนะน

า --)

การใช fr

ee-fl

oatin

g in

terp

ositi

onal

dev

ice สา

หรบ

ผปวย

โรคข

อเขา

เสอม

ทมอา

การบ

รเวณ

ชองด

านเดยว

(sym

ptom

atic

uni

com

partm

enta

l OA

of th

e kn

ee)


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

-

- --

--

-

-7

--

ประเภท

หลก

ฐาน

4 4

เลขท


137

133-

136

แน

ะนาอ

ยางยง

(นาห

นกค

าแนะน

า ++

) ใหมกา

รประเมนผล

การรกษ

าโดย

นกก

ายภาพ

บาบ

ด พยา

บาล

หรอ

แพทย เปนเวลา


2 ปขน

ไป


าปล

อดภย





รวมค

ะแนน

สรปนาห

นกค

าแนะน

า

นาหนก

+

++

++

+ ++

8+

++

ประเภท

หลก

ฐาน

1.2

1.2

เลขท


139-

140

139-

140


วตถประสงค 1. เพอสรางแนวทางการบรบาลผ ปวยขอเขาเสอมตามหลกฐานเชงประจกษท

ทนสมย

2. เพอเปนแนวทางแพทยทกระดบใชประกอบการตดสนใจใหการบรบาลผ ปวยขอเขาเสอมไดอยางเหมาะสมกบทรพยากรทมอยอยางจากด

3. เพอใหผบรหารโรงพยาบาลใชวางแผนในการบรหารจดการบรบาลผ ปวยขอเขาเสอมไดอยางมประสทธภาพ

4. เพอใชในการเรยนการสอนการบรบาลผ ปวยขอเขาเสอม

5. เพอเปนขอมลแกประชาชนทวไปใชประกอบการตดสนใจเลอกการรกษาทเหมาะสม

กลมเปาหมายทจะใช 1. แพทยทวไป

2. แพทยประจาบานสาขาตางๆ ทางเวชศาสตรฟนฟ ออรโธปดกส และอายรศาสตร

รวมทงอนสาขาโรคขอและรมาตสซม

3. แพทยผ มความรความชานาญในการประกอบวชาชพเวชกรรมสาขาเวชศาสตรฟนฟ สาขาออรโธปดกส และอนสาขาโรคขอและรมาตสซม

4. พยาบาล นกกายภาพบาบด และบคลากรการแพทยอนๆ ทบรบาลผ ปวยโรคขอ

เสอม

5. ผ อานวยการและผบรหารโรงพยาบาล งานสขภาพ และการสาธารณสขทกระดบ

6. ประชาชนทวไป


แนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคขอเขาเสอม (Guideline for the Treatment of Osteoarthritis of Knee)

โรคขอเขาเสอมเปนโรคหนงในสบโรคทเปนสาเหตสาคญอนกอใหเกดผสงอาย

ทพพลภาพในประเทศไทย และเปนหนงในหาโรคของสหรฐอเมรกา ทาใหผ ปวยตองมชวต

อยอยางไรสมรรถภาพในการประกอบอาชพอาชพหรอการใชชวตประจาวน เนองจากม

พยาธสภาพทกระดกออนผวขอ อนกอใหมอาการปวดจากผวขอชารดและการอกเสบ

การบาบดรกษาในขนตนสามารถทาไดดวยวธทไมตองผาตด แตหากเปนตอเนอง

ทาใหเกดโรคขอเสอมรนแรง ชองวางผวขอหายไป และกระดกออนผวขอชารดไปหมด หรอ

กระดกปลายขอทรดตว ทาใหเขาโกงมากขนหรอเขาไมมนคง ซงเปนขอบงชในการรกษา

ดวยการผาตด อยางไรกตาม ดวยปจจยความเสยงและลกษณะการตอบสนองในผ ปวยแต

ละรายนนแตกตางกน จงตองมการพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสขอนเปนเครองมอ

สงเสรมคณภาพของการบรบาลผ ปวยโรคขอเขาเสอมฉบบนขน โดยมวตถประสงคเพอ

การควบคมอาการของโรคและสรางเสรมคณภาพชวตของผ ปวยใหดขน ดวยการบาบด

การรกษาทปลอดภย มประสทธศกย ประสทธภาพ และประสทธผล ตลอดจนประโยชน

ตอประชากรโดยรวมอยางเหมาะสมกบทรพยากรอนมอยอยางจากด

ขอแนะนาตางๆ ในแนวทางฉบบน ไมไดเปนขอบงคบในการปฏบต ในกรณ

สถานการณทแตกตางออกไป หรอมทรพยากรจากด หรอมเหตผลทสมควรอนๆ ผใหการ

บาบดรกษาอาจปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนานได โดยอาศยวจารณญาณซงเปนท

ยอมรบและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ พยาธสภาพ โรคขอเขาเสอม (osteoarthritis of knee) เปนโรคทมการเปลยนแปลงไปในทาง

เสอมของขอเขา ตาแหนงทมการเปลยนแปลงอยางชดเจนในโรคน ไดแก กระดกออนผว

ขอ (articular cartilage) ในขอชนดมเยอบ (diarthrodial joint) มการทาลายกระดกออน

ผวขอ ซงเกดขนชาๆ อยางตอเนองตามเวลาทผานไป มการเปลยนแปลงทางชวเคม ชวกล

วธาน (biomechanical) และชวสณฐาน (biomorphology) ของกระดกออนผวขอ รวมถง


กระดกบรเวณใกลเคยง เชน ขอบกระดกในขอ (subchondral bone) หนาตวขน มการ

เปลยนแปลงของนาไขขอทาใหคณสมบตการหลอลนลดลง

โรคนสวนใหญพบในผสงอาย มลกษณะเวชกรรมทสาคญ ไดแก ปวดขอ ขอฝด ม

ป มกระดกงอกบรเวณขอ การทางานของขอเสยไป การเคลอนไหวลดลง และหาก

กระบวนการนดาเนนตอไปจะมผลทาใหขอผดรปและพการในทสด

เกณฑการวนจฉยโรคขอเขาเสอม วทยาลยแพทยโรคขอและรมาตสซมสหรฐอเมรกา

รปแบบดงเดม (traditional format)

• ปวดขอเขาและภาพรงสพบป มกระดกงอก (osteophytes) ประกอบกบมปจจย

อยางนอย 1 ใน 3 ประการ ดงตอไปน:

o อายมากกวา 50 ป

o ระยะเวลาทขอฝดตงชวงเชา (morning stiffness) < 30 นาท

o มเสยงกรอบแกรบ (crepitus) เมอเคลอนไหว

การจาแนก (classification tree)

• ปวดขอเขาและภาพรงสพบป มกระดกงอก หรอ

• ปวดขอเขาในบคคลอาย > 40 ป และมระยะเวลาทขอฝดตงชวงเชา < 30 นาท

ประกอบกบมเสยงกรอบแกรบเมอเคลอนไหว

อาการ 1. ปวด อาการปวดในโรคขอเขาเสอมมกมลกษณะปวดตอๆ ทวๆ ไปบรเวณขอ ระบ

ตาแหนงไมไดชดเจน มกเปนเรอรงและปวดมากขนเมอใชงานในทางอเขา การขน

ลงบนได หรอลงนาหนกบนขอนนๆ และทเลาลงเมอพกการใชงาน หากการ

ดาเนนโรครนแรงขนอาจปวดตลอดเวลา แมเวลากลางคนหรอขณะพก บางรายม

อาการปวดตงบรเวณพบเขาดวย

2. ขอฝดตง (stiffness) พบไดบอยในชวงเชา (morning stiffness) แตมกไมนานเกน

กวา 30 นาท อาการฝดตงอาจเกดขนชวคราวในชวงแรกของการเคลอนไหว

หลงจากพกเปนเวลานาน ทเรยกวา ปรากฏการณขอหนด (gelling


phenomenon) เชน ขอเขาฝดหลงจากนงนานแลวลกขน ทาใหตองหยดพกขยบ

ขอระยะหนง จงจะเคลอนไหวไดสะดวก

3. ขอใหญผดรป (bony enlargement) พบมขอบวมใหญซงเกดจากกระดกทงอก

โปนบรเวณขอ และเมอโรครนแรงมากขนอาจพบขาโกง (bow leg) ซงพบไดบอย

กวาเขาฉง (knock knee) อาจมการบวมจากนาซมซานในขอ (effusion) อนเปน

ผลจากการอกเสบในขอเขา แตการบวมไมใชอาการจาเพาะของขอเขาเสอม

4. มเสยงดงกรอบแกรบ (crepitus) ในขอเขาขณะเคลอนไหว

5. ทพพลภาพในการเคลอนไหวและการทางาน (reduced function) มความลาบาก

ในการนง ลก เดน หรอขนลงบนได และหากเปนมากอาจรบกวนการทางานใน

หนาทประจาวน ทาใหคณภาพชวตดอยลง

6. ขอเขาเคลอนไหวไดจากด (restricted movement) เหยยดตรงไดลาบาก (flexion

contracture) และเมอมอาการมากขนจะทาใหงอเขาไดลดลงดวย การตรวจรางกาย

เพอคนหาปจจยเสยงและประเมนการรกษา ผ ปวยควรไดรบการตรวจประเมน

อยางนอยดงตอไปน

1. นาหนก สวนสง และดชนมวลกาย (body mass index: BMI)

2. ความดนเลอด

3. ลกษณะการเดน

4. ขอบวมและขอผดรป

5. กลามเนอลบ

6. จดกดเจบ การหนาตวของเยอบขอ ปรมาณนาในขอ กระดกงอก

7. ลกษณะทแสดงถงการอกเสบ เชน บวม แดง รอน

8. เสยงดงกรอบแกรบในขอเวลาเคลอนไหว (joint crepitation)

9. พสยการเคลอนไหว (range of motion)

10. ความมนคงแขงแรงของขอ (joint stability)


การซกประวต เพอประเมนปจจยเสยงในการสงใชยาเพอบาบดโรคขอเขาเสอม ควรซกประวตท

จาเปน ดงน

1. ประวตโรคแผลเปอยทางเดนอาหารสวนตน (peptic ulcer)

2. ประวตเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตน

3. ประวตโรคหวใจและหลอดเลอด 4 ประการ คอ เพงไดรบการผาตดเบยงหลอด

เลอดหวใจ (coronary bypass graft), โรคหวใจขาดเลอด (ischemic heart

disease), อาการปวดเคนไมเสถยร (unstable angina) และโรคกลามเนอหวใจ

ตาย (myocardial infarction)

4. ประวตโรคความดนเลอดสง (ความดนเลอดสงกวา 140/90 มลลเมตรปรอท)

5. ประวตโรคไต ทมครอะตนน (creatinine) สงกวา 2.0 มก./ดล.

6. ประวตการใชยาทเพมความเสยงตอกระเพาะอาหารถากนรวมกบยาตานการ

อกเสบ ไดแก ยาแอสไพรน, ยาตานการแขงตวของเลอด และยาสเตยรอยดชนด

กน

การตรวจวนจฉยดวยภาพถายรงส 1. ไมจาเปนตองถายภาพถายรงสเพอการวนจฉย

2. ภาพถายรงสควรใชประเมนความรนแรงของโรค เพอใหการรกษาไดอยาง

เหมาะสมตามแนวทางเวชปฏบต เชน ประเมนความรนแรงของเขาเสอมกอนให

ยากลโคซามน (glucosamine) หรอไดอะซรน (diacerin), กอนฉดกรดไฮยาลโร

นกเขาขอ (intraarticular hyaluronic acid) หรอกอนการผาตด

3. การถายภาพรงสโรคขอเขาเสอม ใหถายภาพหนาหลงเขาขณะยน (knee

standing AP view) ใหผ ปวยลงนาหนก รวมกบภาพดานขางเขา (knee lateral

view)

4. ภาพรงสมมแหงนเขา (knee skyline view) ใชเพอประเมนเมอมอาการปวดขอ

สะบา (patellofemoral joint pain) รวมดวย


การตรวจทางหองปฏบตการอน ๆ การตรวจทางหองปฏบตการอนๆ เชน การตรวจนาไขขอ, ESR, CT-scan, MRI

มกไมมความจาเปน เวนแตกรณทตองการวนจฉยแยกโรค หรอสงสยภาวะแทรกซอน หรอ

ตรวจประเมนกอนการผาตด

การประเมนความรนแรงของโรค การจาแนกระยะ (staging) โรคขอเขาเสอมใชตามระบบขนเคแอล [Kellgren

Lawrence: (KL) Grading system]1 (1957) ซงประเมนดวยการพบป มกระดกงอกทขอบ

(marginal osteophyte), ชองขอแคบลง (joint space narrowing), เนอกระดกใตกระดก

ออนกระดาง (subchondral bone sclerosis), ถงในกระดกใตกระดกออน (subchondral

bone cyst) โดยการวนจฉยโรคขอเขาเสอมเรมตงแตเคแอลขน 2 หรอสงกวา (ตารางท 1)

ตารางท 1 การประเมนความรนแรงของโรคดวยระบบขนเคแอล (Kellgren-Lawrence

radiographic grading scale)

ขนโรคขอเขาเสอม ลกษณะทพบ

0 ภาพรงสไมปรากฏลกษณะขอเขาเสอม

1 มป มกระดกงอกไมชดเจน ซงมนยสาคญทางคลนกนอย

2 มป มกระดกงอกชดเจน แตชองขอยงไมผดปกต

3 มป มกระดกงอกชดเจน และชองขอแคบลงปานกลาง

4

มป มกระดกงอกชดเจน รวมกบชองขอแคบลงรนแรงและ

มเนอกระดกใตกระดกออนกระดาง (subchondral

sclerosis)


เปาหมายการรกษาผปวยโรคขอเขาเสอม 1. ใหผ ปวยและญาตมความเขาใจเกยวกบโรค แนวทางการปฏบตตว การบาบดโรค

และภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน

2. บรรเทาอาการปวด

3. แกไข คงสภาพ หรอฟนฟสมรรถภาพการทางานของขอใหปกต หรอใกลเคยงปกตมาก

ทสด

4. ชะลอการดาเนนของโรค

5. ปองกนภาวะแทรกซอน อนเกดจากตวโรคและการรกษาทงในระยะเฉยบพลนและเรอรง

6. ใหผ ปวยมคณภาพชวตทด

7. ฟนฟสภาพจตใจของผ ปวย

การบาบดโรคขอเขาเสอม 1. การบาบดโดยไมใชยา (Nonpharmocologic therapy) 1.1 การอปนเทศ (counceling) การปรบเปลยนพฤตกรรม

การบาบดโรคขอเขาเสอมควรใหการรกษารวมกนทงการไมใชยาและการใชยา 2-6 แนะนาอยางยงใหผปวยขอเขาเสอมทกรายไดรบขอมลถงวตถประสงคใน

การรกษา ความสาคญในการเปลยนลกษณะความเปนอย การออกกาลงกาย การทากจกรรม การลดนาหนก และวธการอนๆ เพอลดแรงกระทาทขอ (นาหนกคาแนะนา ++)

แนะนาใหมการตดตามผลการรกษาทางโทรศพทอยางสมาเสมอ (regular telephone contact) เพอประเมนการบรบาลตนเอง (self care) และความสามารถในการทากจวตรประจาวนของผปวย (นาหนกคาแนะนา ++)

ประเดนหลกคอเนนการใหขอมลใหผ ปวยเขาใจและรวมมอ ซงดกวาการทแพทย

พยาบาลใหขอมลทางเดยว 7-9 ประเดนรองคอการใหผ ปวยปฏบตตนอยางตอเนองดวย

วธการรกษาทไมใชยา ซงไดแก การออกกาลงกายบรหาร

1.1.1 ใหความรแกผ ปวย ญาต และผดแลผ ปวย ในประเดนตอไปน

ก. ปจจยเสยงการเกดโรค ไดแก ความอวน อาชพ อบตเหตการใชงานขอ

ผดวธ และประวตโรคขอเสอมในครอบครว


ข. ผ ปวยแตละรายมการดาเนนโรคแตกตางกน บางรายอาจไมมอาการ

บางรายมอาการเพยงชวคราว แตสวนใหญมกมอาการเรอรง และบาง

รายมการดาเนนโรคแยลงอยางรวดเรว

ค. วตถประสงคการรกษา

ง. การปรบเปลยนพฤตกรรม การออกกาลงกาย การทากจกรรม การลด

นาหนก และการลดแรงกระทาทขอ

1.1.2 จดตงสวนงานรบผดชอบดานการอปนเทศในประเดนตางๆ เชน ความ

เจบปวด การใชยา ผลขางเคยงของยา การประกอบกจวตรประจาวน และการประกอบ

อาชพ ดวยแผนงานจดการตนเอง (self–management education program) ซงสงผลให

ผ ปวยปฏบตตวไดดกวาการทแพทยหรอ พยาบาลเปนผใหขอมลแบบทางเดยว

1.1.3 ควรมการตดตามผลการรกษาทางโทรศพทอยางสมาเสมอ (regular

telephone contact) เพอประเมนการบรบาลตนเอง (self care) และความสามารถในการ

ทากจวตรประจาวนของผ ปวย (นาหนกคาแนะนา -)

