HIPOTIROIDISMO
Hospital General “ Dr. Manuel Gea
González”Medicina Interna
Presenta: Dr. Iván D. Hernández E. R3MI
INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACIÖN
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
SITUACIONES ESPECIALES
Hospital General “ Dr. Manuel Gea
González”Medicina Interna
Enfermedad muy común de consulta externa.
Se puede presentar a cualquier edad.
Causas evitables de retraso mental.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
INTRODUCCIÓN
Thyreoeides
HISTORIA
Anatomista Thomas Wharton
1656
Roger FrugardiSiglo XIX
Siglo XIX. Leonardo da Vinci
Emil Kocher(1841-1917).
Theodor Billroth(1829-1894).
Dunn J and Van des Haar. Endemic goitre in Chinamora, Zimbabwe. The Chinamora Research Team. Lancet 1986;1(8491):1198-2005.
La glándula tiroides del latín glandem 'bellota”, ulam “pequeño” y del griego antiguo θυρεοειδής “en forma de escudo”
Niños y adultos con bocio en las montañas de Ukinga en Tanzania
HISTORIA
Dunn J and Van des Haar. Endemic goitre in Chinamora, Zimbabwe. The Chinamora Research Team. Lancet 1986;1(8491):1198-2005.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
HIPOTIROIDISMO
DEFINICIÓN
Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203–221
HIPOTIROIDISMO
• Es el resultado de la producción inadecuada de la hormonas
tiroideas o la acción inadecuada de la hormonas tiroideas en
los tejidos diana.
• Esta reducción es en la mayoría de los casos secundaria a la
disminución de la síntesis y secreción por la glándula tiroidea.
EPIDEMIOLOGÍA
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203–221- Gómez G, Ruiz R, Mendoza C, Arellano S. Hipotiroidismo. Med Int Mex 2010;26(5):462-471.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia aumenta con la edad.
Más común en mujeres y ancianos.
Común en áreas con deficiencia de yodo.
> 60 años 20% 2%
Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence study. ArchIntern Med 2000;160:526–534.
FACTORES DE RIESGO
Y CLASIFICACIÓN
-Madhuri D, Yasser HO, Burman K. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007;36:595-615.- Roberts C, Ladenson P. Hypothyroidism. Lancet 2004; 363: 793–803
FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACIÓN
Congénito Adquirido
Primario Central
Clínico Subclínico
Tiempo
Defecto
Manifestaciones
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
ETIOLOGIA
Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203–221
FISIOPATOLOGÍA
- Torres M, Coserria M. Hipotiroidismo. Medicine. 2012;11(14):819-26.
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Defecto de la glándula
Alteración síntesis y secreción de hormonas
- Torres M, Coserria M. Hipotiroidismo. Medicine. 2012;11(14):819-26.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
FISIOPATOLOGÍA
- Torres M, Coserria M. Hipotiroidismo. Medicine. 2012;11(14):819-26.
HIPOTIROIDISMO CENTRAL
Secreción o actividad de TSH
Estimulación de la glándula tiroidea
Síntesis y secreción de hormonas tiroideas
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
CAUSAS
- Madhuri D, Yasser HO, Burman K. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 2007;36:595-615.
(Amyloidosis, sarcoidosis, leukemia ..)
PREGUNTA 1
Para que sirve la medición de TPO Ab y a
que pacientes se les debe medir?
R/ Para identificar la tiroiditis autoinmune cuando la enfermedad tiroidea se sospecha que es debido Tiroiditis
crónica autoinmune. Grado D, Level 4.
R/ Ptes con hipotiroidismo subclínico. Grado B, Level 1.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
- Kahaly G. Polyglandular autoimmune syndromes. European Journal of Endocrinology 2009; 161 : 11–20.
Incidencia
Mujeres 3.5 casos X 1000 personas por año
Hombres 0.8 casos X 1000 personas por año
4ta y 6ta décadas de la vida.
Alteración en la síntesis de hormonas por destrucción de células
tiroideas por un trastorno autoinmune.
