Hepatiitti B:n epidemiologia ja tautitaakka Suomessa
Tuija Leino, Rokotusohjelmayksikkö17.5.2016
1
Hepatiitti B
• Viruksen aiheuttama maksatulehdus• Voi tarttua suojaamattomassa seksissä, veren välityksellä
esimerkiksi ruiskujen ja neulojen yhteiskäytössä, lävistysten ja tatuointien teossa, terveydenhuollossa neulanpistovahingoissa
• Tarttuu myös äidistä lapseen synnytyksen yhteydessä
• Akuutissa taudissa oireina esim. pahoinvointi, ripuli, oksentelu tai vatsakipu, ihon ja silmänvalkuaisten keltaisuutta ja joskus myös lihas- tai nivelkipuja
• Osalla ei ole oireita ollenkaan, etenkään lapsilla
2
• Osalle krooninen tauti, jossa nykyään erotetaan 3 erilaistamuotoa
• Kroonisesti infektoituneet tartuttavat virusta loppuikänsä! • Lääkityksellä saadaan maksan ennustetta paremmaksi, ei
juuri päästä eroon viruksesta• Kroonisen infektion myötä noin ¼ saa ajan kuluessa
maksakirroosin ja 1/20 maksasyövän
3www.hebpsmart.com
Hepatiitti B maailmalla
4
Schweitzer ym. Lancet 2015;386:1546-55.2015
Hep B:n epidemiologiaa Suomessa
5
Tartuntatautirekisterin akuutit hepatiitti B tapaukset 1995-2015
6
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
~21 tapausta/v
- Raportoiduista tartunnoista 2/3 Suomessa syntyneillä - Näistäkin tartunnoista 1/3 tapahtunut Suomen rajojen
ulkopuolella- Eli n. 10 oireista tartuntaa vuodessa Suomesta
Akuutti hepatiitti B Suomessa
• Akuuteista tartunnoista enemmistö miehillä, tyypillisesti 20–40 -vuotiaana
• Yleisin tartuntatautirekisteriin (TTR) ilmoitettu tartuntatapa on seksitartunta
à Aika huonosti ilmoitettu tartuntatapoja, eikä esim. sitä onko kyse miesten välisestä, naisten välisestä vai heteroseksistä!
• Tartunnat huumeiden käytön välityksellä vähentyneet viime vuosina, nyt arviolta 10% tartunnoista (neulojen vaihto!)
7
Krooninen hepatiitti B Suomessa
• Suomessa on viimeisen 10 vuoden aikana ilmoitettu TTR:iinvuosittain noin 250 kroonista hepatiitti B -tapausta, jotka eivät ole olleet aikaisemmin tiedossa
• Kroonista hepatiitti B -tartunnoista yli 80% eli ainakin 4/5 todetaan ulkomaalaisperäisessä väestössä
• Heistä valtaosalla tartunta on saatu jo lähtömaassa, usein lapsena
• Kun virus saadaan esimerkiksi syntymän yhteydessä äidiltä, kroonisen taudinkuvan todennäköisyys on lähes 100%, aikuisina virustartunnan saaneista kroonisesti infektoituneiksi jää alle 5%
8
Katsotaan hiukan tarkemmin
9
Kuinka monta tartuntaa meillä oikeasti tapahtuu?