การตดตามผ ปวยขอเสอมดวยวธโทรศพท เปนกจกรรมทชวยลดอาการปวดใน

ผ ปวยโรคขอเขาเสอม ได (เนองจากการโทรศพทเปนกจกรรมเสรมในชดรวมการบรบาล

ตนเองสาหรบโรคขอเขาเสอม 10-15

1.2 การลดนาหนก แนะนาอยางยงใหผปวยทมดชนมวลกายมากกวา 23 กก./ตร.ม.ลดนาหนก

ลงใหอยในระดบใกลเคยงมาตรฐานหรออยางนอยรอยละ 5 ของนาหนกตวขณะทมอาการปวดขอ (นาหนกคาแนะนา ++)

ผ ปวยทเปนขอเขาเสอมทมนาหนกตวมาก ควรไดรบการกระตนเตอนใหลด

นาหนกและคงนาหนกไวในระดบทเหมาะสม การลดนาหนกทชวยลดอาการนน ตองลด

นาหนกลงใหไดมากกวารอยละ 5 ของนาหนกตวเดม หรอลดนาหนกทอตรามากกวารอย

ละ 0.24 ของนาหนกตวเดมตอสปดาห 4-5, 16-18

1.3 การฟนฟสมรรถภาพขอเขา

1.3.1 ประเมนความสามารถในการประกอบกจวตรประจาวนพนฐาน (basic

ADL) และความสามารถใชอปกรณ (instrumental ADL) ซงเปนการใชอปกรณชวยใน


ชวตประจาวน เชน การปรงอาหาร การทาความสะอาดบาน การไปจายตลาด การ

เดนทางโดยพาหนะ

1.3.2 ปรบเปลยนแบบรปชวตประจาวน เชน เลยงการงอเขา คกเขา หรอ

ขดสมาธ แนะนาการขนลงบนไดเทาทจาเปน

1.3.3 แนะนาอยางยงใหผปวยโรคขอเขาเสอมซงมเขาไมมนคง ทงขาโกง (varus) หรอขาฉง (valgus) ทยงไมถงระดบรนแรง สวมสนบเขาแกนเหลกดานขาง หรอใชอปกรณพยงเขา (knee brace / support) (นาหนกคาแนะนา ++) แตคดคานอยางยงในการใชถงสวมเขา (knee sleeve) (นาหนกคาแนะนา --) เพอ

ลดอาการเจบปวด, เพมความมนคง และลดความเสยงของการลม ทงนหลกฐานจากการ

ทบทวนอยางเปนระบบโคเครน (LoE Ia) และการสมตวอยางควบคม 1 ฉบบซงศกษาการ

ใชสนบเขาแกนเหลกสาหรบขาโกง (valgus brace) รวมกบการใชยา เปรยบเทยบกบการ

ใชถงสวมเขา (neoprene sleeve) รวมกบการใชยา และการใชยาอยางเดยว พบวา เมอ

ประเมนผลท 6 เดอนดวย Westen Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis

Index (WOMAC) และ McMaster Toronto arthritis patient preference questionnaire

(MACTAR) แสดงวา การสวมสนบเขาแกนเหลกดานขางในผ ปวยโรคขอเขาเสอม

สามารถชวยลดอาการปวดและขอยดตด รวมทงทาใหโครงสรางกายภาพดขนอยางม

นยสาคญจากการใช และพบวา ในกลมทใชสนบเขาแกนเหลกสาหรบขาฉง (valgus

brace) สามารถลด WOMAC score ไดมากกวากลมทใชถงสวมเขา 19-20

1.3.4 ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคาน (นาหนกคาแนะนา +/-) การใชแผนรองในรองเทา (lateral/Medial heel wedge) ของผ ปวยท

มขอเขาเสอม แมบางครงอาจชวยลดอาการเจบปวดและทาใหการเดนดขน 21-23

คาแนะนาการใสแผนรองในรองเทาผ ปวยทมขอเขาเสอมอาจชวยลดอาการเจบปวดและ

ทาใหการเดนดขนนน มาจากการศกษาสงเกต (observational study) และมแนวทางเวช

ปฏบตการบาบดขอเขาเสอมถง 12 ใน 13 ฉบบแนะนาใหใช อยางไรกตามผลการศกษา

ชนดสมตวอยางควบคม (RCTs) ในผ ปวยจานวน 156 คนพบวา การใชแผนรองในรองเทา

(lateral wedged insoles) ไมชวยลดอาการปวดในผ ปวยขอเขาเสอม (WOMAC pain,

stiffness และ physical functioning subscales) ท 6 เดอนหรอ 2 ป แตผ ปวยทใชการใช

แผนรองในรองเทามการใชยาตานการอกเสบ (NSAIDs) ลดลงและยอมรบการรกษา


เพมขน การใชแผนรองในรองเทาจงมประโยชนในการบรรเทาอาการอยบาง แตเมอ

ตดตามผลการใชแผนรองในรองเทาไปถง 2 ป กลบพบวา ไมมผลตอโครงสรางของผวขอ

ดงนนการแนะนาใหใชรองเทาทพเศษหรอรองเทากฬานนเปนเพยงความเหนของ

ผ เชยวชาญเทานน ยงไมมหลกฐานยนยนจาการศกษาสมตวอยางควบคม

1.3.5 คดคานอยางยงในการใชแถบเหนยวยดดงสะบาเพอใชบาบดอาการปวดในผปวยขอเขาเสอม (นาหนกคาแนะนา -) มการศกษาทบทวนอยาง

เปนระบบ (systematic review) 24-27 พบวา การใชแถบเหนยวดงสะบาดานใน (medial

taping) ชวยลดอาการปวดในผ ปวยขอเขาเสอมเพยงในชวง 4 วนแรกของการใชเทานน

แตการใชแถบดงสะบาดานนอก (lateral taping) ไมชวยลดอาการ นอกจากนการใชแถบ

ดงสะบาตองทาโดยแพทยผ เชยวชาญเทานน และตองเปลยนแถบทกสปดาห รวมทงอาจ

มปญหาจากการแพทผวหนงไดดวย

1.3.6 แนะนาใหใชการฝงเขมในการบาบดอาการในผปวยโรคขอเขาเสอม (นาหนกคาแนะนา ++) ผ เชยวชาญสวนใหญถงรอยละ 69 แนะนาใหใชเนองจาก

มหลกฐานแสดงถงประสทธศกยทางคลนกในผ ปวยซงมขอทขาเสอม จากแนวทางเวช

ปฏบตของ OARSI28-30 แสดงวา ชวยลดอาการปวด ขอตดและเพมการใชงานของขอได

อยางมนยสาคญทางสถต มการศกษาทบทวนอยางเปนระบบจากการสมตวอยางควบคม

10 ฉบบเมอ พ.ศ. 2551 ในผ ปวยขอเขาเสอม 1,456 คนพบวา การฝงเขมมประสทธภาพ

ในการบาบดอาการปวดและแกไขการทางานขอทผดปกตได 31

1.4 กายบรหารบาบด (Therapeutic exercise)

รปแบบและวธการบรหารตองพจารณาเปนรายบคคล ขนกบความรนแรง

ระยะของโรค (ภาคผนวก 2) โดยมวตถประสงคเพอเพมความแขงแรงและความทนทาน

ของกลามเนอรอบขอ เพมพสยการเคลอนไหวและปองกนการตดของขอ แบงไดเปน 3

ประเภท คอ

1.4.1 กายบรหารแบบใชออกซเจนและแรงกระแทกตา (low–impact aerobic

exercise) เชน การเดน การปนจกรยาน การออกกาลงในนา เพอปองกนแรงทกระทาตอ

ขอเขามากเกนไป


1.4.2 กายบรหารงอเหยยดขอเขา (ROM หรอ flexibility exercise) เพอปองกน

การยดตดของขอ

1.4.3 กายบรหารเพมความแขงแรงของกลามเนอหนาขา (quadriceps exercise)

เพอใหกลามเนอชวยลดแรงกระทาตอขอเขา

แนะนาอยางยงใหผปวยโรคขอเขาเสอมไดรบการสรางเสรมใหออกกาลงกายแบบใชออกซเจนและการบรหารกลามเนอใหแขงแรงอยางสมาเสมอ (นาหนกคาแนะนา ++) ซงมแนวทางเวชปฏบตถง 21 ฉบบแนะนาไว เนองจากมรายงาน

การศกษาทบทวนอยางเปนระบบและการศกษาสมตวอยางควบคมถง 13 ฉบบซงแสดง

วา ชวยลดอาการปวดไดระดบปานกลาง 3 2. การบาบดดวยยา 2.1 ยาแกปวด

2.1.1 แนะนาอยางยงใหใชยาบรรเทาปวด (pain relievers เชน acetaminophen, non-steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) ในผปวยทมอาการปวดขอ (นาหนกคาแนะนา ++) ยกเวนในผ ปวยทไมสามารถใชยาทงสองชนดได

โดยใหใชยาในขนาดทตาทสด และใหระวงภาวะแทรกซอนในระบบทางเดนอาหาร

โดยเฉพาะหากตองใช acetaminophen ขนาดมากกวา 3 กรมตอวน รวมกบ NSAIDs 32-49

แนวทางเวชปฏบตสวนใหญแนะนาใหใช acetaminophen (paracetamol)

เพอบรรเทาปวดในผ ปวยขอเขาและขอสะโพกเสอม ปจจบนในยโรปแนะนาใหใชยานใน

การรกษาผ ปวยขอเขาและขอสะโพกเสอม เพราะยามความปลอดภยและมประสทธภาพ

สง ซงอาจใชไดในขนาดสงถง 4 กรม/วน ดงนนจงควรเลอกใชเปนยาขนานแรกในการ

บาบดอาการปวดระดบนอยจนถงปานกลาง และหากไดผลควรใชเปนยาตอเนองเพอ

บรรเทาปวดระยะยาว 2.1.2 แนะนาใหใชยาตานการอกเสบในผปวยโรคทางเดนอาหารหรอ

โรคหวใจและหลอดเลอดอยางระมดระวง (NSAIDs, Non-selective NSAID with

PPI, Cox-2, Cox-2 with PPI, in GI or CV risk patients) (นาหนกคาแนะนา +/-)

ในผ ปวยขอเสอมทมอาการหรอมปจจยเสยงตอภาวะแทรกซอนทางเดน

อาหาร (เชน อายมากกวา 60 ป มประวตโรคกระเพาะทะล เลอดออกในกระเพาะอาหาร


ใชยาสเตยรอยดชนดกน ใชยาละลายลมเลอด) แนะนาใหใชยาในกลม COX-2 selective

หรอ non-selective NSAIDs รวมกบใชยายบยงการสบโปรตอน (proton pump

inhibitors: PPIs) และยาในกลมนควรใชดวยความระมดระวงในผ ปวยทมปจจยเสยง

โรคหวใจ 4,21,50-51

มแนวทางเวชปฏบต 8 ฉบบแนะนาใหใช NSAIDs รวมกบ misoprostol หรอ

PPI สาหรบปองกนแผลในกระเพาะอาหารในการรกษาผ ปวยขอสะโพกหรอขอเขาเสอม52-53

และแนวทางเวชปฏบต 11 ฉบบแนะนาใหใช selective COX-2 inhibitors จากการโทรศพท

สารวจผ ปวยขอเสอม 1,149 คน ในสหราชอาณาจกรเมอ พ.ศ. 2546 พบวา มผ ปวยทใช

พาราเซตามอลในการบรรเทาปวดเพยงรอยละ 15 แตมการใช non-selective NSAIDs และ

COX-2 selective ถงรอยละ 32 และ 18 ตามลาดบ และใน พ.ศ. 2547 มหลกฐานวา

NSAIDs และ COX-2 selective มประสทธศกยในการบรรเทาปวดในผ ปวยขอเขาและขอ

สะโพกเสอมไดดกวายาหลอกและจากการศกษาวเคราะหแปรฐาน (meta-analysis) หลาย

ฉบบพบวา NSAIDs ลดปวดและมอตราการตอบสนองทางเวชกรรมในผ ปวยขอเสอมได

ดกวาพาราเซตามอล และผ ปวยประสงคใช NSAIDs มากกวาพาราเซตามอล

อยางไรกตามมหลกฐานเปนจานวนมากทแสดงวา NSAIDs มผลอนไมพง

ประสงคสงกวาพาราเซตามอล รวมทงมการยนยนในการทบทวนอยางเปนระบบโคเครน

(Cochrane systematic review) พบวา NSAIDs เปนสาเหตของภาวะแทรกซอนระบบ

ทางเดนอาหารอยางรนแรง เชน peptic ulcer, ทะล และมเลอดออก (PUBs) ซงความ

เสยงดงกลาวนเพมขนตามอาย การใชรวมกบยาอน และระยะเวลาในการใชยารกษา

จากหลกฐานการทบทวนอยางเปนระบบจากการศกษาสมตวอยางควบคม 112

ฉบบ ซงรวมผ ปวยถง 75,000 คน ไดใหคาแนะนาวา ในผ ปวยทมความเสยงตอระบบ

ทางเดนอาหารในผ ปวยทจาปนตองใชยา COX-2 selective agent หรอ non-selective

NSAIDs อาจพจารณาใหยายบยงการสบโปรตอน (PPI) หรอ misoprostol รวมดวย เพอ

ปองกนแผลในกระเพาะอาหาร และยงพบวา ความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนใน

กระเพาะอาหารเพมมากขนหากใช COX-2 selective agents รวมกบ low-dose aspirin

ในผ ปวยโรคระบบหวใจและหลอดเลอด


ดงนนจงแนะนาใหใช COX-2 selective รวมกบ PPI เฉพาะในผปวยอาย

มากกวา 75 ป (นาหนกคาแนะนา +) แตยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอ

คดคานในการใชยารวมกนดงกลาวในผ ปวยอายนอยกวา 75 ป (นาหนกคาแนะนา +/-) แนะนาใหผปวยทมอาการปวดเหตขอเขาหรอขอสะโพกเสอมใชยา

NSAIDs ในปรมาณทนอยทสด (นาหนกคาแนะนา +) และคดคานใหใชยาดงกลาว

ระยะยาว (ถาเปนไปได) (นาหนกคาแนะนา -) เนองจากการใชยา NSAID ทง 2 ชนด

ดงกลาว ในผ ปวยทมภาวะเสยงดานหวใจและหลอดเลอด (CV risk) อาจเกดภาวะไมพง

ประสงคทรนแรงได จงตองใชดวยความระมดระวง 2.1.3 ยาทาเจลพรก หรอยาตานการอกเสบชนดทาภายนอก แนะนาใหใชยาทาเจลพรกหรอยาทาภายนอกทผสมยาตานการอกเสบ

(NSAID) ทดแทนการกนยาบรรเทาปวดและลดการอกเสบในผปวยขอเขาเสอมได (นาหนกคาแนะนา +/-)

