HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)
JOSÉ MARÍA DAROCA JOSÉ RESIDENTE CIRUGÍA GENERAL Y
DEL APARATO DIGESTIVO H.G. CASTELLÓN
HDB
• HEMORRAGIA DIGESTIVA:
– Crónica / Intermitente
– Aguda / Masiva: • HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA:
– Alta – Baja
HDB • ¿Cómo lo sabemos?
– Clínica: • Hematemesis • Posos de café • Melena • Hematoquecia • Rectorragia
– SNG
– Exploración física: • Inspección perianal • TACTO RECTAL
– Hemorragia masiva – Manchado
HDB
• INTRODUCCIÓN: – Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a
aquella que se origina en lesiones – situadas distalmente al ligamento de Treitz
(mayoritariamente en el colon) – > 95% del colon – Aumenta con la edad – Las lesiones vasculares y divertículos tienen una
incidencia creciente en la edad mediana y avanzada – Niños: Intususpección – Adulto-Jóven: Divertículo de Meckel
HDB
• ETIOLOGÍA: – Diverticulosis – Angiodisplasia – Neoplasias – Patología anorrrectal – Colitis – Isquemia mesentérica
HDB • DIVERTICULOSIS:
– La causa + frecuente (55%) – >75% autolimitado – Diverticulosis derecha >50%
HDB • ANGIODISPLASIA:
– 40% – Malformaciones A-V – Lesiones degenerativas adquiridas
secundarias a una dilatación progresiva de los vasos sanguíneos normales de la submucosa intestinal
– >50 años – Estenosis aórtica-Insuf renal-
Mayores – Autolimitado en la mayoría de los
casos
HDB
• NEOPLASIAS: – CCR infrecuente – Importante descartar – Indolora, intermitente y lenta
HDB • PATOLOGÍA ANORRECTAL:
– Hemorroides internas • 5% • No masivas • En forma de evacuación de sangre roja brillante
por el recto – Fisura anal
• Hemorragias dolorosas tras la defecación
HDB
• COLITIS: – EEI, colitis infecciosa, colitis rádica y colitis
isquémica
HBD
• ISQUEMIA MESENTÉRICA: – Factores predisponentes:
• Trastornos cardiovasculares: FA, ICC, IAM… • Cirugía vascular • Hipercoagulabilidad • Fármacos • Vascuitis
HDB • CLÍNICA:
– Melena: deposición de color negro, brillante, adherente y maloliente, resultado de la degradación de la hemoglobina. • Requiere una permanencia mayor de 8 horas en el
tubo digestivo y volúmenes superiores a 100-200 cc
• Lesiones del tramo digestivo superior, si bien puede proceder del intestino delgado e incluso del colon si el sangrado es moderado y el tránsito lento
• Hay fármacos (hierro, bismuto) y alimentos (espinacas, tinta de calamar, remolacha, etc) que pueden oscurecer las heces (falsa melena)
HDB
– Rectorragia: expulsión de sangre roja (o más oscura), con o sin coágulos, de forma aislada
– Hematoquecia: mezclada con las heces Procede normalmente del recto o colon, pero
un 2-11% de las hemorragias de tramos altos se manifiestan así, si el sangrado es masivo (> 1000 cc) y el tránsito acelerado
– Anemia ferropénica: traduce una pérdida crónica de sangre • Requiere un estudio diferido
HDB
• EVOLUCIÓN: – Hemorragia persistente. – Episodio autolimitado: Cuando la tensión
arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC) y cifras de hemoglobina se mantienen estables y no hay exteriorizaciones hemorrágicas por un periodo de 24 horas
– Recidiva: reaparición de la hemorragia en los diez días siguientes a su cese inicial
HDB • MANEJO INICIAL Y DIAGNÓSTICO:
– Enfermedad actual: • Patrón hemorrágico: tiempo de evolución, curso, forma de inicio • Síntomas asociados: dolor abdominal, cambios de RI, fiebre,
pérdida de peso • Ingesta de medicamentos:
– Betabloqueantes y otros cronotrópicos negativos (¡ojo frecuencia cardiaca (FC)!)
– Anticoagulantes – Antiagregantes – AINEs
– Antecedentes: • Episodios previos de HD, radioterapia pelviana, polipectomías,
cirugía abdominal o vascular. • Enfermedades asociadas: mayor riesgo de evolución
desfavorable
HDB
HDB
• MANEJO INICIAL Y DIAGNÓSTICO:
– Si se sospecha se colocará una SNG para mantenerse para el control de la hemorragia • Aspirado sanguinolento → Gastroscopia • Aspirado bilioso abundante → Innecesaria • Resto de casos → No concluyente.
