Chişinău 2009
HIPERTENSIUNEA PORTALĂ LA ADULT
Protocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 177 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Hipertensiunea portală la adult”
Elaborat de colectivul de autori:
Vadim Hotineanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Vladimir Cazacov Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Gheorghe Anghelici Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Vlada Dumbravă Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Viorel Moraru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Petru Cepoida IMSP Spitalul Clinic RepublicanElena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”
pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .........................................................................................................5
PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................6
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................6A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................6A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................7A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................7A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................7A.5. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................7A.6. Data următoarei revizuiri ...................................................................................................................................7A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...8A.8. Definiţiile folosite în document ..........................................................................................................................9A.9. Informaţia epidemiologică ...............................................................................................................................10
B. PARTEA GENERALĂ ..........................................................................................................................................11B.1. Nivel de asistenţă medicală primară (medic de familie) ..................................................................................11B.2. Nivel de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească (echipe AMU generale) ...................................13B.3. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (chirurgi, chirurgi vicerali şi hepatobiliari, internişti, hepatologi şi gastroenterologi) .........................................................................................................14B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească (niveluri raional, municipal, republican) ........................................16
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ........................................................................................................................18C.1.1. Algoritmul general de conduită la pacienţii cu HTP .....................................................................................18C.1.2. Algoritmul de tratament al hemoragiei variceale active – protocol recomandat de Baveno IV ....................19C.1.3. Şocul hemoragic/ hipovolemic: abordare complexă în HTP .........................................................................20C.1.4. Managementul hemoragiei digestive repetate în HTP ..................................................................................21C.1.5. Managementul terapeutic al bolnavului cu ciroză şi cu ascită refractară în condiţii de spital ......................22C.1.6. Algoritmul de diagnostic în peritonita bacteriană spontană [modificat, 21] .................................................22
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ...................................................23C.2.1. Clasificarea HTP ............................................................................................................................................23C.2.2. Clasificarea complicaţiilor HTP ....................................................................................................................24C.2.3. Calcularea riscului în HTP ............................................................................................................................26
C.2.3.1. Calcularea riscului în complicaţiile HTP ..............................................................................................27C.2.4. Factorii de risc ...............................................................................................................................................28C.2.5. Profilaxia hipertensiunii portale ....................................................................................................................29C.2.6. Screening-ul hipertensiunii portale ................................................................................................................30C.2.7. Conduita pacientului cu HTP ........................................................................................................................30
C.2.7.1. Anamneza ...............................................................................................................................................30C.2.7.2. Examenul clinic .....................................................................................................................................31C.2.7.3. Criteriile de excludere din protocolul clinic chirurgical HTP ..............................................................32C.2.7.4. Examenul paraclinic ..............................................................................................................................33C.2.7.5. Diagnosticul pozitiv al HTP ..................................................................................................................36
C.2.7.5.1. Diagnosticul pozitiv al complicaţiilor HTP ...................................................................................36C.2.7.6. Diagnosticul diferenţial în HTP ............................................................................................................37
C.2.7.6.1. Diagnosticul diferenţial în complicaţiile HTP ...............................................................................39C.2.7.7. Criteriile de spitalizare ..........................................................................................................................39C.2.7.8. Tratamentul ............................................................................................................................................40
C.2.7.8.1. Tratamentul nemedicamentos ........................................................................................................40C.2.7.8.2. Tratamentul de urgenţă ..................................................................................................................41C.2.7.8.3. Tratamentul medicamentos ............................................................................................................42
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
4
C.2.7.8.4. Tratamentul chirurgical în HTP .....................................................................................................45C.2.7.8.5. Tratamentul splenomegaliei şi al hipersplenismului în HTP .........................................................47C.2.7.8.6. Tratamentul ascitei refractare .........................................................................................................48C.2.7.8.7. Tratamentul gastroduodenopatiei portal-hipertensive ...................................................................49C.2.7.8.8. Tratamentul hemoragiei active variceale: abordare pas cu pas ......................................................50C.2.7.8.9. Tratamentul hemoragiei active variceale: particularităţile tratamentului intervenţional ...............51C.2.7.8.10. Tratamentul peritonitei bacteriene spontane ................................................................................54
C.2.7.9. Criteriile de externare şi de transfer.......................................................................................................54C.2.7.10. Supravegherea pacienţilor ...................................................................................................................54C.2.7.11. Evoluţia hipertensiunii portale .............................................................................................................57
C.2.8. Complicaţiile HTP .........................................................................................................................................57
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................58
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ........................................................................................................58D.2. Serviciul de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească ..................................................................58D.3. Instituţiile/ secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu ...........................................................59D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii specializate (chirurgie viscerală, chirurgie hepatobiliară, hepatologie, gastroenterologie) sau de profil general (terapeutice şi chirurgicale, niveluri raional, municipal, republican) ..........................................................................................................60
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .......................................63
ANEXE.........................................................................................................................................................................65Anexa 1. Ghidul pacientului cu hipertensiune portală ............................................................................................65Anexa 2. Formular pentru obţinerea de acord al pacientului .................................................................................66Anexa 3. Fişa de monitorizare a pacienţilor – formular de înregistrare a acţiunilor ulterioare referitoare la pacienţi, efectuate în baza protocolului ................................................................................................67Anexa 4. Sala de operaţii şi instrumentele chirurgicale ..........................................................................................68
BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................70
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
5
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENTADN acid dezoxiribonucleicAgHBe antigen HBeAgHBs antigen HBsAINS antiinflamatoare nesteroidienreALT alaninaminotransferazăanti-ANA anticorpi antinuclearianti-ANCA anticorpi anti-citoplasmă ai neutrofilelor p – faţă de antigene-ţintă
concentrate perinucleare; c – faţă de antigene-ţintă citoplasmatice difuzeanti-HBc anticorpi către AgHBcanti-HBcor anticorpi către HBcor sumanti-HBe anticorpi către AgHBeanti-HBs anticorpi către AgHBs anti-HVC anticorpi către spectrul de proteine structurale şi nestructurale ale HVCanti-LKM anticorpi faţă de antigeni de ficat şi rinichi (liver-kidney antigens)anti-SMA anticorpi faţă de antigeni de muşchii netezi (smooth muscles antigens)AMT asociaţie medicală teritorialăAMU asistenţă medicală de urgenţăARN acid ribonucleicBPCO bronhopatie cronică obstructivăCH ciroză hepatică CIC complexe imune circulanteCID coagulare intravasculară disiminatăCPI cardiopatie ischemicăHTP hipertensiune portală FCC frecvenţă a contracţiilor cardiaceFG filtraţie glomerularăGGTP γ-glutamiltranspeptidazăGPH gastropatie portală hipertensivăFEGDS fibroesofagogastroduodenoscopieHAD hemoragie activă digestivăHAV hemoragie acută varicealaHb hemoglobinăHD hemoragie digestivăHDS hemoragia digestivă superioaraHMM heparine cu masă moleculară micăHPL hipersplenismHt hematocritHVB hepatită virală BHVC hepatită virală CHVD hepatită virală DICC nsuficienţă cardiacă congestivăIHR insuficienţă hepatorenală IMA infarct acut de miocardIRA insuficienţă renală acutăIRM imagistică prin rezonanţă magneticăLDG lactatdehidrogenazăLE lupus eritematosLEVE ligaturare a venelor esofagiene
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
6
OMS Organizaţia Mondială a SănătăţiiPMN polimorfonucleare (neutrofile)PBS peritonită bacteriană spontanăPVC presiune venoasă centralăSATI Secţie de anestezie şi terapie intensivăSHR sindrom hepatorenal SPL splenomegalieTAVSP tromboză a axului venos splenoportal TC tomografie computerizatăTGI tract gastrointestinalTIPS șunt portosistemic transjugular intrahepatic (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt)UGD ulcer gastroduodenalTA tensiune arterialăUSG ultrasonografie, ecografieVE varice esofagienep.o. per osi.m. intramusculari.v. intravenos
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Chirurgie nr. 2 a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale şi lucrările de sinteză privind managementul complex şi special al hipertensiunii portale, iar recomandările şi algoritmii expuşi corespund principiilor medicinii bazate pe dovezi şi va servi drept baza pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse in protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Hipertensiune portală
În diagnostic vor fi obligatoriu reflectate următoarele compartimente:
1. Patologia de bază (ex. ciroza hepatică, anomaliile de dezvoltare a sistemului venos portal, tromboza splenoportală etc.).
2. Hipertensiunea portală ca entitate sindromologică este o complicaţie a patologiei de bază.3. Severitatea hipertensiunii portale şi a cirozei hepatice – scor Child-Pugh.4. Manifestările sindromului de hipertensiune portală (hipersplenism, splenomegalie, varice
esofagiene, ascită, encefalopatie hepatică), cu indicarea gradului de severitate.5. Complicaţiile sindromului de hipertensiune portală (hemoragie digestivă superioară din
varice esofagiene, splenomegalie/hipersplenism, ascită, peritonita bacteriană spontană etc.), cu indicarea gradului de severitate.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
7
6. Intervenţiile chirurgicale suportate de către pacient, cu indicarea obligatorie a denumirii operaţiei şi a datei efectuării acesteia, a complicaţiilor intraoperatorii şi postoperatorii (la necesitate).
7. Patologiile asociate şi complicaţiile lor.
Exemple de diagnostice clinice:
• Ciroza hepatică virală C, fază de integrare, viremie redusă (ARN VHC 1900 UI/ml), Child-Pugh B, subcompensată. HTP, gradul II A. Splenomegalie, gradul IV. Hipersplenism sever autoimun.
• Cavernom portal. Hipertensiune portală, gradul II b. Hemoragie variceală Forest gradul II b.• Sindromul Budd-Chiari. HTP, gradul III. Ascită refractară. Hipersplenism, gradul II.
Insufcienţă hepatică. Şunt splenorenal distal (operaţia Warren). Encefalopatie portosistemică, gradul II.
A.2. Codul bolii (CIM 10): K76.6
A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);• echipele AMU (medici şi felcerii de urgenţă, asistentele medicului de urgenţă);• instituţiile/secţiile consultative (chirurgi, terapeuţi, specialişti în chirurgie hepatobiliopancre-
atică, hepatologi/ gastroenterologi);• asociaţiile medicale teritoriale (AMT) (medici de familie, chirurgi, terapeuţi, hepatologi/
gastroenterologie);• secţiile de chirurgie şi de terapie generale, secţiile specializate în chirurgie viscerală şi
hepatobiliopancreatică, secţiile specializate de hepatologie / gastroenterologie;• secţiile de reanimare şi de terapie intensivă (SATI).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:1. Sporirea măsurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltării HTP, la pacienţii din grupul
de risc, la nivelurile asistenţei medicale primare, specializate de ambulatoriu şi spitaliceşti. Unificarea şi optimizarea managementului terapeutic şi chirurgical al hipertensiunii portale la toate nivelurile de asistenţă medico-chirurgicală.
2. Ameliorarea rezultatelor tratamentului stărilor de urgenţă ale HTP. Sporirea calităţii examinărilor clinice şi paraclinice ale pacienţilor cu hipertensiune portală.
3. Acordarea ajutorului medico-chirurgical de înaltă calitate pacienţilor cu sindrom de hipertensiune portală. Ameliorarea rezultatelor tratamentelor profilactic şi endoscopic ale hemoragiilor digestive variciale.
4. Selectarea pacienţilor cu hipertensiune portală, cu indicaţie pentru intervenţie chirurgicală. Ameliorarea supravegherii pacienţilor cu HTP.
5. Reducerea ratei letalităţii prin HTP şi complicaţiile postoperatorii.
A.5. Data elaborării protocolului: aprilie 2009
A.6. Data următoarei revizuiri: aprilie 2011
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
8
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinută
Dr. Vadim Hotineanu, doctor habi-litat în medicină, profesor universi-tar
vicerector pentru studii postuniversitare şef catedră 2 Chi-rurgie a USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Vladimir Cazacov, doctor în medicină, conferenţiar universitar
conferenţiar universitar, catedra 2 Chirurgie, USMF „Nico-lae Testemiţanu”, specialist principal în Chirurgie al MS RM
Dr. Gheorghe Anghelici, doctor habilitat în medicină, conferenţiar universitar
conferenţiar cercetător, Laboratorul Hepatochirurgie, cate-dra 2 Chirurgie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Vlada Dumbravă, doctor habili-tat în medicină, profesor universitar
şef catedră 4 Terapie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, speci-alist principal în hepatologie şi gastroenterologie al MS RM
Dr. Viorel Moraru conferenţiar cercetător, Laboratorul Hepatochirurgie USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Petru Cepoida, doctor în medi-cină
medic, IMSP Spitalul Clinic Republican
Dr. Elena Maximenco, magistru în sănătate publică
expert local în sănătate publică, Programul preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Gu-vernare
Protocolul a fost discutat şi aprobat
Denumirea instituției Persoana responsabilă - semnătura
Catedra 2 Chirurgie a USMF „Nicolae Testemiţanu”
Societatea Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” din RM
Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Chirurgie”
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Agenţia Medicamentului
Consiliul de Experţi al MS
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
9
A.8. Definiţiile folosite în documentHipertensiunea portală (HTP) se caracterizează printr-o creştere patologică şi permanentă
a presiunii şi a volumului sangvin din sistemul portal, precum şi prin formarea de colaterale portosistemice. Convenţional, hipertensiunea portală (HTP) apare în cazul în care presiunea din sistemul portal (vena portă şi afluenţii săi) depăşeşte valorile normale cu 5-10 mm Hg şi reprezintă un sindrom clinic ce se manifestă prin deschiderea de colaterale portosistemice, splenomegalie/hipersplenism, sîngerări la nivelul tubului digestiv, ascită-PBS, encefalopatie portosistemică [2, 4, 33].
Mărirea presiunii portale în majoritatea cazurilor este cauzată de acţiunea combinată a 2 factori la nivelul sistemului venos portal: rezistenţa vasculară sporită în patul vascular proximal (ipoteza backward flow) şi rezistenţa vasculară diminuată în patul vascular distal (ipoteza forward flow). HTP prezintă o mare heterogenitate în ceea ce priveşte factorul etiologic, evoluţia clinică şi răspunsul la terapie. Toate acestea sunt susţinute de dovezi experimentale şi clinice, determinînd implicarea unor procese funcţionale diferite, cum ar fi anomaliile de dezvoltare a sistemului venos portal, infecţiile virale şi autoimune care pot impune dereglări severe ale hemodinamicii portale. Ponderea relativă a factorilor sus-enumăraţi se modifică în funcţie de boală, precum şi de perioda evolutivă a maladiei. La rezistenţa vasculară proximală crescută contribuie 2 componente: static (fibroză şi modificările arhitecturii hepatice (ex., în ciroză hepatică), compresiune externă a sistemului portal de formaţiunile de volum, anomaliile sistemului portal) şi dinamic (tonusul vascular sinusoidal) [29, 33, 35].
Presiunea în sistemul portal este determinată direct numai în scopuri ştiinţifice şi este rar utilizată în clinică. Pentru a evalua indirect presiunea portală se calculează gradientul (diferenţă) dintre presiunea suprahepatică blocată (echivalentul presiunii sinusoidale, valorile normale fiind 6-10 mm Hg) şi presiunea suprahepatică liberă (echivalentul presiunii venoase în v. cava inferioară, valorile normale fiind 3-6 mm Hg). Studiile recente au demonstrat că gradientul presiunii hepatice venoase > 5 mm Hg determină dezvoltarea hipertensiunii portale şi reprezintă condiţia minimă a dezvoltării varicelor esofagiene [2, 33, 35].
Hemoragia digestivă superioară (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate între joncţiunea faringoesofagiană şi cea duodenojejunală delimitată de ligamentul Treitz.
HAD: sîngerare acută exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă şi/sau hematochezie. Hematemeza reprezinta evacuarea prin vîrsătură a sîngelui din stomac. Clasic aspectul varsaturii este cu sînge digerat în ,,zaţ de cafea”, dar daca sîngerarea este importantă şi recentă, atunci aspectul poate fi şi de sînge proaspat. Sîngele este roşu, amestecat sau nu cu alimente şi cu fragmente de cheaguri negricioase. Hematemeza este întotdeauna urmată de melenă. Melena este o formă cea mai frecventă de exteriorizare a hemoragiilor digestive superioare. Scaunul melenic are aspectul de ,,placură”: moale, lucios, neoformat, cu miros de gudron. Hematochezia recentă reprezintă exteriorizarea unei hemoragii superioare pe cale transanală sub formă de melenă amestecată cu cheaguri, uneori cu sînge proaspăt. Hematochezia se manifestă cînd HDS depaşeşte 1000 ml şi se produce într-un interval scurt de timp [3, 4, 29, 33, 35].
Terminologie, utilizată în aprecierea evolutivă a hemoragiei variceale:Momentul zero: momentul internării în spital. Episodul hemoragic acut: localizat în intervalul de 48 de ore din momentul zero şi care
exclude evidenţa unei hemoragii semnificative clinic între 24 şi 48 de ore. Recidiva hemoragică: apariţia unei noi hemoragii la mai mult de 24 de ore după ce episodul
hemoragic iniţial a fost controlat cu succes. Controlul sîngerării: definit ca reuşită a obţinerii stabilităţii tensiunii arteriale, a pulsului
şi a hematocritului / hemoglobinei după un episod hemoragic acut [21].
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
10
Hipersplenismul: reprezintă sindromul caracterizat prin îndepărtarea din circulaţie de către splină a unor cantităţi excesive de eritrocite, leucocite şi trom bocite. În consecinţă se dezvoltă pancitopenia cu apariţia unui proces de hematopoieză medulară activă compensatorie.
Splenomegalia este definită prin creşterea de volum şi greutate a splinei (dimensiunile peste 12 x 10 cm).
Ascita refractară tratamentului medicamentos rerpezintă o acumulare de lichid aseptic în cavitatea abdominală, care nu poate fi mobilizată sau reapare rapid (peste 1-2 săptămîni după mobilizare terapeutică sau prin paracenteză) după înlăturarea lichidului ascitic. Acumularea lichidului ascitic nu poate fi prevenită satisfăcător prin terapia medicamentoasă (dieta hiposodată < 5 g/zi a sării de bucătărie şi doze maxime de diuretice (spironolactonă 400 mg, p.o. + Furosemid 160 mg i.v. pe zi) în absenţa administrării AINS) sau reacţii alergice grave sau refractibilitate absolută la tratament diuretic şi recidive frecvente (peste 1-2 săptămîni după încercare de mobilizare) la manevrele terapeutice (paracenteză evacuatorie).
Peritonita bacteriană spontană reprezinta infectarea primară a lichidului ascitic la pacienţii cu ciroză hepatică (CH) (apreciată la concetraţia neutrofilelor ≥ 250 neutrofile pe 1 ml al lichidului ascitic), în absenta perforării viscerale, sau focarelor intraabdominale de infecţie (ex., CH cu hemoragie gastrointestinală, abces, pancreatita sau colecistita acuta etc.) [33, 35].
A.9. Informaţia epidemiologică Ciroza hepatică este în topul mortalităţii la nivel naţional, fiind responsabilă în pro-
porţie de cca 90% de apariţie a HTP. În structura mortalităţii populaţiei RM, patologia tractului digestiv reprezintă a treia cauză de deces, dintre care aproximativ 80% din cazuri îi revin hepato-patiilor cronice şi complicaţiillor ei, în special hipertensiunii portale. Importanta sindromului de HTP este definit prin frecvenţa şi prin severitatea complicaţiilor: hemoragia digestivă prin ruperea varicelor esofagiene sau gastrice, gastropatia hipertensivă, hipersplenismul, ascita, encefalopatia hepatică. Mortalitatea prin boli hepatice determinate de infecţii virale este estimată în SUA şi în Europa la 30-50 mii de persoane per an, iar în următoarele două decade, conform estimărilor ştiinţifice acest indice epidemiologic se va dubla. Statisticile OMS relevă faptul că România este pe primul loc în lume în ceea ce priveşte morbiditatea prin hepatita cronică B şi pe locul 2 (după Republica Moldova) la mortalitatea prin ciroza hepatică [16, 21, 29]. În prezent în Republica Mol-dova sunt înregistraţi oficial 70.000 de bolnavi cu hepatopatii cronice şi cu ciroză hepatică. Dacă în anii ’80 mortalitatea prin această maladie era de 60-65 de cazuri la 100.000 de populaţie anual, în perioada de timp 2002-2006 s-a înregistrat o creştere semnificativă a acestui indice epidemiolo-gic: de la 86,7 : 100.000, în 2002, pînă la 96,8 : 100.000 populaţie, în 2006 [16, 21]. După apariţia complicaţiilor, rata de supravieţuire scade semnificativ [16, 21].
Hipertensiunea portală clinic apreciabilă se înregistrează la circa 50% dintre pacienţi cu ciroza hepatică. Datele statistice recente, indică la bolnavii cu hipertensiune portală cirotică o rată de supravieţuire de peste 5 ani (60% din totalul de cazuri). Beneficiile respectării protocolului clinic
Respectarea protocolului clinic naţional va ameliora evaluarea şi conduita pacienţilor cu hipertensiune portală, optimizînd distribuirea resurselor umane şi materiale şi, în acelaşi timp, asigurînd un nivel înalt de acordare a serviciilor medico-chirurgicale, cu obţinerea unui beneficiu maxim pentru pacienţi, ameliorarea calităţii vieţii acestor bolnavi.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
11
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. N
ivel
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
prim
ară
(med
ic d
e fa
mili
e)D
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e (r
eper
e)Pa
şi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Pro
filax
ia p
rim
ară
C.2
.6M
icşo
rare
a ris
culu
i de
dezv
olta
re a
hip
erte
nsiu
nii p
orta
le.
Red
ucer
ea n
umăr
ului
tota
l de c
azur
i de h
iper
tens
iune
por
-ta
lă.
Obl
igat
oriu
:
•Ev
itare
a/lim
itare
a ac
ţiuni
i fac
toril
or d
e ris
c şi
co-
recţ
ia fa
ctor
ilor m
odifi
cabi
li de
risc
(tab
elul
1; c
a-se
ta 5
).•
Trat
amen
tul a
decv
at a
l stă
rilor
pat
olog
ice,
aso
ciat
e cu
risc
ul sp
orit
de d
ezvo
ltare
a H
TP (c
aset
a 7)
.•
Evid
enţie
rea
paci
enţil
or d
in g
rupu
rile
de ri
sc şi
sti-
mul
area
adre
sării
dup
ă aju
tor m
edic
al în
caz d
e sus
-pe
cţie
la H
TP (c
aset
a 5)
.2.
Pro
filax
ia se
cund
ară
C.2
.6, C
.2.8
Alg
oritm
ul C
.1.1
Prev
enire
a de
zvol
tării
, agr
avăr
ii şi
/ sau
a re
cidi
vării
com
-pl
icaţ
iilor
hip
erte
nsiu
nii p
orta
le.
Obl
igat
oriu
:
•Tr
atam
ent
profi
lact
ic a
mbu
lato
riu (
case
tele
8-1
0,
27-3
2, 3
6, 4
0; ta
bele
le 1
2, 1
9; a
lgor
itmul
C.1
.1).
•În
drep
tare
pen
tru tr
atam
entu
l chi
rurg
ical
pro
filac
tic
în m
od p
lani
c în
baz
a co
nsul
taţie
i com
une
cu m
edi-
cul s
peci
alis
t (ca
sete
le 3
3, 3
4; ta
bele
le 1
5, 2
0).
•Pr
ofila
xia
com
plic
aţiil
or h
iper
tens
iuni
i por
tale
(ta-
belu
l 24)
.•
Îndr
epta
re d
e ur
genţ
ă pe
ntru
spita
lizar
e (ta
belu
l 15)
în
caz
de
prez
enţă
a c
ompl
icaţ
iilor
acu
te sa
u de
de-
com
pens
are
a ce
lor c
roni
ce (t
abel
ul 2
4).
3. S
cree
ning
-ul
C.2
.7Ev
iden
ţiere
a fa
ctor
ilor d
e ris
c ai
hip
erte
nsiu
nii p
orta
le.
Eval
uare
a in
cide
nţei
hip
erte
nsiu
nii p
orta
le.
Obl
igat
oriu
:
•Sc
reen
ing-
ul s
e ef
ectu
ează
în g
rupu
rile
de ri
sc (c
a-se
ta 5
; ta
belu
l 1)
în b
aza
eval
uării
acu
zelo
r şi
a
exam
enul
ui fi
zic
cons
ecut
iv î
n ca
zuri
susp
ecte
(c
onfr
unta
re c
u cr
iterii
le d
iagn
ostic
ului
poz
itiv)
(c
aset
ele
16-1
9; ta
bele
le 3
-7).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
12
III
III
4. D
iagn
ostic
ul
C.2
.8.5
-C.2
.8.7
Alg
oritm
ul C
.1.1
Eval
uare
a pre
zum
ptiv
ă a se
verit
ăţii
hipe
rtens
iuni
i por
tale
.D
eter
min
area
pre
zenţ
ei ş
i a s
ever
ităţii
com
plic
aţiil
or h
i-pe
rtens
iuni
i por
tale
.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
eta
12).