ยาทาเจลพรก หรอยาแคปไซซน (capsaicin) ชนดครมทาภายนอก ประกอบไป

ดวยสารสกดแอลคาลอยดทละลายไดในไขมน (lipophilic alkaloid) จากพรก (chilli) และ

พรกไทย (peppers โดยออกฤทธกระตน peripheral c-nociceptors ดวยการจบและ

กระตน transient receptor potential vanilloid type 1 (TRPV1) cation channel และแม

การทายาเจลพรกทผวหนงอาจกอใหเกดอาการปวดแสบรอนบรเวณททา แตยาทาเจลพ

รกกลบมประสทธภาพในการเปนยาลดปวดชนดทาภายนอกไดดวย จงแนะนาใหใชเปน

ยาทางเลอกหรอยาเสรมในการรกษาผ ปวยโรคขอเขาเสอม ซงมการศกษาประสทธศกย

ของยาแคปไซซนชนดครมทาภายนอก (0.025% cream x 4 daily) ในผ ปวยโรคขอเขา

เสอมในการศกษาวเคราะหแปรฐานจากการศกษาสมตวอยางควบคมในการบาบดภาวะ

ปวดเรอรงในผ ปวยขอเขาเสอม 70 คน และมการศกษาสมตวอยางควบคมในผ ปวยขอนว

มอเสอม 2 ฉบบแสดงวา สามารถลดอาการปวดเฉลยไดรอยละ 33 หลงการรกษา 4

สปดาห และพบวา ยาแคปไซซนชนดครมทาภายนอกมความปลอดภย ยกเวนอาจม

อาการแสบรอนหรอผนแดงเฉพาะทเกดขนได จงแนะนาใหใชสาหรบบรรเทาอาการปวด

เปนครงคราว แตไมควรใชตดตอกนนานเกน 2 สปดาห และไมไดผลในการปองกนอาการ

ปวด 54-56


ยา NSAIDs ชนดทาภายนอกนยมใชกนอยางกวางขวาง เปนยาเสรมหรอยา

ทางเลอกในผ ปวยทเปนโรคขอเขาเสอม โดยประสทธศกยในการลดปวดเกดขนอยาง

ชดเจนในชวง 2 สปดาหแรกของการรกษา แตยา NSAIDs ชนดทาภายนอกมประสทธ

ศกยดอยกวายา NSAIDs ชนดกนในชวงสปดาหแรกของการรกษา แตยงไมมการศกษา

ระยะยาวในการใชยา NSAIDs ชนดทาภายนอกในผ ปวยโรคขอเขาเสอม โดยรวมแลวยา

NSAIDs ชนดทาภายนอกมความปลอดภย ไมพบมผลไมพงประสงคทแตกตางจากยา

หลอก รวมทงผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารกพบนอยกวายา NSAIDs ชนดกนมาก

คอไมพบการเกดแผลทะลหรอเลอดออกจากทางเดนอาหารสวนตน แตอาจพบปฏกรยา

เฉพาะท (เชน คน ผวไหม ผนแดง) ไดบอย57-66

2.1.4. ยาอนพนธฝน (opioid หรอ narcotic analgesic)

ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานการใชยาอนพนธฝนท

มฤทธออน ในผ ปวยโรคขอสะโพกหรอขอเขาเสอมทมอาการปวดซงไมตอบสนองตอการ

รกษาหรอมขอหามในการใชยาบรรเทาปวดดงกลาวขางตน (นาหนกคาแนะนา +/-),

คดคานใหใชยาอนพนธฝนทมฤทธแรงในกรณทวไป (นาหนกคาแนะนา -) แตอาจ

ใชเฉพาะในบางกรณทมอาการปวดอยางรนแรงเทานน (นาหนกคาแนะนา +/-) ซงในกรณ

ของผ ปวยกลมนควรไดคงการรกษาดวยวธไมใชยาและพจารณาการรกษาโดยการผาตด

ดวย 67-69

มการแนะนาใหใชยากลมนในการรกษาผ ปวยโรคขอสะโพกหรอขอเขาเสอม เพอ

บาบดอาการปวดแบบเรอรงทไมใชโรคมะเรงเปนจานวนมาก เนองจากมหลกฐานแสดงถง

ประสทธศกยและความปลอดภยของยาทพอยอมรบไดในการศกษาระยะสน และผลการ

วเคราะหผ ปวยโรคขอเสอมจานวน 3,244 คนพบวา สามารถลดปวดไดด แตจากรายงาน

การศกษาสมตวอยางควบคมดวบยาหลอก 5 ฉบบในผ ปวยโรคขอเสอม 1,429 คนแสดง

วา ยาอนพนธฝนมผลทาใหการทางาน (functional score) ดขนเพยงเลกนอย แตม

ผลขางเคยงสง และยงไมมการศกษาวเคราะหแปรฐานทเปรยบเทยบประสทธศกยหรอ

ความปลอดภยของยาอนพนธฝนกบยาแกปวดอนๆ (เชน พาราเซตามอล หรอ NSAIDs)

และเฉพาะยาอนพนธฝนทมฤทธแรงเทานนทมประสทธภาพลดอาการปวดไดมากกวา

พาราเซตามอลหรอ NSAIDs อยางมนยสาคญ การใชพาราเซตามอลรวมกบโคเดอน


(codeine) ใหผลเพมเพยงเลกนอย (ประมาณรอยละ 5) แตดกวาการใชพาราเซตามอลตว

เดยว แตกพบผลขางเคยงมากกวา ดงนนจงคดคานใหใชยากลมนระยะยาวในผปวยขอเสอมเนองจากผลขางเคยงสง (นาหนกคาแนะนา -)

2.2 การฉดยาสเตยรอยดเขาขอ คดคานใหฉดยาสเตยรอยดเขาขอในผปวยโรคขอเขาเสอมทวไป

(นาหนกคาแนะนา -) เวนแตผปวยมการบวมจากนาซมซานในขอเพอบรรเทาอาการปวดระยะสนเทานน โดยเวนระยะหางอยางนอย 3 เดอนตอหนงครง (นาหนกคาแนะนา +) และไมแนะนาใหใชเกนกวา 1 ป (นาหนกคาแนะนา -)

ยาสเตยรอยดชนดฉดเขาขอ เปนยาเสรมในการรกษาผ ปวยโรคขอเขาเสอม และม

การแนะนาเปนทางเลอกในการรกษาจากแนวทางเวชปฏบตหลายฉบบ จากการทบทวน

อยางเปนระบบโคเครน (Cochrane systematic review) เมอ พ.ศ. 2548 และ 2549

พบวา ยาสเตยรอยดชนดฉดเขาขอ มประสทธศกยในการลดอาการปวดในผ ปวยโรคขอ

เขาเสอมไดระดบปานกลางในสปดาหท 2 และ 3 หลงจากฉดเทานน แตไมสามารถเพม

การใชงานได อยางมนยสาคญ และไมพบขอมลการลดปวดในสปดาหท 4 และ 24 มเพยง

ผลดในผ ปวยทมนาซมซานในขอเขา (joint effusion) เทานน ดงนนจงแนะนาใหใชยาส

เตยรอยดชนดฉดเขาขอจงควรใชเฉพาะในผ ปวยทมนาซมซานในขอเขาเทานน และชนด

ของยาสเตยรอยดทฉดเขาขอนนไมมความแตกตางกน 70-79

จากรายงานการศกษาควบคม 28 ฉบบ ไมพบเหตการณอนไมพงประสงคท

รนแรงในผ ปวยโรคขอเขาเสอมจานวน 1,973 คนซงไดรบยาสเตยรอยดชนดฉดเขาขอ แต

พบมผลขางเคยง ไดแก อาการปวดกาเรบหลงฉด, เยอบขออกเสบเหตผลก (crystal

synovitis), ภาวะเลอดออกในขอ (haemarthrosis), การตดเชอในขอ (joint sepsis) และ

กระดกออนผวขอฝอจากสเตยรอยด (steroid articular cartilage atrophy) รวมทงอาจม

ผลขางเคยงทางระบบทวรางกาย (เชน สารนาคง, การกาเรบของโรคความดนเลอดสงและ

เบาหวาน) ดวย ซงในปจจบนมขอมลจากดถงความถในการใหยาสเตยรอยดชนดฉดเขา

ขออยางปลอดภยในผ ปวยโรคขอสะโพกหรอขอเขาเสอม คอไมควรใหถกวาทก 3 เดอน

ดงนนในการใชยาฉดเขาขอจงตองคานงถงผลทไดรบและการลดปจจยเสยงในการเกด


เหตการณอนไมพงประสงค เชน เนอเยอไขมนตายเฉพาะสวน (fat necrosis) และเนอเยอ

รอบขอฝอ (para-articular tissue atrophy) ดวย

สวนขอมลการใชยาสเตยรอยดชนดฉดเขาขอในผ ปวยสะโพกเสอมนนมอยอยาง

จากด ซงพบวา การใหยาสเตยรอยดฉดเขาขอสะโพกนนไมสามารถใหผลลดอาการปวด

ไดดกวานาเกลอปกต จงคดคานใหฉดยาสเตยรอยดเขาขอสะโพก (นาหนกคาแนะนา -)

2.3 การฉดยากรดไฮยาลโรนกเขาขอ (Intraarticular hyaluronic acid) ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานการการฉดยากรดไฮยาลโร

นกเขาในขอโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดกและกลามเนอ (นาหนกคาแนะนา +/-) และคดคานใหฉดโดยแพทยทวไป (นาหนกคาแนะนา -)

การฉดยากรดไฮยาลโรนกเขาในขอโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดกและ

กลามเนอ เปนทางเลอกอกอยางหนงในผ ปวยทมความรนแรงเคแอลขน 2 ถง 4 ซงอาการ

ไมดขนหลงจากไดรบการรกษาดวยยาบรรเทาปวดหรอยา NSAIDs หรอในผ ปวยทมขอ

บงชทชดเจน 80-83

กรดไฮยาลโรนกเปนไกลโคอะมโนไกลแคน (glycosaminoglycan) ชนดมวล

โมเลกลใหญ ซงเปนสวนประกอบของนาไขขอปกตและขอทเสอม และพบวา ยาไขขอ

เทยม (hyaluronan: HA) ทงชนดมวลโมเลกลสงและตา เมอฉดเขาขอแลวมประสทธศกย

ใกลเคยงกนในการลดอาการปวดในผ ปวยโรคขอเขาเสอม จากรายงานการศกษาตงแต

พ.ศ. 2545 ถง 2549 พบวา ยาในกลมนชวยลดอาการปวดในเดอนท 2 – 3 หลงฉดเขาขอ

ทก 1 สปดาห 3 ครง

จากการทบทวนอยางเปนระบบโคเครนซงเปนการศกษาวเคราะหแปรฐานจาก

การวจยทดลองเปรยบเทยบกบยาหลอก 40 ฉบบ ซงใชยาไขขอเทยมจากบรษทยา 5 แหง

พบวา มประสทธศกยในการลดอาการปวดดขนอยางมนยสาคญทางสถต

จากการศกษาเปรยบเทยบยาไขขอเทยมฉดเขาขอกบยาสเตยรอยดฉดเขาขอ 10

ฉบบพบวา ในชวง 4 สปดาหแรกหลงฉดไมมความแตกตางอยางมนยสาคญ แตในชวง 5-

13 สปดาหหลงฉด ยาไขขอเทยมมประสทธศกยสงกวา และไมพบภาวะแทรกซอนท

รนแรง เพยงแตพบผลขางเคยงเลกนอย เชน การปวดชวครบรเวณทฉด


มการศกษาถงประสทธศกยของการฉดยาไขขอเทยมเขาขอในการรกษาผ ปวยโรค

ขอสะโพกเสอมพบวา ยาไขขอเทยมทมมวลโมเลกลแตกตางกนสามารถลดอาการปวดได

ไมแตกตางกน และไมแตกตางจากการฉดสเตยรอยดเขาขอ

อยางไรกตาม การฉดยาไขขอเทยมเขาขอนน ควรฉดโดยแพทยเฉพาะทางระบบ

กระดกและกลามเนอเทานน เนองจากการฉดยาเขาขอตองอาศยประสบการณจาก

ผ เชยวชาญ หากฉดไมเขาขอจะเกดผลขางเคยงรนแรงได เชน การเกดเนองอกเทยม

(pseudo tumor), การตดเชอในขอ

2.4 SYSADOA (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis)

ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานการใชยากลมกลโคซามน

ซลเฟต (glucosamine sulfate), คอนดรอยตนซลเฟต (chondroitin sulfate) หรอ

ไดอะเซอเรน (Diacerein) เปนการบาบดทางเลอก ในการรกษาผ ปวยขอเสอมทมความ

รนแรงเคแอลขน 2 – 4 โดยใหเลอกใชยาในกลมนตวใดตวหนงเทานน (นาหนกคาแนะนา

+/-) คดคานอยางยงการใชยากลมนเพอปองกนขอเสอมและคดคานการใชยาในกลมน

รวมกน (นาหนกคาแนะนา -) รวมทงแนะนาใหหยดยาหากอาการไมดขนภายใน 3

เดอน (นาหนกคาแนะนา +) 84-93

ทง Aminosugar glucosamine และ glycosaminoglycan chondroitin sulfate

เปนสารธรรมชาตทเปนองคประกอบของไกลโคอะมโนไกลแคนในกระดกออน ซงมการ

นามาใชเปนผลตภณฑเสรมอาหารกนอยางกวางขวางในผ ปวยโรคขอเสอม ยากลโคซา

มนซลเฟตในรปแบบผลกไดรบการรบรองใหเปนยาบาบดโรคขอเสอมในหลายประเทศใน

ยโรป เอเชย และลาตนอเมรกา ซงทงกลโคซามนซลเฟตและคอนดรอยตนซลเฟตไดรบ

การแนะนาใหใชรกษาโรคขอเขาเสอมและขอสะโพกเสอม จากหลกฐานทมอยจนถง

ปจจบนเกยวกบประสทธศกยและความปลอดภยของกลโคซามนตงแต พ.ศ. 2548 ของ

การทบทวนอยางเปนระบบโคเครนและการวเคราะหแปรฐานจากการศกษาสมตวอยาง

ควบคมเปรยบเทยบกบยาหลอก 20 ฉบบรวมผ ปวยโรคขอเขาเสอมจานวน 2,570 คน ซง

ตพมพใน พ.ศ. 2546 ดวยผลดชนเลเควสน (Lequesne index) พบวา กลโคซามนลด

อาการปวดไดและทาใหการเคลอนไหวของขอดขน อยางไรกตามมความแตกตางในปจจย

ตางๆ ของแตละการศกษาสง จงอาจทาใหเกดความผดผลาดในการสรปได จากศกษาสม


ตวอยางควบคมเปรยบเทยบกบยาหลอก 10 ฉบบพบวา กลมทไดรบกลโคซามนซลเฟต

จากการศกษา 1,500 มก. วนละหนงครง สามารถลดอาการปวดและเพมการเคลอนไหว

ไดอยางมนยสาคญ ขณะท WOMAC pain และการทางานของขอในกลมทใชกลโคซามน

รปแบบอนๆ ไมไดดขนอยางมนยสาคญ อยางไรกตาม หากพจารณาเฉพาะการศกษาสม

ตวอยางควบคมทมคณภาพสง 8 ฉบบ กยงพบวา กลโคซามนไมมผลในเรองของการลด

อาการปวดและเพมการเคลอนไหวตาม WOMAC รวมทงการศกษาทบทวนแบบระบบใน

ระยะหลงกยงใหผลสรปทแตกตางกนแมวาไดเลอกการศกษาทมคณภาพมารวบรวมแลว

กตาม ดงนนผลสรปทแตกตางกนนแตกตางกนจรงไมใชจากความบงเอญ (by chance)

