Hipertensão Arteriale
Comorbidades
Oswaldo Passarelli JúniorMédico da Seção de Hipertensão ArterialInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Presidente do Departamento de Hipertensão da SBC
Hipertensão ArterialHipertensão ArterialConceituaConceituaççãoão
“É“É uma doenuma doençça crônicoa crônico--degenerativa de degenerativa de natureza natureza multifatorialmultifatorial, na grande , na grande maioria dos casos assintommaioria dos casos assintomáática, que tica, que compromete fundamentalmente o compromete fundamentalmente o equequíílibriolibrio dos sistemas vasodilatadores dos sistemas vasodilatadores e e vasoconstritoresvasoconstritores que mantque mantéém o tônus m o tônus vasomotorvasomotor, levando a uma redu, levando a uma reduçção da ão da luz dos vasos e danos aos luz dos vasos e danos aos óórgãos por rgãos por eles irrigados.eles irrigados.””
PRESSÃO ARTERIAL MPRESSÃO ARTERIAL MÉÉDIA SISTDIA SISTÓÓLICA E LICA E DIASTDIASTÓÓLICA POR IDADE, RALICA POR IDADE, RAÇÇA E ETNIAA E ETNIA
NHANESNHANES IIIIII
Homens Mulheres
Idade Idade
150
130
80
70
0
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80
150
130
110
80
70
0
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80
110
mm
Hg
mm
Hg
Pressão arterial sistólica
Pressão arterial diastólica
Pressão arterial sistólica
Pressão arterial diastólica
LegendaNegros não hispânicos Brancos não hispânicos Mexicano-americano
Hypertension, 1995; 25:305-313
AdaptadoAdaptado de de LewingtonLewington et al. et al. LancetLancet, 2002; 360: 1903, 2002; 360: 1903--1913.1913.
Mo
rtal
idad
ep
or
DIC
(Ris
coab
solu
tofl
utu
aln
tee
IC 9
5%
)
40-49
50-59
60 - 69
70 - 79
80 - 89
Idade de riscoanos
Mo
rtal
idad
ep
or
DIC
(Ris
coab
solu
tofl
utu
aln
tee
IC 9
5%
) 256
128
64
32
16
8
4
2
1
120 140 160 180
PAS usual (mm Hg)
Idade de riscoanos
256
128
64
32
16
8
4
2
1
70 80 90 100 110
PAD usual (mm Hg)
40-49
50-59
60 - 69
70 - 79
80 - 89
Mortalidade Coronariana e Hipertensão
A partir de que nível de PA?
Hipertensão e a Lesão de Órgãos Alvo
HipertensãoHipertensão
Insuficiência RenalDoença Renovascular
InsuficiênciaInsuficiência RenalRenalDoenDoençça a RenovascularRenovascular Claudicação
AneurismaIsquemia de MIs
ClaudicaClaudicaççãoãoAneurismaAneurisma
IsquemiaIsquemia de de MIsMIs
EncefalopatiaTIA
AVC IsquêmicoAVC Hemorrágico
EncefalopatiaEncefalopatiaTIA TIA
AVC AVC IsquêmicoIsquêmicoAVC AVC HemorrHemorráágicogico
Angina do peitoAngina Instável
Infarto do MiocárdioHipertrofia do VE
Morte SúbitaInsuficiência Cardíaca
Angina do Angina do peitopeitoAngina Angina InstInstáávelvel
InfartoInfarto do do MiocMiocáárdiordioHipertrofiaHipertrofia do VEdo VE
MorteMorte SSúúbitabitaInsuficiênciaInsuficiência CardCardííacaaca
22,722,7
9,59,5
3,33,3 2,42,45,05,0
2,02,0 3,53,5 2,12,1
45,445,4
21,321,3
12,412,4
6,26,29,99,9
7,37,3
13,913,9
6,36,3
00
1010
2020
3030
4040
5050
HomensHomens2,02,0
MulheresMulheres2,22,2
HomensHomens3,83,8
MulheresMulheres2,62,6
HomensHomens2,02,0
MulheresMulheres3,73,7
HomensHomens4,04,0
MulheresMulheres3,03,0
KannelKannel WB. WB. JAMA.JAMA. 1996; 275: 15711996; 275: 1571--15761576
NormotensoNormotensoHipertensoHipertenso
D. art. D. art. coronarianacoronariana AVCAVC
D. arterialD. arterialperifperifééricarica
InsuficiênciaInsuficiênciaCardCardííacaaca
RiscoRisco relativorelativo
ÍÍndicendicebienalbienal
ajustadoajustado ààidadeidadeparapara1.000 1.000
indivindivííduosduos
Hipertensão Fator de Risco para a DCV
1. FISIOPATOLOGIA DA HA
2. LESÃO EM ÓRGÃO-ALVO
?