•Ex
amen
ul c
linic
(cas
etel
e 13
, 14;
tabe
lul 1
3).
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
(tabe
lul 1
4).
•Ev
alua
rea
prez
enţe
i de
com
plic
aţii
(tabe
lele
3-7
, 24
).•
Con
sulta
ţia o
blig
ator
ie a
hep
atol
ogul
ui s
au g
astro
-en
tero
logu
lui ş
i alto
r spe
cial
işti
(la n
eces
itate
).5.
Tra
tam
entu
lC
2.8
.10
Alg
oritm
ii C
.1.1
- C
.1.7
Prev
enire
a pr
ogre
siei
, a
deco
mpe
nsăr
ii şi
a d
ezvo
ltării
co
mpl
icaţ
iilor
hip
erte
nsiu
nii p
orta
le.
Am
elio
rare
a si
mpt
omat
ică
a st
ării
paci
entu
lui.
Obl
igat
oriu
:
•A
cord
area
prim
ului
aju
tor ş
i a tr
atam
entu
lui d
e ur
-ge
nţă
la e
tapa
pre
spita
licea
scă
(la n
eces
itate
) în
caz
de d
ezvo
ltare
a c
ompl
icaţ
iilor
acu
te s
au d
e de
com
-pe
nsar
e a
com
plic
aţiil
or c
roni
ce.
•Tr
atam
entu
l am
bula
toriu
în H
TP c
ompe
nsat
ă (c
a-se
tele
8-1
0; 2
7-32
, 36,
40;
tabe
lele
12,
17,
18,
19)
, in
clus
iv c
el s
impt
omat
ic ş
i cel
pat
ogen
etic
în c
om-
plic
aţiil
e cr
onic
e st
abile
.6.
Spi
taliz
area
pac
ient
ului
C
.2.8
.9A
sigu
rare
a sp
italiz
ării
la ti
mp
la n
eces
itate
.O
blig
ator
iu:
•C
riter
iile
de sp
italiz
are
(tabe
lele
15,
16)
.7.
Sup
rave
gher
eaC
.2.8
.12
Alg
oritm
ul C
.1.1
Prev
enire
a co
mpl
icaţ
iilor
acu
te şi
cro
nice
ale
HTP
.C
onsu
ltaţia
med
icilo
r spe
cial
işti.
Obl
igat
oriu
:
•Su
prav
eghe
rea
se e
fect
ueaz
ă co
nfor
m a
lgor
itmilo
r sp
ecia
li (ta
bele
le 2
2-23
; cas
eta
61) ş
i în
func
ţie d
e fo
rma
evol
utiv
ă (c
aset
a 63
).8.
Rec
uper
area
C.2
.8.1
0.1,
C.2
.8.1
0.3
Am
elio
rare
a ca
paci
tăţii
de
mun
că a
pac
ient
ului
.O
blig
ator
iu:
•Tr
atam
entu
l am
bula
toriu
(ca
sete
le 2
7-32
; ta
bele
le
12, 1
7, 1
8, 1
9).
•Tr
atam
entu
l hep
atop
rote
ctor
(cas
etel
e 28
, 32)
.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
13
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă ur
gent
ă la
eta
pa p
resp
italic
easc
ă (e
chip
e AM
U g
ener
ale)
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. D
iagn
ostic
ul
C.2
.8.5
Alg
oritm
ul C
.1.1
Eval
uare
a pr
ezum
ptiv
ă a
seve
rităţ
ii şi
a c
ompl
icaţ
iilor
hi-
perte
nsiu
nii p
orta
le, î
n sp
ecia
l a c
elor
acu
te.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
eta
12).
•Ex
amen
ul c
linic
(cas
etel
e 13
, 14;
tabe
lul 1
3).
•Ev
alua
rea
prez
enţe
i com
plic
aţiil
or (c
aset
ele
16-1
9;
tabe
lul 2
4).
2. T
rata
men
tul
C.2
.8.1
0A
lgor
itmul
C.1
.7
Prev
enire
a ag
ravă
rii c
ompl
icaţ
iilor
acu
te ş
i cr
onic
e al
e H
TP.
Am
elio
rare
a si
mpt
omat
ică
a st
ării
paci
entu
lui.
Obl
igat
oriu
:
•A
cord
area
prim
ului
aju
tor
(alg
oritm
ul A
BC
) şi
a
trata
men
tulu
i de
urg
enţă
la
etap
a pr
espi
talic
easc
ă (la
nec
esita
te).
3. T
rans
port
are
în st
aţio
nar
C.2
.8.9
Tran
sfer
ul în
inst
ituţia
med
ico-
sani
tară
.O
blig
ator
iu:
•A
prec
iere
a po
sibi
lităţ
ilor d
e tra
nspo
rtare
a p
acie
n-tu
lui.
•Ev
alua
rea
prez
enţe
i in
dica
ţiilo
r de
spi
taliz
are
(ta-
bele
lel 1
5, 1
6).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
14
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tori
u(c
hiru
rgi,
chir
urgi
vic
eral
i şi h
epat
obili
ari,
inte
rniş
ti, h
epat
olog
i şi g
astr
oent
erol
ogi)
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. P
rofil
axia
pri
mar
ăC
.2.6
Mic
şora
rea
riscu
lui d
e de
zvol
tare
a h
iper
tens
iuni
i por
tale
.R
educ
erea
num
ărul
ui to
tal d
e caz
uri d
e hip
erte
nsiu
ne p
or-
tală
.
Obl
igat
oriu
:
•Ev
itare
a/lim
itare
a ac
ţiuni
i fa
ctor
ilor
de
risc
şi
core
cţia
fac
toril
or m
odifi
cabi
li de
ris
c (ta
belu
l 1,
ca
seta
5).
•Tr
atam
entu
l ad
ecva
t al
co
ndiţi
ilor
pato
logi
ce,
asoc
iate
cu ri
scul
spor
it de
dez
volta
re a
HTP
(cas
eta
7).
•Ev
iden
ţiere
a pa
cien
ţilor
din
gru
puril
e de
ris
c şi
st
imul
area
adr
esăr
ii du
pă a
juto
r m
edic
al în
caz
de
susp
ecţie
la H
TP (c
aset
a 5)
.2.
Pro
filax
ia se
cund
ară
C.2
.6, C
.2.8
Alg
oritm
ul C
.1.1
Prev
enire
a de
zvol
tării
, agr
avăr
ii şi
/ sau
a re
cidi
vării
com
-pl
icaţ
iilor
hip
erte
nsiu
nii p
orta
le.
Obl
igat
oriu
:
•Tr
atam
entu
l pro
filac
tic a
mbu
lato
riu (c
aset
ele
8-10
; 27
-32,
36,
40;
tabe
lele
12,
19)
.•
Îndr
epta
re p
entru
trat
amen
tul c
hiru
rgic
al p
rofil
actic
în
mod
pla
nic
(cas
etel
e 33
, 34;
tabe
lele
15,
20)
.•
Profi
laxi
a co
mpl
icaţ
iilor
hi
perte
nsiu
nii
porta
le
(tabe
lul 2
4).
•Sp
italiz
area
de
urge
nţă
(tabe
lul
15)
în c
az d
e pr
ezen
ţă a
com
plic
aţiil
or ac
ute s
au de
deco
mpe
nsar
e a
celo
r cro
nice
(tab
elul
24)
.3.
Scr
eeni
ng-u
lC
.2.7
Evid
enţie
rea
fact
orilo
r de
risc
ai h
iper
tens
iuni
i por
tale
.Ev
alua
rea
inci
denţ
ei h
iper
tens
iuni
i por
tale
.O
blig
ator
iu:
•Sc
reen
ing-
ul
se
efec
tuea
ză
în
grup
ele
de
risc
(cas
eta5
; ta
belu
l 1)
în
baza
eva
luăr
ii ac
uzel
or ş
i a
exam
enul
ui fi
zic
cons
ecut
iv î
n ca
zuri
susp
ecte
(c
onfr
unta
re c
u cr
iterii
le d
iagn
ostic
ului
poz
itiv)
(c
aset
ele
16-1
9; ta
bele
le 3
-7).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
15
III
III
4. D
iagn
ostic
ul
C.2
.8.5
-C.2
.8.7
Alg
oritm
ul C
.1.1
Eval
uare
a pre
zum
ptiv
ă a se
verit
ăţii
hipe
rtens
iuni
i por
tale
.D
eter
min
area
pre
zenţ
ei ş
i a s
ever
ităţii
com
plic
aţiil
or h
i-pe
rtens
iuni
i por
tale
.
Obl
igat
oriu
•A
nam
neza
(cas
eta
12).
•Ex
amen
ul c
linic
(cas
etel
e 13
, 14;
tabe
lul 1
3).
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
(tabe
lul 1
4).
•Ev
alua
rea
prez
enţe
i co
mpl
icaţ
iilor
(ta
bele
le 3
-7,
24).
•C
onsu
ltaţia
alto
r spe
cial
işti
(la n
eces
itate
).5.
Tra
tam
entu
lC
2.8
.10
Alg
oritm
ii C
.1.1
- C
.1.7
Prev
enire
a pr
ogre
siei
, de
com
pens
ării
şi a
dez
voltă
rii
com
plic
aţiil
or h
iper
tens
iuni
i por
tale
.A
mel
iora
rea
sim
ptom
atic
ă a
stăr
ii pa
cien
tulu
i.
Obl
igat
oriu
:
•A
cord
area
prim
ului
aju
tor
şi a
tra
tam
entu
lui
de
urge
nţă
la e
tapa
pre
spita
licea
scă
(la n
eces
itate
) în
caz
de
dezv
olta
re a
com
plic
aţiil
or a
cute
sau
de
deco
mpe
nsar
e a
com
plic
aţiil
or c
roni
ce.
•Tr
atam
entu
l am
bula
toriu
în
H
TP
com
pens
ată
(cas
etel
e 8-
10, 2
7-32
, 36,
40;
tabe
lele
12,
17,
18,
19
), in
clus
iv c
el s
impt
omat
ic ş
i cel
pat
ogen
etic
în
com
plic
aţiil
e cr
onic
e st
abile
.6.
Spi
taliz
area
pac
ient
ului
C
. 2.8
.9A
sigu
rare
a sp
italiz
ării
la ti
mp,
la n
eces
itate
.O
blig
ator
iu:
•C
riter
iile
de sp
italiz
are
(tabe
lele
15,
16)
.7.
Sup
rave
gher
eaC
.2.8
.12
Alg
oritm
ul C
.1.1
Prev
enire
a co
mpl
icaţ
iilor
acu
te şi
cro
nice
ale
HTP
.C
onsu
ltaţia
med
icilo
r spe
cial
işti.
Obl
igat
oriu
:
•Su
prav
eghe
rea
se e
fect
ueaz
ă co
nfor
m a
lgor
itmilo
r sp
ecia
li (ta
bele
le 2
2-23
; ca
seta
61)
în
func
ţie d
e fo
rma
evol
utiv
ă (c
aset
a 63
).8.
Rec
uper
area
C.2
.8.1
0.1,
C.2
.8.1
0.3
Am
elio
rare
a ca
paci
tăţii
de
mun
că a
pac
ient
ului
.O
blig
ator
iu:
•Tr
atam
entu
l am
bula
toriu
(ca
sete
le 2
7-32
; ta
bele
le
12, 1
7, 1
8, 1
9).
•Tr
atam
entu
l hep
atop
rote
ctor
(cas
etel
e 28
, 32)
.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
16
B.4
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ă (r
aion
al, m
unic
ipal
, rep
ublic
an)
Des
crie
re(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1.Pr
ofila
xia
secu
ndar
ăC
.2.6
, C.2
.8A
lgor
itmii
C.1
.1-C
.1.7
Prev
enire
a de
zvol
tării
, agr
avăr
ii şi
/ sau
a re
cidi
vării
com
-pl
icaţ
iilor
hip
erte
nsiu
nii p
orta
le.
Obl
igat
oriu
:•
Trat
amen
tul p
rofil
actic
în s
taţio
nar
(cas
etel
e 8-
10,
27-3
2, 3
6, 4
0; ta
bele
le 1
2, 1
9; a
lgor
itmul
C.1
.1).
•Tr
atam
entu
l ch
irurg
ical
pro
filac
tic î
n m
od p
lani
c (c
aset
ele
33, 3
4; ta
belu
l 15,
20)
.•
Profi
laxi
a co
mpl
icaţ
iilor
hi
perte
nsiu
nii
porta
le
(tabe
lul 2
4).
•Tr
atam
entu
l act
iv în
caz d
e pre
zenţ
ă a co
mpl
icaţ
iilor
ac
ute
sau
de d
ecom
pens
are
a ce
lor c
roni
ce (t
abel
ul
24; a
lgor
itmii
C.1
.1-C
.1.7
).2.
Spi
taliz
area
şi tr
ansf
erul
C. 2
.8.9
, C.2
.8.1
1
Prec
izar
e di
agno
stic
ă, e
fect
uare
a di
agno
stic
ului
dife
ren-
ţial.
Impl
emen
tare
a m
ăsur
ilor
de p
rofil
axie
, sec
unda
ră ş
i ter
-ţia
ră.
Opt
imiz
area
tera
piei
şi a
sigu
rare
a vo
lum
ului
ade
cvat
de
trata
men
t, in
clus
iv a
l cel
ui c
hiru
rgic
al.
Obl
igat
oriu
:•
Nec
esita
tea
şi d
irecţ
ia sp
italiz
ării
se e
fect
ueaz
ă co
nfor
m c
riter
iilor
de
spita
lizar
e (ta
belu
l 15)
.•
Eval
uare
a cr
iterii
lor d
e tra
nsfe
r în
SATI
(tab
elul
16)
.•
Eval
uare
a cr
iterii
lor d
e tra
nsfe
r în
alte
secţ
ii (c
aset
a 58
).3.
Dia
gnos
ticul
C.2
.3, C
.2.4
C.2
.8.5
-C.2
.8.8
Alg
oritm
ul C
.1.1
Eval
uare
a et
iolo
giei
şi a
sev
erită
ţii h
iper
tens
iuni
i por
tale
(ta
bele
le 1
, 2).
Det
erm
inar
ea p
reze
nţei
şi a
sev
erită
ţii c
ompl
icaţ
iilor
hi-
perte
nsiu
nii p
orta
le (t
abel
ele
3-7,
24)
.
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za (c
aset
a 12
).•
Exam
enul
clin
ic (c
aset
ele
13, 1
4; ta
belu
l 13)
.•
Inve
stig
aţiil
e pa
racl
inic
e ob
ligat
orii
(tabe
lul 1
4).
•D
iagn
ostic
ul p
oziti
v şi
dife
renţ
ial a
l HTP
şi
com
plci
aţiil
or e
i (ca
sete
le 1
6-22
).•
Eval
uare
a pr
ezen
ţei c
ompl
icaţ
iilor
şi a
seve
rităţ
ii lo
r (ta
bele
le 3
-7, 2
4).
•Ev
alua
rea
riscu
lui (
case
ta 4
; tab
elel
e 8-
11, 2
5, 2
6;
figur
a 2)
.R
ecom
anda
bil:
•In
vesti
gaţii
le p
arac
linic
e rec
oman
dabi
le (t
abel
ul 1
4).
•C
onsu
ltaţia
alto
r spe
cial
işti
(la n
eces
itate
).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
17
III
III
4. T
rata
men
tul
C 2
.8.1
0A
lgor
itmii
C.1
.1 -
C.1
.7
Prev
enire
a pr
ogre
siei
, de
com
pens
ării
şi a
dez
voltă
rii
com
plic
aţiil
or h
iper
tens
iuni
i por
tale
.A
mel
iora
rea
sim
ptom
atic
ă a
stăr
ii pa
cien
tulu
i.
Obl
igat
oriu
:•
Con
tinua
rea t
rata
men
tulu
i de u
rgen
ţă in
iţiat
la et
apa
pres
pita
licea
scă.
•R
egle
men
tare
a co
mpo
rtam
entu
lui
paci
entu
lui,
a pa
rticu
larit
ăţilo
r die
tetic
e (ta
bele
le 1
7, 1
8).
•Tr
atam
entu
l sim
ptom
atic
(in
clus
iv c
el d
e ur
genţ
ă)
(cas
etel
e 25
-26,
47-
50).
•Tr
atam
entu
l pat
ogen
etic
med
icam
ento
s (c
aset
a 27
, 30
-32)
.•
Trat
amen
tul a
ntib
acte
rian
(cas
eta
29).
•Im
plem
enta
rea
stra
tegi
ilor
hepa
topr
otec
toar
e (c
aset
ele
28, 3
2).
•Tr
atam
entu
l ch
irurg
ical
de
bază
(ca
sete
le 3
3-35
; ta
belu
l 20)
.•
Trat
amen
tul c
ompl
icaţ
iilor
HTP
:
Trat
amen
tul s
plen
omeg
alie
i şi a
l hip
ersp
leni
s-m
ului
(cas
etel
e 36
-38)
.
Trat
amen
tul a
scite
i ref
ract
are
(cas
etel
e 39
-41)
.
Trat
amen
tul p
erito
nite
i bac
terie
ne sp
onta
ne (t
a-be
lul 2
1).
Trat
amen
tul
gast
rodu
oden
opat
iei
porta
l-hip
er-
tens
ive
(cas
etel
e 42
-46)
.
Trat
amen
tul h
emor
agie
i var
icea
le (m
edic
amen
-to
s şi i
nter
venţ
iona
l) (c
aset
ele
51-5
7).
5. S
upra
vegh
erea
C.2
.8.1
2A
lgor
itmul
C.1
.1
Prev
enire
a co
mpl
icaţ
iilor
acu
te şi
cro
nice
ale
HTP
.C
onsu
ltaţia
med
icilo
r spe
cial
işti.
Obl
igat
oriu
:•
Supr
aveg
here
a se
efe
ctue
ază
conf
orm
alg
oritm
ilor
spec
iali
(tabe
lele
22-
23; c
aset
ele
59 -6
1) în
func
ţie
de fo
rma
evol
utiv
ă (c
aset
a 63
), po
stop
erat
oriu
(c
aset
a 62
).6.
Ext
erna
rea
sau
tran
sfer
C
.2.8
.11
Rev
enire
a pa
cien
tulu
i în
cîm
pul d
e m
uncă
.A
sigu
rare
a co
ndiţi
ilor d
e re
cupe
rare
efic
ient
ă în
con
tinu-
are.
Obl
igat
oriu
:•
Eval
uare
a cr
iterii
lor d
e ex
tern
are
şi d
e tra
nsfe
r (c
aset
a 58
).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
18
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul general de conduită la pacienţii cu HTP
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009
16
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul general de conduită la pacienţii cu HTP
Factorii de risc (tabelul 1; caseta 5) Acuzele (caseta 12)
Tabloul clinic sugestiv Examenul clinic
(tabelul 13; caseta 14)
Medicul de familie: Excluderea complicaţiilor acute (în
baza datelor clinice) Evaluarea prezenţei complicaţiilor
cronice Apecierea severităţii stării pacientului
(inclusiv datele din fişa de ambulato-riu) (criterii de excludere)
Pacientul
Complicaţiile acute (tabelul 24) şi stările de urgenţă (tabelul 16)
Criteriile de excludere din protocol:
conduita conform protocoalelor naţionale respective (caseta 15)
Complicaţiile cronice (tabelul 24): Antecedentele, acuzele, examenul cli-nic, investigaţiile instrumentale şi de
laborator conform nivelului de asistenţă medicală (casetele 12-14,16-19; tabelul
14) Evaluarea prezenţei criteriilor de spitalizare programată (tabelul 15)
Tratamentul ambulatoriu (tabelele 17, 18; casetele 27-32) Profilaxia secundară
(casetele 8-10; tabelul 12)
Evidenţa în dinamică (tabelele 22, 23; casetele 59, 61)
Reevaluare periodică activă şi la adresarea pacientului
Profilaxia secundară (casetele 8-10; tabelul 12)
Tratamentul complicaţiilor acute şi stărilor de urgenţă la etapa pre- şi intraspitalicească (algoritmiii C.1.2-C.1.7), inclusiv intervenţiile chirur-
gicale de urgenţă (casetele 25-26; 49-57, tabelul 20)
Spitalizarea de urgenţă (tabelul 15)
Spitalizarea programată (tabelul 15)
Evidenţa dinamică în staţionar (caseta 59) Tratament patogenetic şi simptomatic
(tabelele 17-19; casetele 27-32)
Evaluarea necesităţii intervenţiei chirurgicale de plan (tabelele 8-11, 20; figura 2; caseta 4)
Evaluarea criteriilor de externare (caseta 58)
Tratamentul complicaţiilor HTP (tabelul 21; casetele 36-46)
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
19
C.1.2. Algoritmul de tratament al hemoragiei variceale active – protocol recomandat de Baveno IV (în clinică specializată) [modificat, 12]
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009
17
C.1.2. Algoritmul de tratament al hemoragiei variceale active – protocol reco-mandat de Baveno IV (în clinică specializată) [modificat, 12]
Hemoragie variceală în cadrul HTP (diagnosticul pozitiv – caseta 16)
Internare imediată într-o unitate care dispune de SATI + laborator de endoscopie cu facilităţi terapeutice
Tratament nespecific Asigurarea a două linii venoase pentru administrarea de
sînge, soluţii cristaloide sau coloide Antibioprofilaxie (Norfloxacină 400 mg/zi – 7 zile) Protecţia căilor respiratorii, oxigenoterapie, corecţia tul-
burărilor de coagulare, prevenirea encefalopatiei
Tratament farmacologic Terlipresină*, 2 mg la 4 ore, i.v. Controlarea HDS după 24 de ore: 1 mg la 4 ore i.v., durata
tratamentului = 48 de ore Somatostatină: bolus 250 mg, i.v., urmată de perfuzie 250 mg/oră, minim 24 de ore. Durata =
5 zile pentru prevenirea recedivei Octreotid: 50 mg în bolus, apoi în perfuzie 25-50 mg/oră în următoarele 5 zile. Administrarea medicaţiei sus-enumerate imediat ce hemoragia este clinic probabilă (la „pri-
ma examinare”clinică, preendoscopic)
Hemoragia s-a oprit
Continuarea tratamentului HTP şi al pa-
tologiei de bază
Tratament endoscopic FEGDS – indispensabilă pentru diagnostic – de prefe-
rat în primele 6 ore de la internare Scleroterapia sau ligatura (ligatura este preferabilă) Administrarea medicaţiei sus enumerate imediat ce
hemoragia este clinic probabilă (la „prima examinare” clinică, preendoscopic)
NU DA
Hemoragia s-a opritNU DA
Tratament combinat: farmacologic + endoscopic Administrarea la internare a unei substanţe
vasoactive la care se adaugă îndată ce este posibil un tratament endoscopic
Hemoragia s-a opritTratament cu sondă-balonaş
Numai în hemoragii masive ca tratament temporar.
În eşecul tratamentele farmacologic şi endoscopic „punte” pentru TIPS sau șunt portocav
NU
TIPS, 1-deamino-8-d-arginin Vasopresină şi anastomoze chirurgicale
Hemoragia s-a oprit
DA
NU
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
20
C.1.3. Şocul hemoragic/ hipovolemic: abordare complexă în HTP [modificat, 33, 46]
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009
18
C.1.3. Şocul hemoragic/ hipovolemic: abordare complexă în HTP [modificat 33,46]
Realizarea algoritmului ABC
A (airways – căile respiratorii): Asigurarea libertăţii căilor aeriene, curăţirea cavităţii bu-cale de sînge, secreţii, corpi stăini, îndepărtarea protezelor dentare
B (breath – respiraţie): Asigurarea respiraţiei prin ventilaţie pe mască, cu aport de O2, sau intubaţie orotraheală, cu ventilaţie asistată mecanic
C (cardiovascular): Asigurarea circulaţiei prin abord venos periferic (2 linii venoase sigure) şi/sau cateter venos central; ridicarea picioarelor / patului
Pacientul cu dereglările de conştienţă, în stare sincopală, cu hemoragie digestivă
Evaluarea TA: TA ≤ 90/60
Continuarea tratamentului
de bază
Identificarea cauzei şocului şi a tratamentului ei
Infuzia rapidă de substanţe coloidale sau cristaloide pen-tru creşterea TA (cu excepţia şocului cardiogen veridic)
Efectuarea investigaţiilor instrumentale şi de laborator pentru precizarea cauzei şocului (dacă nu a fost determinată anterior)
Monitorizare: ECG, TA, linie arterială, cateter venos central, sondă urinară (debit urinar dorit > 30 ml/oră)
Măsuri specifice suplimentare: Tratament etiologic
Suplinire volemică (funcţie de TA, debit urinar, PVC) Evitare a aportului volemic excesiv în şocul cardiogen Hipotensiune persistentă: suport inotrop pozitiv
Notă: În caz de dubiu asupra etiologiei şocului, acesta va fi tratat ca hipovolemic, fiind cauza cea mai frecventă şi mai reversibilă
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
21
C.1.4. Managementul hemoragiei digestive repetate în HTP [modificat, 13, 14, 34]
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009
19
C.1.4. Managementul hemoragiei digestive repetate în HTP [modificat 13, 14, 34]
Octreotid (Sandostatin) 50 mg, i.v., bolus + 50 mg, i.v., oră injectări conti-nue 5 zile, sau Terlipresină 1 mg, i.v., bolus în fiecare 6 ore (cu atenţie în angor, insuficienţă cardiacă), sau Somatostatină 250 mg, i.v., bolus şi 250 mg /oră
Puncţia cavităţii abdominale, cu cercetarea bacteriologică şi bacterioscopică Amoxicilină + Acid clavulanic 3 x 1,2 g, i.v. / 5-10 zile sau Ciprofloxacină
2 x 200 mg, i.v. /5-10 zile Corecţia volemică (sol. Clorură de sodiu 0,9%, sol. Glucoză 5%, sol. Albu-
mină 6%-10%, sînge sau masă eritrocitară izogrupică)
Lavaj gastric Eritromicină 250 mg, i.v. încet pentru eliberarea stomacului (activează peristaltismul intes-
tinal) Endoscopie: Confirmarea diagnosticului de HTP şi/sau alte cauze Terapeutic (sclerozare / ligaturare endoscopică) Instalarea eventuală a sondei nazogastrice
Dacă a fost efectuat TIPS, se va verifica
permeabilitatea
Hemoragia s-a oprit
Octreotid 50 mg, i.v.