ซงรบรองโดยการทบทวนอยางเปนระบบโคเครน ความแตกตางของผลการสรปในการ

วเคราะหแปรฐานทงหมดนนนาจะมาจากชนดกลโคซามนวาเปนเกลอชนดใด กลาวคอ

หากเปนกลโคซามนซลเฟตกมนยสาคญทางสถต แตกลโคซามนไฮโดรคลอไรดกลบไมม

นยสาคญทางสถต

สาหรบคอนดรอยตนซลเฟต มหลกฐานทสนบสนนประสทธศกยของยาชนดน

จากการศกษาวเคราะหแปรฐาน 2 ฉบบเมอ พ.ศ. 2543 และ 2546 จากผลการวเคราะห

แปรฐานจากการศกษาสมตวอยางควบคม 8 ฉบบใน พ.ศ. 2546 พบวา สามารถลด

อาการปวดไดระดบปานกลางและไมปรากฎมผลขางเคยงทอนตราย

อยางไรกตามจากการศกษาของ GAIT พบวา คอนดรอยตนซลเฟตไมมผลลด

อาการปวดอยางมนยสาคญ แมมการศกษาการทบทวนอยางเปนระบบจากรายงาน

การศกษา 20 ฉบบจานวนผ ปวย 3,846 คนซงพบวา คอนดรอยตนซลเฟตชวยลดอาการ

ปวดไดระดบสงอยางมนยสาคญ แตกเปนการรวบรวมการศกษาทมขนาดตวอยางจานวน

นอยและมคณภาพตา ทาใหผลการวเคราะหดดกวาการศกษาอนๆ นอกจากนผล

การศกษานยงไดรบการศกษาของ Reichenbach และคณะ ซงไดวเคราะหรายงาน

การศกษาอก 3 ฉบบทมขนาดตวอยางมากขนและมคณภาพสงขนกยงพบวา คอนดรอ

ยตนซลเฟตไมมผลในการรกษาอยางมนยสาคญ

ไดอะเซอเรนเปนยาในกลม anthraquinone ทออกฤทธยบยง IL-1β ในหลอด

ทดลองไดและมประสทธศกยในการลดอาการของผ ปวยโรคขอเขาและขอสะโพกเสอมได

อยางชาๆ จากการศกษาสมตวอยางควบคมในผ ปวยขอเขาและขอสะโพกเสอม 4 ฉบบใน

ป 2545 - 2549 พบวา มผลบรรเทาอาการปวดไดเพยงเลกนอยและมผลขางเคยงทสาคญ


คอทองเสยมากเปน 3 เทาเมอเทยบกบกลมทไดรบยาหลอก รวมทงมการวเคราะหแปร

ฐาน 2 ฉบบซงตพมพในป 2549 และ 2550 แสดงวา ไดอะเซอเรนลดอาการปวดได

เพยงเลกนอยและมทองเสยมากเปน 3.51 เทาเมอเทยบกบกลมทไดรบยาหลอก

สรปจากการศกษาของยาในกลมนเปนการลดปวดและเพมการใชงาน (functional

score) ซงคาผลการรกษานนนอยกวากลมยาแกปวดแตปลอดภยกวา

3. การบาบดโดยการผาตด (Surgical treatment)

3.1 การผาตดเปลยนขอเทยม แนะนาอยางยงใหผาตดเปลยนขอ ในผปวยโรคขอเขาหรอขอสะโพกเสอมท

อาการปวดไมบรรเทาเทาทควร หรอการทางานของขอไมดขนดวยการรกษาแบบอนรกษรวมกนทงการใชยาและไมใชยา (นาหนกคาแนะนา ++)

ในผ ปวยโรคขอเขาหรอขอสะโพกเสอมทอาการปวดไมบรรเทาเทาทควร หรอการ

ทางานของขอไมดขนดวยการรกษาแบบอนรกษรวมกนทงการใชยาและไมใชยา การ

ผาตดเปลยนขอเปนการรกษาทมประสทธผลและคมคาในผ ปวยทมอาการชดเจนหรอม

การทางานของขอทจากด และมคณภาพชวตลดลง 94-111

การผาตดเปลยนขอสะโพกและขอเขาไดรบการยอมรบวา มความนาเชอถอและ

เปนวธการรกษาทเหมาะสม เพอชวยฟนฟการทางานของขอและเพมคณภาพชวตใหแก

ผ ปวยโรคขอสะโพกและขอเขาเสอมทอาการปวดไมทเลา หลงจากไดรบการรกษาแบบ

อนรกษทงการไมใชยาและการใชยา จากหลกฐานการทบทวนอยางเปนระบบพบวา การ

ผาตดเปลยนขอสะโพกและขอเขาใหผลลพธคณภาพชวตดขนอยางชดเจน การศกษา

ทงหมดรายงานผลการรกษาดขนทงอาการปวดและการทางานของรางกาย แตผลทาง

สขภาพจตและการเขาสงคมมผลแตกตางกน คะแนนความปวดทเลาไดเรวในชวง 3 – 6

เดอนแรก ผลการศกษาการทบทวนอยางเปนระบบของการผาตดเปลยนขอสะโพกดวยขอ

เทยมชนดตางๆ จากการศกษา 118 ฉบบในผ ปวย 77,375 รายซงมระยะเวลาตดตามผล

เฉลยท 9.4 ป (ระหวาง 2 – 20 ป) พบวา ไดผลด อาการปวดหายไป และมอตราการ

กลบมาผาตดแกไขใหมเพยง 0.18 ถง 2.04 ตอหนงรอยคน-ป (persons years)

จากการศกษาวเคราะหแปรฐานพบวา การผาตดเปลยนขอเขาเทยมมผลลพธทง

คาเฉลยคะแนนขอเขา (global knee score), อาการปวดทรวมดวย และการทางานและ


ระยะการเคลอนไหวดขนถงรอยละ 63, 93 และ 100 ตามลาดบ มอตราสะสมการกลบมา

แกไขใหมหลงจากผาตดไปแลว 10 ปรอยละ 7 และ 10

โดยรวมพบวา การผาตดเปลยนขอสะโพกมประสทธผลชวยใหการทางานของขอ

กลบมาเปนปกตไดมากกวาการผาตดเปลยนขอเขา และอายของผ ปวยไมเปนอปสรรคตอ

ความสาเรจในการผาตด

จากการพฒนาและประเมนเกณฑความเหมาะสมของขอบงชในการผาตดเปลยน

ขอเขาและขอสะโพก ซงสวนใหญขนความคดเหนของผ เชยวชาญและขอมลทาง

วทยาศาสตร แสดงใหเหนวา การทางานของรางกายและสงคมทประเมนโดย

แบบสอบถาม SF-36 และ WOMAC ดขนอยางมนยสาคญหลงจากผ ปวยเขารบการผาตด

เปลยนขอเขาและขอสะโพก นอกจากนยงแสดงใหเหนวา การผาตดเปลยนขอเขาและขอ

สะโพกเปนการรกษาทมความคมคาประสทธผล (cost-effectiveness) มากกวาการรกษา

ดวยการยาในปจจบน รวมทงยงมการศกษาทเพงตพมพลาสดใหคาแนะนาวา เมอ

คานวณตนทนตอปคณภาพชวต (cost per QALY) ของการผาตดเปลยนขอเขา (13,995

ยโร) มคาเปนสองเทาเมอคานวณจากการผาตดเปลยนขอสะโพก (6,710ยโร)

คาแนะนาการผาตดในผปวยขอเขาเสอมทมลกษณะเปน Bi-compartmental or Tri-compartmental osteoarthritis

• แนะนาการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอ ( total knee arthroplasty) ในผปวยทมอายมากกวา 55 ป หรอในรายทมขอเขาเสอมอยางรนแรงในผทอายนอยกวา 55 ป (นาหนกคาแนะนา +) ทงนเปาหมายกเพอเพมคณภาพชวต

ของผ ปวย โดยแนะนาใหมการใหขอมลและใหผ ปวยมสวนรวมในการรกษา 94-111

3.2 การลางขอ (joint lavage) และการตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลอง (arthroscopic debridement)

• แนะนาใหทาการสองกลองผาตดในขอ (arthroscopic surgery) เฉพาะในผปวยโรคขอเขาเสอมทมอาการทางกลวธาน คอมหมอนรองขอเขา (meniscus) หรอ กระดกออนหลวม (loose bodies) หรอมแผนเนอ (flap ) ทาใหขอเขายดเหยยดงอไมไดหรอเดนแลวลมเทานน (นาหนก


คาแนะนา +) แตคดคานอยางยงในการทาในรายทไมมอาการดงกลาว (นาหนกคาแนะนา - -)

• คดคานอยางยงในการครดหรอเจาะเนอเยอในขอ (arthroscopic abrasion or drilling) เพราะไมใหประโยชน และอาจเปนอนตรายตอผปวย (นาหนกคาแนะนา - -)

การลางขอ (joint lavage) และการตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลอง

(arthroscopic debridement) ในโรคขอเขาเสอมยงคงมการโตแยงกน เนองจาก

การศกษาบางฉบบแสดงใหเหนวา สามารถบรรเทาอาการไดเพยงระยะสน และการศกษา

บางฉบบยงใหความเหนวา อาการทดขนอาจเปนผลหลอก (placebo effect)

การตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลองมวธทหลากหลายประกอบดวยการลาง

ขอและการกาจดชนสวนกระดกออนหรอ meniscus ทฉกขาด หลดลอก หรอแตกออก

รวมถงกาจดป มกระดกงอก ซงมการใชวธการดงกลาวนบาบดโรคขอเขาเสอมมากวา 70

ป ปจจบนมขอถกเถยงถงประสทธผลและขอบงใชของการรกษาดวยวธดงกลาวน รวมทง

ยงมหลกฐานระบวา การลางขอเปนวธการรกษาทไมมประโยชนสาหรบผ ปวยขอเขาเสอม

ขอมลประสทธศกยของการลางขอและการตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลอง

เพอรกษาผ ปวยโรคขอเขาเสอมสวนใหญไดจากการวดผลทางคลนกในการศกษาตดตาม

โดยไมมการควบคม (uncontrolled cohort) ซงในการศกษาเหลาน ผ ปวยรอยละ 50 – 80

มอาการปวดลดลงและมผลอยไดนาน 1 – 5 ป. การศกษาสมตวอยางควบคมฉบบหนง

ไดเปรยบเทยบการรกษาผ ปวยโรคขอเขาเสอมบรเวณชองดานใน (medial compartment)

จานวน 76 คน ระหวางกลมทไดรบการตดแตงเนอเยอในขอ (articular debridement)

และกลมทไดรบการลางขออยางเดยวพบวา ในกลมทไดรบการตดแตงเนอเยอในขอและ

กลมทไดรบการลางขออยางเดยวมระยะทปลอดอาการปวดทหนงปรอยละ 80 และรอยละ

14 ตามลาดบ รวมทงยงคงปลอดอาการปวดหลงจาก 5 ปถงรอยละ 59 และรอยละ 12

ตามลาดบอกดวย รายงานการศกษาเปรยบเทยบตดตามผล (prospective comparative)

อกฉบบหนง ซงเปรยบเทยบผลระหวางการตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลองและ

การรกษาแบบไมผาตด (non-operative medical treatment) ในผ ปวย 70 คนพบวา ม

การพฒนาทดขนของ HSS knee rating scoreเมอผานไป 2 ปรอยละ 75และรอยละ 16

ตามลาดบ. นอกจากนยงมการศกษาสมตวอยางควบคมอก 2 ฉบบเปรยบเทยบระหวาง


กลมทไดรบการลางขอเลกนอย (tidal knee irrigation) และการรกษาดวยยามาตรฐาน

รวมทงการศกษาทเปรยบเทยบการรกษาระหวางการลางขอรวมกบการทากายภาพบาบด

(physiotherapy) และการทากายภาพบาบดอยางเดยว ซงจากการศกษาทงสองพบวา

กลมทไดรบการลางขอมอาการปวดลดลงในเดอนทสามอยางมนยสาคญ และใน

การศกษาฉบบหลงยงพบวา ผลการลดอาการปวดนนอยไดนานถง 1 ป. อยางไรกตามยง

มอกการศกษาสมตวอยางควบคมดวยวธหลอก (placebo-controlled RCT) ในผ ปวยโรค

ขอเขาเสอม 180 คน โดยสมใหผ ปวยไดรบการผาตดดวยวธการตดแตงเนอเยอในขอดวย

การสองกลอง, การลางขอดวยการสองกลอง หรอไดรบการสองกลองหลอก (placebo or

sham) พบวา ผลการรายงานอาการปวดดวยตนเอง 12 รายการ (12-item knee specific

pain scale) ณ 24 เดอน ไมมความแตกตางในระหวางกลมอยางมนยสาคญ นอกจากน

จากการรวบรวมขอมลเมอไมนานมานแนะนาวา การตดแตงเนอเยอในขอดวยการสอง

กลองในผ ปวยโรคขอเสอมทมเมนสคสฉกขาด (meniscus tears) และการตดแตงเนอเยอ

ในขอดวยการสองกลองในผ ปวยขอเขาเสอมเลกนอย ผลการศกษาไมเหนประโยชน

ชดเจน 114-126

3.3 การผาตดกระดกเปลยนแนว (osteotomy) และหตถการคงสภาพขอ (joint preserving procedures)

แนะนาอยางยงใหผาตดกระดกจดแนวแขงดานบน (high tibial osteotomy: HTO) ในผปวยอายนอยและยงมกจกรรมมาก (young, active) โดยผปวยตองมลกษณะกอนผาตด (prerequisites) ไดแก (1) งอเขาไดอยางนอย 90 องศา, (2) ยงมกระดกออนผวขอดานในคงเหลออย, (3) ไมมการเสอมของกระดกออนผวขอเขาดานนอกและกระดกออนผวสะบาหรอมนอยมาก, (4) เขายงมนคงดหรอมการเลอนไปดานนอกหรอความไมมนคงไมมากนก (นาหนกคาแนะนา ++)

การผาตดกระดกจดแนวแขงดานบนเปนการตดชนกระดกออกเปนรปลมจากแผน

กระดกแขง (tibial plate) ณ จดทกระทบมากทสดกบกระดกตนขาเพอกระจายการรบ

นาหนกตว การผาตดกระดกเปลยนแนวและหตถการคงสภาพขอสาหรบผ ปวยโรคขอ

สะโพกหรอขอเขาเสอมทมอายนอยซงยงทางานหนกอย และมอาการสาคญจากขอเขา

เสอมดานเดยว (unicompartment) การผาตดกระดกจดแนวแขงดานบนเปนทางเลอกท

อาจชวยชะลอความจาเปนในการผาตดเปลยนขอไดถง 10 ป 127-134


มการแนะนาใหทาการผาตดกระดกเปลยนแนวเปนทางเลอกในการบาบดโรค

ขอสะโพกและขอเขาเสอมในแนวทางเวชปฏบตทกฉบบ (จากทงหมด 10 ฉบบทมการ

กลาวถง) นอกจากนมการใชวธการผาตด Intertrochanteric varus หรอ valgus

osteotomy ในการรกษาผ ปวยโรคขอสะโพกเสอมมาเกอบรอยป และมการยอมรบอยาง

กวางขวางในการผาตดกระดกเชงกรานหรอตนขา (pelvic or femoral osteotomy) เพอ

แกไขชวกลวธานและการสบกนของกระดกในขอของผ ปวยอายนอยทมกระดกสะโพก

เจรญผดปกต (hip dysplasia) กอนเกดอาการขอสะโพกเสอม อยางไรกตามยงมขอมลใน

การวเคราะหผลลพธเวชกรรมทสนบสนนประสทธผลการรกษาดวยวธการดงกลาวนอย

อยางจากด กลาวคอมการศกษาตามแผนโดยไมมกลมควบคม (uncontrolled prospective)

เพยง 3 ฉบบ และการศกษาตดตามยอนหลง (retrospective cohort) เพยง 9 ฉบบเทานน

มการยอมรบวธการผาตดกระดกจดแนวแขงดานบนใหเปนวธการรกษาผ ปวย

โรคขอเขาเสอมตงแตชวง พ.ศ. 2500 ซงมวตถประสงคทางชวกลวธานในการผาตดเพอ

ปรบปรงแกไขภาวะขาฉง (varus) ทมการเปลยนสภาพหรอความพการแลวใหมสภาพดขน

สามารถลดแรงทกดลงบรเวณชองดานในขอเขาดวยการกระจายนาหนกของรางกายใหม

จากบรเวณผวขอเสอมบรเวณชองดานในไปยงชองดานนอกทยงมสภาพด อยางไรกตามม

การคดคานทฤษฎดงกลาวจากการศกษาซงพบวา การลดแรงกดบรเวณชองดานในตองม

การทามมท 25 องศาของภาวะขาโกง (valgus) ในขณะททางคลนก การผาตดแกไขมม

เพยง 6 – 14 องศากลบใหผลทด หลกฐานทสนบสนนวาการผาตดกระดกจดแนวแขง

ดานบนนาจะเปนทางเลอกในการรกษาทสามารถชะลอความจาเปนในการการผาตด

เปลยนขอเขาไดประมาณ 10 ป มาจากการศกษาวเคราะหแปรฐานจากการศกษาตดตาม

ซงไมมกลมควบคม (uncontrolled cohort) 19 ฉบบรวมผ ปวยจานวน 2,406 คน ผลทด

หรอดเยยมวดจากอาการปวดทลดลง และสมรรถภาพการเดนทดขนหรอมคะแนน >70

คะแนนของแบบประเมนผล Hospital for Special Surgery (HSS) knee rating system ซง

ผ ปวยรอยละ 75 และรอยละ 60บรรลผลดงกลาวไดท 60 และ 100 เดอนตามลาดบ มอตรา

ความลมเหลวโดยรวมท 10 ปรอยละ 25 อยางไรกตามระยะเวลาระหวางการผาตดกระดก

จดแนวแขงดานบน ซงตองเปลยนมาเปนการผาตดตกแตงขอ (arthroplasty) นนอยท 6 ป


3.4 การผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวน (Unicompartment knee replacement) ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานการผาตดเปลยนขอเขาเทยมแบบบางสวนในผปวยทมขอเขาเสอมจากดอยในสวนเดยว (นาหนกคาแนะนา +/-)