A B ABC ABCDE...
3. RESPOSTA TERAPÊUTICA
Droga
Fatores de RiscoAmbientais
Fenótipos Intermediários
Fatores Genéticos
PACIENTES COM HIPERTENSÃO E OUTROS PACIENTES COM HIPERTENSÃO E OUTROS FATORES DE RISCO ASSOCIADOSFATORES DE RISCO ASSOCIADOS
TabagismoTabagismo35%35%
SedentarismoSedentarismo6600--8080%%
SobreSobre//ObesObes6666%%
HVEHVE30%30%
DiabetesDiabetes15%15%
HDLHDL25%25%
ColesterolColesterol>240 mg>240 mg
40%40%
HiperHiper--insulinemiainsulinemia
50%50%
HIPERTENSÃOHIPERTENSÃO
Adaptado Kaplan, NM. Adaptado Kaplan, NM. MetabolicMetabolic AspectsAspects of of HypertensionHypertension, 1997, 1997
ApnApnééia ia do sonodo sono
40%40%
Componentes da Síndrome Metabólica
I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica
I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica
ComponentesComponentes NíveisNíveis
Obesidade centralObesidade central Circunferência abdominal >102cm (homens) e >88 (mulheres)Circunferência abdominal >102cm (homens) e >88 (mulheres)
TriglicéridesTriglicérides > 150mg/dL> 150mg/dL
HDL-CHDL-C <40mg/dl (H); <50 mg/dL (M)<40mg/dl (H); <50 mg/dL (M)
Pressão arterialPressão arterial >130 mmHg ou >85 mmHg>130 mmHg ou >85 mmHg
Glicemia de jejumGlicemia de jejum >110 mg/dL>110 mg/dL
Hipertensão ArterialHipertensão Arterial
Como avaliar
a
Hipertensão Arterial?
Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico de hipertensão arterial.
Identificar fatores de risco para DCV.
Avaliar lesões de órgãos-alvo e presença de DCV.
Diagnosticar doenças associadas à HA.
Estratificar o risco cardiovascular do paciente.
Diagnosticar a hipertensão arterial secundária.
Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico de hipertensão arterial.
Identificar fatores de risco para DCV.
Avaliar lesões de órgãos-alvo e presença de DCV.
Diagnosticar doenças associadas à HA.
Estratificar o risco cardiovascular do paciente.
Diagnosticar a hipertensão arterial secundária.
Objetivos da Investigação Clínico-laboratorial
ClassificaçãoClassificação
ÓtimaÓtima
NormalNormal
LimítrofeLimítrofe
Hipertensão Estágio I Hipertensão Estágio I
Hipertensão Estágio IIHipertensão Estágio II
Hipertensão Estágio III Hipertensão Estágio III
Hipertensão Sistólica isoladaHipertensão Sistólica isolada
PAS (mmHg)PAS (mmHg)
< 120< 120
< 130< 130
130-139130-139
140-159140-159
160-179160-179
> 180> 180
> 140> 140
PAD (mmHg)PAD (mmHg)
< 80< 80
< 85< 85
85-8985-89
90-9990-99
100-109100-109
> 110> 110
< 90< 90
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.