Prevenirea recidivelor: Ligaturarea
programată Administrarea
ß-adrenoblocantelor
a 2-a sclerozare / ligaturare endo-scopică (dacă < 2 x /5 zile) Reinstalarea sondei nazogastrice
NU
DA NU
NU
1
2
Hemoragie masivă:
2 scaune în 6 ore Invizibilitatea endoscopică Instabilitate hemodinamică Scăderea Ht cu 5%
Hemoragie masivă:
2 scaune în 6 ore Invizibilitatea endoscopică Instabilitate hemodinamică Scăderea Ht cu 5%
DA NU
TIPS Coagulare cu argon (conform protocolului multi-centric)
3 4
În caz de stopare a
hemoragiei
Nu sunt eficiente
Sonda Sengstaken-Blakemore Operator experimentat,
obligatoriu cu un asistent
Prevenirea recidivelor
Este eficientă
Consiliu medical: indicaţie vs contra-indicaţie tratament
chirurgical
Nu este eficientă
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
22
C.1.5. Managementul terapeutic al bolnavului cu ciroză şi ascită refractară în condiţii de spital [8, 21]
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009
20
C.1.5. Managementul terapeutic al bolnavului cu ciroză şi ascită refractară în condiţii de spital [8, 21]
C.1.6. Algoritmul de diagnostic în peritonita bacteriană spontană [modificat 21]
Tabloul clinic sugestiv pentru PBS
(casetele 19, 20)
Paracenteză
Transsudat
Leucocite > 250,000 x 109/l
Leucocite < 250 x 109/l
Antibioti-coterapie
Paracenteza de control la distanţă
de 48 de ore
Factorii de risc în dezvoltarea PBS
(caseta 20)
Factorii de risc în dezvoltarea PBS lipsesc (caseta 20)
Exsudat
Observaţie (caseta 61)
Leucocite > 250 x 109/l
Semnele perito-neale
Dezvoltarea peritonitei secundare
Tratamentul chirurgical
Terapia de atac Paracenteză tota-lă (pînă la 6-8 g/l ascită extrasă) Administrarea concomitentă de Albumină
Terapia de întreţinere
Pasul I: Dieta hipo-sodată (< 5 g de sare de bu-cătărie/ zi)
Pasul II: Terapia diure-tică (SpironolactonFurosemid), stoparea ei la Na + urinar < 30 mmol/zi
Pasul III: Paracenteza totală şi ad-ministrarea de Albumină, efectuate la un interval de 2-3 săptămîni
Pasul IV: La bolnavii cu func-ţii menţinute, fără encefalopatie, cu refuzarea paracen-tezei, TIPS, şunt limfovenos sau peritoneovenos
C.1.6. Algoritmul de diagnostic în peritonita bacteriană spontană [modificat, 21]
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009
20
C.1.5. Managementul terapeutic al bolnavului cu ciroză şi ascită refractară în condiţii de spital [8, 21]
C.1.6. Algoritmul de diagnostic în peritonita bacteriană spontană [modificat 21]
Tabloul clinic sugestiv pentru PBS
(casetele 19, 20)
Paracenteză
Transsudat
Leucocite > 250,000 x 109/l
Leucocite < 250 x 109/l
Antibioti-coterapie
Paracenteza de control la distanţă
de 48 de ore
Factorii de risc în dezvoltarea PBS
(caseta 20)
Factorii de risc în dezvoltarea PBS lipsesc (caseta 20)
Exsudat
Observaţie (caseta 61)
Leucocite > 250 x 109/l
Semnele perito-neale
Dezvoltarea peritonitei secundare
Tratamentul chirurgical
Terapia de atac Paracenteză tota-lă (pînă la 6-8 g/l ascită extrasă) Administrarea concomitentă de Albumină
Terapia de întreţinere
Pasul I: Dieta hipo-sodată (< 5 g de sare de bu-cătărie/ zi)
Pasul II: Terapia diure-tică (SpironolactonFurosemid), stoparea ei la Na + urinar < 30 mmol/zi
Pasul III: Paracenteza totală şi ad-ministrarea de Albumină, efectuate la un interval de 2-3 săptămîni
Pasul IV: La bolnavii cu func-ţii menţinute, fără encefalopatie, cu refuzarea paracen-tezei, TIPS, şunt limfovenos sau peritoneovenos
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
23
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea HTP
Tabelul 1. Clasificarea etiologică a HTP [2, 20, 22, 29, 31, 33, 35]
Forma patogenetică Entităţile nosologicePrehepatică • Tromboza şi flebita venei porte (piletromboza şi pileflebita)
şi a venei splenice • Anomaliile congenitale ale venei porte (atrezii, stenoze,
agenezii)• Cavernomul portal• Compresiunile venei porte sau invaziile tumorale• Fistulele arteriovenoase hepatoportale• Creşterea fluxului venei splenice (splenomegalia)
Intrahepatică
Presinusoidală • Schistosomiaza (Schistosomiasis mansoni)• Hepatita cronică activă• Fibroza hepatică congenitală• Hipertensiunea portală idiopatică• Bolile mielo- şi limfoproliferative• Ciroza biliară primitivă• Sarcoidoza• Factorii toxici (Arsen, Clorură de vinil)• Sindromul Felty
Sinusoidală • Ciroza hepatică• Fibroza perisinusoidală (hipervitaminoza A, 6-Mercapto-
purină, Azatioprină)• Hiperplazia nodulară regenerativă
Postsinusoidală • Boala venoocluzivă• Hepatita alcoolică (tip scleroză hialină centrovenulară)
Posthepatică • Sindromul Budd-Chiari• Malformaţii congenitale şi tromboza venei cave inferioare• Compresiuni ale venelor hepatice sau ale venei cave
inferioare sau invazii tumorale• Pericardita constrictivă• Afecţiunile valvei tricuspide• Cardiopatiile decompensate
Tabelul 2. Clasificarea hemodinamică a HTP [14, 21, 23, 33, 36]
Stadiul Manifestările cliniceStadiul I SPL + cu sau fără HPLStadiul II A SPL + HPL + VE
B SPL + HPL + VE + HD (1 episod )Stadiul III A SPL + HPL + VE + HD + ascită reductibilă
B SPL + HPL + VE + HD + ascită ireductibilă, precomă, comă hepatică
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
24
Caseta 1. Clasificarea HTP conform nivelului de presiune portală [31, 33, 35]
• HTP, gradul 1 – P = 250-400 mm H2O• HTP, gradul 2 – P = 400-600 mm H2O• HTP, gradul 3 – P mai mare de 600 mm H2O
C.2.2. Clasificarea complicaţiilor HTP
Tabelul 3. Clasificarea splenomegaliei (după Hackett) [21, 24, 33]
Splina DimensiunileGradul I splină palpabila sub rebord
Gradul IIsplină palpabilă la jumătatea distanţei dintre rebordul costal stîng şi ombilic
Gradul III splină palpabilă la ombilic
Gradul IV splină palpabilă dincolo de ombilic
Figura 1. Clasificarea splenomegaliei (după Hackett) [2, 21, 33]
Tabelul 4. Clasificarea hiperslenismului [21, 32, 33]
Parametri (grad)
Uşor Mediu Severe
Etitrocite > 3,5 x 1012/l 3-3,5 x 1012/l < 3 x 1012/lLeucocite > 4 x 109/l 3-4 x 109/l < 3 x 109/lTrombocite > 180 x 109/l 100-180 x 109/l < 100 x 109/l
Notă: Severitatea patologiei se apreciază după semnul cel mai sever.
Tabelul 5. Clasificarea trombocitopeniei [16, 31, 35]
Numărul de trombocite Manifestările clinice> 100 x 109/l - fără sîngerări anormale
50-100 x 109/ l - sîngerări la traumatisme severe 20-50 x 109/ l - sîngerări la traumatisme minore 10-20 x 109/ l - sîngerări spontane < 10 x 109/ l - risc de sîngerări severe
Caseta 2. Clasificarea varicelor gastrice şi gastroesofagiene (după Sarin) [34]
• Varicele gastroesofagiene, tipul 1 numite şi varice cardiale sau joncţionale reprezintã o extensiune a varicelor esofagiene de-a lungul micii curburi, pe o lungime de 2-5 cm sub joncţiunea gastroesofagiană.
• Varicele gastroesofagiene, tipul 2 reprezintã extensiunea varicelor esofagiene către fornixul gastric pe marea curbură.
• Varicele gastrice isolate, tipul 1 sunt varicele gastrice localizate în fornixul gastric, fără continuitate cu varicele esofagiene.
• Varicele gastrice izolate, tipul 2 sunt localizate la nivelul corpului, antrului sau al pilorului.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
25
Caseta 3. Clasificarea endoscopică a varicelor esofagiene după grosime [29, 33]
• Stadiu 1 – VE cu grosime < 5 mm, dispariţia cărora se atestă la insuflare.• Stadiu 2 – VE cu grosimea > 5 mm neconfluente, care nu dispar la insuflare.• Stadiu 3 – VE groase confluente, care nu dispar la insuflare.
Tabelul 6. Clasificarea HAD după criteriile clinice şi de laborator (Gorbaşco, 1982) [42, 45]
Indicii hemoragiei Gradul hemoragieiUşor Mediu Sever
Numărul de hematii (x 109/l) > 3,5 3,5-2,5 < 2,5Hemoglobina (g/l) > 100 80-100 < 80Frecvenţa pulsului per min pînă la 80 80-100 > 100TA sistolică (mm Hg) > 110 110-90 < 90Hematocritul (%) > 30 25-30 < 25Deficitul de volum globular (%) pînă la 20 de la 20-30 30 şi mai multIndicele de şoc Allgower (Ps / TA) < 1,0 1,0-1,5 > 1,5
Notă: Severitatea patologiei se apreciază după semnul cel mai sever.
Tabelul 7. Clasificarea şocului hipovolemic [2, 29, 45]
Severitatea şocului Uşoară (I) Medie (II) Gravă (III) Extrem de sever (IV)
Pierdere de sînge (ml)
< 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Pierdere de sînge (%)
< 15% 15-30% 30-40% > 40%
Frecvenţă a contracţiilor cardiace
/min
< 100 > 100 > 120 > 140
TA În normă În normă Scăzută ScăzutăFrecvenţă
respiratorie14-20 20-30 30-40 >35
Status mintal Uşoarăanxietate
Anxietate moderată
Anxietate şi stareconfuzională
Confuzie şiletargie
Necesar de soluţii şide transfuzii
Sol. cristaloide Sol. cristaloide Sol. cristaloide +sînge
Sol. cristaloide +sînge
Notă: Severitatea patologiei se apreciază după semnul cel mai sever.
Tabelul 8. Clasificarea ascitei necomplicate [31]
Grad / Metodă USG Percuţie, palpaţie InspecţieGradul I Vizualizarea ascitei
în locuri „capcane”Nu pot determina prezenţa ascitei
Nu poate determina prezenţa ascitei
Gradul II Se vizualizează în părţile declive
Matitatea mobilă în flancuri
Nu poate determina prezenţa ascitei
Gradul III Vizualizare panabdominală Matitate panabdominală Vizualizarea ascitei
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
26
C.2.3. Calcularea riscului în HTPCaseta 4. Indicatorii care se asociază cu un prognostic sever [16, 21, 29, 33, 35]
• Albuminema serică < 28 g/l.• Bilirubina serică totală > 18 μmol/l.• Raportul: timpul de protrombină / timpul normal de protrombină > 3,5.• Hipotensiunea persistentă, insuficienţa renală şi complicaţiile infecţioase.• Reducerea rapidă a dimensiunilor ficatului.• Encefalopatia progresivă.• Prezenţa hipersplenismului indică HTP avansată – proces cirogen activ.• Triada: icter, ascită, encefalopatie se asociază în 80% cu letalitatea.
Tabelul 9. Scorul Child-Pugh şi riscul de intervenţie chirurgicală [16, 21, 29]
Parametri Clasa CHILDA sau I (scorul 1) B sau II (scorul 2 ) C sau III (scorul 3)
Bilirubina serică totală (μmol/l) < 35 35-50 > 50
Albumina serică (g/l) > 35 28-35 < 28Protrombina serică (%) > 70 40-70 < 40Ascita Absentă Uşor de controlat Greu de controlatEncefalopatia Absentă Minimă ComăRiscul chirurgical 10% 31% 76%Notă: grupul A sau I (scorul final 5 sau 6), grupul B sau II (scorul final 7-9) şi grupul C sau III (scorul de la 10 la 15).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
27
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009
24
Child C
Ascită: restricţie de li-chide, Spironolactonă/
Furosemid, paracenteză + Albumină
Encefalopatie: Lactuloză, condiţii
precipitante, sunt con-traindicate sedativele
Coagulopatie: vitamina K, plasma proaspăt
congelată, crioprecipitat
Coagulopatie: Trombocitopenie
(< 50 x 109/l) ICC, IRA
Hipoxemie severă
Chirurgie electivă cu risc
variabil
Contraindica-ţie relativă
pentru chirurgia electivă
Tratament conservator
Ascită, encefalopatie, coagulopatie
Contra-indicație apsolută pentru
chirurgia electivă
Chirurgie electivă, cu
riscuri minimeChild A
Child B Ciroza
hepatică
Tabelul 9. Scorul Child-Pugh şi riscul de intervenţie chirurgicală [16, 21, 29]
Parametri Clasa CHILD A sau I (scorul 1) B sau II (scorul 2 C sau III (scorul 3)Bilirubina serică totală (μmol/l) < 35 35-50 > 50 Albumina serică (g/l) > 35 28-35 < 28 Protrombina serică (%) > 70 40-70 < 40 Ascita Absentă Uşor de controlat Greu de controlat Encefalopatia Absentă Minimă Comă Riscul chirurgical 10% 31% 76% Notă: grupul A sau I (scorul final 5 sau 6), grupa B sau II (scorul final 7-9) şi grupul C sau III (scorul de la 10 la 15).
Figura 2. Schema de management preoperatoriu şi de evaluare a riscului intervenţiei chirurgica-le la pacienţii cirotici cu HTP [13, 21, 29, 46] Figura 2. Schema de management preoperatoriu şi de evaluare a riscului în intervenţia chi-
rurgicală la pacienţii cirotici cu HTP [13, 21, 29, 46]
C.2.3.1. Calcularea riscului în complicaţiile HTP
Tabelul 10. Clasificarea endoscopică a HDS cu evaluarea riscului de resîngerare [21, 29, 35]
Clasificarea Forrest Elementele endoscopice Riscul de resîngerareIa Sîngerare arterială în jet ~100%Ib Sîngerare „în pînză” 10-30%IIa Vas vizibil nesîngerînd 50%IIb Cheag aderent 30-35%IIc Baza ulcerului cu hematină (neagră) 8%III Baza ulcerului curată 0-3%
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
28
Tabelul 11. Clasificarea principalilor factori de risc vital asociaţi PBS [4, 7, 33]
Factorii predispozanţi Cauza apariţiei
Confirmaţi
• Severitatea bolii hepatice (clasa Child C)• Hemoragia digestivă superioară• Proteinele ≤ 10 g/l în lichidul de ascită• Episodul anterior de PBS
Posibili
• Infecţiile tractului urinar• Sondajul vezical• Cateterele intravenoase• Paracentezele terapeutice voluminoase repetate
Improbabili
• Paracenteza diagnostică• Endoscopia digestivă superioară• Scleroterapia, bandarea varicelor esofagiene • Hepatocarcinomul
C.2.4. Factorii de riscCaseta 5. Factorii principali de risc în dezvoltarea HTP [2, 21, 27, 29, 31, 33, 35, 39, 40]
• Maladii hepatice cronice potenţial cirogene (infecţiile cronice hepatice virale B, C, D, steatoza hepatică şi steatohepatita, ficatul alcoolic, fibroza hepatică, schistosomiaza, fascioloza, malaria)
• Maladii hepatice ereditare (tezaurismoze, boala Wilson, sindroamele Rotor, Dubin-Johnson etc.)
• Malformaţii congenitale ale tractului gastrointestinal, ale sistemului venos portal şi caval• Tromboză a sistemului portocaval • Neoplazii cu leziunea primară sau secundară a ficatului şi / sau a ganglionilor mezenteriali • Hemablastoze• Anemii cronice hemolitice • Administrare cronică a preparatelor medicamentoase potenţial hepatotoxice (AINS,
steroizii anabolici, tetracicline, anticoncepţionale perorale etc.)• Intervenţiile chirurgicale majore (cu riscul traumatismului sistemului venos portal) • Maladiile de sistem (slcerodermia de sistem, lupus eritematos de sistem, forme viscerale ale
artritei reumatoide)
Caseta 6. Factori de risc ai hemoragiei variceale la pacienţii cu HTP [13, 14, 21]
• Determinate endoscopic: grosimea VE (casetele 2, 3; tabelul 10), VE mari asociate cu prezenţa semnelor roşii, varice gastrice.
• Determinate în baza aprecierii funcţiei hepatocelulare: scorul Child-Pugh, prezenţa ascitei.• Factorul hemodinamic: gradientul presiunii hepatice > 12 mm Hg, presiunea varicelor
esofagiene > 15 mm Hg, index de congestivităţii a venelor portale.• Altele: antecedente de tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene, tratamentul neeficace cu
β-adrenoblocante neselective.
C.2.5. Profilaxia hipertensiunii portaleCaseta 7. Profilaxia primară a HTP [31, 33, 35]
• Depistarea precoce şi tratatmentul condiţiilor patologice cauzale (în special, este importantă prevenirea răspîndirii hepatitelor virale şi dezvoltarea hepatopatiei alcoolice).
• Evitarea /limitarea acţiunii factorilor de risc.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
29
Caseta 8. Profilaxia secundară a HTP: aspecte generale [2, 11, 21, 29, 31, 35]
• Depistarea activă a HTP în grupurile de risc (caseta 5; tabelul 1).• Examinările clinică şi paraclinică ţintite ale pacienţilor, cu suspectare de HTP (casetele 12-
14, 16-19; tabelele 13-14).• Aplicarea la timp a metodelor de diagnostic diferenţial imagistic, precum şi a tratamentului
corespunzător (algoritmul C.1.1; tabelul 14; casetele 21-23).• Administrarea preparatelor vasoactive (caseta 31).• Tratamentul preventiv endoscopic în varice esofagiene/ gastrice/ ectopice.
Tabelul 12. Tratamentul profilactic în PBS [7, 31]
Forme clinice Opţiuni terapeuticePacienţi care au avut un episod de PBS Norfloxacină 400 mg/zi, p.o., pentru termen lung –30
zilePacienţi cu ciroză şi cu episod de hemoragie digestivă superioară
Norfloxacină 400 mg x 2/zi, p.o., sau Cefalosporină de generaţia a 3-a parenteral (Cefopirazon, Ceftriaxon, Ceftazidim), 7 zile
Pacienţi cu proteine < 1g/dl în lichidul de ascită
Norfloxacină 400 mg/zi, p.o., pentru perioada spitaliză-rii; tratament profilactic îndelungat la pacienţii cu insufi-cienţă hepatică şi renală
Caseta 9. Tratamentul profilactic farmacologic a HDS din varice [8, 13, 21, 29, 44]
• Indicaţii:Pacienţii fãră antecedente de HDS.Pacienţii cu risc crescut de sîngerare (caseta 4; tabelele 10-11).
• Tratamentul se efectuează cu: β-adrenoblocante neselective (Propranolol sau Nadolol*).Pot fi asociate cu Isosorbid dinitrat.
• Pacienţii care prezintă contraindicaţii (bradicardie, bronhopneumopatiile obstructive, diabet zaharat insulinodependent, arteriopatie obliterantă) sau sunt noncomplianţi la tratamentul cu β-adrenoblocante pot beneficia de ligatura endoscopică variceală în scop profilactic.
Notă: Doza eficientă de β-adrenoblocant este doza care scade FCC cu 20-25% la 6-12 ore de la administrarea medicamentului. Dacă FCC în repaus este < 55/minut (vîrstnici) – 60/minut (adulţi şi tineri), atunci se constată supradozaj de β-adrenoblocante.
* preparatul nu este înregistrat în RM.
Caseta 10. Profilaxia secundară a hemoragiei variceale [5, 8, 13, 21, 31, 33]
• Tratamentul farmacologic, endoscopic, radiologic şi chirurgical reprezintă metode eficiente în prevenirea recidivei hemoragice şi în creşterea ratei de supravieţuire la pacienţii care au prezentat un episod de HDS.
• Tratamentele de primă linie pentru pofilaxia secundară sunt β-adrenoblocantele şi ligaturarea variceală endoscopică.
• Pacienţii cu afecţiuni hepatice severe, decompensate, aflaţi în clasele Child-Pugh C şi B, trebuie să fie evaluaţi pentru transplant hepatic.
• Pacienţii care prezintă contraindicaţii pentru β-adrenoblocante sau resîngereazã în decursul tratamentului cu β-adrenoblocante, beneficiază de ligaturare endoscopică variceală.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
30
• În cazul pacienţilor la care terapia de primă linie a eşuat, aflaţi în clasa Child A, este indicat şuntul chirurgical sau TIPS. La acelaşi grup de pacienţi, aflaţi însă în clasa Child-Pugh B sau în C, pentru profilaxia resîngerării variceale, este indicat TIPS sau transplantul hepatic.
C.2.6. Screening-ul hipertensiunii portaleCaseta 11. Screening-ul HTP [21, 31]
• Identificarea pacienţilor în grupurile de risc (caseta 1; tabelul 5) • Evaluarea activă a acuzelor şi a simptomatologiei clinice (casetele 12-13, 16-19; tabelul 14)
C.2.7. Conduita pacientului cu HTP
C.2.7.1. AnamnezaCaseta 12. Anamneza în HTP [2, 13, 21, 35]
Acuzele
• Simptomatologia nemijlocit asociată HTP şi complicaţiile ei: ascită, epistaxis, sîngerării din hemoroizi, colaterale venoase pe peretele abdominal anterior, slăbiciune generală, fatiga-bilitate sporită, greţuri, vomă, hipo- sau anorexie, simţul de greutate şi/ sau de plenitudine în hipocondriul stîng/ drept, dereglările scaunului (constipaţii, diaree), dereglările de conduită, modificările ritmului somn-veghe.
• Simptomatologia complicaţiilor acute ale HTP: melenă, hematochezia, hematoemezis, dure-rea abdominală, ascită tensionată dureroasă, febră hectică, transpiraţii, pieredere de conştienţă.
• Simptomatologia secundară maladiei de bază: erupţii pe membrele inferioare în infecţiile cronice virale hepatice, sindrom nefrotic secundar – în infecţia virală cronică C, aurantiază şi contractura Dupuytren – în ciroza hepatică, ocluzie intestinală – în procese neoplastice intraabdominale etc.).
Antecedentele
• Prezenţa factorilor de risc (caseta 1; tabelul 5).• Evoluţia dinamică a acuzelor pacientului cu HTP.
C.2.7.2. Examenul clinicCaseta 13. Regulile examenului fizic în HTP [2, 13, 33, 35]
• Examinarea abdomenului: aprecierea formei, participarea la respiraţie, prezenţa colateralelor venoase dilatate, hernie ombilicală.