TIROIDITIS
- Dayan CM. Interpretation of thyroid function tests. Lancet 2001; 357: 619-624
Hashimoto PostpartoEsporádica
indoloraDe Riedel Subaguda Aguda
SinónimosLinfocítica crónica
autoinmune
Linfocitaria silente
SilenteFibrosante
crónicaDe Quervain
Granulomatosa
SupuradaInfecciosaPiógena
Frecuencia 5-10%5-7%
postpartos10-15/100000 Muy rara 4-5/100000 Muy rara
Edad inicioTodas
(pico 30-50)Edad fértil
Todas(pico 30-40)
30-6020-60
(Pico 30-50)Niños y 20-40
Razón M/H 8-9:1 ---- 2:1 3-4:1 5:1 1:1
Causa Autoinmune Autoinmune Autoinmune Desconocida Viral S pyogenes, S aureus
Anatomía
patológica
Infiltrado linfocítico y
fibrosis
Infiltrado linfocítico
Infiltrado linfocítico
Fibrosis densaCélulas
gigantes, granulomas
Absceso
Función
tiroidea ▼▲ó▼
luego normal
▲ ó ▼
luego normal
Generalmente eutiroidismo
▲ ▼
luego normal
Generalmente eutiroidismo
Anti TPO ▲ ▲ ▲> 100 UI/mL
▲ ▲ ▲ ▲ ▼ ó X X
Captación I¹³¹ Normal, ▲ó▼ < 5% (Baja) < 5% (Baja) Baja < 5% (Baja) Normal
VSG Normal Normal Normal Normal Alta Alta
No dolorosas Dolorosas
- Zimmermann MB, Jooste PL, Pandav CS. Iodine-deficiency disorders. Lancet.2008;372:1251-1262.
IODO
• Deteriora síntesis de hormonas tiroideas.
• Precipita la tiroiditis autoinmune.
• Terapia con yodo radioactivo en Ca de tiroides, enf. de Graves, nódulos tiroidoshiperfuncionantes o bocio tóxico multinodular.
Brenner O, McConnell O, et al. Subclinical hypothyroidism after radioiodine exposure: Ukrainian-American cohort studyof thyroid cancer and other thyroid diseases after the Chornobyl accident (1998-2000). Environ Health Perspect. 2009 May;117(5):745-50.
Veintisiete años después
- Informe presentado por la Universidad de Cambridge
(Reino Unido). La población de Gomel al norte de Ucrania estuvo expuesta a elevados
niveles de precipitación radiactiva.
- Efectos de la radiación relacionados con tiroides
distintos al cáncer como el hipotiroidismo.
MEDICAMENTOS E HIPOTIROIDISMO
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203–221.
- Haugen B. Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology & Metabolism 2009;23:793–800.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
“Es difícil cuando la cabeza
piensa que puedes eludir a un
zaguero y tu cuerpo no lo
consigue” Ronaldo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203–221 - Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med
2000;160:526–534.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203–221 - Burman KD, McKinley-Grant L. Dermatologic aspects of thyroid disease. Clin Dermatol 2006;24:247-255
- Nariz ancha- Labios abultados, párpados
edematizados y macroglosia- Cabello grueso, seco, quebradizo y de
lento crecimiento- Uñas delgadas y quebradizas
- Vasoconstricción periférica- Piel fría y pálida, Xerótica
- Coloración naranja-amarillenta secundaria a la acumulación de beta-
carotenos en el estrato córneo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203–221.
- Haugen B. Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology & Metabolism 2009;23:793–800.
GC por menor FE y FCPérdida de los efectos cronotrópico e inotrópico de las hormonas tiroideas
RVP y el Vol circulante.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203–221.
- Haugen B. Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology & Metabolism 2009;23:793–800.
- Pobre respuesta compensatoria a la hipercapnia
- Hipoventilación (obesidad y SAOS)- Prevalencia de 25-35% de
hipotiroidismo y SAOS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203–221.
- Haugen B. Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology & Metabolism 2009;23:793–800.
- Disfagia, esofagitis, dispepsia, estreñimiento- Alteraciones en las PFH- Aumenta frecuencia de litiasis vesicular1) Hipotonía de la vesícula biliar2) Hipercolesterolemia3) Disminución en la secreción de bilirrubina
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203–221.
- Haugen B. Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology & Metabolism 2009;23:793–800.
- Enlentecimiento de funciones
intelectuales, habla lenta
- Defectos en memoria, letargo y
somnolencia.
- Demencia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203–221.
