Download pptx - HERNIA INGHINALA.pptx

Transcript
Page 1: HERNIA INGHINALA.pptx

PLASTIA HERNIEI INGHINALE

Page 2: HERNIA INGHINALA.pptx

NOTIUNI GENERALE

Hernie Formatiune pseudotumorala (umflatura) formata prin iesirea totala sau partiala a unui organ din cavitatea sa naturala printr-un orificiu natural sau artificial.

Herniile reprezinta exteriorizarea unui organ (sau parte din organ, de obicei ansa intestinala) din cavitatea in care se gaseste in mod normal, printr-un punct slab sau defect parietal in stratul muscular al acelei cavitati. Acest tip de patologie este cel mai bine reprezentata de herniile peretelui abdominal - caracterizate prin exteriorizarea viscerelor apartinand cavitatii peritoneale printr-o zona slaba a peretelui, aceasta exteriorizare putand avea caracter temporar sau permanent.

Page 3: HERNIA INGHINALA.pptx

CLASIFICAREA HERNIILOR1.hernie inghinala 2.hernie ombilicala

3.hernie incizionala

4.hernie femurala

Page 4: HERNIA INGHINALA.pptx

CLASIFICAREA HERNIILOR INGHINALE

Distingem trei variatii esentiale de gernii inghinale:

Oblica- iese prin foseta inghinala laterala

Directa- iese prin foseta inghinala mediala

Supravezicala(rar intilnita)- iese prin foseta supravezicala a peritoneului parietal anterior

Page 5: HERNIA INGHINALA.pptx

ETIOLOGIE

Herniile inghinale sunt determinate de:- persistenta unei comunicari intre abdomen si organele genitale (numita canal inghinal) ce in mod normal ar fi trebuit sa se inchida inainte de nastere

Hernia inghinala indirecta se produce printr-o deschidere a canalului inghinal care in mod normal trebuie sa se inchida inainte de nastere. Aceasta deschidere permite ca tesuturile sa protruzioneze prin acest canal.

Hernia inghinala directa se produce din cauza slabirii musculaturii in cursul vietii sau a imbatranirii.

Cauzele aparitiei herniei inghinale:

- Obezitatea;- Alimentatia nesanatoasa;- Suprsolicitarea fizica;- Constipatia;- Fumatul;- Diareea.

Page 7: HERNIA INGHINALA.pptx

Tratament:

1. Tratamentul conservator se indica pacientilor care au contraindicatii majore pentru operatie (varsta  foarte inaintata, asocieri cu boli grave, boli maligne ). Acesta consta in purtarea de bandaje herniare care se opun iesirii viscerelor in sacul herniar.

2. Tratamentul chirugical este cel mai recomandat in orice situatie si nu trebuie intarziat deoarece hernia se poate mari in volum si pot aparea oricare sau mai multe dintre complicatiile enumerate mai sus.

Page 8: HERNIA INGHINALA.pptx

HERNIE INGHINALA - STADIUL INITIAL , INAINTE DE INTERVENTIE

Page 9: HERNIA INGHINALA.pptx

TEHNICA OPERATORIE IN HERNIA INGHINALA

1. Incizia si sectionarea pielii cu tesutul subcutanat , foita superficiala Thompson si se descopera aponevroza m. obic abdominal extern si orificiul extern largit al canalului inghinal.

Page 10: HERNIA INGHINALA.pptx

2. Prin inelul extern introducem o sonda canelata si pe ea se incizeaza aponev. m.oblic extern si se separa marginile inferioare ale m. oblic itern si transvers, cordonul spermatic .

Page 11: HERNIA INGHINALA.pptx

3. Se sectioneaza fascia spermatica interna si printre elementele cordonului spermatic se descopera SACUL HERNIAR

Page 12: HERNIA INGHINALA.pptx

4. Deschide sacul herniar si se continua incizia pina la col * Viscerele se reintroduc in cavitatea abdominala* Eliberarea canalului inghinal.

b.

a.

c.

Page 13: HERNIA INGHINALA.pptx

5. Suturarea sacului herniar cu fir de catgut la nivelul colului,se leaga in ambele parti si se rezeca, *Cordonul spermatic se repune la loc sise efectuiaza plastia canalului inghinal . 

Page 14: HERNIA INGHINALA.pptx

PROCEDEE OPERATORII IN HERNIA INGHINALA

Procedeele operatorii in hernia inghiala se aleg in dependenata de varianta plastiei canalului inghinal . La copii ( pina la 3 ani) e posibil aplicarea procedeelor de herniectomie fara deschiderea canalului inghinal . Aceste procedee constau in aplicarea diverselor suturi pe aponevrova m. oblic abdominal extern sau pe fasciile care formeaza inelul inghinal superficial . La maturi asemenea procedee nu se aplica. Suturile aplicate ingusteaza canalul si inelul inghinal superficial.