คดคานการใช free-floating interpositional device สาหรบผปวยโรคขอเขาเสอมทมอาการบรเวณชองดานเดยว symptomatic unicompartmental OA of the knee (นาหนกคาแนะนา -) การทาการผาตดเปลยนขอเขาเทยมแบบบางสวน (Unicompartment knee

replacement) ไดผลในผ ปวยทมขอเขาเสอมจากดอยในสวนเดยว (single compartment)

ผ ปวยโรคขอเขาเสอมประมาณหนงในสามไดถกจากดใหผาตดเปลยนขอเขา

เพยงดานเดยว ซงผ ปวยเหลานประมาณรอยละ 30 เปนโรคขอเสอมบางสวนทพบบรเวณ

ชองดานใน (medial compartment), รอยละ 3 พบทบรเวณชองดานนอก (lateral

compartment) และรอยละ 69 มพยาธสภาพเกยวของกบบรเวณขอสะบากบกระดกตน

ขา (patella-femoral joint) มหลกฐานทสนบสนนประสทธผลการผาตดเปลยนขอเขาดาน

เดยวในผ ปวยทถกจากดใหเปลยนแบบดานเดยวสรปไวในการทบทวนอยางเปนระบบจาก

การศกษาเปรยบเทยบการเปลยนขอเขาบางสวนกบการผาตดเปลยนทงขอเขา 9 ฉบบ

ประกอบดวยการศกษาสมตวอยางควบคม 1 ฉบบ, การศกษาควบคมโดยไมสมตวอยาง

6 ฉบบ และการศกษายอนหลง 2 ฉบบ เมอเปรยบเทยบอาการปวดและการทางานของขอ

เขาหลงจากผาตดเปลยนขอเขาบางสวนกบการเปลยนทงขอเมอเวลาผานไปแลว 5 ป

พบวา หลงจากการผาตดเปลยนขอเขาแบบบางสวนมระยะการเคลอนไหวดกวา อตรา

การเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตดทงสองวธนนใกลเคยงกน แตอตราการดารงกาย

อปกรณ (prosthesis survival) อยทระยะเวลา 10 ปหลงการผาตดเปลยนขอเขาบางสวน

เปรยบเทยบกบการผาตดทงขอเขาเทากบรอยละ 85 – 90 และมากกวารอยละ 90

ตามลาดบ134-138

ในปจจบน ยงไมมการศกษาสมตวอยางควบคมหรอการทบทวนอยางเปนระบบ

เกยวกบ free-floating interpositional device แตมเพยงรายงานผ ปวยทไดรบผาตดขอ

เสอมดานเดยวจากประเทศออสเตรเลย เนองจากมภาวะแทรกซอนมาก มอตราการผาตด

ใหม (reoperation) และผาตดแกไข (revision)สงมาก ดงนนในป 2550 ประเทศ

ออสเตรเลยจงประกาศไมใหใชวธการนรกษาผ ปวยตอไป


ขอบงชการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอ (นาหนกคาแนะนา ++) ผ ปวยโรคขอเขาเสอมทสมควรไดรบการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอตองม

ลกษณะซงเปนขอบงชทกขอดงตอไปน 139

1. ใหการรกษาอนรกษ ทงการไมใชยาและการใชยารวมกนแลว ไมไดผลเปน

ระยะเวลามากกวา 6 เดอน

2. มผวขอเขาทกผวเสอมอยางรนแรง (severe tri-compartmental

osteoarthritis)

3. อายตงแต 55 ปขนไป

ในการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอ แนะนาใหใชขอเขาเทยมชนด

cemented fixed bearing (นาหนกคาแนะนา +) และโดยทวไปคดคานการผาตด

เปลยนขอเขาเทยมในผปวยอายนอยกวา 55 ป (นาหนกคาแนะนา -) อยางไรก

ตาม หากมความจาเปนตองทาในผ ปวยอายนอย แนะนาใหมคณะทางานรวมระหวางราช

วทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยและสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

เพอพจารณาความเหมาะสมในการผาตดดวย

ขอหามการทาผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอ (นาหนกคาแนะนา -)

หามทาการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอในผ ปวยทมขอหามขอหนงขอใด

ดงตอไปน

1. ขอเสอมเหตประสาทพยาธสภาพ (neuropathic arthritis)

2. มการตดเชอในขอในระยะ 6 เดอนทผานมา

3. มการสญเสยการทางานของกลามเนอเหยยดเขา

ขอบงชการทาผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวนดานใน (medial unicompartment knee arthroplasty)

ผ ปวยโรคขอเขาเสอมทสมควรไดรบการผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวนดานใน

ตองมลกษณะซงเปนขอบงชทกขอดงตอไปน

1. มผวขอเสอมเฉพาะดานในเทานน


2. ผ ปวยไมตองทางานหนก

3. มเอนขอเขาทงหมดเปนปกต

4. มดชนมวลกายนอยกวา 30 กก./ตร.ม.

5. ไมมการยดตดของขอเขา ไมวาเปนการเหยยดหรอการงอ (no flexion or

extension contractures)

ขอบงชการผาตดกระดกจดแนวแขงดานบน ( high tibial osteotomy)

ผ ปวยโรคขอเขาเสอมทสมควรไดรบการผาตดกระดกจดแนวแขงดานบนตองม

ลกษณะซงเปนขอบงชทกขอดงตอไปน

1. มผวขอเขาเสอมเพยงดานใดดานหนงเทานน

2. ตองมเอนยดขอเขาและหมอนรองขอเขา (meniscus) ทปกต

3. ตองไมเปนขอเขาเสอมจากเหตโรคขออกเสบ (inflammatory joint diseases)

4. มอายนอยซงตองทางานหนก

5. มพสยการขยบของขอเขาไดมากกวาหรอเทากบ 90 องศา

6. ไมมการยดตดของขอเขา ไมวาเปนดานเหยยดหรองอ (no flexion or

extension contractures) การเตรยมผปวยกอนผาตด 1 Cardiovascular check up : normal chest x-rays, controllable

cardiovascular function, Hct > 30 vol%

2 Good control of blood sugar : below 150mg% before surgery

การประเมนผลการรกษาและการตดตามผล

แนะนาอยางยงใหมการประเมนผลการรกษาโดยนกกายภาพบาบด พยาบาล หรอแพทย เปนเวลาอยางนอย 2 ปขนไป (นาหนกคาแนะนา ++)

การประเมนผลและตดตามผลการรกษาเปนสงสาคญทบงชถงความสาเรจของการ

บรบาล ทงผลการรกษาดวยมาตรการทไมไดผาตดและผลการรกษาดวยการผาตด การ


ประเมนผลในภาพรวมของการเขาถงการบรบาล ตลอดจนความพงพอใจตอการไดรบบรบาล

มความสาคญในการปรบปรงแกไข จาแนกการประเมนผลการรกษาเปน 2 สวน ไดแก

1. การประเมนผลโดยตวผ ปวยเอง ซงสวนใหญเปนแบบสอบถามและม

คะแนนในการประเมนผล

2. การประเมนผลโดยนกกายภาพบาบด พยาบาล หรอแพทย

จาก AHRQ เรอง TKA number 86 ในป 2003 และจาก JBJS 2005 ซงเปน

การทบทวนอยางเปนระบบ ผลการรกษาขอเขาเสอมพบวา การใชแบบสอบถามทผ ปวย

ตอบดวยตนเองทนยมใชกนคอ WOMAC (Western Ontario and McMaster

Universities osteoarthritic Index) (ภาคผนวก 5) โดยทวไปควรประเมนผลตงแต 2 ปขน

ไป139-140 (คณภาพหลกฐาน 1 นาหนกคาแนะนา ++)


บรรณานกรม 1. Kellgren J, Lawrence J. Radiologic assessment of osteoarthritis. Ann

Rheum Dis 1957; 16:494-501

2. Petrella RJ, Bartha C. Home based exercise therapy for older patients

with knee osteoarthritis: a randomised controlled trial. J Rheumatol

2000;27:2215e21.

3. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening

exercise for osteoarthritis of the knee? A systematic review. Ann Rheum

Dis 2005;64:544e8.

4. Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Weight loss: the treatment of choice

for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage

2005;13:20e7.

5. Messier SP, Loeser RF, Miller GD, Morgan TM, Rejeski WJ, Sevick MA, et

al. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults

with knee osteoarthritis: the arthritis, diet, and activity promotion trial.

Arthritis Rheum 2004;50:1501e10.

6. Warsi A, LaValley MP, Wang PS, Avorn J, Solomon DH. Arthritis

selfmanagement education programs: a meta-analysis of the effect on

pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207e13.

7. Buszewicz M, Rait G, Griffin M, Nazareth I, Patel A, Atkinson A, et al. Self

management of arthritis in primary care: randomised controlled trial. BMJ

2006;333:879.

8. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, et al.

Meta-analysis: chronic disease selfmanagement programs for older

adults. Ann Intern Med 2005;143:427–38.


9. Ravaud P, Flipo RM, Boutron I, Roy C, Mahmoudi A, Giraudeau B, et al.

ARTIST (osteoarthritis intervention standardized) study of standardised

consultation versus usual care for patients with osteoarthritis of the knee

in primary care in France: pragmatic randomised controlled trial. BMJ

2009;338:b421.

10. WH Ettinger Jr, Burns R, Messier SP, Applegate W, Rejeski WJ, Morgan

T, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance

exercise with a health education program in older adults with knee

osteoarthritis. The Fitness, Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA

1997;277:25e31.

11. Weinberger M, Tierney WM, Booher P, Katz BP. Can the provision of

information to patients with osteoarthritis improve functional status? A

randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 1989;32:1577e83.

12. Rene J, Weinberger M, Mazzuca SA, Brandt KD, Katz BP. Reduction of

joint pain in patients with knee osteoarthritis who have received monthly

telephone calls from lay personnel and whose medical treatment

regimens have remained stable. Arthritis Rheum 1992;35:511e5.

13. Weinberger M, Tierney WM, Booher P, Katz BP. The impact of increased

contact on psychosocial outcomes in patients with osteoarthritis: a

randomized, controlled trial. J Rheumatol 1991;18: 849e54.

14. Mazzuca SA, Brandt KD, Katz BP, Chambers M, Byrd D, Hanna M.

Effects of self-care education on the health status of inner city patients

with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1997;40:1466e74.


15. Keefe FJ, Caldwell DS, Williams DA, Gil KM, Mitchell D, Martinez S, et al.

Pain coping skills training in the management of osteoarthritis knee pain.

II Follow-up results. Behav Ther 1990;21:435e47.

16. WHO Expert Consultation. Appropriate body mass index for Asian

populations and its implicatons for policy and intervention stratetegies.

Lancet 2004;363:157-63

17. Ko JTC, Chan JCN, Cockram CS, Woo J. Prediction of hypetension,

diabetes, dyslipidemia or albuminuria using anthropometric indexes in

Hong Kong Chinese. Int J of Obesity 1999; 23:1136-42

18. Deurenberg-Yap M, Schmidt G, Stavern WA, Durenberg P. The paradox

of low body mass index and high body fat percentage amoung Chinese,

Malays and Indians in Singapore. Int J Obestiy 2000;24:1011-7

19. Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP, Verhaar JA, Bierma- Zeinstra SM.

Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane

Database Syst Rev Jan 2005;25(1):CD004020.

20. Kirkley A, Webster-Bogaert S, Litchfield R, Amendola A, Macdonald A,

McCalden R, et al. The effect of bracing on varus gonarthrosis. J Bone

Joint Surg Am 1999;81:539e48.

21. Toda Y, Segal N, Kato A, Yamamoto S, Irie M. Effect of a novel insole on

the subtalar joint of patients with medial compartment osteoarthritis of the

knee. J Rheumatol 2001;28:2705e10.

22. Maillefert JF, Hudry C, Baron G, Kieffert P, Bourgeois P, Lechevalier D, et

al. Laterally elevated wedged insoles in the treatment of medial knee

osteoarthritis: a prospective randomized controlled study. Osteoarthritis

Cartilage 2001;9:738e45.


23. Pham T, Maillefert JF, Hudry C, Kieffert P, Bourgeois P, Lechevalier D, et

al. Laterally elevated wedged insoles in the treatment of medial knee

osteoarthritis. A two-year rospective randomized controlled study.

Osteoarthritis Cartilage 2004;12:46e55.

24. Warden SJ, Hinman RS, Watson MA, Jr., Avin KG, Bialocerkowski AE,

Crossley KM. Patellar taping and bracing for the treatment of chronic

knee pain: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2008

January 15;59(1):73-83.

25. Hinman RS, Bennell KL, Crossley KM, McConnell J. Immediate effects of

adhesive tape on pain and disability in individuals with knee steoarthritis.

Rheumatology (Oxford) 2003 July;42(7):865-9.

26. Cushnaghan J, McCarthy C, Dieppe P. Taping the patella medially: a

new treatment for osteoarthritis of the knee joint? BMJ 1994 March

19;308(6931):753

27. Hinman RS, Crossley KM, McConnell J, Bennell KL. Efficacy of knee tape

in the management of osteoarthritis of the knee: blinded randomised

controlled trial. BMJ 2003 July 19;327(7407):135.

28. Witt C, Selim D, Reinhold T, Jena S, Brinkhaus B, Liecker B, et al. Cost-

effectiveness of acupuncture in patients with headache, low back pain

and osteoarthritis of the hip and the knee. Focus Alternative Compl Ther

2005;10(Suppl 1):57e8 (12th Annual Symposium on Complementary

Health Care e Abstracts, 19e21 September 2005, Exeter, UK).

29. Ezzo J, Hadhazy V, Birch S, Lixing L, Kaplan G, Hochberg M, et al.

Acupuncture for osteoarthritis of the knee: a systematic review. Arthritis

Rheum 2001;44:819e25.


30. Foster NE, Thomas E, Barlas P, Hill JC, Young J, Mason E, et al.

Acupuncture as an adjunct to exercise based physiotherapy for

osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2007;

doi:10.1136/bmj.39280.509803.BE (On line).

31. Selfe TK, Taylor AG. Acupuncture and osteoarthritis of the knee: a review of

randomized, controlled trials. Fam Community Health 2008; 31: 247-54.

32. Fernandez Lopez JC, Ruano-Ravina A. Efficacy and safety of

intraarticular hyaluronic acid in the treatment of hip osteoarthritis: a

systematic review. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:1306–11.

33. Lo GH, Lavalley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic

acid in treatment of knee osteoarthritis: a metaanalysis. JAMA

2003;290:3115–21.

34. Maheu E, Ayral X, Dougados M. A hyaluronan preparation (500–730 kDa)

in the treatment of osteoarthritis: a review of clinical trials with hyalgan. Int

J Clin Pract 2002;56: 804–13.

35. Modawal A, Ferrer M, Choi HK, Castle JA. Hyaluronic acid injections

relieve knee pain. J Fam Pract 2005;54:758–67.

36. Pagnano M, Westrich G. Successful nonoperative management of

chronic osteoarthritis pain of the knee: safety and efficacy of retreatment

with intra-articular hyaluronans. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:751–61.

37. Reichenbach S, Blank S, Rutjes AW, Shang A, King EA, Dieppe PA, et al.

Hylan versus hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee: a systematic

review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2007;57:1410–8.


38. Strand V, Conaghan PG, Lohmander LS, Koutsoukos AD, Hurley FL, Bird

H, et al. An integrated analysis of five doubleblind, randomized

controlled trials evaluating the safety and efficacy of a hyaluronan

product for intra-articular injection in osteoarthritis of the knee.

Osteoarthritis Cartilage 2006;14:859–66.

39. Van den Bekerom MP, Lamme B, Sermon A, Mulier M. What is the

evidence for viscosupplementation in the treatment of patients with hip

osteoarthritis? Systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma

Surg 2008;128:815–23.