- Haugen B. Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology & Metabolism 2009;23:793–800.
- Deterioro de la función renal- creatinina sérica 50%
- Flujo renal, TFG, capacidad reabsortiva y secretora
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203–221.
- Haugen B. Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology & Metabolism 2009;23:793–800.
- Rigidez, mialgias, hiporreflexia- Masa muscular aumentada
- Alteración del crecimiento lineal
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203–221.
- Haugen B. Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology & Metabolism 2009;23:793–800.
- Desarrollo sexual y la función reproductiva.- Alteraciones en el ciclo menstrual oligomenorrea, hipermenorragia
- Pérdida de la libido y falla en la ovulación- Efecto adverso en la espermatogénesis
alteraciones en la morfología y motilidad
LIPIDOS E HIPOTIROIDISMO
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203–221.
- Haugen B. Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology & Metabolism 2009;23:793–800.
22.842
(216 mg/dl)
2336
(224 mg/dl)
114
(251 mg/dl)
DIAGNÓSTICO
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MIZ
AJ
E
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
PREGUNTA 2
¿Qué ptes deben ser examinados para hipotiroidismo?
- R/ Considerar ptes > de 60 años. Grado B, Level 1.- R/ Considerar los que están en > riesgo de
hipotiroidismo. Grado B, Level 2.
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PREGUNTA 3
¿Para que se debe tener en cuenta el LSN del valor de TSH?
R/ El laboratorio debe determinar un rango de referencia para el LSN para TSH. Si el LSN no está disponible, en un área suficiente de yodo se debe considerar el LSN de 4,12 mUI/L. Grado A, Level 1.
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PREGUNTA 4
R/ Pruebas como evaluación de colesterol, enzimas musculares y
retardo en la relajación de reflejos no deben ser utilizados para Dx
hipotiroidismo. Grado B, Level 2.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
¿ Cuál es el papel de las pruebas de dx además de
los niveles de hormonas tiroideas?
TA
MIZ
AJ
E
- Cooper D, Biondi B. Subclinical thyroid diseasE. Lancet 2012; 379: 1142–54
DIAGNOSTICO
- Muller A, et al. Thyroid function disorders - Guidelines of the Netherlands Association of Internal Medicine.
Neetherlands the Journal of Medicine 2008; 66: 134-142.
DIAGNÓSTICO
- Tenorio E. Hypoyhyroidism Clinical. Outpatient Hospital General “Gea Gonzalez” 2013.
HIPOTIROIDISMO CENTRAL
Muller A, et al. Thyroid function disorders - Guidelines of the Netherlands Association of Internal
Medicine. Neetherlands the Journal of Medicine 2008; 66: 134-142.
PREGUNTA 5
¿Qué hormonas tiroideas se prefieren medir, además de TSH ?
- R/ FT4 cuando se monitorea terapia con L-tiroxina. Grado B, Level 1.- R/ Embarazo, T4T o índice de FT4, para evaluar estado de la tiroides.
Grado B, Level 2.- R/ T3T o FT3 no se deben hacer para Dx. Grado A, Level 2.- R/ Ptes hospitalizados sólo si existe sospecha de disfunción tiroidea.
Grado A, Level 2.- R/ Hipotiroidismo central, evaluar FT4 o índice de FT4, para el Dx y
orientar tto. No solo TSH. Grado A, Level 1.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
TRATAMIENTO
PREGUNTA 6
¿Cómo se debe tratar y controlar a los
pacientes con hipotiroidismo?
- R/ Tto con monoterapia de L-tiroxina. Grado A, Level 1.- R/ No se apoya uso de L-tiroxina y combinaciones. Grado B, Level 1.- R/ Reanudación de L-tiroxina después de interrupción (< de 6 semanas) y
sin un evento cardiaco intercurrente o pérdida de peso marcada pueden reanudar su dosis empleada previamente. Grado D, Level 4.
- R/ Adultos jóvenes sanos dosis de reemplazo completo. Grado B, Level 2.- R/ > de 50-60 años sin evidencia de EAC, L-tiroxina 50 mcg/día. Grado D,
Level 4.- R/ Usar glucocorticoides previo al tto con L-tiroxina en ptes con insuf.
suprarrenal e hipotiroidismo. Grado B, Level 2.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
LEVOTIROXINA
• Vida media es de siete días.