• Palpaţia abdomenului cu aprecierea hepatosplenomegaliei, prezenţa ascitei, a punctelor dureroase, a semnelor de excitaţie a peritoneului, la ficat – consistenţa dură, suprafaţa văluroasă, dureros la palpare.
• Percuţia abdominală: matitatea flancurilor care se deplasează cu schimbarea poziţiei pacientului, prezenţa de lichid peritoneal.
Caseta 14. Examenul clinic la pacienţii cu HTP suspectată [2, 21, 29, 31]
• Evaluarea severităţii stării pacientului • Prezenţa complicaţiilor potenţial letale: melenă, hematochezia, durerea abdominală, ascită
tensionată dureroasă, febră hectică, transpiraţii
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
31
• Prezenţa complicaţiilor cronice: splenomegalie, hepatomegalie, ficat cirotic, dereglări de conduită, caşexie, colateralele pe peretele abdominal anterior, peteşii, edeme la nivelul membrilor inferioare, ascită, hidrotorax etc.
• Status neurologic: starea de conştienţă a pacientului, prezenţa encefalopatiei hepatice, portosistemice
• Sistemul cardiovascular: stabilitatea hemodinamică (anexa 5), cu monitorizare consecutivă• Statusul volemic: hipovolemie se manifestă prin turgorul cutanat redus, mucoasele uscate,
lipsa transpiraţiilor axilare, presiune jugulară redusă, tahicardie / hipotensiune posturală (la trecere în ortostatism FCC creşte > 10 bătăi/minut, TA scade > 20 mm Hg). Semnele, caracteristice pentru hipervolemie cuprind: edemele periferice, distensia venelor jugulare, apariţia celui de-al treilea zgomot cardiac, edemul pulmonar incipient, efuziunile pleurale etc.
• Evaluarea stadiului cirozei hepatice (scorul Child, tabelul 9) • Aprecierea stării altor organe şi sisteme cu evidenţierea manifestărilor patologice, caracte-
ristice pentru maladiile asociate şi disfuncţia acestor organe şi sisteme
Tabelul 13. Formele clinice ale HTP [13, 21, 33, 45]
Formele clinice Semnele cliniceHTP şi sindrom
hipersplenicAnorexie, greţuri, disconfort abdominal, senzaţie de plenitudine postprandială (balonări), fatigabilitate, pierderi în greutate, prurit cutanat, fenomene hemoragipare (epistaxis, gingivoragii), peteşii, echimoze, o splină mărită (splenomegalie, gradele I-IV)
HTP cu sindrom ascitic
Prezenţa lichidului în cavitatea abdominala, sindrom Baumgarten, hernie ombilicală, dilatarea venelor periferice ale peretelui abdominal
HTP complicată cu HAV
HDS activă: sîngerare acută exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă, şi/sau hematochezieScăderea tensiunii arteriale, creşterea pulsului, paloarea, tegumentele reci şi transpirate, sete intensă, lipsa de aer, urina în cantitate mică, ameţeli, chiar leşinÎn ciroza hepatică pacientul are frecvent ascită, edeme la picioare, icter sau encefalopatie
HTP cu ascită peritonită
Ascita, temperatura subfebrilă, distensie + durere abdominală, ileus paralitic, sindromul hepatorenal, encefalopatie portală, precoma, coma hepatică
C.2.7.3. Criteriile de excludere din protocolul clinic chirurgical HTP Caseta 15. Criterii de excludere din protocolul HTP [15, 16, 21]
• Patologiile concomitente severe (ex., boala cerebrovasculară sau cardiopatia ischemică complicate)
• Encefalopatia hepatică, gradul III• Coagulopatia severă – sindromul coagulării intravasculare disiminate • Infecţiile intercurente acute• Ciroza hepatică Child C (decompensată parenchimatos)• Sindroamele hepatopriv şi hepatocitolitic severe• Sindromul hepatorenal sever
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
32
C.2
.7.4
. Exa
men
ul p
arac
linic
Tabe
lul 1
4. In
vest
igaţ
ii in
stru
men
tale
şi d
e la
bora
tor î
n H
TP [2
, 10,
26,
28,
29,
30,
31,
33,
35,
38,
43]
Exa
men
ul d
e la
bora
tor
sau
cel
inst
rum
enta
l
Man
ifest
are
în h
iper
tens
iune
por
tală
Niv
elul
de
acor
dare
a
asis
tenţ
ei m
edic
ale
MF
AM
TSt
aţio
nar
Staţ
iona
r sp
ecia
lizat
Ana
liza
gene
rală
de
sîng
e I,
RS,
ULe
ucoc
itoza
, ne
utro
filoz
a, d
evie
re s
pre
stîn
gă ş
i cr
eşte
rea
VSH
-ulu
i ca
rea
cţia
la
lezi
unile
infla
mat
orii
şi n
ecro
tice.
Cel
ulel
e pla
smat
ice ş
i gra
nula
ţia to
xică
(int
oxic
aţia
). A
nem
ia, t
rom
boci
tope
nia
şi le
ucop
enia
(eva
luar
ea g
radu
lui d
e hi
pers
plen
ism
)O
OO
O
Exam
inăr
ile b
io-
chim
ice
de b
ază
ale
sîng
elui
I, R
S, U
Cre
atin
ina,
ure
ea (
sind
rom
ul h
epat
oren
al),
glic
emia
(di
abet
zah
arat
), A
LT,
AST
, (s
indr
omul
cito
lizei
hep
atic
e), f
osfa
taza
alc
alin
ă, b
iliru
bina
(dire
ctă,
indi
rect
ă şi
tota
lă)
(sin
drom
ul ic
teri
c), s
odiu
l, po
tasi
ul (d
isec
hilib
rul e
lect
rolit
ic),
amila
za (p
ancr
eatit
a)O
OO
O
Alte
ana
lize
bioc
him
ice
ale
sîng
elui
I, R
S
GG
TP,
LDH
, al
dola
za
(sin
drom
ul c
itolit
ic),
calc
iul
(tota
l şi
io
niza
t),
fosf
orul
, m
agne
ziul
, cl
orul
(d
ezec
hilib
rul
elec
trolit
ic),
lipaz
a (p
ancr
eatit
a),
lipid
ogra
ma
(col
este
rol,
trigl
icer
ide
HD
L-co
lest
erol
, no
n-H
DL-
cole
ster
ol),
pseu
doco
lines
tera
za
(func
ţia si
ntet
ică
a fic
atul
ui),
fieru
l şi c
upru
l ser
ic, c
erul
opla
smin
a şi
ferit
ina
RR
OO
Coa
gulo
gram
a I,R
pPr
otro
mbi
na, fi
brin
ogen
ul, t
impu
l de
coag
ular
e, ti
mpu
l de
sîng
erar
e (c
oagu
lopa
tie)
--
OO
Coa
gulo
gram
a
supl
imen
tară
I,Rp
Prod
usel
e de
deg
rada
re a
fibr
inei
, tes
tul c
u o-
Fena
ntro
lină,
D-d
imer
ii (s
indr
omul
CID
), tim
pul
de tr
ombi
nă, t
impu
l de
trom
bopl
astin
ă pa
rţial
act
ivat
(TT
PA),
conc
entra
ţia
prot
eine
i C şi
S, a
ntitr
ombi
na II
I-
-R
O
Ana
liza
gene
rală
de
urin
ă I,R
S M
odifi
căril
e se
dim
entu
lui u
rinar
, det
erm
inar
e de c
orpi
ceto
nici
, elim
inar
ea p
igm
enţil
or
hepa
tici (
pato
logi
ile re
nale
aso
ciat
e, d
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l în
sind
rom
ul h
epat
oren
al)
OO
OO
Ana
liza
bioc
him
ică
a ur
inei
I,U
Det
erm
inar
ea N
a+ , K
+ şi
Ca2+
în
urin
ă (c
once
ntra
ţie ş
i el
imin
are
nict
emira
lă)
(est
e im
port
antă
în si
ndro
mul
hep
ator
enal
şi e
valu
area
com
plex
ă a
asci
tei r
efra
ctar
e)-
-R
O
Ana
liza
lichi
dulu
i as
citic
I,R
S, U
Com
pone
nţa
celu
lară
(er
itroc
ite, n
eutro
file,
lim
foci
te, c
elul
e at
ipic
e), c
once
ntra
ţia d
e pr
otei
nă (d
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l înt
re c
auze
le p
osib
ile a
le a
scite
i, de
term
inar
ea P
BS)
-R
OO
FG I,
Rp
Gra
dul d
e af
ecta
re a
func
ţiei d
e fil
traţie
(în
prez
enţa
diu
reze
i nic
tem
irale
cel
puţ
in 5
00
ml)
--
RO
Exam
inăr
ile
imun
olog
ice
de
bază
I, R
p
AgH
Bs,
anti-
HB
s, an
ti-V
HC
, an
ti-H
Bc
IgG
+M,
anti-
HV
D (
pato
logi
a he
patic
ă),
anal
iza
HIV
, rea
cţia
MR
S; R
h-fa
ctor
ul ş
i gr
upul
de
sîng
e (tr
ansf
uziil
e de
sîn
ge, d
e pl
asm
ă), p
rote
inog
ram
ă de
sfăş
urat
ă (α
, β, γ
-glo
bulin
e, a
lbum
ină)
--
OO
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
33
Exa
men
ul d
e la
bora
tor
sau
cel
inst
rum
enta
l
Man
ifest
are
în h
iper
tens
iune
por
tală
Niv
elul
de
acor
dare
a
asis
tenţ
ei m
edic
ale
MF
AM
TSt
aţio
nar
Staţ
iona
r sp
ecia
lizat
Exam
inăr
ile
imun
olog
ice
supl
imen
tare
I, R
p
AR
N
HV
C,
AD
N
HV
B,
CIC
, an
ti-SM
A,
anti-
AN
A,
anti-
LKM
, an
ticor
pii
antif
osfo
lipid
ici,
crio
glob
ulin
e, ac
izi s
ialic
i, an
ti-pA
NC
A, a
nti-c
AN
CA
, ant
i-AD
N, L
E ce
lule
, fra
cţiil
e im
unog
lobu
linel
or (I
gG, I
gM, I
gA, I
gE),
prot
eina
C-r
eact
ivă
--
RO
Echi
libru
l aci
do-
bazi
c I,U
Nec
esită
ţile
de c
ompe
nsar
e a
dere
glăr
ilor m
etab
olic
e în
stăr
ile d
e ur
genţ
ă (ş
oc e
tc.)
--
RO
Oxi
gena
rea
sîng
e lu
i şi l
acta
tul I,U
Eval
uare
a ob
iect
ivă
a se
verit
ăţii
şi a
evo
luţie
i şoc
ului
indi
fere
nt d
e et
iolo
gie
--
RO
Exam
inăr
ile c
ultu
-ra
le d
e ba
ză I,
RS,
Rp
Hem
ocul
tura
, ex
amen
ul
cultu
ral
al
lichi
dulu
i as
citic
, ur
ocul
tură
, co
proc
ultu
ră,
însă
mîn
ţare
a din
alte
ţesu
turi
şi li
chid
e bio
logi
ce (s
epsi
s, po
stop
erat
oriu
). Se
efec
tuea
ză
cu o
det
erm
inar
e ob
ligat
orie
a a
ntib
iotic
osen
sibi
lităţ
ii-
-O
O
ECG
I, R
S, U
Prez
enţa
cau
zelo
r car
diov
ascu
lare
ale
HTP
(IM
A,C
PI, I
CC
per
icar
dita
con
stri
ctiv
ă)R
RO
OEc
ocar
diog
rafia
I, U
, Rp
Func
ţia c
ardi
acă
sist
olic
ă şi
dia
stol
ică,
fun
cţia
con
tract
ilă s
egm
enta
ră,
pres
iune
a în
ar
tera
pul
mon
ară,
pre
zenţ
a va
lvul
opat
iilor
(va
lvul
opat
iile,
CPI
cu
ICC
, IM
A, c
ord
pulm
onar
cro
nic)
, lic
hid
în c
avita
tea
peric
ardi
că ş
i pl
eura
lă (
peri
card
ită, p
leur
ezie
, hi
drot
orax
)
--
RO
Rad
iogr
afia/
MR
F to
raci
că I,
RS,
UC
ompl
icaţ
iile
card
iore
spira
torii
(ex.
per
icar
dita
, efu
ziun
e pl
eura
lă, p
neum
onie
sec
un-
dară
), ca
uzel
e H
TP su
prah
epat
ice
(BPC
O, a
stm
bro
nşic
, IC
C c
auza
tă d
e C
PI şi
val
vu-
lopa
tiile
)R
RO
O
USG
ab
dom
inal
ă I,
RS,
UPr
ezen
ţa şi
vol
umul
asc
itei,
moi
dific
ările
difu
ze (h
epat
ită, c
iroză
) şi
de
foca
r (tu
mor
ile
prim
are
şi m
etas
taze
) în
fica
t, fo
rmaţ
iuni
le i
ntra
abdo
min
ale
de v
olum
, af
ecta
rea
gang
lioni
lor l
imfa
tici m
ezen
teria
li, d
imen
siun
ile v
enel
or a
xulu
i spl
enop
orta
l, D
oppl
er:
vite
za je
tulu
i în
sist
emul
ven
os p
orta
l şi c
aval
; atro
fia h
epat
ică
în H
TP su
bhep
atic
ă
RR
OO
Sciti
grafi
a fic
atul
ui I,
Rp
Func
ţia, d
imen
siun
ile şi
poz
iţia
ficat
ului
şi sp
linei
, niv
elul
de
acum
ular
e a
prep
arat
ului
ra
diof
arm
aceu
tic (h
iper
sple
nism
, pre
zenţ
a ci
roze
i hep
atic
e)-
-R
O
Punc
ţia-b
iops
ia
ficat
ului
I, R
pD
iagn
ostic
ul p
reci
s al p
atol
ogie
i hep
atic
e, ev
alua
rea g
radu
lui d
e fibr
oză (
după
Kno
dell)
pe
ntru
eva
luar
ea a
plic
abili
tăţii
dife
ritel
or o
pţiu
ni te
rape
utic
e-
--
R
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
34
Exa
men
ul d
e la
bora
tor
sau
cel
inst
rum
enta
l
Man
ifest
are
în h
iper
tens
iune
por
tală
Niv
elul
de
acor
dare
a
asis
tenţ
ei m
edic
ale
MF
AM
TSt
aţio
nar
Staţ
iona
r sp
ecia
lizat
TC sa
u IR
M, e
ven-
tual
cu
cont
rast I,
U, R
pEv
alua
rea
form
aţiu
nilo
r in
traab
dom
inal
e de
vol
um (
tum
ori
prim
are,
pse
udoc
hist
e,
met
asta
ze re
gion
ale
şi la
dis
tanţ
ă, li
mfo
gene
şi h
emat
ogen
e), m
odifi
căril
e de
stru
ctur
ă,
dim
ensi
unile
şi fo
rma
ficat
ului
şi a
splin
ei, h
iper
trofia
lobu
lui c
auda
l, ru
ptur
ii sp
onta
ne
ale
splin
ei, e
valu
area
sist
emul
ui v
ascu
lar c
aval
şi p
orta
l (se
cven
ţe sp
ecia
le)
--
RO
FEG
DS I,
U, R
pEv
alua
rea
grad
ului
de
varic
e es
ofag
iene
, a g
astro
duod
enop
atie
i por
tal-h
iper
tens
ive,
a
ulce
rulu
i gas
tric
şi d
uode
nal h
epat
ogen
, a c
ompl
icaţ
iilor
lor
RR
OO
Rec
tosc
opie
I, R
pEv
alua
rea
prez
enţe
i hem
oroi
zilo
r sec
unda
ri-
RO
OA
ngio
grafi
a,
dete
rmin
area
pr
esiu
nii î
n si
stem
ul v
enos
po
rtal ş
i cav
al I,
U, R
p
Stan
dard
ul d
e au
r în
eval
uare
a hi
perte
nsiu
nii p
orta
le. Î
nsă
aplic
abili
tate
a pr
actic
ă es
te
limita
tă d
ator
ită ca
ract
erul
ui in
vazi
v al
pro
cedu
rii şi
al n
eces
ităţii
în sp
ecia
lişti
antre
naţi.
Es
te, î
n sp
ecia
l, im
porta
ntă
în e
valu
area
mod
ifică
rilor
mac
rosc
opic
e al
e st
ruct
urilo
r va
scul
are c
onge
nita
le şi
dob
îndi
te. E
ste,
în sp
ecia
l, im
porta
ntă î
n ev
alua
rea f
uncţ
ionă
rii
şunt
urilo
r por
toca
vale
în H
TP şi
pos
tope
rato
riu
--
-R
Not
ă:
Mod
elul
mon
itori
zări
i: I –
eva
luar
e in
iţial
ă; R
S –
repe
tat o
dat
ă pe
r săp
tăm
înă
în ti
mpu
l spi
taliz
ării;
Rp
– re
peta
t la
nece
sita
te; U
– u
rgen
t. C
arac
teru
l im
plem
entă
rii m
etod
ei d
iagn
ostic
e: O
– o
blig
ator
iu; R
– re
com
anda
bil.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
35
C.2.7.5. Diagnosticul pozitiv al HTPCaseta 16. Principalele semne de diagnostic în HTP [2, 10, 21, 29, 31]
Semnele clinice şi de laborator:• Splenomegalia (clasificare – tabelul 3; figura 1)• Hipersplenismul (clasificare – tabelul 4), inclusiv trombocitopenia (clasificare – tabelul 5),
leucopenia, anemia• Circulaţia venoasă colaterală pe peretele abdominal• Ascita, edeme ale membrelor inferioare
Semne endoscopice:• Varice esofagiene (clasificare – casetele 2, 3)• Varice gastrice• Gastropatie congestivă• Colopatie portală
Semne ecografice:• Splenomegalia, ascita• Circulaţia venoasă colaterală• Creşterea în diametru a venei porte şi a venei splenice• Viteza fluxului portal (tabelul 2)
Semne hemodinamice• Gradientul presiunii hepatice > 5 mm Hg• Creşterea debitului sanguin al venei azygos (> 150 ml/min)• Creşterea presiunii în VE
C.2.7.5.1. Diagnosticul pozitiv al complicaţiilor HTPCaseta 17. Forme de ascită refractară [8, 31, 33]
• Ascita rezistentă la diuretice: lipsa răspunsului la tratament diuretic în condiţiile unei diete hiposodate corecte.
• Ascita dificil de controlat prin diuretice: lipsa răspunsului se datorează imposibilităţii utilizării dozelor corecte de diuretice datorită apariţiei complicaţiilor (encefalopatie hepatică, insuficienţă hepatorenală, tulburări electrolitice).
Caseta 18. Diagnosticul pozitiv al ascitei refractare [8, 13, 21, 29]
• Ascită medie sau severă (gradele 2 sau 3).• Peste o săptămînă de tratament diuretic, ascita nu se reduce la gradul 1.• Scăderea ponderală este sub 200 g/zi şi excreţia urinară de sodiu sub 50 mmol/zi în condiţiile
unei diete hiposodate (sub 50 mmol/zi) şi cu tratament diuretic intensiv în ultimele 4 zile (400 mg Spironolactonă, asociată cu 160 mg Furosemid).
• Reapariţia ascitei, gradele 2 sau 3, la maxim o lună de la evacuarea iniţială sub tratament medicamentos (reacumularea ascitei într-un interval scurt, 2-3 zile, de la paracenteză nu este considerată ascită refractară, deoarece se produce datorită transferului lichidelor interstiţiale în spaţiul peritoneal).
Caseta 19. Diagnosticul pozitiv al PBS [29, 35]
• Anamneza: ciroză hepatică cu evoluţie îndelungată şi cu ascită sub tensiune la examenul obiectiv.
• Semne: febră , encefalopatie hepatoportală, HDS, insuficienţă renală progresivă.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
36
• Caracterul ascitei: PMN ≥ 250/ml, LDH > 225 UI/l, Glucoza < 2,8 mmol/l, Proteine totale > 1g/l, Culturi pozitive pentru: E. Coli, Klebsiella, Streptococcus (Pneumo), în absenţa unei cauze tratabile chirurgical.
• Diagnosticul de certitudine: PMN > = 250/ml + culturi positive pentru: E. Coli, Klebsiella, Streptococcus (Pneumo), în absenţa unei cauze tratabile chirurgical.
• Diagnostic de probabilitate: PMN > = 250/ml + culturi negative.
Caseta 20. Recomandările privind paracenteza diagnostică în PBS [29, 31, 33, 35]
• Paracenteza diagnostică va fi efectuată la toţi pacienţii cirotici care prezintă simptome clinice sau semne biologice sugestive pentru infecţie (durere sau sensibilitate abdominală, febră, leucocitoză, acidoză, encefalopatie hepatoportală, insuficienţă renală).
• Toţi pacienţii cu ciroză hepatică şi cu ascită spitalizaţi necesită paracenteză exploratorie.• Tuturor pacienţilor cu PMN peste 250/ml li se vor efectua explorări ale lichidului de ascită
pentru excluderea unei peritonite secundare: proteine, glucoză, LDH, culturi.• Repetarea paracentezei diagnostice la 48 de ore de la iniţierea tratamentului este recomandată
numai pacienţilor, la care diagnosticul este incert (ex., bacterascita monomicrobiană non-neutrocitică) sau la care nu se obţine o ameliorare clinică şi biologică.
C.2.7.6. Diagnosticul diferenţial în HTPCaseta 21. Diagnosticul diferenţial între diferite forme ale HTP [2, 21, 29, 35]
• HTP prin obstacol prehepatic mai frecvent apare în copilărie ca consecinţă a trombozei venei porte sau a anomaliilor congenitale şi se manifestă prin hemoragie variceală, splenomegalie care devine dureroasă în instalarea acută a HTP şi adesea este însoţită de hipersplenism. Ficatul este funcţional şi morfologic normal, ascita lipseşte.
• HTP intrahepatică este în peste 80% din cazuri cauzată de ciroza hepatică alcoolică sau postnecrotică. Caracteristicile acestui obstacol sunt: hemoragii digestive prin ruptura varicelor esofagogastrice, rectoragii, ascită şi encefalopatie hepatică, splenomegalie / hipersplenism, icter parenchimatos sau mixt şi funcţie hepatică compromisă, circulaţie colaterală abdominală.
• HTP prin obstacol posthepatic (sindromul Budd-Chiari) – este un sindrom clinic determinat de obstrucţia afluxului venos hepatic la diferite nivele: venule hepatice, vene hepatice, vena cavă inferioară. Formele clinice ale sindromului Budd-Chiari sunt: fulminantă, acută sau subacută şi cronică. Consecinţele clinice sunt: hepatomegalie rapid instalată, asociată cu hepatalgie, ascită bogată în proteine, dureri epigastrice. Alte manifestări constante sunt: splenomegalia, icterul, febră, edeme ale membrelor inferioare, encefalopatie portosistemică şi hemoragie variceală, caşexie.
Caseta 22. Diagnosticul diferenţial al HTP în raport cu sindromul clinic dominant [2, 21, 35]
• Sindrom hemoragic: ulcer gastric sau duodenal; cancer gastric; sindrom Mallory Weiss, colită ulceroasă
• Hipersplenism: anemie, trombocitopenie, leucopenie de altă origine decît HTP• Ascită: insuficienţa cardiacă congestivă; tromboza venelor hepatice; sindromul Budd-Chiari;
canceromatoza abdominala; infectia peritoneală; obstructia limfatică• Encefalopatie hepatică: insuficientă renala; patologii cardiopulmonare; abuz de medicamente• Hepatomegalie: neoplasm hepatic (primar, secundar)
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
37
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău, 2009
35
Figura 3. Schemă de evaluare diagnostică a hipersplenismului portal (HPL).
Hipersplenismul portal (HPL)
Suspiciunea de HPL
Detectarea HPL
Date de istoric al afecţiunii Simptome şi examen fizic Proceduri screening Descoperiri întîmplătoare
Atestare a prezenţei sindromului hipersplenic (pancitopenie)
Teste de sîngerare şi de coagulare Evaluare de laborator a funcţiei hepatice Examen de măduvă osoasă Evaluare imagistică a splinei, a ficatului şi
a sistemului portal Biopsie lienală şi hepatică
Identificarea se-verităţii HPL
Teste funcţionale hepatice Scintigrafie hepatosplenică Examen Doppler vascular al
sistemului portal Laparoscopia + biopsia hepati-
că şi stadializarea morfologică Determinarea presiunii în sis-
temul port Angiografie hepatosplenică
Evaluarea componentei autoimune
Evaluarea fac-torilor majori de prognostic
Teste sangvine şi imunolgice (IgA, IgM, IgG, CIC, proteina C- reactantă)
Diagnostic anterior de hepatita autoimună (sindromul overlap)
Evidenţierea anticor-pilor specifici (anti-ADN, anti-LKM, anti-ANCA, anti-SMA etc) şi a leziunilor morfopatologice carac-teristice
Scorul Child C Prezenţa varicelor esogastrice, gradele 3-
4 Sindromul CID Coinfecţie virală Afectare histologică severă (necroză
hepatică > 50 %)
Figura 3. Schemă de evaluare diagnostică a hipersplenismului portal (HPL).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
38
C.2.7.6.1. Diagnosticul diferenţial în complicaţiile HTPCaseta 23. Diagnosticul diferenţial în PBS [2, 31, 35]
• Principalul diagnostic diferenţial trebuie făcut cu peritonita bacteriană secundară, care are sancţiune chirurgicală.