Classificação da PA (>18 anos)
Doença sub-clínica
Disfunçãoendotelial
Estenosede carótida
inflamaçãoCalcificação
coronáriaHVE
Doença clínica
AVC IVPAngina
IAMICC
Mortesúbita
idade
menopausalípides hipertensão
diabetes
sedentarismo
obesidade
sexo
dieta
HAS –FR e DCV
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIALESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
FATORES DERISCO
CLASSIFICAÇÃO DEPRESSÃO ARTERIAL
DOENÇA CLÍNICA ASSOCIADA A RISCOCARDIOVASCULAR
AUMENTADO
LESÕES EM ÓRGÃO ALVO
Riscomédio
Sem risco adicional
Estratificação do Risco Individualdo Paciente Hipertenso
DCV
3+ FR ou lesão de órgão-alvo ou DM
Risco muito alto1 a 2 FR
Riscoalto
Riscomédio
Risco baixo
Sem FR
Fator de riscoFator de risco PAPA
Estágio 3Estágio 2Estágio 1LimítrofeNormal
Riscobaixo
Riscomédio
Riscomédio
Riscoalto
Riscoalto
Riscoalto
Risco muito alto
Riscoalto
Risco muito alto
Risco muito alto
Risco muito alto
Risco muito alto
TRATAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
SEM COMORBIDADES
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
COM COMORBIDADES
SALSAL
MudanMudançça do Estilo de Vidaa do Estilo de Vida
< 6 g/dia< 6 g/dia< 30 g/dia< 30 g/dia
IMC< 25IMC< 25Cintura <102 cmCintura <102 cm
<88 cm<88 cm
ÁÁlcoollcool ObesidadeObesidade
FumoFumo
GorduraGorduraEstresseEstresse
Ingesta de PotIngesta de Potáássio,ssio,CCáálcio e Magnlcio e Magnéésiosio
ExercExercíícios Fcios Fíísicossicos
Hábitos Saudáveis
Modificações do estilo de vida no controle da PAModificações do estilo de vida no controle da PAModificações Modificações RecomendaçãoRecomendação Redução aprox. na PASRedução aprox. na PAS
Controle do pesoControle do peso Manter o peso corporal na faixa normal (IMC entre
18,5 e 24,9 kg/m2)
Manter o peso corporal na faixa normal (IMC entre
18,5 e 24,9 kg/m2)
5 a 20 mmHg para cada 10kg de peso reduzido
5 a 20 mmHg para cada 10kg de peso reduzido
Padrão alimentarPadrão alimentar Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo teor de gorduras saturadas. Adotar
dieta DASH
Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo teor de gorduras saturadas. Adotar
dieta DASH
8 a 14 mmHg8 a 14 mmHg
Redução do consumo de salRedução do consumo de sal
2 a 8 mmHg2 a 8 mmHgReduzir a ingestão de sódio para não mais de 6g sal/dia* Reduzir a ingestão de sódio
para não mais de 6g sal/dia*
Moderação no consumo de álcoolModeração no consumo de álcool
2 a 4 mmHg2 a 4 mmHgReduzir consumo a 30g/dia (homens), 15g/dia (mulheres)Reduzir consumo a 30g/dia
(homens), 15g/dia (mulheres)
Exercício físicoExercício físico 4 a 9 mmHg4 a 9 mmHgHabituar-se à prática regular de atividade física aeróbica:
caminhadas 30 min/dia, 3-5x/sem
Habituar-se à prática regular de atividade física aeróbica:
caminhadas 30 min/dia, 3-5x/sem
Tratamento Não-medicamentoso
* 6g de sal/dia = 4 colheres de café rasas de sal = 4g + 2g de sal próprio dos alimentos* 6g de sal/dia = 4 colheres de café rasas de sal = 4g + 2g de sal próprio dos alimentos
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
SEM COMORBIDADES
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
COM COMORBIDADES
Tratamento da Hipertensão Arterial
VasolidatadoresVasolidatadores
diretosdiretos
AlfaAlfabloqbloq
IDRIDR
BB BB ((nebivololnebivolol))SimpaticolSimpaticolííticosticos
PerifPerifééricosricos
BloqueadoresBloqueadores
GanglionaresGanglionares
VeratrumVeratrumalkaloidsalkaloids
AgonistasAgonistasAlfa Alfa CentraisCentrais
ACCsACCsNãoNão--DHPDHP
Beta Beta bloqueadoresbloqueadores
DiurDiurééticosticos
TiazidicosTiazidicosDHP DHP ACCsACCs
BRAsBRAsiECAiECA
EficEficááciacia
TolerabilidadeTolerabilidade
1940s1940s 19501950 19571957 1960s1960s 1970s1970s 1980s1980s 1990s1990s 2008/92008/9
Evolução do tratamento anti-hipertensivo
Diuréticos.