40. Wang CT, Lin J, Chang CJ, Lin YT, Hou SM. Therapeutic effects of

hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A metaanalysis of

randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:538–45.

41. Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE, Price LL, Schmid CH, McAlindon TE.

Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the

treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis.

Arthritis Care Res 2009;61:1704–11.

42. Torrance GW, Raynauld JP, Walker V, Goldsmith CH, Bellamy N, Band

PA, et al. A prospective, randomized, pragmatic, health outcomes trial

evaluating the incorporation of Hylan G-F 20 into the treatment paradigm

for patients with knee osteoarthritis (part 2 of 2): economic results.

Osteoarthritis Cartilage 2002;10:518 - 27.

43. Vlad SC, LaValley MP, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain in

osteoarthritis: why do trial results differ? Arthritis Rheum 2007;56:2267 - 77.


44. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, et al.

Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful

knee osteoarthritis. N Eng J Med 2006;354:795–808.

45. Rozendaal RM, Koes BW, van Osch GJVM, Uitterlinden EJ, Garling EH,

Willemsen SP, et al. Effect of glucosamine sulfate on hip osteoarthritis: a

randomized trial. Ann Intern Med 2008;148:268 - 77.

46. Block JA, Oegema TR, Sandy JD, Plaas A. The effects of oral

glucosamine on joint health: is a change in research approach needed?

Osteoarthritis Cartilage 2010;18:5 -11.

47. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson

V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane

Database Syst Rev 2005;CD002946.

48. Moher D. CONSORT: an evolving tool to help improve the quality of

reports of randomized controlled trials. Consolidated standards of

reporting trials. JAMA 1998;279: 1489–91.

49. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, Machacek S, Giacovelli G, Rovati

LC. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee

osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind

study. Arch Intern Med 2002;162:2113–23.

50. Rahme E, Barkun AN, Toubouti Y, Scalera A, Rochon S, Lelorier J. Do

proton-pump inhibitors confer additional gastrointestinal protection in

patients given celecoxib? Arthritis Rheum 2007;57:748–55.

51. Latimer N, Lord J, Grant RL, O’Mahony R, Dickson J, Conaghan PG, et

al. Cost effectiveness of COX 2 selective inhibitors and traditional


NSAIDs alone or in combination with a proton pump inhibitor for people

with osteoarthritis. BMJ 2009;339:b2538.

52. Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol (acetaminophen)

reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised

controlled trials. Ann Rheum Dis 2004;63:901-7.

53. Rahme E, Barkun A, Nedjar H, Gaugris S, Watson D. Hospitalizations for

upper and lower GI events associated with traditional NSAIDs and

acetaminophen among the elderly in Quebec, Canada. Am J

Gastroenterol 2008;103:872-82.

54. Baron R. Capsaicin and nociception: from basic mechanisms to novel

drugs. Lancet 2000;356:785e7.

55. Zhang WY, Li Wan Po A. The effectiveness of topically applied capsaicin.

A meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 1994;46:517e22.

56. Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, Seibold JR, Stevens RM, Levy MD, et

al. Treatment of arthritis with topical capsaicin: a double-blind trial. Clin

Ther 1991;13:383e95.

57. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slordal L. Short-term efficacy of

pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: a meta-

analysis of randomised placebocontrolled trials. Eur J Pain 2007;11:125–38.

58. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Efficacy and safety of opioids for

osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials.



59. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal anti-

inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of

randomised controlled trials. BMJ 2004;329:324-6.

60. Baer PA, Thomas LM, Shainhouse Z. Treatment of osteoarthritis of the knee

with a topical diclofenac solution: a randomised controlled, 6-week trial.

BMC Musculoskelet Disord 2005;6:44.

61. Bookman AA, Williams KS, Shainhouse JZ. Effect of a topical diclofenac

solution for relieving symptoms of primary osteoarthritis of the knee: a

randomised controlled trial. CMAJ 2004;171:333-8.

62. Roth SH, Shainhouse JZ. Efficacy and safety of a topical diclofenac solution

(Pennsaid) in the treatment of primary osteoarthritis of the knee: a

randomised, double-blind, vehicle-controlled clinical trial. Arch Intern Med

2004;164:2017-23.

63. Evans JM, MacDonald TM. Tolerability of topical NSAIDs in the elderly: do

they really convey a safety advantage? Drugs Aging 1996;9:101-8.

64. Evans JMM, McMahon AD, McGilchrist MM, White G, Murray FE, McDevitt

DG, et al. Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs and admission to

hospital for upper gastrointestinal bleeding and perforation: a record linkage

case-control study. BMJ 1995;311:22-6.

65. Tugwell PS, Wells GA, Shainhouse JZ. Equivalence study of a topical

diclofenan solution (Pennsaid) compared with oral dicolfenac in

symptomatic treatment of osteoarthritis of the knee: a randomised controlled

trial. J Rheumatol2004;10:2002-12.

66. Underwood M, Ashby D, Cross P, Hennessy E, Letley L, Martin J, et al.

Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in order people:


randomised controlled trial and patient preference study. BMJ

2008;336:138-42.

67. Castelnuovo E, Cross P, Mt-Isa S, Spencer A, Underwood M. TOIB study

team. Cost-effectiveness of advising the use of topical or oral ibuprofen for

knee pain: the TOIB study. Rheumatology 2008;47:1077-81.

68. Underwood M, Ashby D, Carnes D, Castelnuovo E, Cross P, Harding G, et

al. Topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people. The TOIB

study. Health Technol Assess 2008;12(22).

69. Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic

noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ

2006;174:1589–94.

70. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G.

Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. The

Cochrane Libr (Oxford) 2006;(2):ID #CD005328.

71. Gaffney K, Ledingham J, Perry JD. Intra-articular triamcinolone

hexacetonide in knee osteoarthritis: factors influencing the clinical

response. Ann Rheum Dis1995;54:379e81.

72. Dieppe PA, Sathapatayavongs B, Jones HE, Bacon PA, Ring

EF.Intraarticular steroids in osteoarthritis. Rheumatol Rehabil 1980;19:212e7.

73. Jones A, Doherty M. Intra-articular corticosteroids are effective in

osteoarthritis but there are no clinical predictors of response. Ann Rheum

Dis 1996;55:829e32.


74. Valtonen EJ. Clinical comparison of triamcinolonehexacetonide and

betamethasone in the treatment of osteoarthrosis of the knee joint. Scand

J Rheumatol Suppl 1981;41:1e7.

75. Flanagan J, Casale FF, Thomas DL, Desai KB. Intra-articular injection for

pain relief in patients awaiting hip replacement. Ann R Coll Surg Engl

1988;70:156e7.

76. Kullenberg B, Runesson R, Tuvhag R, Olsson C, Resch S. Intraarticular

corticosteroid injection: pain relief in osteoarthritis of the hip? J

Rheumatol 2004;31:2265e8.

77. Plant MJ, Borg AA, Dziedzic K, Saklatvala J, Dawes PT. Radiographic

patterns and response to corticosteroid hip injection. Ann Rheum Dis

1997;56:476e80.

78. Robinson P, Keenan AM, Conaghan PG. Clinical effectiveness and

doseeresponse of image-guided intra-articular corticosteroid injection for

hip osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2007;46:285e91.

79. Jones A, Regan M, Ledingham J, Pattrick M, Manhire A, Doherty M.

Importance of placement of intra-articular steroid injections. BMJ

1993;307:1329e30.

80. Christensen R, Bartels EM, Altman RD, Astrup A, Bliddal H. Does the hip

powder of Rosa canina (rosehip) reduce pain in osteoarthritis patients? –

a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage

2008;16:965–72.

81. Solignac M. Mechanisms of action of diacerein, the first inhibitor of

interleukin-1 in osteoarthritis. Presse Medicale 2004;33:t-2.


82. Nguyen M, Dougados M, Berdah L, Amor B. Diacerhein in the treatment

of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1994;37:529–36.

83. Louthrenoo W, Nilganuwong S, Aksaranugraha S, Asavatanabodee P,

Saengnipanthkul S, Thai Study Group. The efficacy, safety and carry-

over effect of diacerein in the treatment of painful knee osteoarthritis: a

randomised, double-blind, NSAID-controlled study. Osteoarthritis

Cartilage 2007;15:605–14.

84. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson

V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. The Cochrane

Libr (Oxford) 2005;(4):ID #CD002946.

85. Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster J-Y.

Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in

knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch Intern Med

2003;163:1514e22.

86. Vlad SC, La Valley MP, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain

in osteoarthritis. Why do trial results differ? Arthritis Rheum

2007;56:2267e77.

87. Higgins JP, Simon GT, Deeks JJ, Altman RD. Measuring inconsistency in

meta-analyses. BMJ 2003;327:557e60.

88. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, et al.

Glucosamine, chondroitin sulphate and the two in combination for painful

knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354: 795e808.

89. Herrero-Beaumont G, Roman Ivorra JA, del Carmen Trabado MC, Blanco

FJ, Benito P, Martin-Mola E, et al. Glucosamine sulphate in the treatment

of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-


controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis

Rheum 2007;56:555e67.

90. Leeb BF, Schweizer M, Montag K, Smolen J. A meta-analysis of

chondroitin sulphate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000;

27:205e11.

91. McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and

chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality

assessment and meta-analysis. JAMA 2000;283:1469e75.

92. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Burgi E, Burgi U, et al.

Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern

Med 2007;146:580e90.

93. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ,

Reichenbach S, Trelle S. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo

in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ

2010;16;341-9.

94. Berger VW. Is the Jadad score the proper evaluation of trials?

(Comment). J Rheumatol 2008;33:1710–1.

95. Juni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care:

assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ 2001;323:42–6.

96. Juni P, Nartey L, Reichenbach S, Sterchi R, Dieppe PA, Egger M. Risk of

cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet

2004;364:2021–9.

97. Murphy DJ, Povar GJ, Pawlson LG. Setting limits in clinical medicine.

Arch Intern Med 1994;154:505–12.


98. McAlindon T, Zucker NV, Zucker MO. 2007 OARSI recommendations for

the management of hip and knee osteoarthritis: towards consensus?


99. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, et

al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral

fractures. N Eng J Med 06 Aug 2009;361:557–68.

100. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ,

Diamond TH, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic

spinal fractures. N Eng J Med 06 Aug 2009;361:569–79.

101. Warsi A, LaValley MP, Wang PS, Avorn J, Solomon DH. Arthritis self-

management education programs: a metaanalysis of the effect on pain

and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207–13.

102. Cochrane T, Davey RC, Matthes Edwards SM. Randomised controlled

trial of the cost-effectiveness of water-based therapy for lower limb

osteoarthritis. Health Technol Assess 2005;9(31).

103. Brosseau L. Efficacy of balneotherapy for osteoarthritis of the knee: a

systematic review. Phys Ther Rev 2002;7:209–22.

104. Nguyen M, Revel M, Dougados M. Prolonged effects of 3 week therapy

in a spa resort on lumbar spine, knee and hip osteoarthritis: follow-up

after 6 months. A randomized controlled trial. Br J Rheumatol

1997;36:77–81.

105. Christensen R, Astrup A, Bliddal H.Weight loss: the treatment of choice

for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage

2005;13:20–7.


106. Brosseau L. Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation for

osteoarthritis of the lower extremities: a meta-analysis. Phys Ther Rev

2004;9:213–33.

107. Bjordal JM, Couppe C, Chow RT, Tuner J, Ljunggren EA. A systematic

review of low level laser therapy with locationspecific doses for pain from

chronic joint disorders. Aust J Physiother 2003;49:107–16.

108. Robinson VA, Brosseau L, Peterson J, Shea BJ, Tugwell P, Wells G.

Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database

Syst Rev 2005;CD003132.

109. Kresnik E, Mikosch P, Gallowitsch HJ, Jesenko R, Just H, Kogler D, et

al. Clinical outcome of radiosynoviorthesis: a meta-analysis including

2190 treated joints. Nucl Med Commun 2002;23:683–8.

110. Brosseau L, Judd MG, Marchand S, Robinson VA, Tugwell P, Wells G,

et al. Thermotherapy for treatment of osteoarthritis. Cochrane Database

Syst Rev 2003;CD004522.

111. Bennell KL, Hinman RS, Metcalf BR, Buchbinder R, McConnell J,

McColl G, et al. Efficacy of physiotherapy management of knee joint

osteoarthritis: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann

Rheum Dis 2005;64:906–12.

112. Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy of acetaminophen in

treating symptomatic knee osteoarthritis: a randomized, double-blind,

placebo-controlled comparison trial with diclofenac sodium. Arch

Intern Med 2003;163:169–78.

113. Miceli-Richard C, Le BM, Schmidely N, Dougados M. Paracetamol in

osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 2004;63:923–30.


114. Rand JA. Arthroscopic management of degenerative meniscus tears in

patients with degenerative arthritis. Arthroscopy 1985;1:253e8.

115. Baumgaetner MR, Cannon WD Jr, Vittori JM, Schmidt ES, Maurer RC.

Arthroscopic debridement of the arthritic knee. Clin Orthop Relat Res

1990;253:197e202.

116. Mclaren AC, Blokker CP, Fowler PJ, Roth JN, Rock MG. Arthroscopic

debridement of the knee for osteoarthrosis. Can J Surg 1991;34: 595e8.

117. Ogilvie-Harris DJ, Fitzialos DP. Arthroscopic management of the

degenerative knee. Arthroscopy 1991;7:161e7.

118. Yang SS, Nisonson B. Arthroscopic surgery of the knee in the geriatric

patient. Clin Orthop Relat Res 1995;316:50e8.

119. Day B. The indications for arthroscopic debridement for osteoarthritis of

the knee. Orthop Clin North Am 2005;36:413e7.

120. Hubbard MJ. Articular debridement versus washout for degeneration of

the medial femoral condyle. J Bone Joint Surg Br 1996;78:217e9.

121. Merchan EC, Galindo E. Arthroscope-guided surgery versus

nonoperative treatment for limited degenerative osteoarthritis of the

femorotibial joint over 50 years of age: a prospective comparative

study.Arthroscopy 1993;9:663e7.

122. Ike RW, Arnold WJ, Rothschild EW, Shaw HL. Tidal irrigation versus

conservative medical management in patients with osteoarthritis of the

knee: a prospective randomized study. Tidal Irrigation Cooperating

Group. J Rheumatol 1992;19:772e9.


123. Livesley PJ, Doherty M, Needoff M, Moulton A. Arthroscopic lavage of

osteoarthritic knees. J Bone Joint Surg Br 1991;73:922e6.

124. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykenall

DH, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of

the knee. N Engl J Med 2002;347:81e8.

125. Siparsky P, Ryzewicz M, Peterson B, Bartz R. Arthroscopic treatment of

osteoarthritis of the knee: are there any evidence-based

indications?Clin Orthop Relat Res 2007;455:107e12.

126. American Academy of Orthopedic Surgeons. Treatment of

osteoarthritis of the knee (non-arthroplasty); 2008

127. Dahl A, Toksvig-Larsen S, Roos EM. A 2-year prospective study of patient-

relevant outcomes in patients operated on for knee osteoarthritis with tibial

osteotomy. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:18.

128. Yasuda K, Majima T, Tanabe Y, Kaneda K. Long-term evaluation of

high tibial osteotomy for medial osteoarthritis of the knee. Bull Hosp Jt

Dis Orthop Inst 1991;51(2):236-48.

129. Devgan A, Marya KM, Kundu ZS, Sangwan SS, Siwach RC. Medial

opening wedge high tibial osteotomy for osteoarthritis of knee: long-

term results in 50 knees. Med J Malaysia 2003 March;58(1):62-8.

130. Klinger HM, Lorenz F, Harer T. Open wedge tibial osteotomy by

hemicallotasis for medial compartment osteoarthritis. Arch Orthop

Trauma Surg 2001 May;121(5):245-7.


131. Naudie D, Bourne RB, Rorabeck CH, Bourne TJ. The Install Award.

Survivorship of the high tibial valgus osteotomy. A 10- to -22-year

followup study. Clin Orthop Relat Res 1999 October;(367):18-27.

132. Myrnerts R. High tibial osteotomy with overcorrection of varus

malalignment in medial gonarthrosis. Acta Orthop Scand 1980

June;51(3):557-60.

133. Brouwer RW, Bierma-Zeinstra SM, van Raaij TM, Verhaar JA.

Osteotomy for medial compartment arthritis of the knee using a closing

wedge or an opening wedge controlled by a Puddu plate. A one-year

randomised, controlled study. J Bone Joint Surg Br 2006

November;88(11):1454-9.