10Hahne et al., 2004, Edmunds et al. 1996
Oireiden todennäköisyys riippuu iästä
Eli 50 -vuotiaiden todetut tartunnatvain 40% kaikista tämän ikäisten tartunnoista
11
Ilmaantuvuus, kun oireettomat tapaukset otetaan huomioonOireettomia eniten lapsissa ja nuorissa
Arvio todellisesta tartuntojen määrästä
• Akuutti hepatiitti B tartunta on oireeton lapsilla lähes aina ja aikuisillakin 1/3 tartunnan saaneista
• Tartuntatautirekisteriin (TTR) vuosina 2004–2012 ilmoitettujen akuuttien hepatiitti B -tapausten ikäjakauman mukaisesti on kuhunkin ikäryhmään lisätty arvio oireettomien tapausten määrästä
• Näin saatu ns. todellinen tartuntojen ilmaantuvuus on 1,67/100 000 eli 4,2-kertainen pelkästään rekisteröityjen tartuntojen ilmaantuvuuteen verrattuna
• Tämä sisältää siis myös kaikki oireettomat tartunnat
12
Suomalaista hep B matematiikkaa
• Kumulatiivinen riski saada hepatiitti B -virustartunta elinaikana on joka tapauksessa matala (0,13 %)
• Tämä tarkoittaa, että 1,3 per 1 000 ihmistä saa virustartunnan elinaikanaan eli 13 per 10 000 ihmistä saa virustartunnan eli Jos vuodessa syntyy 58 000 ihmistä, heistä 75 saa elinaikanaan
Koska esim. aikuisena saaneista vain 4-5% jää kantajiksi, näistä kunkin vuosikohortin tartunnoista tulee vajaa 4 kantajuutta
Mikä tarkoittaa, että koko kohortin pikkulapsia rokottamalla saa parhaassakin tapauksessa estettyä vajaa 4 kantajuutta
13
Hep B tartuntojen kokonaiskuva
• Ottamalla huomion myös maahanmuuttajat, nykyisellä ilmaantuvuudella noin 7 Suomessa asuvaa saa kroonisen hepatiitti B –infektion/v, joko Suomessa tai sen ulkopuolella tapahtuvien tartuntojen seurauksena
• Alhainen määrä selittyy sillä, että aikuisten oman riskikäyttäytymisen kautta saadut tartunnat, jotka maassamme ovat yleisimpiä, johtavat harvoin krooniseen infektioon
• Erittäin tärkeää on äitiysseulonta à sillä voidaan estää syntyvien lasten tartuntoja!
14
Äitiysseula on erittäin tärkeä lapsen tulevaisuuden kannalta 1/2
• Toimivan raskaudenaikaisen infektioseulonnan avulla pyritään tunnistamaan infektoituneet äidit
• Positiivisilta tulee neuvolan kautta testata ALAT, HBeAg ja HBVNh (virustaso).
• Jos ALAT on koholla tai virustaso on korkea, äiti pitää lähettää erikoissairaanhoitoon
• Äidin viruslääkityksellä voidaan vähentää tartuntariskiä syntyvään lapseen
• Lapselle aloitetaan syntymän jälkeen heti Hep B rokotukset 0, 1, 2 ja 12kk
• Koska rokote ei ala heti vaikuttaa, annetaan myös heti valmista vasta-ainetta (immunoglobuliinia)
15
2/2
• Koska vastasyntynyt jää melkein aina kantajaksi, eli kantaa suurimman taakan sekä hoidollisesti että kirroosin ja syövän muodossa myöhemmin, hänen tautinsa tulisi estää!
• Lisäksi tulisi tarkistaa, onko onnistuttu estossa, sillä hän tarvitsee suojaa / seurantaa ja hoitoa jo lapsuus- ja nuoruusiässä – 16 -18kk iässä testataan ainakin HBs-Ag (HBc-Ab) ja HBs-Ab– HBs-Ag kertoo, onko hänellä virusta nyt à NEG– Hbc-Ab kertoo, onko hän kohdannut virusta àNEG– HBs-Ab kertoo onko hän saanut suojan rokotteesta à POSà ellei, lähetä erikoissairaanhoitoon!
16
Maahanmuuton mukana tulevien kroonisten kantajien määrästä
• Käyttämällä vuosien 2004–2012 – Maahanmuuttotilastoja: kuinka monta kunkin ikäistä
maahanmuuttajaa tuli Suomeen mistäkin maasta – Lähtömaiden ikäryhmittäistä kroonisen hepatiitti B -infektion
esiintyvyyttä: kuinka suuri osuus kunkin ikäisistä on hep B kantajia
arvioitiin maahamme vuosittain päätyvän 550 kroonistahepatiitti B -infektiota maahanmuuton myötä (ns. nettomuutto)
17
TTR:iin näistä siis päätyy vuosittain noin hiukan yli 200.