Inibidores adrenérgicos.Ação central – agonistas alfa 2 centrais.
Alfabloqueadores – bloqueadores alfa 1 adrenérgicos.
Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos.
Alfabloqueadores e betabloqueadores.
Bloqueadores dos canais de cálcio.
Inibidores da ECA.
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II.
Vasodilatadores diretos
Diuréticos.
Inibidores adrenérgicos.Ação central – agonistas alfa 2 centrais.
Alfabloqueadores – bloqueadores alfa 1 adrenérgicos.
Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos.
Alfabloqueadores e betabloqueadores.
Bloqueadores dos canais de cálcio.
Inibidores da ECA.
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II.
Vasodilatadores diretos
Classes de Anti-hipertensivos
Estágio 1Diurético
BetabloqueadorInibidor da ECA
Bloqueadores dos canais de cálcioBloqueadores do receptor AT1
Estágio 1Diurético
BetabloqueadorInibidor da ECA
Bloqueadores dos canais de cálcioBloqueadores do receptor AT1
Classes distintas em baixas doses, principalmente para
estágios 2 e 3
Classes distintas em baixas doses, principalmente para
estágios 2 e 3
MonoterapiaMonoterapia Associação de fármacosAssociação de fármacos
Aumentar a dose
Aumentar a dose
Substituir a monoterapiaSubstituir a monoterapia
Adicionar 2o anti-
hipertensivo
Adicionar 2o anti-
hipertensivo
Aumentar a dose da
associação
Aumentar a dose da
associação
Trocar a associaçãoTrocar a
associação
Resposta inadequada ou efeitos adversosResposta inadequada ou efeitos adversos
Adicionar outros anti-hipertensivosAdicionar outros anti-hipertensivos
Resposta inadequadaResposta inadequada
Tratamento Medicamentoso
Adicionar 3o anti-
hipertensivo
Adicionar 3o anti-
hipertensivo
Fluxograma Diretriz Européia
HA estágio 1RCV baixo ou médio
HA estágios 2 e 3RCV alto ou muito alto
Monoterapia Combinação de drogas
Dose plenacombinação
Adicionar drogaTrocar o medicamento
2 ou 3 medicamentos
em doses plenas
Dose plenamonoterapia
Dose plenamonoterapia
2 ou 3 medicamentos
em doses plenas
Se não alcançar a meta
Se não alcançar a meta
ESH/ESC Guidelines 2007
Alfa-1bloqueadores
Inibidores da IECA
Bloqueadores dos canais de
cálcio
Bloqueadores do receptor AT1 da AllBetabloqueadores
Diuréticos
Diretrizes 2007 ESH/ESCDiretrizes 2007 ESH/ESC
X
Adaptado da Diretriz Britânica 2009
I-ECA/BRA + BCC ouI-ECA/BRA + diurético tiazida
<55 anos
I-ECA/BRA + BCC + clortalidona
BCC ou diurético tipo tiazida
I-ECA/BRA
55 anos ou pacientes negros de qualquer idade
Acrescentar outra terapia diurética, α-bloqueador, ou β-bloqueador.