Page 15: HERNIA INGHINALA.pptx

PROCEDEE DE DESCHIDERE ACANALULUI INGHINAL SI CONSOLIDAREA PERETELUI SAU ANTERIOR

Procedeu Girard

Procedeu Girard-Spasokukotki

Procedeu Girard-Kimbarovski

Procedeu Bobrov

Procedeu Martinov

Page 16: HERNIA INGHINALA.pptx

PROCEDEU BOBROV

Dupa incizia aponevrozei m. obloc extern abdominal si inlaturarea sacului herniar , muschii oblic intern si transvers ai abdomenului se sutureaza la ligamentul inghinal deasupra cordonului spermatic . Pe marginile aponevrozei m. oblic extern se aplica suturi cu fire separate.

Actualemente procedeul nu se

practica

Page 17: HERNIA INGHINALA.pptx

PROCEDEU GIRARD Dupa incizia aponevrozei m. oblic extern abdominal si inlaturarea sacului herniar, marginile m. oblic intern si transvers ai abdomenului se sutureaza la ligamentul inghinal deasupra cordonului spermatic. Marginile lamboului superior al aponevrozei m. oblic extern la fel se sutureaza la ligamentul inghinal . Lamboul inferior al aponevrozei se fixeaza cu fire separate deasupra celui superior, formind un perete aponevrotic dublu.

Page 18: HERNIA INGHINALA.pptx

PROCEDEUN GIRARD-SPASOKUKOTKI

Esenta lui consta prin suturarea printr-un singur rind cu fire separate a lamboului superior al aponevrozei m. oblic extern impreuna cu marginile inferioare ale muschilor oblic inern si transvers la ligamentul inghinl , pentru a nu trauma si destrama acest ligament cu doua rinduri de suturi.

1.Lamboul superior al muschiului oblic abdominal2.Cordonul spermatic3.Lamboul inferior al m. oblic extern abdominal

Page 19: HERNIA INGHINALA.pptx

PROCEDEU GIRARD-KIMBAROVSKI Acest procedeu prevede plastia peretelui anterior al canalului inghinal prin aplicarea suturilor speciale. Cu un ac curb se strapunge din anterior in posterior aponevroza m. oblic extern la 1 cm. de marginea lamboului superior, fixind in ac si muschii subiacenti , oblic intern si transvers , apoi din posterior spre anterior se perforeaza numai marginea aponevrozei m. oblic extern fara a prinde muschii indicati. In continuare acul se trece prin ligamentul inghinal . Se aplica 4-5 fire de acest fel. Cind se string firele , lamboul superior al aponevrozei m. oblic extern se intoarce sub marginile libere ale muschilor oblic intern si trasvers acoperindu-le si venind in contact intim cu ligamentul inghinal. Ca rezultat survine o concrestere trainica a tesaturilor omogene apponevrotice. Plastia se perfecteaza cu crearea unui perete dublu din aponevroza m. oblic extern, suturind lamboul lui inferior deasupra celui superior.

1.Lamboul superior al muschiului oblic extern abdominal2. Muschiul oblic intern abdominal3. Cordonul spermatic 4.Ligamentul inghinal5. Lamboul inferior al m.oblic extern abdominal6.Sutura dupa Kimbarovski

Page 20: HERNIA INGHINALA.pptx

PROCEDEU MARTINOV Dupa incizarea aponevrozei m. oblic extern si tualeta sacului herniar , se practica suturarea cu matase subtire a lamboului superior al aponevrozei m. oblic extern abdominal de ligamentul inghinal. Are importanta aplicarea corecta a primei suturi mediale – inelul inghinal superficial din nou format nu trebuie sa comprime cordonul spermatic. Firele se leaga incepind din partea laterala. Lamboul inferor al aponevrozei m. oblic extern se sutureaza deasupra celui superior cu fire de matase subtiri.

1.Lamboul inferior al muschiului oblic extern abdominal2.Lamboul inferior al m.oblic extern abdominal3.Ligamentul inghinal

A

B

Page 21: HERNIA INGHINALA.pptx

PROCEDEE DE CONSOLIDAREA A PERETELUI POTERIOR AL CANALULUI INGHINAL

Procedeu Kukudjanov

Procedeu Bassini

Page 22: HERNIA INGHINALA.pptx

PROCEDEU KUKUDJANOV A fost propus pentru formule complicate ale herniei inghinale.