134. Magyar G, Ahl TL, Vibe P, Toksvig-Larsen S, Lindstrand A. Open-

wedge osteotomy by hemicallotasis or the closed-wedge technique for

osteoarthritis of the knee. A randomised study of 50 operations. J Bone

Joint Surg Br 1999 May;81(3):444-8.

135. Sisto DJ, Mitchell IL. UniSpacer arthroplasty of the knee. J Bone Joint

Surg Am 2005 August;87(8):1706-11.

136. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement

Registry Annual Report 2004. 2004.






139. BrianT.Feeley,MD, RobertA.Gallo,MD, SethSherman,MD

RileyJ.Williams,MD. Management of Osteoarthritis of The Knee in the

Active Patient. J Am Acad Orthop Surg 2010;18:406-416.

140. Evidence report/technology assessment number 86, 2003 ; www.

ahrq.com

141. Robert L.Kane, Khaled J.Saleh, Timothy J. Wilt, Boris Bershadsky. The

Functional Outcomes of Total Knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am.

2005;87:1719-1724.

142. Spahn G., Klinger MH, Muckley T, Hofmann OG. Four- year results from

a randomized controlled study of Knee Chondroplasty with concomitant

Medial meniscectomy:Mechanical Debridement versus Radiofrequency

chnodroplasty. Arthroscopy 2010;26(9):S73-S80

143. Bentley G, Biant LC, Carrington RWJ, Akmal M, et.al. Autologous

Chnodroplasty implantation Was superior to Mosaiplasty for Repair of

articular cartilage defects in the knee at one year. J Bone joint Surg

Br.2003;85:223-30.

144. Henderson I, Lavigne P, Va;enzuela H,Oakes B.Autologous

Chondrocyte Implantation.Clin Orthop Relat Res.2006;455:253-261.

145. Kuroda R, Ishida K, Matsumoto T, Akisue T. et.al. Treatment of a full-

thickness articular defect in the femoral condyle of an athlete with

autologous bone-marrow stromal cells.Osteoarthritis and Cartilage

2003;15:226-231.


คาสงสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ท 573 / 2551

เรอง แตงตงคณะทางานพฒนาแนวทางปฏบตบรการสาธารณสขโรคขอเขาเสอม

..................................

พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต มาตรา 46 หนวยบรการ

และเครอขายหนวยบรการตามมาตรา 44 และหนวยบรการทรบการสงตอผ รบบรการ ม

สทธไดรบคาใชจายเพอบรการสาธารณสขจากกองทนตามหลกเกณฑ วธการและเงอนไข

ทคณะกรรมการกาหนด มาตรา 50(2) กากบดแลการใหบรการสาธารณสขของหนวย

บรการใหมคณภาพและมาตรฐาน และสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดดาเนน

การโครงการขอเขาเทยม โดยวธบรหารอปกรณและอวยวะเทยมในการผาตดเพอ

ประโยชนตอผ ปวยทจาเปนตองไดรบการผาตดขอเขาเทยมไดเขาถงบรการเพมขน และ

อานวยความสะดวกแกหนวยบรการทสมครเขารวมโครงการในดานการเงน

เพอใหการดาเนนงานโครงการขอเขาเทยม เกดประโยชนสงสด โดย

ผ รบบรการไดรบการดแลทมประสทธภาพและหนวยบรการมแนวทางปฏบตในการดแล

ผ ปวยขอเขาเสอม และอาศยอานาจตามมาตรา 36 แหงพระราชบญญตหลกประกน

สขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 เลขาธการสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงออก

คาสงไว ดงน

ขอ 1 ใหผ มรายนามตอไปนเปนคณะทางานพฒนาแนวทางปฏบตบรการ

สาธารณสขโรคขอเขาเสอม

1. นพ.พงษศกด วฒนา ประธานคณะทางาน

2. ศ.นพ.วเชยร เลาหเจรญสมบต รองประธานคณะทางาน

3. รศ.พญ.วไล คปตนรตศยกล คณะทางาน

(ผแทนจากราชวทยาลยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย)

4. ศ.นพ.วระชย โควสวรรณ คณะทางาน

(ผแทนจากราชวทยาลยออรโธปดกสแหงประเทศไทย)


5. รศ.นพ.สรศกด นลกานวงศ คณะทางาน

(ผแทนจากสมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย)

6. พล.ต.หญง พญ.พรทตา ชยอานวย คณะทางาน

7. นพ.วลลภ สาราญเวทย คณะทางาน

8. พ.อ นพ.ธไนนธย โชตนภต คณะทางาน

9. รศ.นพ.กรต เจรญชลวานช (ผแทนจากโรงพยาบาลศรราช) คณะทางาน

10. รศ.นพ.อาร ตนาวล (ผแทนจากโรงพยาบาลจฬาลงกรณ) คณะทางาน

11. นพ.ศวดล วงศศกด (ผแทนจากโรงพยาบาลรามาธบด) คณะทางาน

12. ผ อานวยการสานกบรหารการชดเชยคาบรการ คณะทางาน

13. ผ อานวยการสานกพฒนาคณภาพบรการ คณะทางานและเลขานการ

14. นางวรรณา เอยดประพาล ผชวยเลขานการ

15. นางสาวสมฤด มอบนรนทร ผชวยเลขานการ

ขอ 2 ใหคณะทางานตามขอ 1 มอานาจ หนาท ดงน

1. พฒนา แนวทางปฏบตบรการสาธารณสขโรคขอเขาเสอม

2. ใหขอเสนอเพอการพฒนาคณภาพการดแลผ ปวยโรคขอเขาเสอม

ทงนตงแตบดนเปนตนไป

สง ณ วนท...16 ..เดอน ธนวาคม พ.ศ.2551

นพ.พรพล สทธวเศษศกด

รองเลขาธการ ปฏบตงานแทน

เลขาธการสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต


ภาคผนวก 1

การวนจฉยโรคและการจาแนกประเภทของโรคขอเสอม

I. Primary (Idiopathic) A. Localized (Principle Site)

1. Hip (Superolateral, superomedial, medial, inferoposterior) 2. Knee (medial, lateral, patellofemoral) 3. Spinal apophyseal 4. Hand (interphalangeal, base of thumb) 5. Foot (first metatarsophalangeal joint, midfoot, hindfoot) 6. Other (shoulder, elbow, wrist, ankle)

B. Generalized 1. Hands (Heberden's nodes) 2. Hands and knees; spinal apophyseal (generalized osteoarthritis)

II. Secondary A. Dysplastic 1. Chondrodysplasias 2. Epiphyseal dysplasias 3. Congenital joint displacement 4. Developmental disorders (Perthes' disease, epiphysiolysis)

B. Post-traumatic 1. Acute 2. Repetitive 3. Postoperative

C. Structural failure 1. Osteonecrosis 2. Osteochondritis

D. Postinflammatory 1. Infection 2. Inflammatory arthropathies

E. Endocrine and metabolic 1. Acromegaly


2. Ochronosis 3. Hemochromatosis 4. Crystal deposition disorders

F. Connective tissue 1. Hypermobility syndromes 2. Mucopolysaccharidoses

G. Etiology obscure 1. Kashin-Beck disease


ภาคผนวก 2 การบรหารขอเขา

การบรหารกลามเนอผปวยโรคขอเขาเสอม

มวตถประสงคเพอ

1. เพมความแขงแรง และความทนทานของกลามเนอรอบขอเขา

2. เพมพสยการเคลอนไหวของขอ และปองกนการตดของขอ

3. เพมความมนคงของขอ

4. เพมความสามารถในการใชงานขอเขา

5. เพมสมรรถภาพทางรางกาย

ประเภทของการออกกาลงกาย 1. การบรหารเพอพสยของขอ (Range of motion exercise)

2. การบรหารเพอความแขงแรงและความทนทานของกลามเนอรอบขอ

(Strengthening and endurance exercise)

3. การบรหารเพอความมนคงและความคลองตวของขอเขา (Closed kinetic chain

exercise)

4. การบรหารเพอเพมสมรรถภาพทางรางกาย (Aerobic exercise)

วธการ ทาท 1 นอนหงาย เอาหมอนเลกๆ หรอมวนผาขนหนวางใตเขา เกรงสะบา

เหยยดเขาตง คางไว นบ 1-10 แลวสลบไปทาอกขางหนง 5-10 ครง ทาวนละ 2-4 รอบ

ทานเปนทาพนฐาน ทาไดงาย


ทาท 2 นงและยกขาวางพาดบนเกาอหรอโซฟา พยายามเหยยดเขาตรง โดยการ

เกรงลกสะบา นบ 1-10 หรอเทาททาได การบรหารทานเหมาะสาหรบผ ทยงมอาการปวด

เขา ในรายทมปญหาขอเหยยดไมสด ใหใชถงทรายถวงทขอเขา

ทาท 3 นงพงพนกชดเกาอ เหยยดเขาตรง พรอมกระดกขอเทาขน เกรงคางนบ 1-

10 หรอเทาททาได แลวเอาลง นบเปน 1 ครง ทาซา 5-10 ครง แลวสลบไปทาอกขางหนง

ทาวนละ 2-4 รอบ


ทาท 4 นงไขวขา เหยยดขาลางขน พรอมยกนาหนกขาบน เกรงนบ 1-10 และทา

สลบขางเชนกน ทานชวยใหกลามเนอหนาขาแขงแรงขนมาก

ทาท 5 นงไขวขาคลายทาท 4 ใหออกแรงกดขาบนลงพรอมเหยยดขาลางขน

เกรงนบ 1-10 และทาสลบขางเชนกน ทานชวยใหกลามเนอหนาขา และกลามเนอ

ทองขาแขงแรงขน


ทาท 6 ยนเกาะเกาอ ยอเขาลงเลกนอย แลวเหยยดขนตรง ทาซา 10-20 ครง

เปนการเสรมความแขงแรงกลามเนอรอบเขา และเพมความมนคงขอเขา

หมายเหต

1. ถาตองการเพมความแขงแรงของกลามเนอเพมขน ใหใชนาหนก 0.5-1 กโลกรม

พนรอบขอเทา แลวทาตามวธการ ทาตาง ๆ เชนเดม ทงนจะตองไมทาใหเกด

ความเจบปวดในขอเขา หรออาจใชนาหนกขาอกขางหนงมาวางไขวไวเพอเปน

นาหนกถวงเวลายกขาขน ดงทาท 4 และ 5

2. ถาตองการเพมความทนทานของกลามเนอ ใหทาซา เพมไดทาละ 20-30 ครง

3. กรณทบรหารทาใดแลวเกดความเจบปวดในขอเขาหรอกลามเนอรอบ ๆ ขอ ให

หยดทาแลวปรกษาแพทย 4. ควรเรมทาบรหารจากทางายๆ แลวคอย ๆ เพมไปยงทาทยากขน ไมจาเปนตองทา

ทกทา ในระยะเรมตน เมอผานทางาย ๆ ไดแลว จงคอยไปทาทายากขน 5. การออกกาลงกายทเพมสมรรถภาพของปอด หวใจ และความฟตพรอมของ

รางกาย หรอการออกกาลงกายแบบแอโรบก ไดแก การขจกรยาน วายนา เดน

หรอ แอโรบกในนา รามวยจน ลลาศ เปนตน แนะนาใหออกกาลงกายอยาง

สมาเสมอ ประมาณครงละ 20 -30 นาท อยางนอยสปดาหละ 3-5 วน หากมอาการวงเวยนศรษะ หนามด ตาลาย คลนไส แนนหนาอก หรอหายใจไมทน ควร

หยดออกกาลงกายและปรกษาแพทยทนท


ภาคผนวก 3 การฟนฟผปวยหลงผาตดเปลยนขอเขาเทยม

รศ.พญ.วไล คปตนรตศยกล

ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

ผ ปวยโรคขอเขาเสอมระยะทายทมอาการปวด หรอรบกวนการดาเนนในชวต

ประจาวน จาเปนตองไดรบการผาตดเปลยนขอเทยมเพอลดอาการปวด และหวงผลในการ

เพมความสามารถของขอเขา ซงปจจบนผ ปวยโรคขอเขาเสอมทไดรบการผาตดเปลยนขอ

เขาเทยมมจานวนเพมขน การบาบดฟนฟผ ปวยเขามามบทบาทในการชวยใหบรรลวตถ

ประสงคของการผาตดได

เปาหมายของการฟนฟ การฟนฟสภาพนนมงหวงใหผ ปวยสามารถใชงานขอเขาในชวตประจาวนได

ใกลเคยงคนปกตทสด และมคณภาพชวตทด โดยมเปาหมายยอยดงตอไปน

1. ขอเขาตองไมตด

2. กลามเนอรอบขอเขามกาลงในการใชงาน

3. สามารถยนเดนไดอยางมนคง ไมหกลม

4. ทากจกรรมสนทนาการไดตามความเหมาะสม (กฬา ออกกาลงกาย การงาน

และกจกรรมทางเพศ)