Considerar obter a opinião de um especialista
Etapa 1(Estágio 1)Baixo/médio RCV
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Fluxograma da Diretriz Britânica
Trio de
ouro
RCVEtniaIdade
Objetivo imediato: redução da pressão arterial Objetivo primordial: capacidade de reduzir a morbidade e a mortalidade
Mecanismo fisiopatológico predominante
Caracteristicas individuais
Doenças associadas
Perfil de segurança
Condições socio-econômicas
TratamentoTratamento MedicamentosoMedicamentosoEscolha inicialEscolha inicial
Rev. Esp. Cardiol. 2008; 61(8): 861-79
Prevenção específica
Regressão ou
retração na
Progressão de LOA
Deterioração cognitiva (?)
Disfunção renal
HVI
Prevenção progressão a alto risco
ERT
Insuficiência Cardíaca (?)
Situação Clinica
SM DM IMIctus
ICAngina
EVPDM
nefropatia
IM (?)
Ictus (?)
FA Nova DM
SM Nova HTA (?)
Proteinúria
AteroscleroseAssintomática
Características demográficas
Raça negra Idade Gravidez
Seleção
de
fármaco
Classes de Anti-hipertensivos Preferenciais
(alça)
Evento clínico
AVC
IAM
Angina
ICC
F Atrial recorrente
permanente
IRC/Proteínúria
DAP
LOA subclínica
HVE
Aterosclerose assint
Microalbuminúria
Disfunção renal
Ant. Aldosterona
BCCBRA IIIECA-bloqDiuréticoCondições
ESH/ESC Guidelines 2007
Classes de Anti-hipertensivos Preferenciais
Condição
H Sist Isolada
Sínd. Metabólica
Diabetes
Gravidez
Negros
MetildopaBCCBRA IIIECA-bloqDiuréticoCondições
ESH/ESC Guidelines 2007
Lawes e col. J Hypertens 2006;24:423–30*As doenças hipertensivas incluem hipertensão essencial, hipertensão cardíaca e hipertensão renal
Eventos atribuídos à PAS >115 mmHg (%)
62
49
76
14
0
20
40
60
80
AVC Doença cardíacaisquêmica
Doença Hipertensiva*
Outras DCVs
Impacto da hipertensão arterial não controlada
Isto corresponde a 7 milhões de mortes ao ano
Historia Natural do Risco Cardiovascular
HipertensãoHipertensãoObesidadeObesidade
DislipidemiaDislipidemiaDiabetesDiabetes
ArterioscleroseArterioscleroseRemodelaRemodelaççãoão vascularvascular
HVEHVE> IAM> IAM
InfartosInfartos lacunareslacunaresMicroalbuminuriaMicroalbuminuria
IAM, AnginaIAM, AnginaIctusIctus
InsuficienciaInsuficiencia cardiacacardiacaInsuficienciaInsuficiencia RenalRenal
ArteriopatArteriopatííaa PerifPerifééricaricaEpisodiosEpisodios
reincidentesreincidentesnãonão fataisfatais
IR terminalIR terminalDialiseDialise
DemenciaDemencia
GenGenééticaticaEstiloEstilo de de vidavida MorteMorte
HASHAS
HASHAS
HASHAS
HASHAS
HASHAS
Adaptado de Adaptado de DzauDzau et al. et al. CirculationCirculation 2006; 114: 28502006; 114: 2850--28702870
InterrupInterrupççãoão dada ProgressãoProgressãodada doendoenççaa micro e micro e
macrovascularmacrovascular
DÚVIDAS: CENTRO DE CONVENÇÕES
AMARELINHO