• Peritonita secundară apare fie ca urmare a perforaţiei unui organ, fie în urma unui proces infecţios localizat intraabdominal (ex., abces renal, colecistită acută, pancreatită acută).
• Examenul clinic nu este discriminatoriu atîta timp cît lichidul de ascită împiedică contactul între peritoneul visceral şi cel parietal, astfel încît lipsesc semnele abdomenului acut: abdomen de lemn, rigiditate musculară.
• Principalele elemente care diferenţiază peritonita bacteriană secundară de cea primitivă sunt:număr crecut de PMN-uri în lichidul de ascită, obişnuit de ordinul miilor;culturi polimicrobiene, prezenţa germenilor anaerobi;cel puţin 2 din următoarele 3 criterii: proteine > 10 g /l, glucoză < 2,8 mmol/l, LDH >
225 U/l în lichidul de ascită;persistenţa culturilor pozitive sau creşterea numărului de PMN la 48 de ore de la
iniţierea tratamentului antibiotic. • În caz de peritonită secundară confirmarea diagnostică se face prin radiografie abdominală
simplă, studii radiologice cu substanţă de contrast hidrosolibilă, TC. Intervenţia chirugicală în astfel de situaţii poate fi salvatoare.
C.2.7.7. Criteriile de spitalizare
Tabelul 15. Indicaţii de spitalizare şi de transfer în HTP [2, 29, 33, 35]
Indicaţiile de spitalizare Particularităţile de spitalizareIndicaţiile de spitalizare şi de transfer de urgenţă
Complicaţiile acute, cu necesitate eventuală a controlului chirurgical (tabelul 20; caseta 34)
Spitalizarea în secţie chirurgicală, raională sau municipală (după locul de trai)
Complicaţiile acute, cu necesitate eventuală a controlului chirurgical specializat (tabelul 20; caseta 34)
Spitalizarea în secţie chirurgicală specializată
Decompensarea complicaţiilor cronice Spitalizarea în secţie terapeutică sau hepatolo-gie / gastroenterologie (acordat)
Indicaţiile de spitalizare şi de transfer de planPregătire pentru intervenţie chirurgicală de plan Spitalizarea în secţie terapeutică specializată
sau chirurgicală specializată (acordat) Pacienţii cu HTP, gradul I: 1 dată/ an Spitalizarea în secţie terapeutică sau hepatologie/
gastroenterologie (acordat)Pacienţii cu HTP, gradul II: 2 ori/an
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
39
Tabelul 16. Indicaţii pentru transfer în SATI la pacienţii cu HTP şi cu complicaţiile ei [33, 35, 44]
Starea patologică IndicaţiileHemoragie digestivă superioară gravă (gradul III) • Monitorizarea funcţiilor vitale
• Necesitatea efectuării terapiei intensive• Efectuarea tratamentului de suport• Sedarea pacientului• Suportul funcţiilor vitale (ex., respiraţie
asistată)
Sindromul CID (stadiul de hipocoagulare cu hemoragii macroscopice)Hemoragii spontane secundare insuficienţei hepatice acute sau cronice avansateŞoc toxicoseptic secundar ascit-peritoniteiDereglările de conştienţă (scorul Glasgow > 15), cauzate de encefalopatie hepatică severăInsuficienţă poliorganicăDupă intervenţie chirurgicală (la necesitate)
C.2.7.8. TratamentulCaseta 24. Principiile de tratament în HTP [1, 2, 4, 5, 13, 29, 31, 33, 35, 45, 46]
• Tratamentul etiologic Terapia patologiei de bază conform protocoalelor naţionale corespunzătoare
• Tratamentul patogeneticTratamentul chirurgical (casetele 33-35; tabelul 20)Tratamentul patogenetic medicamentos (casetele 27, 30-32)
• Tratamentul simptomatic (inclusiv cel de urgenţă) (algoritmii C.1.2-C.1.7, casetele 25-26, 47-50)
• Tratamentul complicaţiilor HTPTratamentul antibacterian (caseta 29)Tratamentul splenomegaliei şi al hipersplenismului (casetele 36-38)Tratamentul ascitei refractare (casetele 39-41)Tratamentul peritonitei bacteriene spontane (tabelul 21)Tratamentul gastroduodenopatiei portal-hipertensive (casetele 42-46)Tratamentul hemoragiei variceale (medicamentos şi intervenţional) (casetele 51-57)
• Implementarea strategiilor hepatoprotectoare (casetele 28, 32)• Tratamentul patologiilor asociate se efectuează conform protocoalelor naţionale
corespunzătoare
C.2.7.8.1. Tratamentul nemedicamentos
Tabelul 17. Alimentaţia şi suplimentele dietetice, recomandate pacienţilor cu HTP [31, 33]
Dieta RecomandărileAportul hidric Aportul zilnic de lichide = diureză + pierderi extrarenale (de obicei, 0,5 l). La
fiecare 5oC în plus al mediului (≥ 25oC) şi la fiecare 1oC în plus al temperaturii corpului (≥ 37oC), se recomandă creşterea aportului de apă cu 0,5-1 l/zi. În nefrolitiază aportul hidric se măreşte cu 0,5-1,0 l/zi
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
40
Prelucrarea produselor alimentare
Se recomandă administrarea felurilor de mîncare termic prelucrate (fierte, coapte, făcute la vapor), uşor digerabile, fără adaos de condimente. Se exclud felurile de mîncare iute, acre, sărate, condimentate; soiuri grase de carne şi de peşte (gîsca, raţa, carne de porc, de capră, de miel), gustări acre, feluri prăjite, produse alimentare sărate şi afumate, slănina, liver, leguminoase, cafea, ceai şi cacao tare, băuturi alcoolice
Aportul caloric Se recomandă la nivelul 25-30 kkal/kg x zi, dar în caz de sepsis sau alte stări hiperkatabolice – 35 kkal/kg, poate fi necesară alimentaţie artificală
Aportul proteic În HTP, gradele I-II – aportul obşinuit de proteine 1-1,2 g/kg/zi. În HTP, gradul III şi în CH decompensată – aportul puţin diminuat de proteine (0,8 g/kg/zi). În encefalopatie hepatică – aportul de proteine 0,25-0,5 g/kg/zi (sau se exclud)
Aportul de lipide
0,7-1,0 g/kg/zi, cel puţin 1/3 din grăsimi trebuie să fie de provenienţă vegetală (acizii graşi polinesaturaţi)
Carbohidraţii Se recomandă la nivelul 4-5 g/kg/zi. Se preferă carbohidratele uşor digerabilePotasiul Se limitează la pacienţii cu sindromul hepatorenal (fructe şi produsele din ele)Sodiul Se limitează pînă la 3-5 g/zi în caz de edeme şi/sau ascită Vitaminele şi antioxidantele
Acid ascorbic compr. 0,5 x 3 ori/zi şi Tocoferol acetat 400 UI, 1-2 capsulă/zi au efect pozitiv, în special, în reconvalescenţă
Tabelul 18. Regimul pacientului în funcţie de severitatea şi de complicaţiile HTP [31, 33, 35]
Regimul / severitatea HTP De pat De salon Liber
Complicaţiile acute Iniţial şi după operaţie
După controlul complicaţiei acute
după externare (algoritmul C.1.1)
Complicaţiile cronice decompensate Iniţial După controlul
complicaţiei cronicedupă externare
(algoritmul C.1.1)Complicaţiile cronice
compensate - Pe parcursul tratamentului în staţionar
după externare (algoritmul C.1.1)
Notă: Se recomandă limitarea şi evitarea stresurilor emoţionale şi a eforturilor fizice sporite. Pe parcursul întregii perioade de tratament pentru HTP, gradele II-III, şi după externare din staţionar, pacientul trebuie să evite deplasările, serviciile de noapte, orele de muncă suplimentare.
C.2.7.8.2. Tratamentul de urgenţăVezi algoritmii C.1.1-C.1.6
Caseta 25. Intervenţiile chirurgicale de urgenţă [8, 13, 21, 29, 46]
• Operaţii de deconexiune azygoportală: Operaţia Hassab (devascularizarea esofagului distal, a porţiunii proximale gastrice
prin ligaturarea vaselor micii curburi, asociind şi splenectomia) Operaţia Sughiu ra-Futagawa care, pe lîngă elementele sus-enumerate, mai asociază şi o
transsecţiune esofagiană cu ajutorul staplerului.• Intervenţii derivative, reprezentate de şunturi portosistemice. Sunt fo losite trei tipuri de
şunturi, selective şi neselective:Shunturi nonselective, reprezentate de şuntul portocav (terminolateral sau laterolateral),
şuntul cu interpoziţie de proteză sintetică sau venă autologă, cu diametru mare (shunt portocav, mezentericocav, mezorenal) sau şuntul splenorenal convenţional (proximal, central, Linton-Clatworthy).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
41
Shunturi selective, repezentate de şuntul splenorenal distal (realizat de Warren); este contraindicat în cazul pacienţilor cu ascită intratabilă medical, deoarece o agravează, ca şi în caz de splenectomie anterioară sau diametru al venei lienale < 7 mm); şuntul coronarocav (realizat între vena cava inferior şi vena gastrică stîngă, este considerat şuntul ideal, deoarece drenează compartimentul venos, fără a devia fluxul portal hepatic.
Shunturi parţiale, reprezentate de şuntul portocav cu interpoziţie de proteză politetrafluoroetilenică cu diametrul mic (< 10 mm).
Caseta 26. Tratamentul medicamentos de urgenţă [31, 33, 35, 46]
• Hemoragie variceală: Frigul local, foame, antisecretoare (Famotidină, Omeprazol), substituţie enzimatică
(Pancreatină), Somatostatină, suportul volemic (soluţii coloidale (ex. Albumină), cristaloide (ex. sol. Glucoza 5%, sol. Clorură de sodiu 0,9%), masă eritrocitară), evaluarea necesităţii de tratament chirurgical.
• Comă/ precomă secundar encefalopatiei hepatice/ portosistemice:Dieta cu excluderea proteinelor, Lactuloză: p.o. 30-60 g/zi, Aspartat de ornitină*: 20 g/zi
i.v. / zi, Flunarizină i.v. 200-300 mcg/zi (criteriu-ţintă: revenire în conştienţă), suplimen-tar – Aminoplasmal Hepa** 10% – 200 ml sau Hepasol A** (sol. pentru infuzii – 500 ml) sau Hepasol Neo** (sol. 8% – 500 ml) (ședință de tratament infuzional timp de 5-10 zile).
• Şoc hipovolemic:Suportul volemic: soluţii cristaloide (sol. Glucoză 5%, sol. Clorură de sodiu 0,9%) şi
coloide (ex., Albumină), sînge sau masă eritrocitară, medicamente vasoconstrictoare (Norepinefrină, Fenilefrin), glucocorticoizi (Prednisolon, Hidrocortizon).
C.2.7.8.3. Tratamentul medicamentosCaseta 27. Abordare complexă de tratament în HTP [2, 21, 26, 33, 35]
• Selectarea pacienţilor cu indicaţie chirurgicală: Lactuloza: p.o. 30-60 g/zi (criteriu-ţinta: 2-3 scaune moi per zi):HPL sever necontrolat medicamentos.HPL autoimun.HPL asociat cu splenomegalie compresivă.HPL asociat cu VE şi cu iminenţă hemoragică.
• Pregătire preoperatorie complexă:FEGDS + LEVE profilactică.Terapie de protecţie hepatică (casetele 28, 32).Glucocorticosteroizi (caseta 36).Diuretice (tabelul 19).Transfuzii de plasmă nativă sau congelată, de masă eritrocitară proaspăt conservată sau
eritrocite spălate de leuco- şi trombomasă.Profilaxia complicaţiilor septice şi tromboembolice (administrarea antibioticelor şi a
heparinelor cu masă moleculară mică preoperatoriu).• Alegerea momentului operatoriu, evaluarea operabilităţii şi a prognosticului vital:Evaluarea hemodinamicii portale.Aprecierea prognosticului (scor Child-Pugh A/B).1-deamino-8-d-arginin Vasopresină + SPL.SPL singulară; coagulare cu plasmă de argon.Embolizarea endoscopică a arterei lienale.
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM ** preparat compus.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
42
• Recuperare postoperatorie: Terapie de protecţie hepatică (casetele 28, 32).Diuretice (tabelul 19).Glucocorticosteroizi (Puls-terapie şi/sau tratament empiric de durată) (caseta 36).Antibioterapie cu hepatotoxicitate mică (caseta 29).Terapie antiagregantă plachetară.Gastromucoprotectoare + H2-histaminoblocante (caseta 32).Medicaţie asociată (pentru celelalte comorbidităţi).Îngrijire locală şi generală complexă.
Caseta 28. Medicamente cu efecte hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant [15, 16]
• In caz de hepatită cronică virală B, cu activitate de divers grad al procesului inflamator în ficat, se recomandă Pentoxifilină şi Silimarină, care au efecte dovedite antifibrotic şi hepatoprotector.
• In caz de HVB cronică cu sindrom de colestază, se recomandă tratamentul cu Acid ursodeoxicolic, 5-15 mg/kg masă corp, timp de 2-3 luni şi mai mult sau/şi tratamentul cu Ademetionină, 400-1600 mg/zi.
• Pacovirină, medicament cu efecte hepatoprotector, antiviral, de asemenea, se recomandă în HVB cronică.
• Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: Tocoferol acetat, Retinol şi Acid ascorbic.
• Timozina alfa 1 preparat imunomodulator, care este binevenit în terapia hepatitei virale B.• Vitaminoterapia (Tiamina, Acidul nicotinic, Acidul folic) se recomandă cînd se constată
asocierea HVB cronice cu intoxicaţiile cronice alcoolice sau cu sindromul de malabsorbţie de diferită geneză.
Tabelul 19. Mijloace terapeutice patogenetice recomandate în HTP [6, 7, 29, 35]
Dereglările hemodinamice
Corecţia medicamentoasă
Sporirea volumului sangvin
Diuretice: Spironolactonă 100 mg/zi priză unică se poate creşte pînă la 400 mg/zi în lipsa unui răspuns terapeutic adecvat şi/sau Furosemid iniţial 40 mg în priză unică. Se poate creşte Furosemidul pînă la 160 mg.
Sporirea contractibilității cardiace
Simpatolitice neselective β-adrenoblocantele (Propranolol se adminis-trează în doze cuprinse între 40 şi 300 mg/zi sau Nadolol* – în doză unică de 80 mg/zi). Sau Propranolol 80 pînă la 160 mg/zi combinat cu Nadolol 80 mg/zi.
Vasodilataţia arterială variceală
Vasoconstrictoare: Vasopresină sau Somatostatină sau Octreotid sau β-blocatori neselectivi (conform indicaţiilor):- Vasopresină – bolus iniţial 20 UI/5 min, apoi 0,4-0,8 UI/min – 5 zile.- Octreotid – are timp de injumătăţire foarte scurt (2-3 minute) şi nece-
sită perfuzie continuă 250 μg/oră, minim 30 de ore (pentru eficienţa hemostazei). Trebuie menţinută 5 zile pentru profilaxia recidivei he-moragice imediate. Perfuzia este precedată de bolus 250 μg.
- Somatostatină – se administrează 50 μg/bolus + perfuzii 25-50 μg/oră/5 zile.
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
43
Constricţia venei porte şi a venelor colaterale
Nitraţi (Isosorbid dinitrat): se administrează 20-80 mg/zi, corelat cu va-sosorbid dinitrat): se administrează 20-80 mg/zi, corelat cu va-): se administrează 20-80 mg/zi, corelat cu va-e administrează 20-80 mg/zi, corelat cu va-lorile tensiunii arteriale. Sunt indicate la pacienţii care au contraindicaţii pentru Propranolol (astm bronşic etc.) sau pentru Clonedină.Blocantele canalelor de calciu (ex. Verapamil).
Sporirea presiunii venoase în VE
Prochinetice ce sporește tonusul sfincterului esofagian (Metoclopramidă 20 mg, i.v., bolus cu doze mici de Nitroglicerină 150 mg, i.v., scade pre-siunea intravariceală).
Caseta 29. Terapia antibacteriană în HTP [33, 35]
• Este administrată în staţionar sau în ambulatoriu.• Se instituie empiric odată cu depistarea infecţiei bacteriene acute sau în acutizare:Preoperatoriu sau cu scop profilactic: monoterapia cu formele tabletate, timp de 5-7 zile.Infecţie uşoară: monoterapia cu formele tabletate sau parenterale, timp de 7-10 zile.Infecţie medie: monoterapia cu formele parenterale sau biterapia (forma parenterală +
forma tabletată), timp de 2 săptămîni.Infecţie severă: biterapia cu formele parenterale timp de 7-14 zile, cu deescalarea
ulterioară (micşorarea treptată a dozei unice sau a numărului de prize pe zi) şi continuarea antibioticoterapiei cu formele tabletate, timp de 2 săptămîni, conform antibioticosensibilităţii.
Durata tratamentului antibacterian în sepsis trebuie să fie cel puţin 3-4 săptămîni.Sunt selectate preparatele antibacteriene cu hepatotoxicitate redusă: forme tabletate –
Ciprofloxacină (250 mg sau 500 mg) x 2 ori sau Amoxicilină (500 mg) x 3 ori/zi; forme parenterale Cefazolină (1,0) x 3-4 ori/zi, Amoxicilină (1,0) x 4 ori/zi, Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi, Ceftazidim (1,0) x 2 ori/zi, Ciprofloxacină (200 mg dizolvate pe 200 ml sol. Clorură de sodiu 0,9%), Metronidazol (0,5 – 100 ml) x 2 ori/zi, Amikacină (0,25 – 10 ml x 3 ori/zi), Imipenem + Cilastină (0,5 + 0,5 – soluţie pentru infuzii) x 4 ori/zi; antifungice – Ketoconazol (200 mg) x 2 ori/zi sau Fluconazol (100 mg) / o dată în 3 zile.
• Eficienţa se apreciază la distanţă de 48-72 de ore: Dispariţia febrei (formele uşoare şi medii) sau temperatura corpului ≤ 37,3oC în formele
severe; atenuarea semnelor locale de inflamaţie; dispariţia sau ameliorarea evidentă a altor manifestări clinice şi de laborator ale sindromului reacţiei inflamatorii sistemice; ameliorarea manifestărilor patologiei de bază.
Caseta 30. Tratamentul de bază în encefalopatia hepatică [16, 31, 33, 35]
• Dietă cu excluderea proteinelor, în special a celor animaliere (0,25-0,5 g/kg/zi)• Lactuloză: p.o. 30-60 g/zi (criteriu-ţinta: 2-3 scaune moi per zi)• Aspartat de ornitină*: 20 g/zi, i.v., 7 zile, apoi p.o. – cîte 8 g/zi, cîteva luni• Alte preparate recomandate: Acid aspartic, Arginină (capsule cîte 300, 600 şi 900 mg)
sau Ademetiononă (comprimate – cîte 0,25) (ședință de tratament peroral timp de 3-6 luni) şi Flunarizină sau Aminoplasmal Hepa** 10% – 200 ml sau Hepasol A** (sol. pentru infuzii – 500 ml) sau Hepasol Neo** (sol. 8% – 500 ml) (ședință de tratament infuzional – timp de 5-10 zile)
• În comă sau precomă – Flunarizină, i.v., 200-300 mcg/zi (criteriu-ţintă: revenire în conştienţă)
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM ** preparat compus
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
44
Caseta 31. Tratamentul vasoactiv [1, 6, 7, 35, 46]
• Propranolol cu titrarea dozei începînd de la 10 mg/zi pînă la realizarea dozei maxim suportabile (controlul TA ( > 90/60 mm Hg) şi FCC (> 55 / min)
• Suplimentar poate fi adăugat Enalapril, cu titrarea dozei începînd de la 2,5 mg/zi pînă la realizarea dozei maxim suportabile (controlul TA (>90/60 mm Hg)
• Suplimentar poate fi adăugat Izosorbid dinitrat/ mononitrat, cu titrarea dozei începînd de la 2,5-5 mg/zi pînă la realizarea dozei maxim suportabile (controlul TA ( > 90/60 mm Hg)
Caseta 32. Tratamentele simptomatic şi patogenetic [2, 15, 16, 21, 31, 33, 35, 46]
• Tratamentele simptomatic şi patogenetic se efectuează în funcţie de maladiile asociate, precum şi unele complicaţii ale HTP.
• Tratament hepatoprotector (recomandabile: Pentoxifilină (comprimate cîte 0,1 x 2 ori/zi 1 lună sau comprimate-retard cîte 0,4 – ½-1 tab./zi 1 lună sau sol. 2% – 5 ml – şedinţă de tratament de 5-10 zile), Acid ursodezoxicolic (capsule cîte 0,25, 2-3 capsule/zi – 3 luni), Acid tioctic (lipoic) (comprimate cîte 12 mg sau 25 mg, 1 tab. x 3 ori/zi – 1 lună), Silimarină (capsule, drajeuri cîte 70 şi 140 de mg de substanţă activă, 1 drajeu x 3 ori/zi – 1 lună).
• Suport metabolic (recomandabile: Tiamină Clorhidrat (sol. 5% – 1 ml), Riboflavină (sol. 0,5% – 2 ml), Piridoxină Clorhidrat (sol. 1% – 1 ml), Ciancobalamină (sol. 1000 µg – 1 ml), Acid ascorbic (sol. 5% – 5 ml; comprimate cîte 0,5), Tocoferol (capsule – cîte 400 UI), sol. Glucoză 40% – 10 sau 20 ml (ședință de tratament – 7-10 zile).
• Tratament antisecretor (recomandabile: Famotidină (comprimate cîte 20 mg sau 40 mg sau sol. 20 mg – 5 ml x 2 ori/zi), sau Ranitidină (comprimate/capsule cîte 300 mg sau sol. 1 g – 3 ml x 2 ori/zi), sau Omeprazol (comprimate/capsule cîte 20 mg x 2 ori/zi) sau Lansoprazol (comprimate cîte 30 mg x 2 ori/zi), ședință de tratament 10-14 zile).
• Tratament de substituţie enzimatică (recomandabile: Pancreatină (20,000 UA) – cîte 1 tab. x 3 ori/zi, 10-14 zile).
• Tratament cu medicamentele prokinetice (recomandabile: Metoclopramidă (comprimate cîte 10 mg sau sol. 1% – 1 ml x 3 ori/zi) sau Domperidon (comprimate cîte 10 mg x 3 ori/zi).
C.2.7.8.4. Tratamentul chirurgical în HTPCaseta 33. Principiile de tratament chirurgical în HTP [9-11, 21, 29]
• Stadiile precoce sau mediu avansat în ciroza hepatică (în stadiul Child-Pugh C, operaţia este contraindicată)
• Acurateţea chirurgicală şi hemostază minuţioasă • Diametrul 9-12 mm al anastamozei portocave• Abordul chirurgical adecvat • Splenectomia „la distanţ㔕 Extirparea splinelor accesorii• Conduita adecvată postoperatorie
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
45
Tabelul 20. Indicaţii pentru tratament chirurgical urgent şi programat al HTP cirogene [21, 29]
Urgent ProgramatHemoragie acuta variceală, ruptura unei spline patologice, infarctul splenic, pileflebita splenică
HTP, bloc subhepatic, VE, gradele II-III: anastamoză splenorenală (distală, proximală, selectivă, cu sau fără splenectomie)
Ascită refractară HTP segmentară cu VE, gradele II-III, cu flux retrograd prin vena coronariană gastrică: splenectomie
Peritonită bacteriană spontană CH Child-Pugh A/B, HTP, VE, gradele II-III, complicate cu HAV (în anamneză sau la moment stopată): anastamoza spleno renală + splenectomie, anastamoză mezentericocavă selectivă
Abdomen acut chirrugical la cirotici HPL sever cu pancitopenie critică, rebelă terapiei medicamentoase, sindrom hemoragipar sau autoimun: splenectomie + devascularizare azygoportală + CHFP
Ruptură a unei spline patologice HTP, VE, gradele I-III complicate cu HAV în CH Child-Pugh C: embolizarea endoscopică a arterei lienale, TIPS
Infarct splenic, pileflebită splenică, TAVS
HTP, gradele II-III, CH decompensată sindromul Budd-Chiari: transplant hepatic, TIPS, angioplastie-stenturi, anticoagulante
Notă: Operaţiile în HTP, VE complicate cu HAV trebuie practicate în perioada rece
Caseta 34. Tratament chirurgical în HTP conform nivelului de asistenţă medicală [13, 21, 29]
• Nivelul spitalului raional / municipalHAV prin HTPUGD hepatogen hemoragic sau GPH hemoragicăAscită refractară, recidivantă (paracenteză)PBSUrgenţe, chirurgicale la pacient cirotic cu HTP
• Nivelul secţiei chirurgicale specializate (chirurgie hepatobiliară sau viscerală)HTP bloc subhepatic Sindrom Budd-ChiariHepatocarcinom secundar CH cu HTPHipersplenism sever autoimun (după eşecul tratamentului medicamentos)Splenomegalie gigantă compresivăTromboze ale axului venos splenoportal HTP, gradul II A/B VE risc înalt de HDSIntervenţii chirurgicale abdominale la pacienţi cirotici cu HTP
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
46
Caseta 35. Transplantul hepatic [4, 33, 35]
• Indicaţia principală reprezintă pacienţii cu HTP intrahepatică şi ciroza decompensată; poate fi efectuat la pacienţii cu HTP suprahepatică avansată (sindromul Budd-Chiari).