Vuosittain Suomeen tuodut tartunnat 2004-12 lähtömaan hepatiitti B endeemisyyden mukaan
18
ToFinland Netimmigration
HepatitisBendemicityarea1 HepatitisBendemicityarea1
Low Lowinter-mediate
Highinter-mediate2
High Low Lowinter-mediate
Highinter-mediate2
High
3maincountriesofbirth
Sweden,Germany,USA
RussiaorformerSovietUnion,Estonia,Irak
China,Thailand,Somalia
Nigeria,Ghana,Cameroon
Sweden,Germany,UK
RussiaorformerSovietUnion,Estonia,Irak
China,Thailand,Somalia
Nigeria,Ghana,Cameroon
Age(years) Persons(carriers,%)
AllMales<11-910-1920-39≥40TotalFemales<11-910-1920-39≥40Total
3772(68,1.8%)88(2)332(8)170(4)1312(26)358(6)2260(46,2.1%)83(1)313(5)161(2)818(11)136(2)1513,(22,1.5%)
10966(371,3.4%)73(3)610(28)632(26)3488(120)1022(30)5825(206,3.6%)61(3)563(24)546(20)2795(87)1176(31)5141(165,3.2%)
3513(212,6.0%)61(4)255(13)274(15)785(54)159(11)1534(97,6.2%)65(4)259(12)299(15)1148(72)208(13)1979(115,5.7%)
430(41,9.5%)1(0)7(1)19(2)276(27)15(1)318(31,10%)1(0)9(1)11(1)86(7)5(0)112(10,8.8%)
1878(35,1.9%)75(2)224(6)77(2)672(13)102(2)1151(24,2.1%)72(1)219(4)65(1)353(5)17(0)727(11,1.5%)
9096(312,3.4%)71(3)554(25)582(24)2838(98)707(21)4752(171,3.6%)58(2)517(22)489(18)2308(72)972(25)4344(141,3.2%)
3030(180,5.9%)60(4)244(12)255(14)639(44)89(6)1287(80,6.2%)63(4)249(12)284(14)989(61)158(10)1743(100,5.7%)
383(36,9.4%) 07(1)19(2)251(25)4(0)281(28,10%)09(1)11(1)78(7)3(0)1029(8.8%)
Total 18681(691,3.7%) 14387(563,3.9%)
Karvonen ym. 2016
Yht. 692, osa muuttaa pois
• Vuosien 2004–2012 maahanmuuttotilastojen sekä lähtömaiden ikäryhmittäisen kroonisen hepatiitti B -infektion esiintyvyyden avulla arvioitiin maahamme vuosittain päätyvän 550 kroonista hepatiitti B -infektiota maahanmuuton myötä (ns. nettomuutto).
• Suomessa asuvien, joko maassamme tai sen ulkopuolella vuosittain tartunnan saaneiden, osuus on vain 1,3 % (7/550) maahanmuuton myötä vuosittain tulevista kroonisista infektioista.
19
Tautitaakasta terveydenhuollossa
20
Kroonisella hep B-infektiolla kolme muotoa –kroonisen taudin lääkitys on kallista n. 5 000€ /v
MuuttujaImmuunitolerantti Aktiivinen tulehdus Inaktiivi kantaja
HBsAg Positiivinen Positiivinen Positiivinen
Virusmääräveressä
Korkea Laskeva, vaihteleva, Matala
Histologinentulehdus
Ei lainkaan, vähäinen Lievä-vaikea Ei lainkaan, vähäinen
ALAT Normaali Jatkuvasti tai ajoittainkoholla
Normaali
Ennuste Epävarma, useimmiten hyvä
Etenevä maksavauriovoi johtaa kirroosiin
tai syöpään
Useimmiten hyvä, osalla lisääntynyt
HCC-riskiTartuntariski Korkea Korkea, laskeva Matala
21
Hep B infejtiota seurataan ja hoidetaan
Immunotolerantti Immunoaktiivi Inaktiivi kantaja
Seurantaväli 6-12 kk 4-6 kk 12 kk
Tutkimukset ASAT, ALAT, HBeAg, HBeAb, HBV-DNA
ASAT, ALAT, TT, trombosyytit, alb, HBeAg, HBeAb, HBV-DNA
ASAT, ALAT, TT, trombosyytit, alb, HBsAg, HBV-DNA
22
Treatment of chronic hepatitis B infection: An update of SwedishRecommendations. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2008; 40: 436-450
Kirroosipotilaat: Ultraääni 6kk välein ja gastroskopia 2-3 vuoden välein
Immunotolerantti I Inaktiivi kantaja
Seurantaväli 3-6- (12 kk) 4-6 kk 12 kk
Tutkimukset ASAT, ALAT, HBeAg, HBeAb, HBV-DNAMaksabiopsia yli30 vuotiaille
ASAT, ALAT, TT, trombosyytit, alb, HBeAg, HBeAb, HBV-DNA
ASAT, ALAT, TT, trombosyytit, alb, HBsAg, HBV-DNA
Kerättiin rekisteriaineisto
23
TTR1995–2012