Dupa inlaturarea sacului herniar se indeparteaza surplusul fasciei transversale extinse. Sub cordonul spermatic retras anterior se consolideaza peretele posterior al canalului inghinal: in portiunea mediala se sutureaza prin 3-4 fire separate foita profunda a tecii muschiului drept abdominal la ligamentul pectineal ( Cooper) si partial lacunar pe parcursul a 3 cm de la tuberculul pubian. In portiunea laterala a canalului inghinal se aplica suturi cu fire de matase subtire care unesc coasa inghinala si marginea incizata a fasciei transversale cu portiunea ingrosata a fasciei transversale si ligamentul inghinal. Ultima sutura in bursa se aplica pe marginea interna a inelului inghinal profund. Se aranjeaza la loc cordonul spermatic , deasupra se sutureaza lambourile aponevrozei m. oblic extern in forma de duplicatura.

Page 23: HERNIA INGHINALA.pptx

PROCEDEU BASSINI Dupa incizarea aponevrozei m. oblic extern si indepartarea sacului herniar , cordonul spermatic separa impreuna cu tunicile lui se ridica in sus si lateral cu o compresa de tifon. In sutura se prind marginea inferioara a m. oblic intern si transvers obdominal, fascia transversala . Suturile aplicate medial , in afara de muschii numiti , fixeaza si marginea m. drept abdominal impreuna cu teaca lui. Acest procedeu permite a micsora altitudinea spatiului inghinal si tensionarea muschilor peretelui superior al CI. Succesiv, fiecare fir trece prin ligamentul inghinal. Dupa aplicarea tuturor firelor ( pe o lungime de 5-7 cm a ligamentului inghinal), incepe legarea lor din unghiul superior al plagii evitund posibitatea de comprimare a cordonului spermatic. In loja nou constituita , se aranjeaza cordonul spermatic , apoi se restabileste peretele anterior al canalului inghinal, suturind marginule aponevrozei m. oblic extern.

Page 24: HERNIA INGHINALA.pptx

METODELE MODERNE IN TRATAMENTUL HERNIILOR INGHINALE

1. Metoda de plastie ,,Lichtenshtein’’ . Hernioplastii cu plasa- materiale protetice.

2. Interventia laparoscopica in tratarea herniei inghinale

Page 25: HERNIA INGHINALA.pptx

METODA DE PLASTIE ,,LICHTENSHTEIN ’’

Lichtenshtein in 1968 a propus plastia peretelui posterior cu plasa sintetica . Tot in acelas an a publicat rezultatul a 1000 de hernioplastii experimentind metoda data .

Rata recidivei a fost nu mai mare de 1%.

Operatia Lichtenshtein

Page 26: HERNIA INGHINALA.pptx

HERNIOPLASTII CU PLASA- MATERIALE PROTETICE.

In se folosesc trei tipuri de plase sintetice :

- polipropilenă - politetrafluoretilenă - polister

* În 1958, în SUA, pentru prima data s-au raportat utilizarea plasei din polipropilenă.

Page 27: HERNIA INGHINALA.pptx

PLASA- MATERIALE PROTETICE.Marletex, Trelex, Prolene – tesatura de fire monfilament de polipropilena

Poroase, usor elastice, semirigide, ralativ grele, avand memorie plastica se curbeaza atunci cand sunt intinse in 2 directii diferite

Plasa Surgipro – tesatura din fibre impletite de polipropilena

Poroase, usor elastice, semirigide, ralativ grele, avand memorie plastica se curbeaza atunci cand sunt intinse in 2 directii diferite

Mersilene – fibre pure, netratate si impletite depoliester Dacrom

Poros, moale, dantelat, suplu, elastic, fara memorie plastica, cu o textura granulara ce impiedica alunecarea

Gore-Tex – politetrafluoroetilena expandata

Plat, suplu, prezinta din fabricatie din loc in loc pori microscopici in care cresc fibroblasti dar in care lichidul sero-sanghinolent nu stagneaza

Page 28: HERNIA INGHINALA.pptx

PROTEZELE DIN POLIPROPILENAProtezele din polipropilena si poliester determina raspuns fibroblastic prompt si sunt rapid integrate in organism cu o inflamatie minima.

Plasa este alcătuită din monofilament , alcătuind reţele cu pori mari, cu marginea aproximativ 620 mm. Aceasta permite pătrunderea liberă a fibroblastului, cu formarea fibrelor de colagen, crearea carcasului solid de rezistenţă .