• Rezultatele cele mai bune în maladiile congenitale şi ereditare.• Letalitatea în transplant hepatic constituie 5-7%.• Supravieţuirea timp de 5 ani în CH Child-Pugh B: 92%, în CH Child-Pugh С: 71-73%. • Transplantul poate fi:de la donator cadaveric: ficatul complet, ficatul redus, ficatul împărţit; ex vivo şi in situ;de la donator viu: segmentul lateral stîng, lobul stîng, lobul drept, lobul drept lărgit, 2
loburi stîng, Domino-transplantaţie, transplantul accesoriu în insuficienţă hepatică acută.
C.2.7.8.5. Tratamentul splenomegaliei şi al hipersplenismului în HTPCaseta 36. Tratamentul nonchirurgical al hipersplenismului [2, 5, 16, 33, 35]
• Încercare de control terapeutic al hipersplenismuluiPrednisolon (20-30 mg/zi) sau Metilprednizolon (16-24 mg/zi), timp de 15-20 de zile Diminuare consecutivă a dozei cu 5 mg (respectiv 4 mg) în fiecare 10 zileSimultan se administrează Pentoxil 0,2 mg x 3 ori/zi Lipsa efectului de la tratamentul administrat poate fundamenta necesitatea splenectomiei
• PostoperatoriuTratamentul de atac (Puls-terapia) începe imediat postoperatoriu, cu doze mari de
Prednisolon 400-500 mg/zi în 4 prize, i.v., (4-6 zile) şi progresiv; odată cu ameliorarea rezultatelor de laborator, se reduce doza.
Tratamentul de durată lungă: se administrează Prednisolon 15-30 mg/zi, timp de 15-20 zile (55% – dimineaţa, 25% – ziua; 15-20% – seara) + Pentoxil 0,2 mg x 3 ori/zi, dozele de Prednisolon reducîndu-se pînă la 5 mg/zi, în funcţie de evoluţia clinică şi paraclinică; astfel, evitîndu-se deprimarea funcţiei suprarenale, apariţia trombozelor portale. Prednisolonoterapia pentru termen lung este contraindicată în trombocitoză postsplenectomie severă, în ciroza hepatică decompensată cu sindrom ascitic (complicaţii septice, insuficienţa hepatorenală, la pacienţii cu gastropatie hipertensivă severă (risc hemoragic).
Caseta 37. Indicaţii şi contraindicaţii generale pentru intervenţia chirurgicală în HTP, complicată cu splenomegalie şi a hipersplenism [19, 21, 38, 41]
• Indicaţii: splenomegalii gigante + hipersplenism;splenomegalie compresivă;hipersplenism + coagulopatie severă;hipersplenism avansat asociat cu date de autoimunoagresie;pacienţi la care boala produce un impact negativ sever asupra vieţii sociale.
• Contraindicaţii:proces cirogen activ;ascită refractară.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
47
Caseta 38. Indicaţii particulare pentru splenectomie în HTP [19, 21, 38, 41]
• Ca gest singular în caz de HTP segmentară prin tromboza unică a v. lienale, în caz de HTP însoţită de splenomegalie şi de hipersplenism (în absenţa varicelor esofagiene, a HDS şi a ascitei), în caz de HTP prin fistulă arteriovenoasă intrasplenică, ca şi la copiii cu HTP ce duce la nanism splenic.
• Ca gest asociat sau complementar altei intervenţii chirurgicale (derivaţie splenoportală distală, deconexiune azygoportală Hassab sau Sugiura-Futagawa).
• Ca intervenţie de completare a unei intervenţii anterioare (în cazul unui şunt portocav nonselectiv care nu extirpă splina, lăsînd în urmă posibilitatea dezvoltării ulterioare a unei splenopatii reziduale).
C.2.7.8.6. Tratamentul ascitei refractareCaseta 39. Măsurile de tratament a ascitei refractare includ [5, 33, 35, 46]:
• Tratamentul medicamentos• Paracenteză terapeutică• Şuntul peritoneovenos sau şunturile portocave intrahepatice transjugulare (TIPS)• Transplantul hepatic.
Caseta 40. Tratament medicamentos al ascitei refractare [2, 5, 8, 31, 35]
• Prima linie de tratament în ascita din ciroza hepatică este reprezentată de Spironolactonă în doze crescînde de la 100 mg pînă la 400 mg/zi.
• Dacă ascita nu cedează, se asociază Furosemidul în doze de pînă la 160 mg/zi, cu monitorizarea strictă clinică şi biochimică a pacientului.
• Dacă sodiul seric se menţine între 126-135 mmol/l, cu o concentraţie serică normală a creatininei, se continuă terapia diuretică fără a se impune restricţie hidrică.
• Dacă sodiul seric are valori între 121-125 mmol/l, iar concentraţia serică a creatininei începe să crească (peste 120 μmol/l), se impune oprirea tratamentului diuretic şi administrarea de lichide care produc expansiune volemică.
• La concentraţii serice ale sodiului sub 120 μmol/l, se stopează administrarea diureticului.
Caseta 41. Tratament intervenţional al ascitei refractare [8, 29]
• Paracenteza poate fi:Parţială – repetată (aproximativ 5 l/zi + 6-8 g albumină/ l lichid de ascită înlocuit);Totală – nu mai mult de 10 l, se efectuează nu mai des de 2 săptămîni, se recomandă
numai în discomfort extrem sau probleme respiratorii şi cardiace (risc de scădere brutală a volumului intravascular);
Se combină cu administrarea de Albumină, i.v., pentru a contracara alterarea hepatorenală şi cea cardiacă;
Eliminarea totală + 8 g Albumină/litru evacuat = soluţie sigură preferată şuntului peritoneovenos.
• Complicaţiile paracentezei: Relativ frecvente: trombocitopenia severă, sindromul CID, icter;Relativ rare: uneori sîngerare (rar), PBS, insuficienţă renală, risc de hipervolemie cu
ruptura VE, coagulopatie, encefalopatie severă.• Postparacenteză:Tratament diuretic, altfel ascita reapare.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
48
• Șunt peritoneovenos Le Veen:cu contraindicaţii sau cu refuz de paracenteză;complicatii: obstrucție, infecție, coagulopatie la copii.
• TIPS:în ascitele refractare (cea mai eficientă metodă);hidrotoracele în contextul cirozelor hepatice.
• Transplantul hepatic conform indicaţiilor (caseta 35).
C.2.7.8.7. Tratamentul gastroduodenopatiei portal-hipertensiveCaseta 42. Principii de tratament în varice gastrice [33, 35, 46]
• Administrarea de substanţe vasoactive.• Tratamentul endoscopic (se preferă sleroterapia cu Cyanocrilat).• Administrarea antibioticului este obligatorie.• Dacă hemostaza endoscopică eşuează, se recomandă TIPS, şuntul chirurgical şi, ideal,
transplantul hepatic.
Caseta 43. Principii de tratament în hemoragiile cronice, secundare gastroduodenopatiei portal-hipertensive [2, 29]
• Administrarea de β-adrenoblocant neselectiv – Propranolol. • Asocierea suplimentelor de fier.• În cazurile, în care hemoragia nu este controlată medicamentos, se recomandă TIPS sau
şuntul chirurgical.
Caseta 44. Principii de tratament în hemoragie acută în gastroduodenopatia portal-hiperten-sivă [2, 21, 35]
• Administrarea preparatelor vasoactive: Octreotidă (sau analogii săi) sau Terlipresină*.• Dacă se obţine răspuns terapeutic, tratamentul va continua cu administrarea de β-blocant
neselectiv (Propranolol) + substituţie enzimatică + H2-blocanţii sau inhibitorii pompei protonice.
• În cazul în care nu se obţine răspuns terapeutic sau pacienţii resîngereaza se impune şuntul chirurgical sau TIPS.
Caseta 45. Tratament în ectazie vasculară gastroduodenală portal-hipertensivă [2, 21, 29]
• Transfuziile de sînge.• Suplimentele de fier (în caz de anemie feriprivă asociată).• Tratamentul coagulopatiei iatrogene sau ereditare (ex., boala Von Willebrand).• Evitarea substanţelor agresive pentru mucoasa gastrică (Acid acetilsalicilic, AINS, alcool).• Metodele chirurgicale de tratament:Coagulare cu argon plasma (metoda de elecțiune în leziunile întinse în suprafaţă).Fotocoagularea laser.Ligaturările elastice.Termocoagularea (există un risc cert de recidivă a hemoragiei).Crioterapia în tratamentul ectaziei vasculare antrale.Sedinţele de terapie endoscopică se vor spaţia la intervale de 4-8 săptămîni, timp în care
se administrează inhibitorii pompei de protoni, pentru a se vindeca ulceraţiile iatrogene.Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
49
Caseta 46. Tratamentul chirurgical în gastroduodenopatie portal-hipertensivă [21, 29]
• HDS cataclismice• HDS recurente de amploare mare• Se recomandă antrectomia, dar numai după nereuşita tratamentului endoscopic şi a celui
medicamentos.
C.2.7.8.8. Tratamentul hemoragiei active variceale: abordare pas cu pasCaseta 47. HAV în HTP: nivel de asistenţă medicală primară [13, 21, 29, 35, 46]
• Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene, poziţiei declivă, introducerea sondei nazogastrice (refrigeraţie gastrică, evidenţa persistenţei HAV), se indică mobilizarea minimă cu restricţionare la pat, suprimarea alimentaţiei orale.
• La necesitate, se efectuează manevre de resuscitare cardiorespiratorie (respiraţie artificială, masaj cardiac extern).
• Asigurarea abordului venos: terapie hemostatică (sol. Clorură de calciu 10% – 10 ml, i.v. + sol. Etamzilat 12,5% – 4 ml, i.m. + sol. Menadionă 1% – 3 ml, i.m.) şi de expansiune volemică (sol. Clorură de sodiu 0,9% – 400 ml, i.v., sau/şi sol. Ringer – 400 ml).
Caseta 48. HAV în HTP: nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu [13, 21, 29, 46]
• Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene, a poziţiei declive, introducerea sondei nazogastrice (refrigeraţie gastrică, evidenţa persistenţei HAV), se indică mobilizarea minimă cu restricţionare la pat, suprimarea alimentaţiei orale.
• La necesitate, se efectuează manevre de resuscitare cardiorespiratorie (respiraţie artificială, masaj cardiac extern).
• Asigurarea abordului venos: terapie antişoc instalarea perfuziei cu osmotice active (sol. Clorură de sodiu 0,9% sau sol. Ringer) şi/sau Dextran 40, sau Dextran 70 – 500-1000 ml, i.v. + terapie hemostatică (sol. Clorură de calciu 10% – 10 ml + sol. Etamzilat 12,5% – 4 ml i.m. + sol. Menadionă 1% – 3 ml, i.m.) + amtisecretoare (ex. Famotidină 20-40 mg, i.v).
Caseta 49. HAV în HTP: nivel de asistenţă medicală spitalicească: secţii chirurgicale şi SATI ale spitalelor raionale [13, 21, 29, 35, 46]
• Se iniţiază terapia hemostatică, antişoc – abord venos: terapie antişoc care include perfuzie cu osmotice active (soluţii fiziologică sau Ringer) şi/sau Dextran 40, sau Dextran 70 – 500-1000 ml, i.v. + terapie hemostatică (sol. Clorură de calciu 10% – 10 ml + sol. Etamzilat 12,5% – 4 ml, i.m. + sol. Menadionă 1% – 3 ml, i.m.) + la necesitate (Famotidină 20-40 mg, i.v).
• Se efectuează corecţia volemică prin administrare de sol. Clorură de sodiu 0,9%, sol. Glucoză 5%, Albumină (5-10% – 200 ml), transfuzie de plasmă proaspăt congelată (200-400 ml) şi masă eritrocitară (la indicaţie individualizată), scopul căreia este stabilirea hemoglobinei la valoarea 80 g/l.
• Se administrează substanţe vasoactive: Octreotid – 50 μg/bolus + perfuzii 50 μg/oră/5 zile, Vasopresină – bolus i.v. iniţial 20 UI/5 min, apoi 0,4-0,8 UI/min – 5 zile şi antibiotecoterapie.
• Se efectuează tamponada variceală cu ajutorul sondei Blackmore. • Este recomandabilă la necesitate hemostaza endoscopică. • Se efectuează intervenţia chirurgicală hemostatică conform indicaţiilor absolute vitale (dacă
starea clinică o impune).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
50
Caseta 50. HAV în HTP: nivel de asistenţă medicală spitalicească: secţii chirurgicale şi SATI ale spitalelor raionale [13, 21, 29, 35, 46]
• Administrarea terapiei pentru reducerea HTP: Propranolol 100 mg 1p/zi (sub controlul TA) – 10 zile, Pituitrină sau Vasopresină – bolus iniţial 20 UI/5 min, apoi 0,4-0,8 UI/min – 5 zile +/- Nitroglicerină transdermic, Octreotid – se administreaza 50 μg/bolus + perfuzii 25-50 μg/oră/5 zile sau Somatostatină – bolus 250 μg/oră + perfuzii i.v. 250 mg/oră/5 zile.
• Medicaţia hemostatică: sol. Menadionă, i.m., 2 ml × 2 ori pe zi, sol. Etamzilat 12,5% – 4 ml, infuzii i.v. 200-250 ml cu sol. Clorură de calciu 10% – 10 ml sau Acid aminocapronic 200 ml, Fibrinogen 2 g în 500 ml sol. Clorură de sodiu 0,9% şi antisecretoare Pantoprazol sau Omeprazol injectabil 80 mg, la 12 ore, interval maxim 3 zile, urmat de terapia orală.
• Menţinerea funcţiei renale, profilaxia sindromului hepatorenal şi a encefalopatiei (Lactuloză 30 ml/zi per os 1-2 ori, timp 12 zile, diuretice, nutriţie parenterală adaptată la starea pacientului).
• Prevenirea infecţiei prin administrarea de cefalosporine de generaţia III (Ceftriaxon, Ceftazidim, Cefoperazon) – diminuează infecţiile bacteriene, resîngerarea imediată şi mortalitatea intraspitalicească.
• Se efectuează hemostaza endoscopică prin sclerozarea şi/sau prin ligaturarea endoscopică a varicelor esofagiene, în caz de eşec – tamponada cu sonda Sengstaken-Blakemore.
• Se realizează tehnici hemostatice de înaltă performanţă: injectarea biocleiului Cyanocrilat (Histocryl) sau a soluţiei de Tachocomb**, aplicarea de agrafe pe varice (endoclipsuri), embolizare arteriografică, TIPS.
• În cazul în care metodele anterioare nu au dat rezultat se practică intervenţia chirurgicală de urgenţă (deconexiunea azygoportală, anastamoza splenorenală ) (cirotici Child-Pugh A/B)
C.2.7.8.9. Tratamentul hemoragiei active variceale: particularităţile tratamentului intervenţionalCaseta 51. Tamponada esofagiană în HAV [12, 17, 21, 37, 44]
• Este folosită în situaţiile cu hemoragii masive care nu pot fi oprite prin tratament medicamentos, la pacienţii la care scleroterapia sau ligaturările endoscopice sunt dificil de realizat.
• Opreşte temporar hemoragie în peste 90% din cazuri, dar este inconfortabilă şi asociată cu multiple complicaţii (fatale în 5-10% din cazuri), în special cînd este menţinută peste 12-24 de ore sau la pacienţii cu encefalopatie.
• Se folosesc sonde cu 3 tuburi (Sengstaken-Blakemore) sau cu 4 tuburi (Minnesota), care au balon gastric, esofagian şi tuburi de aspiraţie în stomac şi în esofag. Tubul este introdus în stomac, unde este umflat balonul gastric şi retras pînă la cardia, apoi este umflat balonul esofagian pînă la o presiune de 40 mm Hg.
Notă: ** preparat compus.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
51
Caseta 52. Indicaţiile actuale de utilizare a sondei Sengstaken-Blakemore în HAV [21, 29, 25, 37, 46]
• Ineficienţa hemostazei prin metode endoscopice reprezintă o indicaţie pentru montarea sondei Sengstaken-Blakemore).
• Imposibilitatea efectuării hemostazei endoscopice (instabilitate hemodinamică, vizibilitate endoscopică insuficientă).
• Varicele subcardiale pe care endoscopistul le consideră dificil de abordat terapeutic. • Atunci cînd nu dispui de mijloace de explorare terapeutică endoscopică.• Concomitent se include reechilibrare hidroelectrolitică, administrarea de transfuzii pentru
menţinerea unui hematocrit 25-30%, antibioprofilaxie (Norfloxacină sau Amoxicilină + Acid clavulanic).
• Se practică de persoane bine antrenate. • După montare, pacientul este vigilent monitorizat.
Caseta 53. Complicaţiile utilizării sondei Sengstaken-Blakemore în HAV [33, 35]
• Pneumonia de aspiraţie• Ruptura gastrică sau esofagiană• Necrozele ale pereţilor digestivi• Obstrucţia respiratorie
Caseta 54. Evaluarea eficacităţii terapeutice a tratamentului complex al hemoragiei variceale în HTP [21, 29]
• Eşecul terapiei:< 6 ore din momentul zero: necesar de transfuzii > 4 unităţi, incapacitatea obţinerii creşterii
tensiunii arteriale sistolice cu cel puţin 20 mm Hg sau la ≥ 70 mm Hg şi/sau incapacitatea reducerii pulsului sub100/min.
> 6 ore din momentul zero: apariţia hematemezei, scăderea tensiunii arteriale sistolice cu > 20 mm Hg şi/sau creşterea pulsului cu ≥ 20/min la două măsurători consecutive la interval de 1 oră (faţă de reperul de la 6 ore), necesar de ≥ 2 unităţi de sînge pentru a creşte hematocritul peste 27% sau hemoglobina peste 90 g/l.
Caseta 55. Opţiuni de management în eşecul tratamentele medicamentos şi endoscopic ale hemoragiei variceale [13, 29, 44, 46]
• TIPS• Şunt chirurgical portosistemic • Transplant hepatic
Caseta 56. Tratamentul endoscopic în HAV [17, 18, 21, 29, 42, 46]
• Ligaturarea elastică (banding)Se aplică mici inele de cauciuc sau benzi de nailon pentru ocluzia varicelor.Eficacitatea ligaturărilor elastice este similară cu cea a scleroterapiei pentru controlul
sîngerărilor acute prin ruptură de varice esofagiene, cu o rată de succes de aproximativ 90%.Ligaturările pot fi folosite şi pentru tratamentul sîngerărilor din varicele gastrice.Numărul şedinţelor de tratament în vederea eradicării varicelor este mai mic pentru
utilizarea ligaturărilor; în medie 3 şedinţe cu cîte 6 ligaturări efectuate la 2 săptămîni.Complicaţiile sunt mai rare ca în alte metode, în special în disfagie sau în ulceraţii esofagiene.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
52
Dezavantajul ligaturărilor: frecvenţa crescută a recidivelor varicelor esofagiene (40% timp de un an vs 20%, timp de un an în scleroterapie).
• Scleroterapia endoscopică Presupune injectarea unei substanţe sclerozante (alcool absolut, Moruat de sodiu 5%,
Etanolamină oleat 5-10%, Tetradecil sulfat de sodiu 1-2%) imediat deasupra joncţiunii esogastrice, ceea ce determină necroza de coagulare instantanee şi induce tromboza locală.
Scleroterapia endoscopică este superioară măsurilor conservative, cu o rată de succes de aproximativ 90%, scade frecvenţa resîngerărilor precoce şi creşte supravieţuirea.
Pot fi injecţii paravariceale, intravariceale sau combinaţii. Injecţiile sunt efectuate săptămînal, fiind sclerozate 3-4 varice cu 1-2 ml de substanţă
sclerozantă, fiind necesare în medie 5 şedinţe pînă cînd sunt trombozate toate varicele.Complicaţiile cuprind: ulceraţii esofagiene cu hemoragiile secundare, febră, disfagie şi
dureri precordiale tranzitorii, formarea de stricturi, perforaţii, fistule bronhoesofagiene, pneumonia de aspiraţie, revărsate pleurale şi mediastinită.
• Obturarea endoscopică cu Isobutil-2-cianoacrilat (Bucrylat) sau N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl)Substanţa injectată polimerizează şi solidifică rapid după injectare intravariceală.Probabilitatea stopării hemoragiei este de 90%.Riscul înalt de repetare a hemoragiei.Se recomandă diluarea substanţei injectate cu Lipiodol.
• Obliterarea transvenoasă retrogradă prin ocluzie cu balon Este eficientă în varicele gastrice. Se cateterizează retrograd vena suprarenală stîngă pe
calea venei femurale drepte sau a venei jugulare interne drepte. După ocluzia venei renale stîngi se efectuează venografia şi se injectează agenţii sclerozanţi (Etanolamină oleat) amestecat cu Iopamidol, pînă la umplerea completă a varicelor gastrice. Varicele gastrice nu par să recidiveze, dar la o parte dintre pacienţi se înregistrează creşterea varicelor esofagiene.
• Tratamentul combinat: endoscopic şi medicament vasoactivAre eficienţă maxim, se recomandă combinarea unui prepatat vasoactiv (ex. Terlipresina*
sau Octreotidul) şi a tratamentului endoscopic (ex. ligaturarea elastică).
Caseta 57. Tratamentul radioimagistic în HTP, complicată cu hemoragie variceală [17, 18, 37]
• Cateterizare transcutaneohepatică şi embolizare a ar te rei şi venei gastrice stîngi cu diverse substanţe biologic active (coa gu lante, extract de hipofiză posterioară-ADH, Somatostatină) sau cu spirale metalice special concepute (Gianturco).
• Şunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS): este o procedură nouă care utilizează tehnica angiografică şi instalează un stent cu diametrul 8-12 mm între o v. hepatică şi o ramură intrahepatică a v. porte şi anticipează transplantul hepatic.
• Eficacitatea: controlul hemoragiei în 90%; mortalitatea – în 3%, recidiva hemoragiei la distanţă – în 20%, encefalopatie postoperatorie – în 10-30% din cazuri.
• Complicaţii: stenoză, tromboză, encefalopatie.• Tactică postoperatorie: controlul USG la 6 săptămîni, 3, 6 şi la 12 luni în primul an, apoi –
la fiecare 6 luni.Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
53
C.2.7.8.10. Tratamentul peritonitei bacteriene spontane
Tabelul 21. Recomandări de tratament în PBS [8, 13, 35]
Tratament Forme clinice Opţiuni terapeutice
Tratamentul episodului de
PBS
1. PBS, ascita neutrocitică cu cul-turi negative, bacterascita mono-microbiană simptomatică
1. Cefalosporină de generaţia III (Ceftriaxon), 2g/8 ore, i.v., 5-7 zile
2. Bacterascita monomicrobiană asimptomatică
2. Se repetă paracenteza la 48 de ore; în caz de apariţie a simptoamelor sau de creştere a PMN > 250/ml Cefalosporină similar punctului 1
C.2.7.9. Criteriile de externare şi de transferCaseta 58. Criterii de externare în HTP [21, 29, 35, 46]
• Controlul asupra complicaţiilor acute (tabelul 24), confirmat clinic şi paraclinic (inclusiv şi după intervenţii chirurgicale de urgenţă).
• Stabilizarea în dinamică a manifestărilor complicaţiilor HTP (tabelul 24), confirmată clinic şi paraclinic (inclusiv şi după intervenţii chirurgicale de plan).
• Agravarea evoluţiei altor maladii – după controlul consecinţelor HTP sau după severitatea patologiei asociate, pacientul poate fi transferat în secţiile specializate corespunzătoare pentru continuarea tratamentului respectiv.
• Dezvoltarea şocului – transfer în SATI, după controlul şocului (+ 1 zi) – transfer în secţie.