Äitiysseula1994–2012
HILMO 1999–2012
AvoHILMO2011–12
Kuolinsyyrekisteri1995–2012
Syöpä-rekisteri
1995–2012
Sairaala-apteekit 2004-12
Tapausmäärät
Kuinka moni käytti terveydenhuoltoa
Potilaan keskimääräisethoitokustannukset
Syntymä-rekisteri
1995–2012
Elinsiirto-rekisteri
1982–2013
Tiedot yhdistettiin sosiaaliturvatunnuksin
ICD-10 ja ICPC-2 koodit, joilla haettiin terveyspalveluiden käyttöä HILMOsta ja AvoHILMOsta
ICD-10• Akuutti hep B infektio: B16 • Krooninen hep B infektio: B17.0 , B18.0, B18.1, P35.31,
Z22 • Kirroosi: K70, K73, K74 • Syöpä: C22
ICPC-2• Virusphepatiitti: D72
24
• Tartuntatauti-, hoitoilmoitus- (HILMO, AvoHILMO), raskaudenaikainen infektioseulonta-, syöpä-, elinsiirto-, syntyneiden lasten- sekä kuolemansyyrekisteristä poimittiin hepatiitti B:n aiheuttamat tautitapaukset, taudin aiheuttamat käynnit ja hoitojaksot sekä kuolemat
• Sairaala-apteekkiaineistosta poimittiin hepatiitti B:n hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden toimitus- ja kustannustiedot
• Väestötietojärjestelmästä poimittiin mm. henkilöiden syntymämaat
à Näin saadun kotimaisen tautitaakka-aineiston avulla arvioitiin yleisellä lasten rokotusohjelmalla estettävissä oleva osuus tautitaakasta sekä näiden rokotusten kustannusvaikuttavuus
25
Tautitaakasta
• TT –rekisterin akuuteista hepatiitti B -tapauksista hiukan yli joka toinen päätyi erikoissairaanhoitoon ja lähes 1/5 käytti vain perusterveydenhuollon palveluja
• TT –rekisterin kroonisista hepatiitti B -tapauksista 1/4 päätyi erikoissairaanhoitoon
• Kroonisen hepatiitti B:n aiheuttamia maksakirroosejadiagnosoitiin noin 3/v ja maksasyöpiä noin 4/v
• Valtaosa maksasyöpään sairastuneista kuoli joko 1. tai 2. vuonna syövän toteamisesta
• Hepatiitti B -infektion aiheuttamia kuolemia on keskimäärin 3/v
26
Keskimääräinen vuosittainen tapausmäärä vuosina2004-12 sekä suomalaissyntyisten* osuus
hepatiitti B tapauksia/v
suomalaissyntyistenosuus tapauksia /v
ikä akuutti krooninen akuutti krooninen kirroosi syöpä0-14 0.7 12 0.33 0.12 0 0
15-19 1.2 13 0.62 0.06 0 0
20-29 6.2 61 0.48 0.08 0.1 0
30-39 4.8 54 0.64 0.08 0.1 0.1
40-49 4 23 0.81 0.12 0.2 0.2
50-64 2.4 32 0.86 0.57 1.3 2.3
65-74 0.1 5 1 0.67 0.4 0.4
75+ 0.6 2 1 0.68 0.4 0.7
yht 20 202 0.65 0.17 2.7 3.8
27
* eli pikkulasten rokotusohjelmalla estettävissä olevien
Vuosittaiset hep B:n aiheuttamatterveydenhuoltokustannukset (€)
eli kohdennetulla ohjelmalla
Ikä akuutti krooninen kirroosi syöpä yhteensä
0-14 704 80 811 0 0 81 516
15-19 2 272 30 344 0 0 32 617
20-29 15 316 128 472 1 688 0 145 477
30-39 10 318 118 230 1 688 1 945 132 182
40-49 8 255 43 433 3 377 3 890 58 954
50-64 5 392 41 838 20 262 40 845 108 337
65-74 512 4 626 6 754 7 780 19 673
75+ 3 073 1 384 6 754 11 670 22 882
Total 45 844 449 140 40 523 66 130 601 637
28
Tiivistettynä:
• Tartuntoja Suomessa vähän, äitiysseula ja vauvan suojaaminen erittäin tärkeitä tekijöitä!
• Maahanmuuton myötä tulee kroonisia tartuntoja à seulonta on ympäristön ja sairastuneen edun mukaista (rokotukset, lääkitys, ohjeistus!)
• Tautitaakka terveydenhuollossa vähäinen, tästäkin iso osa tulee maahanmuuton myötä, eli yleisellä rokotusohjelmalla ei voi tehdä ihmeitä
• Tärkeintä pyrkiä estämään pikkulasten tartunnat, sillä nämä kroonistuvat, ja kantavat myöhemmin suurimman tautitaakan
29
Kiitos!
24.8.2017 30