• 70% se absorbe en el yeyuno.
• Alimentos reducen su absorción hasta un 40%.
• 35% de T4 se convierte en T3 y 40% se convierte en T3
reversa.
- Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
- Roberts C, Ladenson P. Hypothyroidism. Lancet 2004; 363: 793–803
PREGUNTA 7
¿Cuando debe medirse TSH en ptes que reciben Tto para hipotiroidismo?
- R/ 4-8 semanas después de iniciar Tto o al cambiar dosis.
Cuando la dosis sea la adecuada, las mediciones TSH se
deben hacer después de 6 meses y luego a intervalos de 12
meses, o con > frecuencia si la situación clx dicta lo
contrario. Grado B, Level 2
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
PREGUNTA 8
¿Ptes en Tto con L-tiroxina cual debería
ser el rango de TSH?
- R/ Ptes que no están en embarazo, el objetivo debe ser el
rango normal de TSH de referencia del laboratorio. Si el
LSN no está disponible, en área con yodo suficiente el
rango debería ser (0.45 - 4,12 mUI/L). Grado B, Level 2.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
TRATAMIENTO
Muller A, et al. Thyroid function disorders - Guidelines of the Netherlands Association of Internal
Medicine. Neetherlands the Journal of Medicine 2008; 66: 134-142.
• Meta es restaurar la función tiroidea evaluada con concentraciones de TSH o FT4 y ausencia de stx.
• DI de L-tiroxina según edad y patologías asociadas.
• Pacientes jóvenes y adultos sanos (1.6-1.8 μg/kg /día)
• Ancianos iniciar con dosis de 25-50 μg/día o 0.5 μg/kg/dia.
PREGUNTA 9
- R/ Se debe tomar con agua 30-60 minutos antes del desayuno o antes de dormir 4 horas después de la última comida. No tomar con sustancias o medicamentos que interfieran su absorción. Grado B, Level 2.
- R/ Evaluaciones de FT4 deben guiar la terapia y estar dirigida a superar el valor del rango medio normal. Grado B, Level 3.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
¿Cómo se debe tomar la L-tiroxina y como
se debe controlar los pacientes con
hipotiroidismo central?
PREGUNTA 10
- R/ Ptes con TSH > a 10 mUI/L están en > riesgo de Insuf Cardíaca y mortalidad CV, deben ser considerados para el Tto con L-tiroxina. Grado B, Level 1.
- R/ TSH entre el LSN y 10 mUI/L se debe considerar Tto en ptesque tienen stx sugestivos de hipotiroidismo, TPO Ab (+) o evidencia de ECV aterosclerótica, insuf cardiaca, o factores de riesgo asociados a estas enfermedades. Grado B, Level 1.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
¿Qué pacientes con TSH por encima LSN
deben ser considerados para recibir Tto?
EFECTOS ADVERSOS
Muller A, et al. Thyroid function disorders - Guidelines of the Netherlands Association of Internal
Medicine. Neetherlands the Journal of Medicine 2008; 66: 134-142.
En el estudio Framingham las concentraciones de TSH menores de 0.1 mU/L incrementaron 3 veces el riesgo de FA en pacientes mayores de 60 años.
• En pacientes con concentraciones de TSH menores a 0.4 mUI/L
aumenta el riesgo de osteoporosis y FA.
• Mujeres > de 65 años riesgo de fractura vertebral y de cadera.
- Selmer C, Olesen J, et al. The spectrum of thyroid disease and risk of new onset atrial fibrillation: a
large population cohort study. BMJ 2012;345: 1-12
SITUACIONES ESPECIALES
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Cooper D, Biondi B. Subclinical thyroid diseasE. Lancet 2012; 379: 1142–54
• Datos bioquímicos de déficit de hormona tiroidea en ptescon poca o ninguna mtxclínica.
• Prevalencia mundial 1 a 10%
• Más frecuente en mujeres > de 60 años
PROGRESIÓN A HIPOTIROIDISMO
MANIFIESTO
4% mujeres con TSH sérica elevada y TPO Ab (+).