ปจจยทเกยวของ ปจจยทเกยวของกบโปรแกรมฟนฟมหลายประการดงตอไปน

1. ชนดของขอเทยมทใช สวนใหญผ ปวยโรคขอเขาเสอมมกเปนผสงอาย ดงนน

ชนดขอเทยมทเลอกมกเปน cemented prosthesis ซงจะสามารถลงนาหนก

ทขาขางนนไดไวกวาชนด cementless

2. วธการผาตด โดยศลยแพทยจะเปนผใหความเหนวามขอจากดหรอขอควร

ระวงใดเพมเตม เชน บางรายมกระดกพรนรวมดวย หรอมภาวะขอผดรปมาก

อาจตองชะลอการลงนาหนก


3. กาลงกลามเนอรอบเขา กอนผาตดเปนอยางไร มการเตรยมกลามเนอ

ลวงหนาหรอไม

4. ภาวะโรครวมอนๆ ไดแก โรคกลามเนอหวใจขาดเลอด โรคหลอดเลอดสวน

ปลาย หรอผ ปวยทมอาการปวดหรอชาของเทา รวมทงผ ทมความผดปกตของ

ขอตอทตองรบนาหนก เชน โรคของกระดกหลงสวนลาง โรคขอสะโพก หรอ

ขอเทา เปนตน

5. กาลงใจ ความรวมมอของผ ปวยและญาตมสวนสาคญยง

โปรแกรมการฟนฟ 1

วนแรกหลงผาตด

ผ ปวยมกมทอระบาย (drain) ผ ปวยบางรายมอาการปวดแผลหลงผาตด

จงมการจากดการเคลอนไหว ดงนนในชวงวนแรกๆ จงตองระวงภาวะแทรกซอนทอาจ

เกดขน เชน แผลกดทบ การตดเชอปอด การเกดลมเลอดอดตนหลอดเลอดดา เปนตน

ดงนนโปรแกรมการฟนฟ จงเปนการสอนผ ปวยขางเตยง โดยฝกการหายใจ (deep

breathing exercise) เพอการขยายปอดและแลกเปลยนอากาศ ใหไขเตยงสงเพอการ

ปรบเปลยนทาทางจากนอนเปนนงบาง ใหผ ปวยกระดกขอเทาขนลง (ankle pumping

exercise) เพอชวยปองกนการเกดลมเลอดอดตน

วนท 1 – 2 หลงผาตด

ศลยแพทยจะเอาทอระบายออกแลว ในโรงพยาบาลทมเครอง CPM

(continuous passive motion) อาจใชเครองนชวยใหมการเคลอนไหวขอ ปองกนขอตด

ใหใชตอเนองวนละ 3 – 10 ชวโมง ทงนขนกบผ ปวยแตละราย และบนทกองศาทขยบได

โดยจะหยดใชเมอขอเขางอไดประมาณ 90 องศา ในกรณไมมเครอง CPM นก

กายภาพบาบดจะชวยขยบขอโดยคอยๆ เพมองศาการเคลอนไหวขอเขาและคางไวระยะ

หนงโดยทผ ปวยไมปวด (gentle prolong stretching) ใหทาซาวนละ 3 – 4 รอบตอวน

รอบละ 10 - 20 นาทโดยประมาณ

วนท 3- 7 หลงผาตด

เรมใหออกกาลงกลามเนอและมการเคลอนไหวขอเขาเทาททาได โดย

เนนกลามเนอขากลมเหยยดเขาและกลามเนอรอบสะโพก ใหกลามเนอมการหดและคลาย

ตวสลบกน รวมทงมการเคลอนไหวขอเขา โดยเนนชวง 20 องศาสดทายของการเหยยดเขา


อาจใชผาขนหนรองใตเขาเลกนอย และใหผ ปวยเกรงเหยยดเขา พรอมกระดกขอเขาขน

คางไว 3 – 5 วนาท พก และทาซา 10 – 20 ครง / รอบ วนละ 3-4 รอบ ผ ปวยเดนลง

นาหนกเทาททนไหวโดยใชเครองชวยเดนรวมดวย ระยะนควรมการสอนโปรแกรมการออก

กาลงกายทบานเพอเตรยมจาหนาย โดยกอนจาหนายผ ปวยควรมความสามารถในการ

เคลอนยายตนเองลงจากเตยงได สามารถเดนไดเองรวมกบเครองชวยเดน งอขอเขาได

อยางนอย 75 องศา และเหยยดไดเกอบสด (ขาดไมเกน 10 – 15 องศา) และกาลง

กลามเนอหนาขาอยางนอย grade 3

สปดาหท 1-3 หลงผาตด

ระยะนใหผ ปวยคงมการออกกาลงกายในการเพมพสยขอเขาและเพม

กาลงกลามเนอรอบเขาและสะโพกอยางตอเนอง รวมทงฝกการเดนใหมนคง ควรระวง

ภาวะขาบวม 2 (dependent edema) ซงพบไดบอยในระยะน ควรแนะนาใหยกขาสงและ

ใชผายดพนเพอลดอาการบวม นอกจากนตองวนจฉยแยกโรคจากภาวะลมเลอดอดตน

หลอดเลอดดาดวย

สปดาหท 3-6 หลงผาตด

ระยะนควรมการเพมการออกกาลงกายกลามเนอขาและสะโพกมากขน

โดยอาจใหฝกเดนในนา จะชวยเพมกาลงกลามเนอไดดมากจากแรงตานของนา (resistive

exercise) หากไมสะดวก อาจเลอกการปนจกรยานแทน ระยะนผ ปวยควรมกาลง

กลามเนอเขาอยางนอย grade 4 และงอเขาไดอยางนอย 90 องศา

สปดาหท 6 -12 หลงผาตด

ยงคงแนะนาใหผ ปวยออกกาลงกลามเนอและขออยางตอเนอง ระยะน

ผ ปวยควรลงนาหนกทขาไดเตมท 3 และใชเครองชวยเดนเทาทจาเปนเทานน พสยขอเขา

ควรงอไดอยางนอย 110 องศา เพอเพมความสามารถในการดาเนนชวตประจาวน เชน

การกม การลกจากเกาอ และการขนลงบนไดทสะดวก เปนตน

หลงสปดาหท 12

ผ ปวยกลบไปมกมกจกรรมดงเดมได ทงกจกรรมสนทนาการ หรอกฬาทไม

มแรงปะทะ เชน การเดนเรว การวายนา รามวยจน รากระบอง เปนตน ควรเลยงการออก

กาลงกายทมการกระโดด หมนหรอตองบดขามากๆ ในกฬาบางประเภท สวนการเลนกอลฟ

ทตองมการเดนระยะยาวตอเนอง รวมกบการบดของขอเขาในขณะสวงไม ควรรอภายหลง


6 เดอน อยางไรกตามทาทางตางๆ ทเปนอนตรายตอเขา เชน การนงพบเพยบ คกเขา

ขดสมาธ ควรหลกเลยงและยาเตอนเรองการควบคมนาหนกตว สวนเรองกจกรรมทางเพศ

อาจเรมได โดยเลยงทาคกเขา หรองอเขามากกวา 90 องศา

สรป การเปลยนขอเขาเทยมชวยเพมคณภาพชวตผ ปวยขอเขาเสอม ผปวยสามารถ

ดาเนนชวตไดใกลเคยงปกตเดม การฟนฟสภาพโดยการออกกาลงกลามเนอและขอตอ

อยางตอเนอง เปนหวใจสาคญตอการเพมสมรรถภาพขอเขา ชวยใหผลทไดภายหลงการ

ผาตดดขน ชวยลดอาการปวด และเพมคณภาพชวตผ ปวยโรคขอเขาเสอมได

เอกสารอางอง 1. ภทราวธ อนทรกาแหง, สมาล ซอธนาพรกล. การฟนฟหลงการผาตดทางออรโธปดคส

ทสาคญ. ใน: เสก อกษรานเคราะห. ตาราเวชศาสตรฟนฟ. พมพครงท 3, กรงเทพฯ:

โรงพมพเทคนค, 2539: 731-80.

2. Ecker ML. Postoperative care of the total knee arthroplasty patients. Clin

Orthop 1989; 20: 55-62.

3. นลนทพย ตานานทอง. แนวทางปฏบตการฟนฟสมรรถภาพหลงการผาตดเปลยนขอ

เทยม. ใน: ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟ. แนวทางปฏบตการรกษาและฟนฟ

สมรรถภาพผ ปวยทางเวชศาสตรฟนฟ. 2543: 160-5.


ภาคผนวก 4 เครองมอประเมนผล

1. แบบสอบถาม Modified WOMAC (Westerm Ontario and MacMaster University) ฉบบภาษาไทย

แบบสอบถาม modified WOMAC ฉบบภาษาไทย เปนการประเมนอาการของ

ผ ปวยโรคขอเสอม ประกอบดวยคาถาม 3 สวน คอ คาถามระดบความปวด ระดบอาการ

ขอฝด และระดบความสามารถในการใชงานขอ โปรดกรณากาเครองหมาย หรอวงกลม

ลอมรอบตวเลขใหตรงกบอาการของทานมากทสด

ระดบความปวด (0 – 10)

โดย 0 หมายถงไมปวดเลย และ 10 หมายถงปวดมากจนทนไมได 1. ปวดขณะเดน

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมปวดเลย ปวดมากจนทนไมได

2. ปวดขณะขนลงบนได 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมปวดเลย ปวดมากจนทนไมได

3. ปวดขอตอนกลางคน 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


4. ปวดขอขณะอยเฉยๆ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


5. ปวดขอขณะยนลงนาหนก (ขาขางนนรบนาหนกตว) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


“WOMACVA 3.01 Index for Thailand. Copyright© 2006 Nicholas Bellamy. All Rights Reserved”


ระดบอาการขอฝด,ขอยด (0–10 )

โดย 0 หมายถงไมมอาการฝดเลย และ 10 หมายถง มอาการฝดมากทสด 1. ขอฝดชวงเชา (ขณะตนนอน)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมฝดเลย ฝดมากทสด

2. ขอฝดในชวงระหวางวน 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมฝดเลย ฝดมากทสด

ระดบความสามารถในการใชงานขอ (0 – 10)

โดย 0 หมายถงไมมอาการฝดเลย และ 10 หมายถง ไมสามารถทากจกรรมนนๆได 1. การลงบนได

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)

2. การขนบนได 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)

3. การลกยนจากทานง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


4. การยน 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


5. การเดนบนพนราบ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


6. การขนลงรถยนต 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10




7. การไปซอของนอกบาน หรอการไปจายตลาด 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


8. การใสกางเกง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


9. การลกจากเตยง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


10. การถอดกางเกง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


11. การเขาออกจากหองอาบนา 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


12. การนง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


13. การเขา-ออกจากสวม 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


14. การทางานบานหนกๆ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


15. การทางานบานเบาๆ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10




คาอธบาย Thai version of Western Ontario and McMaster University (WOMAC)

เปนแบบประเมนทนยมใชวดผลการรกษาขอเขา ซงประกอบดวย 3 สวน โดยแตละ

สวนมคะแนนเตม 10 คะแนน คะแนนยงมาก บงถงอาการปวดมาก ตงมาก ใชงานขอไดนอย

มตทงสามสวนประกอบดวย

1. อาการปวดขอ (pain dimension)

2. อาการขอฝด ขอตง (stiffness dimension)

3. การใชงานขอ (function dimension)

อาการปวดขอ (Pain dimension) ม 5 ขอยอย จะสอบถามอาการปวดขอของทานในอรยาบถตาง ๆ โดยคะแนนยงมาก บงถงอาการปวด

มาก (คะแนน 0 หมายถงไมปวดเลย คะแนน 10 หมายถงปวดมากจนทนไมได) 1. ปวดขอเขาขณะเดน

ในอรยาบถเดนบนพนเรยบ เชน เดนในหางสรรพสนคา ทานมอาการปวดเขามากนอย

เพยงไร? 2. ปวดขอเขาขณะขนลงบนได

ภายหลงทานขนลงบนได 1 ชน ทานมอาการปวดเขามากนอยเพยงไร? หากอาการปวดไม

เทากนในขณะขนหรอลงบนได ใหบนทกในสวนทมอาการปวดมากกวา 3. ปวดขอเขาตอนกลางคน

ในชวงกลางคน ทานมอาการปวดเขาทรบกวนการนอนหรอไม 4. ปวดขอเขาขณะพก

ในอรยาบถทพกการใชงานขอ หรอขณะนงเฉย ๆ ไมยน ไมเดน ทานมอาการปวดเขามาก

นอยเพยงไร? 5. ปวดขอเขาขณะยนลงนาหนก

ทานมอาการปวดเขามากนอยเพยงไร หากทานยนลงนาหนกขาขางทปวด โดยไมมการขยบ

ขอเขา


อาการขอฝด ขอตง (Stiffness dimension) ม 2 ขอยอย จะสอบถามอาการขอฝด ยดตงของทานในแตละชวงของวน โดยคะแนนยงมาก บงถง

อาการฝดมาก ตงมาก (คะแนน 0 หมายถงไมฝดเลย คะแนน 10 หมายถงฝดมากทสด) 1. ขอฝดชวงเชา (ขณะตนนอน)

ขณะตนนอนตอนเชา ทานสามารถขยบขอเขาไดดหรอไม ทานรสกวาขอเขาตงมากนอย

เพยงไร ? ถาฝดมาก คะแนนยงมาก ถาฝดนอย คะแนนกจะนอย 2. ขอฝดในชวงระหวางวน

ในชวงระหวางวนททานทางาน หากทานเปลยนอรยาบถตาง ๆ เชน จากทานงไปยน หรอจาก

ยนไปเดน เปนตน ทานสามารถขยบขอเขาไดดหรอไม ทานรสกเหมอนมกวายดขอเขาไว หรอ

รสกตงมากนอยเพยงไร ? ถาฝดมาก ตงมาก คะแนนยงมาก ถาฝดนอย คะแนนกจะนอย

(หมายหต บางรายจะมอาการตงมากตอนเชา ในขณะทบางรายรสกตงมากในระหวางวน)

การใชงานขอ (Function dimension) ม 15 ขอยอย จะสอบถามความสามารถในการใชงานขอของทานในอรยาบถตาง ๆ โดยคะแนนยง

มาก บงถงความสามารถนอย แตถาทานสามารถใชงานขอไดด คะแนนจะนอย (คะแนน 0

หมายถงเกงทสด สามารถทาอรยาบถนน ๆ ไดดมาก) 1. การลงบนได

ทานมความลาบากในการลงบนได ทานสามารถทาไดคลองแคลวหรอไม เมอเปรยบเทยบ

กบความสามารถในวยหนมสาวถาทาไดด คะแนนจะนอย 2. การขนบนได

ทานมความลาบากในการขนบนได ทานสามารถทาไดคลองแคลวหรอไม เมอเปรยบเทยบ

กบความสามารถในวยหนมสาว ถาทาไดด คะแนนจะนอย 3. การลกยนจากทานง

ทานมความลาบากในขณะเปลยนอรยาบถจากทานง(เกาอ)ไปยน ทานสามารถทาได

คลองแคลวหรอไม เมอเปรยบเทยบกบความสามารถในวยหนมสาว 4. การยน

ทานมความลาบากในการยนหรอไม? ทานสามารถยนไดนานหรอไม? เมอเปรยบเทยบกบ

ความสามารถในวยหนมสาว ถามความลาบาก คะแนนจะมาก


5. การเดนบนพนราบ ทานมความลาบากในการเดนพนเรยบ เชน เดนในหางสรรพสนคาหรอไม ถาเดนไดด

คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก 6. การขนลงรถยนต

ทานมความลาบากในอรยาบถขนลงจากรถยนตหรอรถโดยสารมากนอยเพยงไร เมอ

เปรยบเทยบกบความสามารถในวยหนมสาว ถาขนลงคลองแคลว คะแนนจะนอย ถามความ

ลาบาก คะแนนจะมาก หากอาการปวดไมเทากนในขณะขนหรอลงรถยนตหรอรถโดยสาร ให

บนทกในสวนทมอาการปวดมากกวา 7. การไปซอของ

ทานสามารถไปตลาด หรอไปซเปอรมาเกต จบจายใชสอยไดเหมอนสมยหนมสาวหรอไม?

ถาไปไดเหมอนเดม คะแนนจะนอย แตถาไปไมไดแลวเพราะปวดขอเขา คะแนนจะมาก

(หมายเหต คนทตอบวาไมไปแลวเพราะไมจาเปนตองไป ใหถามวาหากใหไป สามารถไปไดด

หรอไม) 8. การใสกางเกง

ทานมความลาบากในอรยาบถใสกางเกง (ชนในหรอชนนอก)สามารถยนใสไดดเหมอน เดม

หรอไม? ถาทาไดดเหมอนเดม คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก 9. การลกจากเตยง

ทานมความลาบากในขณะเปลยนอรยาบถจากทานอนแลวลกขนนงขางเตยง หากทาได

คลองแคลว คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก 10. การถอดกางเกง

ทานมความลาบากในการถอดกางเกง (ชนในหรอชนนอก) สามารถยนถอดไดดเหมอนเดม

หรอไม? หรอตองนง จงจะถอดได ถาทาไดดเหมอนเดม คะแนนจะนอย ถามความลาบาก

คะแนนจะมาก 11. การอาบนาเอง

ทานมความลาบากในการอาบนาหรอไม? ตองการคนชวยอาบหรอไม ถาทาไดเอง คะแนน

จะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก 12. การนง

ทานมความลาบากในการเปลยนอรยาบถจากยนลงนงเกาอ (ไมใชนงพน) ทานสามารถทา

ไดคลองแคลวหรอไม ถามความลาบาก คะแนนจะมาก


13. การนงสวม ทานมความลาบากในการนงสวม (สวมทใชประจา)หรอไม? เมอเปรยบเทยบกบ

ความสามารถในวยหนมสาว ถาลงนงหรอลกขนจากโถลาบาก หรอทลกทเล คะแนนจะ

มาก หากอาการปวดไมเทากนในขณะลงนงหรอลกขนจากโถสวม ใหบนทกในสวนทม

อาการปวดมากกวา 14. การทางานบานหนก ๆ

ทานมความลาบากในการทางานบานหนก ๆ เชน ลางหองนา ลางรถ รดตนไมในสวน ถ

บาน ดดฝ นตดหญา กวาดใบไม ยกหรอหวของหนก เปนตน ทานสามารถทาไดคลองแคลว

เหมอนเดมหรอไม? เมอเปรยบเทยบกบความสามารถในวยหนมสาว ถาทาไดด คะแนนจะ

นอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก 15. การทางานบานเบา ๆ

ทานมความลาบากในการทางานบานเบา ๆ เชน ทากบขาว ลางถวยจาน ปดฝ น เชดโตะ

จดโตะ เปนตน ทานสามารถทาไดคลองแคลวเหมอนเดมหรอไม? เมอเปรยบเทยบกบความ

สามารถในวยหนมสาว ถาทาไดดมาก คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก

(หมายเหต ในกรณทผ ปวยไมไดทากจกรรมในขอคาถามขางตนแลวไมวาจะเกดจาก

สาเหตใดกตาม ใหสอบถามความสามารถวาหากใหผ ปวยกระทากจกรรมนน ๆ ผ ปวยจะ

สามารถทาไดดเพยงไร)

เอกสารอางอง 1. Kuptniratsaikul V, Rattanachaiyanont M. Validation of a Modified Thai version of the

Western Ontario and McMaster (WOMAC) Osteoarthritis Index for Knee

Osteoarthritis. Clin Rheumatol 2007; 26: 1641-5.

2. Nicholus Bellamy. WOMAC Osteoarthritis Index.User guide VIII 2007: 71-3.