C.2.7.10. Supravegherea pacienţilorCaseta 59. Supravegherea pacienţilor cu HTP [5, 7, 21, 44, 46]
• Conduita generală a pacientului cu HTP (algoritmul C.1.1).• Conduita pacientului în funcţie de complicaţiile HTP (algoritmii C.1.2-C.1.7), de
necesitatea de spitalizare (tabelul 15).• Abordarea complexă în tratamentele în staţionar şi ambulatoriu:Reglementarea comportamentului pacientului, particularităţilor dietetice (tabelele 17, 18).Evaluarea necesităţii transferului în SATI, a continuării tratamentului în SATI sau a
transferului din SATI în secţie (tabelul 16).Stabilirea volumului şi a caracterului măsurilor terapeutice şi diagnostice la etapele
consecutive de management (algortimul C.1.1, tabelul 14, 19; casetele 27-32, 36, 39, 40, 47-50).
Precizarea necesităţii tratamentului chirurgical (casetele 34, 35, 37, 38, 41, 44-57; tabelul 20).
Supraveghera în staţionar, în funcţie de complicaţii sau intervenţia chirurgicală efectuată (casetele 60-62) şi supravegherea în ambulatoriu (tabelele 22, 23).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
54
Caseta 60. Evaluarea evolutivă în hemoragia variceală [17, 21, 44]
• Mortalitatea prin hemoragie variceală: deces in primele 6 săptămani din momentul zero. • Se va monitoriza:Recidiva hemoragică.Mortalitatea – imediată (la 48 de ore), la 6 săptămani, la 1 an.Apariţia sau agravarea complicaţiilor specifice cirozei: encefalopatie, insuficienţă renală,
peritonită bacteriană spontană, ascită ş.a.Apariţia sau agravarea complicaţiilor datorate bolilor asociate (infecţii, diabet zaharat,
afecţiuni respiratorii cronice, afecţiuni cardiovasculare ş.a.).
Caseta 61. Supravegherea pacienţilor cu PBS [31, 33, 35]
• Dispensarizarea acestor bolnavi trebuie efectuată etapizat, cu participarea secvenţială a medicului de familie şi a medicului specialist internist sau gastroenterolog. Obligatoriu, trimestrial se monitorizează gradul ascitei, al edemelor şi al stării de nutriţie, mărimea ficatului, gradul splenomegaliei şi valoarea TA. Semestrial cu bilanţ anual se determină nivelul de albumină serică, indecele de protrombină, bilirubina serică, hemoglobina serică, sodiul seric şi sodiul urinar şi nivelul de uree şi de creatinină serică.
• Anual în sistemul de spitalizare se monitorizează valoarea TA (monitorizarea Holter), prezenţa şi gradul de risc de sîngerare a VE, nivelul de proteine în lichidul de ascită, clearance-ul de createnină şi proba de diureză apoasă.
• În caz de risc crescut de complicaţii renale se face un regim de monitorizare complet la 6 sau 3 luni.
Tabelul 22. Supravegherea etapizată a pacienţilor cu HTP la nivel de asistenţă medicală primară şi asistenţă medicală specializată de ambulatoriu [2, 21, 29, 35]
Intervenţiile şi procedurile diagnostice FrecvenţaObligatoriu
Controlul la medicul de familie 2-3 ori/an
Dispensarizarea etapizată la internist, gastroenterolog. 3 ori/anMonitorizarea hemodinamică (valoarea TA), gradul ascitei, splenomegalia, prezenţa, gradul şi riscul de sîngerare 2-3 ori/an
Hemoleucograma, trombocitele 2-3 ori/anECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei 2 ori/an
RecomandabilDiagnostic diferenţial al etiologiei HTP:
• Markeri virali: AgHBs, anti-HBcor, anti-VHC, anti-VHD, colesterolul, glucoză
Conform indicaţiilor
Precizarea funcţiei hepatice, diagnosticarea complicaţiilor evolutive HTP:
• Potasiu, sodiu, uree, creatinină, proteinogramă desfăşurată
Conform indicaţiilor
FEGDS:
• Evaluare a varicelor esofagiene, a gastropatiei portale şi a riscului hemoragic
1-2 ori/an
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
55
Caseta 62. Evidenţa pacientului cu HTP în perioada postoperatorie [7, 21, 35]
• Clinic (starea generală; evaluarea sindromului hemoragipar (echimoze, epistaxis, purpure hemoragice); aprecierea semnelor de decompensare hepatică).
• Paraclinic (evaluarea stării funcţionale hepatice, viremiei, trombocitozei postsplenectomie).• Monitorizarea imagistică a sistemului vascular port.• Monitorizarea endoscopică a flebectaziilor, gastropatiei şi a colopatiei portal hipertensive.• Evaluarea morfologică a sistemului port (puncţia ecoghidată a ficatului).• Evaluarea şi tratamentul complicaţiilor evidenţiate.
Tabelul 23. Supravegherea pacienţilor cu HTP la nivel de asistenţă medicală spitalicească: secţii chirurgicale şi SATI ale spitalelor municipale şi republicane [2, 21, 29, 35]
Intervenţiile şi procedurile diagnostice FrecvenţaObligatoriu
Control la gastroenterolog, hepatolog 2-3 ori/anControl la specialistul în chirurgie viscerală şi în hepatobiliopancreatică 1-3 ori/anHemoleucograma, trombocitele, reticulocitele 2 ori/anEvaluarea gradului de activitate şi de insuficienţă hepatică:
• АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalină
2 ori/an
Screening serologic pentru agenţii etiologici ai hepatopatiilor cronice:
• AgHBs, anti-HBcor, anti-VHC ş.a., conform indicaţiilor
O dată în 1-2 ani sau în caz de „acutizare”
USG organelor abdominale 2 ori/anFEGDS sau radioscopia/ -grafia baritată a esofagului şi a stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice şi evaluarea riscului de hemoragie)
1-2 ori/an
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei, ureea, colesterolul, glucoza
1-2 ori/an
RecomandabilPatologie de bază autoimună:• Autoanticorpii ANA, SMA, CIC, SMA, anti-LKM etc., crioglobuline
Conform indicaţiilor
Patologie de bază dismetabolică:
• Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric şi urinar, colesterolul, trigliceridele sau lipidograma
Precizarea funcţiei hepatice, diagnosticarea complicaţiilor:
• Potasiul, sodiul, ureea, creatinina, fibrinogenul sau coagulograma desfăşurată, proteina totală şi fracţiile ei, statutul imunologic celular şi cel umoral
USG Doppler a sistemului venos splenoportal:
• Aprecierea gradului de hipertensiune portală• Monitoring al hipertensiunii portale în dinamică pe fundal de tratament
antihipertensiv
O dată/an2 ori/an
FEGDS cu LEVE profilactică, la pacienţii cirotici cu HTP şi cu risc înalt de HAV
O dată/an2 ori/an
Laparocenteza parţială sau totală curativă O dată/an2 ori/an
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
56
Scintigrama hepatosplenică cu izotopii de Tc99 sau Au197, pentru a efectua:• Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei şi al splenomegaliei. • Diagnostic diferenţial dintre procesul difuz şi cel de focar în ficat • Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic, primar sau metastatic.
O dată
O datăConform
indicaţiilorTomografia computerizată şi / sau imagistica prin rezonanţă magnetică• Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei, al splenomegaliei, al ascitei, al
icterului, colestazei, al limfadenopatiei etc. de geneză neidentificată. • Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.)
Conform indicaţiilorConform
indicaţiilor
C.2.7.11. Evoluţia hipertensiunii portaleCaseta 63. Variantele de evoluţie a HTP [29, 35]
• Evoluţie subclinică, fără complicaţii• Evoluţie clinic manifestă, cu dezvoltarea complicaţiilor cronice (tabelul 24)• Evoluţie clinic manifestă, cu dezvoltarea complicaţiilor acute (tabelul 24)• Evoluţie complicată, cu necesitatea intervenţiilor chirurgicale de corecţie
C.2.8. Complicaţiile HTP
Tabelul 24. Complicaţiile HTP [21, 28, 29, 31, 33, 44, 46]
Tipul ComplicaţiileAcute • Hepatice: insuficienţă hepatică acută
• Vasculare: hemoragie variceală (cel mai frecvent din varice esofagiene), tromboza venoasă în sistemul portal
• Şoc: hemoragic, toxicoseptic, algic• Infecţioase: peritonită bacteriană spontană, sepsis• Splenice: anemie hemolitică, gradul III (evoluţie în criză), trombocitopenie
cu hemoragii spontane, ruptura spontană a splineiCronice • Hepatice: insuficienţă hepatică cronică
• Vasculare: formarea colateralelor portocavale (varice esofagiene, gastrice, hemoroizii, varice ale ligamentului falciform, gastroduodenopatie portal-hipertensivă, colopatie hipertensivă, colateralele pe peretele abdominal anterior)
• Infecţioase: disbacterioza intestinală, infecţii secundare de diferite localizări• Splenice: splenomegalie, hipersplenism (anemie, leucopenie,
trombocitopenie)• Volemice: ascită (inclusiv ascita refractară), sindromul hepatorenal• Neurologice: encefalopatie hepatică hepatoprivă şi portal-sistemică
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
57
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară
Personal:
• Medic de familie.• Asistentă a medicului de familie.• Laborant cu studii medii.Aparataj, utilaj:
• Tonometru şi fonendoscop.• Laborator clinic, care să asigure determinarea de: analiză generală de
sînge, albumină, bilirubină, ALT, protrombină.Medicamente, instrumentar:
• Set antişoc: glucocorticosteroizi (ex. Prednisolon 30 mg în fiole, nr. 10); vasoconstrictoare (ex. Norepinefrină 0,1% – 1 ml, în fiole, nr. 2), antihistaminice (ex. Difenhidramină 1% – 1ml, în fiole, nr. 5), suport volemic (sol. Clorură de sodiu 0,9% sau sol. Glucoză 5%, flacoane cîte 500 ml, nr. 2), diuretic de ansă (ex., Furosemid, 40 mg/fiolă, nr. 10), seringi, ace, seturi de perfuzie (toate de unică folosinţă).
• Medicaţia hemostatică: vezi D.4 (cu excepţia produselor din sînge).• Medicaţia antibacteriană: vezi D.4 (secţiile nespecializate).• Medicaţiile antispastică şi analgezică: vezi D.4.• Medicaţia antacidă: vezi D.4. • Medicaţia antisecretoare: vezi D.4.• Medicaţia prokinetică: vezi D.4.• Medicaţia encefalopatiei hepatice: vezi D.4.• Suportul metabolic: vezi D.4.• Tratamentul hormonal: vezi D.4.• Hepatoprotectoarele: vezi D.4.• Antihipotensivele şi vasoactivele: vezi D.4.
D.2. Serviciul de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească
Personal:
• Medic de urgenţă/felcer.• Asistentă a medicului de urgenţă.Aparataj, utilaj:
• Tonometru şi fonendoscop.Medicamente, instrumentar:
• Set antişoc: vezi D.1.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
58
D.3. Instituţiile/ secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu
Personal:
• Chirurgi, specialişti în chirurgia viscerală şi în hepatobiliopancreatică, terapeuţi, hepatologi şi gastroenterologi.
• Asistente medicale.• Medic de laborator şi laborant cu studii medii.Aparataj, utilaj:
• Tonometru şi fonendoscop.• Electrocardiograf (se preferă portabil).• Ultrasonograf (se preferă portabil).• FEGDS.• Laborator clinic, care asigură determinarea de: analiză generală de
sînge şi de urină; creatinină, uree, glicemie, ALT, AST, bilirubină (totală, directă şi indirectă), fosfatază alcalină, proteine totale, albumină, protrombină, timp de coagulare, timp de sîngerare, amilază.
Medicamente, instrumentar:
• Set antişoc: glucocorticosteroizi (ex. Prednisolon 30 mg în fiole, nr. 10); vasoconstrictoare (ex. Norepinefrină 0,1% – 1 ml, în fiole, nr. 2), antihistaminice (ex. Difenhidramină 1% – 1ml, în fiole, nr. 5), suport volemic (sol. Clorură de sodiu 0,9% sau sol. Glucoză 5%, flacoane cîte 500 ml, nr. 2), diuretic de ansă (ex. Furosemid, 40 mg/fiolă, nr. 10), seringi, ace, complete de perfuzie (toate de unică folosinţă).
• Medicaţia hemostatică: vezi D.4 (cu excepţia produselor din sînge).• Medicaţia antibacteriană: vezi D.4 (secţiile nespecializate).• Medicaţiile antispastică şi analgezică: vezi D.4.• Medicaţia antacidă: vezi D.4. • Medicaţia antisecretoare: vezi D.4.• Medicaţia prokinetică: vezi D.4.• Medicaţia encefalopatiei hepatice: vezi D.4.• Suportul metabolic: vezi D.4.• Tratamentul hormonal: vezi D.4.• Hepatoprotectoarele: vezi D.4.• Antihipotensivele şi vasoactivele: vezi D.4.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
59
D.4. Instituţiile de asistenţă medica-lă spitalicească: secţii specializate (chirurgie visce-rală, chirurgia hepatobiliară, hepatologie, gas-troenterologie) sau de profil ge-neral (terapeutice şi chirurgicale, niveluri raional, municipal, repu-blican)
Personal:
• Medici specialişti (specialişti în chirurgie viscerală şi în hepatobilio-pancreatică, hepatolog, gastroenterolog).
• Alţi specialişti (funcţionalist, imagist, neuropatolog, chirurg vascular).• Asistentele medicale.• Medici de laborator şi laboranţi cu studii medii.• Specialiştii servicului morfologic.Aparataj, utilaj:
• Tonometru şi fonendoscop.• Electrocardiograf (se preferă portabil).• Ultrasonograf (pentru secţiile specializate suplimentar; care să asigu-
re examinarea organelor interne în regimul Doppler color; sunt prefe-rate aparate portabile).
• FEGDS.• Rectosigmoidoscopie.• Aparat radiografic (se preferă portabil), Liga-Şur, stent pentru li-
gaturarea endoscopică (bandaj) a varicelor esofagiene.• Laborator clinic pentru aprecierea următorilor parametri: biologici – analiză generală de sînge, analiză generală de urină;
biochimici (în sînge) – creatinină, uree, glicemie, potasiu, sodiu, bilirubină, ALT, AST, amilază, fosfatază alcalină; în secţiile speci-alizate (chirurgie viscerală, chirurgie hepatopancreatică, hepa-tologie, gastroenterologie) suplimentar: GGTP, LDH, aldolază, calciul (total şi ionizat), fosfor, magneziu, clor, lipază, colesterol, trigliceride, lipidogramă, fier şi cupru seric, ceruloplasmină şi fe-ritină;
biochimici (în urină) – proteinurie; în secţiile specializate (chi-rurgie viscerală, chirurgie hepatopancreatică, hepatologie, gas-troenterologie) suplimentar: amilază, proteinurie nictemirală, glicozurie, corpi cetonici, eliminare a pigmenţilor biliari, sodiu şi potasiu în urină;
imunologici – AgHBs, anti-HBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+IgM, anti-VHD, analiza HIV, reacţia MRS; Rh-factorul şi grupul sang-vinic, proteinograma desfăşurată (α, β, γ-globuline, albumină); în secţiile specializate (chirurgie viscerală, chirurgie hepato-pancreatică, hepatologie, gastroenterologie) suplimentar: ARN HVC, ADN HVB, CIC, anti-SMA, anti-ANA, anti-LKM, anti-corpi antifosfolipidici, crioglobuline, acizi sialici, anti-pANCA, anti-cANCA, anticorpi anti-ADN, LE celule, fracţiile imunoglo-bulinelor (IgG, IgM, IgA, IgE), proteina C-reactivă;
examenul lichidului ascitic (componenţă celulară, cercetare bio-chimică);
culturali – examenul cultural al lichidului ascitic, hemocultură; în secţiile specializate (chirurgie viscerală, chirurgie hepatopan-creatică, hepatologie, gastroenterologie) suplimentar: însămîn-ţare din alte ţesuturi şi lichide biologice normale şi patologice, cu determinarea antibioticosensibilităţii;
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
60
coagulogramă – protrombină, fibrinogen, timp de coagulare, timp de sîngerare; în secţiile specializate (chirurgie viscerală, chirurgie hepatopancreatică, hepatologie, gastroenterologie) suplimentar: produsele de degradare a fibrinei, testul cu o-Fenantrolină, D-dimerii, timpul de trombină, timpul de tromboplastină parţial activat, concentraţia proteinei C şi S, antitrombina III;
metabolici – în secţiile specializate (chirurgie viscerală, chirurgie hepatopancreatică, hepatologie, gastroenterologie): echilibrul acido-bazic, oxigenarea sîngelui şi lactatul.
În secţiile specializate (chirurgie viscerală, chirurgie hepatopancreatică, hepatologie, gastroenterologie) suplimentar:Posibilitate de efectuare a colangiopancreatografia retrogradă
endoscopică.Laborator de medicină nucleară, care să asigure efectuarea de:
scintigrafie hepatică.Posibilitate de efectuare a TC (obligatoriu), a angiografiei, măsu-
rarea PVC şi a gradientului de presiune venoasă hepatică, IRM.Medicamente, instrumentar:
• Set antişoc: vezi D.1.• Medicaţia antibacteriană: Macrolide: Eritromicină (pulbere pentru introducere i.v. 100 sau
200 mg în flacon).Cefalosporinele: Cefazolină (pulbere 1,0 în flacon) şi Ceftriaxon
(pulbere 1,0 în flacon).Aminopenicline: Amoxicilină (comprimate 0,5 şi pulbere 1,0 în
flacon).Fluorchinolone: Ciprofloxacină (comprimate cîte 500 mg şi sol.
200 mg – 100 ml), Norfloxacină (comprimate cîte 400 mg).Metronidazol (comprimate cîte 500 mg).Ketoconazol (comprimate/capsule cîte 200 mg) sau Fluconazol
(comprimate/capsule cîte 100 mg).
În secţiile specializate (chirurgie viscerală, chirurgie hepatopancreatică, hepatologie, gastroenterologie) suplimentar:Augmentin (Amoxicilină 1000 + Acid clavulanic 200 mg).Ceftazidim (pulbere 1,0, în flacon).Metronidazol (sol. 500 mg – 100 ml).Amikacină (pulbere liofilizată 0,25 – 10 ml).Imipenem + Cilastină (0,5 + 0,5 – soluţie pentru infuzii).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
61
• Medicaţia hemostatică:Preparatele sîngelui (masă eritrocitară, plasmă proaspăt congelată).Calciu gluconat (sol. 10% – 5 sau 10 ml) sau Calciu clorid (sol.
5% – 5 sau 10 ml).Substanţe sclerozante pentru scleroterapia endoscopică.Menadionă.Etamzilat sol. 12,5% – 2 ml.Acid aminocapronic sol. 5% – 100 ml.
• Antisecretoare:Famotidină (comprimate cîte 20 mg sau 40 mg sau sol. 20 mg – 5
ml) sau Ranitidină (comprimate cîte 300 mg sau sol. 1 g – 3 ml).Omeprazol (comprimate cîte 20 mg) sau Lansoprazol (comprimate
cîte 30 mg).• Prokinetice:Metoclopramidă (comprimate cîte 10 mg sau sol. 1% – 1 ml) sau
Domperidon (comprimate cîte 10 mg).• Preparate de substituţie enzimatică:Pancreatină (10,000 UA).Pancreatină (20,000 US).
• Vasoactive:Propranolol (comprimate cîte 10 şi 40 mg).Enalapril (comprimate cîte 10 mg sau 20 mg).Mononitrat sau Dinitrat izosorbid (comprimate sau capsule cîte 10
mg şi 20 mg).Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul secţiilor
specializate (chirurgie viscerală/ hepatobiliară; gastroenterologie/ hepatologie):
Octreotidă (sol. 0,005% sau 0,01% – 1 ml) sau Sandostatină (sol. 0,005% sau 0,01% – 1 ml).
Terlipresină* (1 μg, pulbere pentru infuzie i.v.) sau Desmopresină (1 μg)
• Terapia de dezintoxicare:Sol. Clorură de sodiu 0,9% – 200 sau 500 ml.Sol. Glucoză 5% – 200 sau 500 ml şi 40% – 10 sau 20 ml.Cărbune activat (comprimate/capsule cîte 0,25).
• Corticosteroizi:Prednisolon (comprimate cîte 5 mg; sol. 30 mg – 1 ml) sau
Metilprednisolon (comprimate cîte 4 mg).
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
62
• Suport metabolic:Tiamină Clorhidrat (sol. 5% – 1 ml).Riboflavină (sol. 0,5% – 2 ml).Piridoxină clorhidrat (sol. 1% – 1 ml).Ciancobalamină (sol. 1000 µg – 1 ml).Acid ascorbic (sol. 5% – 5 ml; comprimate cîte 0,5).Tocoferol (capsule cîte 400 UI).Sol. Glucoză 40% – 10 sau 20 ml.Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul secţiilor
specializate (chirurgie viscerală/ hepatobiliară; gastroenterologie/ hepatologie):
Suport lipidic (ex., sol. Intralipid** 10% sau 20% – 250 sau 500 ml).
Suport proteic (ex., sol. Infezol** 40 sau 100 – 250 sau 500 ml).• Diuretice:Furosemid (comprimate cîte 40 mg, sol. 1% sau 2% – 2 ml).Spironolactonă (comprimate cîte 25 mg).
• Preparate pentru tratamentul encefalopatiei hepatice:Mekomorivital F** (complex de vitamine şi aminoacizii esenţiali).Acid aspartic, Arginină (capsule cîte 300, 600 şi 900 mg).Ademetionină (comprimate cîte 0,25).Flunarizină.Aminoplasmal Hepa** 10% – 200 ml.Hepasol A** (sol. pentru infuzii – 500 ml).Hepasol Neo** (sol. 8% – 500 ml).Lactuloza (soluţie buvabilă 0,5 g/ml – 200 ml).
• Hepatoprotectoare:Pentoxifilină (comprimate cîte 0,1, comprimate-retard cîte 0,4;
sol. 2% – 5 ml).Acid ursodezoxicolic (capsule cîte 0,25).Acid tioctic (lipoic) (comprimate cîte 12 mg sau 25 mg).Silimarină (capsule cîte 70 şi 140 de mg de substanţă activă).
• Antihipotensive: Benzoat de sodiu de cafeină sol. 20% – 1ml.Niketamidă sol. 25% – 1 ml.
Ace, seringi (2, 5, 10, 20 ml), seturi de perfuzii de unică folosinţă. Sala de operaţii şi instrumentele chirurgicale (anexa 4).
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM ** preparat compus
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
63
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
I
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
1.Sp
orire
a m
ăsur
ilor
profi
lact
ice
pent
ru
prev
enire
a de
zvol
tării
H
TP,
la p
acie
nţii
din
grup
ul d
e ris
c, l
a ni
velu
rile
asis
tenţ
ei m
e-di
cale
prim
are,
spe
cial
izat
e de
am
bula
toriu
şi
spita
liceş
ti. U
ni-
ficar
ea ş
i op
timiz
area
man
age-
men
tulu
i ter
apeu
tic şi
chiru
rgic
al
al h
iper
tens
iuni
i por
tale
la to
ate
nive
luril
e de
asi
sten
ţă m
edic
o-ch
irurg
ical
ă
Pond
erea
pe
rsoa
nelo
r/ pa
cien
ţilor
di
n gr
upul
de
risc
pent
ru d
ezvo
ltare
a H
TP, c
are
au fo
st in
form
aţi s
ub fo
r-m
ă de
dis
cuţii
/ gh
id a
l pac
ient
ului
et
c. d
espr
e H
TP d
e că
tre m
edic
ul d
e fa
mili
e / m
edic
ul s
peci
alis
t (sp
ecia
-lis
t în
chiru
rgie
vis
cera
lă ş
i în
hepa
-to
bilio
panc
reat
ică/
hep
atol
og/
gas-
troen
tero
log)
, pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
ărul
de
pers
oane
/ pa
cien
ţi di
n gr
upul
de
risc
în d
ezvo
ltare
a H
TP,
care
au
fost
inf
orm
aţi
sub
form
ă de
dis
cuţii
/ ghi
d al
pac
ient
ului
etc
. de
spre
HTP
de
către
med
icul
de
fa-
mili
e / m
edic
ul s
peci
alis
t (sp
ecia
list
în c
hiru
rgie
vis
cera
lă şi
în h
epat
obi-
liopa
ncre
atic
ă/ h
epat
olog
/ gas
troen
-te
rolo
g), p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
pers
oane
/ pa-
cien
ţi di
n gr
upul
de r
isc,
care
se
află s
ub su
prav
eghe
rea m
edic
u-lu
i de
fam
ilie
/ med
icul
ui s
pe-
cial
ist
(spe
cial
ist
în c
hiru
rgie
vi
scer
ală
şi î
n he
pato
bilio
pan-
crea
ti-că
/ he
pato
log/
gas
troen
-te
rolo
g), p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
2.A
mel
iora
rea
trata
men
tulu
i stă
ri-lo
r de
urge
nţă
ale
HTP
. Spo
rirea
ca
lităţ
ii ex
amin
ărilo
r cl
inic
e şi
pa
racl
inic
e al
e pa
cien
ţilor
cu
hi-
perte
nsiu
ne p
orta
lă
2.1.