Page 29: HERNIA INGHINALA.pptx

ABORDAREA LAPAROSCOPICA

Primul abord laparoscopic a fost realizat de Ger, in 1979, care

a practicat оnchiderea orificiului inghinal profund cu agrafe

Michel, fara sa excizeze sacul herniar.

Abordarea laparoscopiaca reprezinta modalitatea cea mai moderna de rezolv are a herniilor abdominale. Prezinta avantajul integrarii rapide a plasei in structurile peretelui abdominal, rata redusa de recidiva (3-4%) si disconfort minim postoperator.

Page 30: HERNIA INGHINALA.pptx

Spaеiul properitoneal

Page 31: HERNIA INGHINALA.pptx

Spatiul prevezical, preperitoneal

- vedere postero-anterioarг dupa

secеionarea peritoneului parietal

(desen Conf. dr. C. Zanoschi)

Page 32: HERNIA INGHINALA.pptx

Triunghiul vaselor(doom triangle)sitriunghiul durerii(triangle of pain)(desen Conf. dr. C. Zanoschi)

Page 33: HERNIA INGHINALA.pptx

Introducerea trocarului cu balonas

Disecеia spaеiului properitoneal cu trocarul cu balonas

Page 34: HERNIA INGHINALA.pptx

RESPECTAREA A 10 REGULI CE PERMIT REALIZAREA IN CONDITII OPTIME A ACESTEI INTERVENЕII:

1. O poziеie adecvatг a bolnavului pe masa de operaеie care sa permita degajarea spaеiului preperitoneal, sondaj vezical.

2. O buna poziеie a trocarelor: trocar pentru opticг de 10 mm subombilical, un trocar de 12 mm, deasupra spinei

iliace anterosuperioare pe linia spino- ombilicala pentru introducerea protezei si un trocar de 5 mm, la 4 cm subombilic pe linia mediana.

Page 35: HERNIA INGHINALA.pptx

3. Disecеia planului preperitoneal cu balonas.

4. Reperajul vaselor epigastrice care rгmвn pe plafon.

5. Disecеia spaеiului Retzius.

6. Disecеia spaеiului Bogros si reperajul psoasului.

7. Disecеia atraumatic a elementelor cordonului, precizarea

tipului de hernie (directa, indirecta, ambele,

bilateralг sau crurala), reducerea lor.

8. Plasarea unei proteze de polipropilen de 15 x 13 cm in

cazul herniilor unilaterale si de 27 x 13 cm pentru

herniile bilaterale cu fixarea eventualг a plasei la pubis

si fata posterioara a dreptului.

9. Exuflaеia progresiva a gazului sub controlul vederii

urmгrind ca plasa sa ramina aplicata pe psoas.

10. Aplicarea unui pansament compresiv, care avita apariеia

unui serom si suprimarea sondei urinare pentru a permite

umplerea vezicalг care menеine proteza bine asezata.

Page 36: HERNIA INGHINALA.pptx

COMPLICATIISTRANGULAREA HERNIARĂ

-este complicaţie de temut (potenţial letal crescut), ce se situează pe primul loc ca frecvenţă şi justifică, în ultimă instanţă, indicaţia chirurgicală absolută în cazul oricărei hernii ce prezintă risc de dezvoltare a acestei complicaţii (strangularea este în primul rând apanajul herniilor mici, cu defect parietal inextensibil);

-este o formă de hernie ireductibilă în care viscerul herniază brusc (presiune abdominală crescută ce forţează orificiul herniar) dar nu mai poate reveni în cavitatea peritoneală în condiţiile unui inel fibros inextensibil → stânjenire a circulaţiei venoase la nivelul viscerului herniat, cu edem consecutiv ce accentuează constricţia → jenare a circulaţiei arteriale, cu ischemie şi producere de leziuni ireversibile (gangrenă).

Peritonita herniară: produsă de traumatisme sau corpi străini intestinali ce determină perforaţia anselor din sac.Tuberculoza herniară: asociată tuberculozei peritoneale.Tumori herniare: punct de plecare la nivelul structurilor perisaculare sau al organelor conţinute în sac.Corpi străini herniari intrasaculari: provenienţă din tubul digestiv.Ireductibilitatea herniară: expune la complicaţii (ruptură posttraumatică a viscerului conţinut, strangulare, peritonită) → prezintă indicaţie absolută de intervenţie chi-rurgicală.