HDB Gravedad (% pérdida hemática)
TA Sistólica*
Frecuencia Cardiaca#
Tilttest Signos de mala perfusión periférica
HDB leve (<10%) >100 <100 -
No
HDB moderada (10-25%) >100 <100 -/+
Palidez, frialdad
HDB grave (25-35%) <100 >100 + Vasoconstricción
intensa, agitación, oliguria
HDB masiva (>35%) Shock hipovolémico,
estupor o coma, anuria
Shock hipovolémico, estupor o coma,
anuria
Shock hipovolémico, estupor o coma,
anuria
Shock hipovolémico, estupor o coma,
anuria
HDB
• Hemoglobina y hematocrito: – Normales al inicio – Descenso progresivo al recuperar la volemia,
valores definitivos 24-72 horas del inicio del sangrado.
– La disminución del VCM y la HCM al inicio del cuadro sangrado crónico o sangrado agudo sobre anemia crónica.
HDB • MANEJO INICIAL:
– Vía aérea: • Pacientes inconscientes con hematemesis: decúbito lateral en
Trendelenburg • Administración de oxígeno mediante cánula nasal
– Reposición de la volemia: perfusión periférica • Acceso venoso:
– Dos vías periféricas gruesas – Vía central
• Inestabilidad hemodinámica: Comentar a Cirugía y/o UCI. – Iniciar la perfusión con 500 ml de solución coloide a pasar en
30-60 min, seguida de administración de solución salina o Ringer-lactato según la situación hemodinámica
• Transfusión de concentrados de hematíes: – Shock hipovolémico o pérdida sanguínea superior al hipoxemia
tisular: inquietud, estupor, disnea, angor,...)
HDB • Exploraciones diagnósticas:
– Colonoscopia precoz: • Técnica de elección una vez excluído el origen alto y estabilizado el
enfermo (diagnóstico + del 70% en las primeras 24 h). • ¿Preparación vía oral o por SNG (No enemas)? en 4-6 h con
solución de polietilenglicol • Permite terapéutica endoscópica • Complicaciones (0,8%)
– Arteriografía: • Requiere un flujo de 0.5-1 ml/min (diagnóstico positivo 50%) • Permite terapéutica angiográfica (embolización supraselectiva) • Debería realizarse en pacientes con hemorragia grave persistente o
recurrente, o ante la imposibilidad de colonoscopia urgente
HDB • Exploraciones diagnósticas:
– Gammagrafía: • Eficacia diagnóstica similar a la angiografía, pero precisa un menor
débito (0.1-0.4 ml/min) – Laparotomía exploradora:
• HD grave persistente si los demás métodos no han sido eficaces en el diagnóstico o el control del sangrado
• Endoscopia intraoperatoria – Otras exploraciones:
• TC abdominal: debe realizarse ante la sospecha de fístula aortoentérica (aneurisma de aorta, intervenido o no, prótesis vasculares).
• Si las exploraciones previas han sido negativas y la hemorragia ha cedido debe estudiarse el intestino delgado: cápsula endoscópica, enteroscopia…
HDB
• TRATAMIENTO: – DIVERTICULITIS: – ANGIODISPLASIA: – NEOPLASIAS: – PATOLOGÍA ANORRECTAL: – COLITIS: – ISQUEMIA MESENTÉRICA
HDB • DIVERTICULITIS:
– COLONOSCOPIA: • Diagnóstica • Terapéutica:
– Inyección adrenalina – Electrocauterización – Clips
– ANGIOGRAFÍA: • Diagnóstica/Terapéutica (Embolización)
– CIRUGÍA: • Origen de la hemorragia • Resección segmentaria • Hemicolectomía derecha • Colectomía total
AUTOLIMITADA
HDB
• ANGIODISPLASIA: – COLONOSCOPIA:
• Diagnóstica • Terapéutica:
– Inyección adrenalina – Electrocauterización – Clips
– ANGIOGRAFÍA: • Diagnóstica/Terapéutica (Embolización)
– CIRUGÍA: • Origen de la hemorragia • Resección segmentaria • Hemicolectomía derecha • Colectomía total
AUTOLIMITADA
HDB
• NEOPLASIA: – COLONOSCOPIA (polipectomía…) – CIRUGÍA
COLONOSCOPIA
CIRUGÍA
HDB
• PATOLOGÍA ANORRECTAL: – Fisuras anales
• Autolimitadas (gasas compresiva…) – Hemorroides:
• No masivas • Autolimitadas (gasa compresiva…) • Introducir dentro y adiestrar al paciente
AUTOLIMITADA
HDB
• COLITIS (EII) • COLITIS INFECCIOSAS • COLITIS RÁDICA • COLITIS ISQUÉMICA
COLONOSCOPIA
CIRUGÍA
HDB
• ISQUÉMIA MESENTÉRICA: – Diarrea sanguinolenta – Dolor abdominal sordo – Leucocitosis – Fiebre – Ácido láctico – Angio-TAC – Colonoscopia – 85% sin tto quirúrgico
ALGORITMO
MUCHAS GRACIAS