Pon
dere
a pa
cien
ţilor
, dia
gnos
ti-ca
ţi cu
stă
ri de
urg
enţă
ale
HTP
, în
cond
iţii d
e am
bula
toriu
, căr
ora
li s-
a ac
orda
t pr
imul
aju
tor,
conf
orm
re-
com
andă
rilor
din
pro
toco
lul
clin
ic
naţio
nal
Hip
erte
nsiu
nea
port
ală
la
adul
t, pe
par
curs
ul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
diag
nost
icaţ
i cu
stăr
i de u
rgen
ţă al
e HTP
în co
ndi-
ţii d
e am
bula
toriu
, căr
ora
li s-
a ac
or-
dat p
rimul
ajut
or, c
onfo
rm re
com
an-
dăril
or d
in p
roto
colu
l clin
ic n
aţio
nal
Hip
erte
nsiu
nea
port
ală
la a
dult,
pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
H
TP c
are
se a
flă s
ub s
upra
ve-
gher
ea m
edic
ului
de
fam
ilie
/ m
edic
ului
spe
cial
ist (
spec
ialis
t în
chi
rurg
ie v
isce
rală
şi
hepa
-to
bilio
panc
reat
ică/
he
pato
log/
ga
stro
ente
rolo
g,
pe
parc
ursu
l ul
timul
ui a
n2.
1. P
onde
rea
paci
enţil
or c
u st
ări d
e ur
genţ
ă ale
HTP
, căr
ora l
i s-a
acor
dat
prim
ul a
juto
r în
sta
ţiona
r, co
nfor
m
reco
man
dăril
or d
in p
roto
colu
l clin
ic
naţio
nal
Hip
erte
nsiu
nea
port
ală
la
adul
t, pe
par
curs
ul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu s
tări
de u
r-ge
nţă
ale
HTP
, căr
ora
li s-
a ac
orda
t pr
imul
aju
tor
în s
taţio
nar,
conf
orm
re
com
andă
rilor
din
pro
toco
lul c
linic
na
ţiona
l H
iper
tens
iune
a po
rtal
ă la
ad
ult,
pe p
arcu
rsul
unu
i an
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
st
ări
de u
rgen
ţă a
le H
TP, c
are
au p
rimit
trata
men
t în
staţ
iona
r, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
64
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
3A
cord
area
aj
utor
ului
m
edic
o-ch
irurg
ical
de
înal
tă c
alita
te p
a-ci
enţil
or c
irotic
i cu
sin
drom
de
hipe
rtens
iune
po
rtală
. A
mel
io-
rare
a re
zulta
telo
r tra
tam
ente
lor
profi
lact
ic ş
i end
osco
pic
ale
he-
mor
agiil
or d
iges
tive
varic
iale
Pond
erea
pac
ienţ
ilor c
u H
TP, c
ăror
a li
s-a
efec
tuat
trat
amen
t med
ico-
chi-
rurg
ical
pro
filac
tic a
l com
plic
aţiil
or
HTP
, pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu H
TP, c
ăror
a li
s-a
efec
tuat
trat
amen
t med
ico-
chi-
rurg
ical
pro
filac
tic a
l com
plic
aţiil
or
HTP
, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
H
TP, c
are
se a
flă s
ub s
upra
ve-
gher
ea m
edic
ului
de
fam
ilie
/ m
edic
ului
spe
cial
ist (
spec
ialis
t în
chi
rurg
ie v
isce
rală
şi
hepa
-to
bilio
panc
reat
ică/
he
pato
log/
ga
stro
ente
rolo
g,
pe
parc
ursu
l ul
timul
ui a
n4
Sele
ctar
ea p
acie
nţilo
r cu
hip
er-
tens
iune
po
rtală
, cu
in
dica
ţie
pent
ru i
nter
venţ
ie c
hiru
rgic
ală.
A
mel
iora
rea
supr
aveg
herii
pac
i-en
ţilor
cu
HTP
Pond
erea
pac
ienţ
ilor c
u H
TP s
upra
-ve
ghea
ţi co
nfor
m
reco
man
dăril
or
din
prot
ocol
ul c
linic
naţ
iona
l Hip
er-
tens
iune
a po
rtal
ă la
adu
lt, d
e că
tre
med
icul
de
fam
ilie
şi d
e că
tre c
hi-
rurg
în
cond
iţii
de a
mbu
lato
riu,
pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu H
TP s
upra
-ve
ghea
ţi co
nfor
m
reco
man
dăril
or
din
prot
ocol
ul c
linic
naţ
iona
l Hip
er-
tens
iune
a po
rtal
ă la
adu
lt, d
e că
tre
med
icul
de
fam
ilie
şi d
e că
tre c
hi-
rurg
în
cond
iţii
de a
mbu
lato
riu, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
H
TP c
are
se a
flă s
ub s
upra
ve-
gher
ea m
edic
ului
de
fam
ilie
/ m
edic
ului
spe
cial
ist (
spec
ialis
t în
chi
rurg
ie v
isce
rală
şi
hepa
-to
bilio
panc
reat
ică/
he
pato
log/
ga
stro
ente
rolo
g),
pe p
arcu
rsul
ul
timul
ui a
n5
Red
ucer
ea le
talit
ăţii
prin
HTP
şi
com
plic
aţiil
e po
stop
erat
orii
Pond
erea
pac
ienţ
ilor
dece
daţi
prin
H
TP ş
i prin
com
plic
aţiil
e ei
, pe
par-
curs
ul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
dece
daţi
prin
H
TP şi
prin
com
plic
aţiil
e ei
, pe
par-
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
de
paci
enţi
cu H
TP,
care
se
află
sub
supr
aveg
here
a m
edic
ului
de
fam
ilie
/ m
edi-
culu
i sp
ecia
list
(spe
cial
ist
în
chiru
rgie
vis
cera
lă ş
i he
pato
-bi
liopa
ncre
atic
ă/
hepa
tolo
g/
gast
roen
tero
log,
pe
pa
rcur
sul
ultim
ului
an
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
65
ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului cu hipertensiune portalăHipertensiunea portală (HTP) reprezintă creşterea presiunii în sistemul venos portal
peste 12 mm Hg, valorile normale fiind 5-10 mm Hg. Hepatopatiile cronice, ce prezintă maladiile principale, care se complică cu HTP, au o prevalenţa înaltă, afectînd pînă la 2-5% din populaţie. HTP se dezvoltă la etapa cirozei hepatice. Hemoragiile esofagiene variceale sunt răspunzătoare pentru 7-10% din toate hemoragiile digestive. Hemoragia variceală complică evoluţia HTP la 30-40% dintre pacienţi şi aproximativ o treime dintre pacienţi decedează secundar unui astfel de episod hemoragic.
Hipertensiunea portală cel mai frecvent este intrahepatică, cînd obstacolul pentru fluxul venos portal este localizat la nivelul ficatului şi, cel mai des, este condiţionat de o patologie hepatică cronică, în majoritatea cazurilor de ciroza hepatică (80-90%). În hipertensiunea portală subhepatică, obstacolul este localizat la nivelul venelor sistemului portal, care drenează sîngele venos de la intestinele subţire şi gros, vezica biliară, pancreas şi splină (tromboza sau malformaţiile venoase, compresiunea externă de procesele intrabadominale de volum). Hipertensiuniea portală posthepatică poate fi secundară sindromului Budd-Chiari, trombozei cavale, patologiei pulmonare (cord pulmonar cronic decompensat) şi cardiace (insuficienţă cardiacă avansată indiferent de cauză), care împiedică fluxul venos normal.
Simptomatologia hipertensiunii portale include creşterea splinei în dimensiuni (splenome-galie) cu activitatea ei patologic sporită (hipersplenism), ceea ce manifestă în sîngerări spontane, riscul sporit de infecţii şi anemie; dezvoltarea colateralelor, care leagă sistemul portal cu venele cave (pot fi vizualizate pe peretele abdominal anterior), sîngerări din venele esogastrice și ulcerele gastroduodenale hepatogene, manifestate prin greţuri şi prin vărsături cu conţinut tip de „zaţ de cafea” sau prezența scaunului tip de melenă (scaun negru, neoformat); dereglări de conduită, slă-biciune generală şi fatigabilitate sporită (encefalopatie hepatică), acumulare de lichid în cavitatea abdominală (ascită), edemaţierea membrelor inferioare.
Diagnosticul hipertensiunii portale este presupus în baza simptomatologiei clinice sus-descrise. În continuare se confirmă prin examenul instrumental. În scopuri ştiinţifice presiunea poate fi determinată direct în sistemul portal (puncţia splinei; puncţia directă a venelor portale în timpul operaţiei de corecţie) sau indirect, la nivelul venelor hepatice în urma cateterizării venoase centrale. În realitate, prezenţa şi nivelul HTP se apreciază conform dimensiunilor ultrasonografice ale venei porte şi splenice, majorarea splinei în dimensiuni şi apariţia varicelor esofagiene (dilatarea venelor la nivelul joncţiunii gastroesofagiene). Fluxul portal poate fi apreciat cu ajutorul examenului ultrasonografic suplimentat cu Doppler.
Tratamentul hipertensiunii portale este complex şi se modifică în funcţie de patologia în cauză. Regimul este liber cu excepţia cazurilor de exacerbare a procesului patologic de bază şi hipertensiunii portale medii sau severe, cînd este necesară aplicarea regimului de pat şi spitalizări periodice. În dietă se limitează consumul produselor cu conţinut înalt de proteine (carne, peşte, lactate, soia), aportul de sare de bucătărie şi lichidului. Este foarte important tratamentul adecvat al patologiei de bază, complicaţiilor ei şi complicaţiilor HTP. Administrarea îndelungată a blocanţilor sistemului simpatic (ex., Propranolol) micşorează presiunea în sistemul portal şi astfel dezvoltarea complicaţiilor hipertensiunii portale. Tratamentul chirurgical prin aplicarea devascularizării azygo-portale cu sau fără splenectomie și anastmoze portocavale previne dezvoltarea hemoragiilor repetate la pacienţii cu sîngerări variceale în antecedente.
Profilaxia dezvoltării hipertensiuii portale poate fi realizată prin evitarea îmbolnavirii şi încetarea progresiei patologiilor, care o pot cauza, în primul rînd, al cirozei hepatice. Respectarea regulilor de aseptică şi de antiseptică în viaţa cotidiană şi în timpul tratamentului medicamentos
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
66
şi al celui chirurgical, în special în transfuzia componentelor ale sîngelui, previne transmiterea viruşilor hepatici. Importantă este şi evitarea consumului cronic de alcool, precum şi administrarea îndelungată şi nefundamentată a medicamentelor. Depistarea precoce şi acordarea tratamentului medicamentos (sindroamele Rotor, Dubin-Johnson) şi/ sau chirurgical (malformaţiile congenitale ale sistemului venos portal) este eficientă în prevenirea hipertensiunii portale în maladiile hepatice congenitale şi ereditare.
Anexa 2. Formular pentru obţinerea de acord al pacientuluiF.N.P.AdresaPersoană şi telefon de contactNr. poliţei de asigurareNr. buletinului de identitateVîrstă/ sex/ invaliditate
Acord privind aplicarea măsurilor diagnostice, terapeutice,anestezice, de reanimare şi a intervenţiei chirurgicale
1. Autorizez medicul curant şi medicii din instituţia medicală să execute asupra mea procedurile diagnostice şi de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare.
2. Am fost informat privind etiologia, patogeneza, evoluţia, prognosticul şi complicaţiile posibile ale hipertensiunii portale, cu specificarea particularităţilor cazului meu, necesitatea aplicării măsurilor diagnostice şi de tratament la fiecare etapă de acordare a ajutorului medical. Am primit răspuns la întrebările adresate.
3. Am fost informat asupra naturii şi scopului procedurilor diagnostice şi terapeutice, a intervenţiei chirurgicale, asupra beneficiilor şi prejudiciilor posibile privind complicaţiile şi riscurile posibile. Mi s-a răspuns la întrebările adresate.
4. Sunt conştient că, în decursul intervenţiei diagnostice, chirurgicale sau al unui act terapeutic pot apărea situaţii imprevizibile, care necesită proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectuarea intervenţiilor chirurgicale şi a procedurilor diagnostice, pe care medicii le consideră necesare.
5. Privind intervenţia programată, declar că am fost informat despre tipul de anestezie, la care voi fi supus şi despre tehnicile de monitorizare a funcţiilor vitale. Mi s-a explicat că există un risc în anumite complicaţii. Accept ca anesteziologul să modifice tratamentul anestezic programat.
6. Rezultatele examinărilor, lichidelor biologice, ţesuturilor sau al părţilor de organe, obţinute în urma intervenţiei chirurgicale sau a procedurii diagnostice, pot fi folosite în scopuri medicale şi ştiinţifice.
7. Fiind conştient de beneficiile şi de riscurile măsurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, chirurgicale, le accept fără a solicita asigurări suplimentare în privinţa rezultatelor.
8. Confirm că am citit şi am înţeles în întregime cele expuse mai sus.Indicele Medicul
de familieMedicul de
urgenţăNivelul consul-tativ specializat
Nivelul spitalicesc(inclusiv secţii specializate)
DatăAcordul de obţinere a anamnezei şi de efectuare a examenului fizicAcordul de efectuare a investigaţiilor instrumentale şi de laborator
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
67
Acordul de efectuare a tratamentului nemedicamentosAcordul de efectuare a tratamentului medicamentosAcordul la efectuarea intervenţiilor chirurgicale
Notă: Dacă pacientul este inconştient şi în momentul implementării măsurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, al intervenţiilor chirurgicale, atunci documentul este semnat de o persoana însoţitoare. În locul copiilor semnează părinţii sau persoanele cu funcţie de tutelă.
Anexa 3. Fişa de monitorizare a pacienţilor – formular de înregistrare a acţiunilor ulterioare referitoare pacienţi, efectuate în baza protocoluluiF.N.P.AdresaPersoana şi telefonul de contactNr. poliţei de asigurareNr. buletinului de identitate
Nr. bulet. de identitate
Vîrstă/ sex/ invaliditateÎnălţime/ masăIndicele Nivelul
prespitalicescNivelul consul-tativ specializat
Nivelulspitalicesc
Nivelul spitalicesc specializat
Data / oraManifestările cliniceHDS, gr. Alte hemoragiiAscita, gr. Splenomegalie, gr.Colaterale venoaseEncefalopatie hepaticăIcterTA, PSEritrocite, hemoglobinăTrombociteLeucocite, VSHAlbuminăProtrombinăBilirubinăUSG abdominală
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
68
FEGDS
Examenul baritat al TGI
Tratamentul conservator
Tratamentul chirurgical
Medicul curantAsistenta medicală
Anexa 4. Sala de operaţii şi instrumentele chirurgicale• Sala de operaţii asigurată cu apă (rece şi caldă), încălzire, sistemul de ventilaţieLampă chirurgicalăMasă chirurgicală (funcţională)Lămpi ultravioleteAspirator, coagulator, sistem de reinfuzie a sîngelui
• Instrumentele chirurgicaleBisturiiPense Coher, Mosquit, FiodorovFoarfece curbe şi drepteDepărtătoareSondeSeringa JanetInstrumente pentru chirurgia vasculară
• Material de suturăCatgut nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6Vikril 000Capron nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6
• Mijloacele de protecţie (pentru fiecare chirurg, asistentă medicală din sala de operaţie, infirmieră)HalatCostum chirurgicalMascăMănuşiOchelari de protecţieBahile
• Consumabile (sterile de unică folosinţă sau sterilizate)Burete hemostaticeDrenuri
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
69
SeringiAce chirurgicaleAce vasculareSisteme de perfuziiFaşăTamponaşeTifonŞerveţele
• Materiale specifice chirurgiei deschise şi endoscopice în HTP:Tehnică laparoscopică şi clame lienaleFibroesofagogastroduodenoscop şi set inele pentru ligaturare endoscopică. Echipament
Liga SureStendul pentru TIPSGel de CianoacrilatTahocomb (burete hemostatic)Sol. Oleat de etanolamină 5%
• Instrumentar şi set de medicamente necesare pentru efectuarea anesteziei locale şi generale (conform standardelor naţionale corespunzătoare)
• Set antişoc (vezi D.1)• Alcool etilic 96%, alcool etilic 70% • Iod, Betadină• Dezinfectante
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
70
BIBLIOGRAFIE1. Abraldes J., Bosch J. Somatostatin and analogues in portal hypertension// Hepatology 2002;
35: 1305–12.2. Angelescu N. Sindrom de hipertensiune portală // Tratat de patologie chirurgicală, Editura
Medicală, Vol II., Bucureşti, 2002, p.1870-1880.3. Arakawa M., Masuzaki T., Okuda K. Pathomorphology of esophageal and gastric varices //
Semin. Liver. Dis., 2002; 22: 73–82.4. Beckingham I. J. ABC of Liver, Pancreas and Gall bladder // BMJ books, 2001, p.65.5. Binmoeller K. F., Borsatto R. Variceal bleeding and portal hypertension // Endoscopy, 2000;
32: 189–99.6. Bureau C., Peron J. et al. “A La Carte” treatment of portal hypertension: Adapting medical
therapy to hemodynamic response for the prevention of bleeding // Hep., 2002; 36: 1361-1366.7. Corneci D. Management preoperator al pacientului cu insuficienţă hepatică // Actualităţi în
anestezie, terapie intensivă şi medicină de urgenţă, Helicon, Timişoara, 2005, p. 55-74.8. Dib N., Oberi F., Cales P. Current management of the complication of portal hypertension :
variceal bleeding and ascites // C.M.A.J., May 9, 2006 174(10): 1433-1443.9. D’Amico G., Garcia-Pagan J., Luca A., Bosch J. HVPG reduction and prevention of variceal
bleeding in cirrhosis. A systematic review // Gastroenterology, 2006; 131: 1624.10. D’Amico G., Garcia-Tsao G. et al. Diagnosis of portal hypertension: how and when // In: de
Franchis R. Portal Hypertension III. Proceedings of the 3rd Baveno International Consensus Workshop on Definitions, Methodology and Therapeutic Strategies. Oxford, UK: Blackwell Science, 2001: p. 36-64.
11. D’Amico G., Pagliaro L., Bosch J. The treatment of portal hypertension: A meta-analytic review // Hepatology, 1995; 22: 332-354.
12. de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension // J. Hepatol., 2005, Jul; 43(1): 167-76.
13. Dimofte G. Protocol de diagnostic şi tratamentul în hemoragiile digestive superioare non-variceale // Iaşi, 2006.
14. Drogoteanu M. Variaţii patologice ale hemodinamicii hepatice arterio-venoase studiu radioizotopic cu aplicaţii clinice // Lucrare de doctorant, Cluj napoca, 2001.
15. Dumbrava V.-T., Ţurcanu A., Holban T., Tofan-Scutaru L., Ţurcan S., Berliba E., Maximenco E., Nedelcu N., Boţan M. Hepatita virală cronică B la adult. Protocol clinic national // Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova, Chişinău, 2008, p. 45.
16. Dumbrava V.-T., Ţurcan S., Tofan-Scutaru L., Berliba E., Ţurcanu A., Maximenco E., Nedelcu N., Canţer M. Ciroza hepatică compensată la adulţi. Protocol clinic naţional // Chişinău, 2008, 63 p.
17. Garcia-Pagan J., Bosch J. Endoscopic band ligation in the treatment of portal hypertension // Nat.Clin Pract.Gastroenterol, Hepatol., 2005; 2: 526- 535.
18. Helmy A., Hayes P. C. Review article: current endoscopic therapeutic options in the management of variceal bleeding // Aliment. Pharmacol. Ther., 2001; 15: 575–94.
19. Henderson J., Boyer T. et al. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a randomized trial // Gastr., 2006; 130: 1643-1651.
20. Hornanci O., Bazraktar Yu. Portal hypertension due to portal venous thrombosis : Etiology clinical outcomes // World Journal of Gastroenterology, 2007, May 14 (18): 2535-2540.
21. Hotineanu V., Cazacov V. Chirurgie – curs selectiv. Ediţia II. Chişinău, 2009.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
71
22. Howard E. R. Etiology of portal hypertension and congenital anomalies of the portal venous system. // In: Howard E. R., Stringer M. D., Colombani P. M., eds. Surgery of the Liver, Bile Ductsand Pancreas in Children, 2nd ed. London: Arnold, 2002: 287–95.
23. Ioana T., Gurghian A., Spătaru D. Evaluarea neinvazivă a hipertensiunii portale şi a hipertensiunii pulmonare asociată acesteia // Medicină internă, VII N.3, p. 31-37.
24. Li Z., Znong S., Huang V. Morfological changes of blood spleen // Chinese Medical Journal, 2008, 121 (6): 561-565.
25. Lo G., Lai K. et al. A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices // Hep., 2001; 33: 1060-1064.
26. Neitsch H. Management of portal Hypertension // J. Clin. Gastroenterology, 2005; 39(3): 232-236.
27. Okudaira M., Ohbu M., Okuda K. Idiopathic portal hypertension and its pathology // Semin. Liver. Dis., 2002; 22: 59–72.
28. Olteanu D. Rinichiul în hipertensiune portală din ciroză (referat general) // Bucureşti, Editura Medicală, Medicina internă, Vol. I, Nr. 4, p. 29-33.
29. Popescu I. Chirurgia Ficatului // Editura universală Carol Davolă, Bucureşti, 2004, p.745-792.30. Rong Tu., Li P., An-Le Yu. Assesment of hepatic functional reserve by cirrosis grading and
liver volume measurement using CT // World J. Gastroenterologic, 2007; 7 13 (29): 3956-3961. 31. Rutgeers P., Colombel J., Sandborn W., Panes J. et al. 15th United European Gastroenterology
Week // Syllabus of the postgraduate teaching programme, 2007, 200 p.32. Samorrakis D., Trientos C., Thelleimer U. Management of portal hypertension // Postgrad.
Med. J., 2004; 80; 634-641.33. Sanyal A., Shah V. Portal hypertension: pathobiology, evaluation and treatment // Humana
Press, Totowa, New Jersey, 2005, p. 513.34. Sarin S. K. Management of gastric varices // Balliere’s Clin. Gastroenterology, 1992; 6: 527-
535.35. Scherlock Sh., Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary system // 11-th edition, Blackwell
Science, Hong-Kong, Milan, 2002, 724 p.36. Schiedermaier P. Splanchnic hemodinamics: cirrhotic versus non-chirrhotic portal hypertension
// Journal Gastroenterology and Hepatology, 2004: 150-154.37. Stringer M. D. Pathogenesis and management of esophageal and gastric varices // In: Howard
E., Stringer M., Colombani P., eds. Surgery of the Liver, Bile Ducts and Pancreas in Children, 2nd ed. London: Arnold, 2002: 297–314.
38. Sundoresan J., Dutto T., Badrinoth S., Jagdish S., Basu D. Study of Hypersplenism and effect of Splenectomy on patients with hiperspenism // J.I.A.C.M., 2005; 6 (4): 291-296.
39. Thompson R., Taylor M., McKie L. Sinistral portal hypertension // Ulster Med. J., 2006; 75 (3): 175-177.
40. Valla D. C. Hepatic vein thrombosis (Budd–Chiari syndrome) // Semin. Liver. Dis. 2002; 22: 5–14.
41. Wong Yu., Ye F., Ye Z. et al. Laparoscopic Splenectomy and Azygoportal Disconnection for bleeding Varices with Hypersplenism // Journal of Laparoscopic Advanced surgical Tecniques, 2008; Vol. 18: 37-41.
42. Бедуришвили А. Г., Мухин С. В. Пищеводно - поджелудочные кровотечения при портальной гипертензией // Вестник. Вол. ГМУ., №. 2, (18): 13-18.
43. Борисов А. Е., Кищенко В. А, Васюкова Е. Л. Оценка эффективности допплерографиии у больных диффузными заболеваниями печени с синдромом портальной гипертензии // Вестник хирургии, 2002 №. 2, (161): 26-31.
Protocol clinic naţional „Hipertensiunea portală la adult”, Chişinău 2009
72
44. Ивашкин В. Т., Надипская М. Ю. Лечение кровотечения, обусловленного портальной гипертензией // Consilium Medicum, 2001, Том. 3, N. 11, с. 36-43.
45. Колценко В. А., Шербакова П. Ю., Роспереза Д. В. и др. Кровотечение портального генеза, прошлое и настоящие // Вестник Санкт – Петербургского Университета, № 11, 2008; с. 90-94.
46. Прудкова М. И. Рекомендуемые протоколы оказания неотложеной хирургической помощи населению // Eкатеринбург, 2007; с 26-31.