Page 37: HERNIA INGHINALA.pptx

COMPLICATII ORHITA ISCHEMICA SI ATROFIA TESTICULARA

-etiologia – tromboza cordonului spermatic ce implica o congestie venoasa intensa – trauma chirurgicala asociata disectiei pentru indepartarea completa a unui sac larg de hernie inghinala indirecta;

-testiculul si cordonul spermatic se tumefiaza, devin de consistenta crescuta, sensibile, dureroase si retractate; procesul dureaza 6-12 saptamani si se poate remite complet sau se poate termina cu atrofierea testiculului;

-diminuarea incidentei – neexcizarea portiunii distale a sacului de hernie indirecta atunci cand nu este nevoie , nedisecarea sub tuberculul pubian, neredisecarea unui canal inghinal si a unui cordon spermatic la un pacient care este predispus complicatiei datorita unei hernioplastii anterioare, vasectomii, hidrocelectomii sau altor interventii chirugicale inghinale sau scrotale; in ultimele cazuri este preferata hernioplastia properitoneala cu plasa.

Page 38: HERNIA INGHINALA.pptx

COMPLICATII NEVRALGIA REZIDUALA CRONICA

-este determinata de

1) traumatismul nervilor senzitivi inghinali in timpul hernioplastiei sau

2) dupa hernioplastie datorita tesutului cicatricial contractat sau granuloamelor inflamatorii adiacente;

-neurinomul – se dezvolta prin proliferarea fibrelor nervoase in afara neurilemei unui nerv care a fost sectionat complet sau incomplet

- durerea -variaza ca intensitate, poate fi indusa de modificari ale pozitiei, si nu prezinta exacerbari paroxistice spontane ; in zona leziunii este prezenta hiperestezia iar percutarea locului poate da durere sub forma de junghiuri

-durerea prin dezaferentare – sub forma de arsura, permanenta si cu exacerbari paroxistice; debutul tipic este tardiv, dupa cl putin o saptamana, iar percutia locului nu determna accentuarea durerii.

Page 39: HERNIA INGHINALA.pptx

COMPLICATII HERNIILE RECURENTE

Sunt determinate de: - tensiunea excesiva la nivelul suturilor; - tesuturi insuficiente; - hernioplastii inadecvate; - hernii nedepistate.Recurentele indirecte sunt de terminate de excizia insuficienta a capatului proximal al sacului, refacerea insuficienta a inelului profund si de atrofia mecanismului obturator.Majoritatea recurentelor sunt directe si apar de obicei in zona tuberculului pubic, unde se inregistreaza cea mai mare tensiune la nivelul liniilor de suturaPentru tratarea cu succes a herniilor recurente sunt recomandate hernioplastiile cu plasa.Recurentele paraprotetice sunt determinate de proteze care sunt prea mici; recurentele dupa hernioplasti anterioare cu proteze se trateaza properitoneal cu o a doua proteza sau anterior cu o proteza tip plug

Page 40: HERNIA INGHINALA.pptx

PROFILAXIE 

Majoritatea herniilor inghinale nu pot fi prevenite, mai ales la sugari si la copii mici. La adulti, unele hernii pot fi prevenite prin urmatoarele masuri:- evitarea cresterii in greutate. Obezitatea determina o crestere a presiunii intraabdominale si creste riscul de a dezvolta o hernie inghinala. Se recomanda mentinerea unei greutati corporale normale prin dieta si exercitiu fizic - evitarea pierderilor mari si rapide in greutate (diete severe). Programele de scadere ponderala rapida determina o pierdere in proteine si vitamine necesare fortei musculare, ceea ce determina o slabiciune a musculaturii abdominale - oprirea fumatului. Tusea cronica a fumatorului creste riscul de a dezvolta o hernie - evitarea constipatiei si incordarii in timpul miscarilor intestinale sau a urinarii. Incordarea creste presiunea in interiorul abdomenului - ridicarea corecta de greutati, prin flectarea genuchilor si nu a spatelui.

Page 41: HERNIA INGHINALA.pptx

SFIRSIT

Tehnica Marcy Reface anatomia inelului profund prin plasarea a 1-2 fire la nivelul arcului aponevrotic al m. transvers si tractul iliopubic, imediat medial de cordonul spermatic; recomandata pt. h. directe

Tehnica Bassini-Shouldice

Reface orificiul miopectineal superior de ligamentul inghinal; ligatura inalta a sacului herniar si unirea tendonului conjunct si a m . oblic intern la ligamentul inghinal prin fire separate/ imbricare cu fir continuu; se adreseaza tuturor h. directe si indirecte.

Tehnica McVay - Refacerea arcului aponevrotic al transversului se face prin suturarea la lig. Cooper- medial si teaca femurala –lateral; reface cele 3 zone vulnerabile ale orificiului miopectineal: inelul profund, triunghiul Hasselbach si canalul femural; este recomandata pt. tote cele trei tipuri de hernii ale zonei inghinale.