2-4% ptes con TSH elevada. 1-3% ptes con TPO AB (+)
HIP
OT
IRO
IDIS
MO
SU
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ICO
Cooper D, Biondi B. Subclinical thyroid diseasE. Lancet 2012; 379: 1142–54
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
- Kahaly G. Polyglandular autoimmune syndromes. European Journal of Endocrinology 2009; 161 : 11–20.
Incidencia
Mujeres 3.5 casos X 1000 personas por año
Hombres 0.8 casos X 1000 personas por año
Stx dependen de la gravedad y duración de la enfermedad, además de la sensibilidad individual a la deficiencia de la hormona tiroidea.
Ansiedad, depresión, función cognitiva, memoria y la calidad de vida pueden estar alterados.
Generalmente es progresivo, aunque es reversible (TSH = ó < 10 mUl/L).
Sexo femenino, presencia de TPO Ab, pacientes con TPO Ab y alta ingesta de yodo son factores de riesgo para el desarrollo de hipotiroidismo manifiesto.
A. Elisabeth Hak, MD, MSc; Huibert A.P. Pols. Subclinical Hypothyroidism Is an Independent Risk Factor for Atherosclerosis and Myocardial Infarction in Elderly Women: The Rotterdam Study. Ann Intern Med. 2000;132:270-278.
HIP
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IRO
IDIS
MO
SU
BC
LIN
ICO
Rodondi N, Elzen W, et al. Subclinical Hypothyroidism and the Risk of Coronary Heart Disease and Mortality. JAMA. 2010;304(12):1365-1374.
HIP
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IDIS
MO
SU
BC
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ICO
Rodondi N, Elzen W, et al. Subclinical Hypothyroidism and the Risk of Coronary Heart Disease and Mortality. JAMA. 2010;304(12):1365-1374.
TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
Cooper D, Biondi B. Subclinical thyroid diseasE. Lancet 2012; 379: 1142–54
• Dosis inicial de L-tiroxina es < (25-75 mcg/día) en función del grado de elevación de la TSH. Grado B, Level 2.
• Ptes con enf. coronaria dosis iniciales (12.5 - 25 mcg/día).
• TSH medir en 4 a 8 semanas después del inicio.
• Sin tratamiento el 5% de la TSH revierte a valores normales.
• Sin Tto valorar función tiroidea cada año.
HIP
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IDIS
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Cooper D, Biondi B. Subclinical thyroid diseasE. Lancet 2012; 379: 1142–54
HIPOTIROIDISMO Y RIÑÓN
HIPOTIROIDISMO Y RIÑON
- Iglesias P and Díez J. Thyroid dysfunction and kidney disease. European Journal of Endocrinology (2009) 160 503–515.
Deterioro del FG reversible con Tto hormonal en un 55%.
Hiponatremia - 45% si coexiste ERC - 21% con FR normal
HIPOTIROIDISMO Y RIÑON
Deterioro de la FR implica alteraciones hemodinámicas:
- Efecto inotrópico (-) sobre el corazón.- Reducción del vol. intravascular
circulante.- Aumento de RP con vasoconstricción
renal.
- Iglesias P and Díez J. Thyroid dysfunction and kidney disease. European Journal of Endocrinology (2009) 160 503–515.
HIPOTIROIDISMO Y RIÑON
- Iglesias P and Díez J. Thyroid dysfunction and kidney disease. European Journal of Endocrinology (2009) 160 503–515.
CASO CLÍNICO
- Merino J, Espejo B, Ferreiro P. Deterioro de la función renal asociado con hipotiroidismo Nefrología 2010;30(3):378-80.
-HAS (Cardiopatía hipertensiva) + FA
-Insuficiencia mitral y aórtica moderadas
-Enfermedad cerebral de pequeño vaso
-Síndrome de hipoventilación-obesidad.
• Qx: Colecistectomía (2008), Creatinina plasmática normal para la edad.
• Entre abril de 2008 y marzo de 2009, varios ingresos hospitalarios por cuadros de FA rápida, ictus lacunar, insuficiencia cardíaca y deterioro de la función renal.
Mujer de 89 años
Dx: ERC multifactorial
- Chonchol M, Lippi G, Salvagno G, et al. Prevalence of Subclinical Hypothyroidism in Patients with Chronic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008:3; 1296–1300.
Estudio de la FT en el dx
de Lesión Renal de causa
no confirmada es
recomendable,
considerando el HSC o
manifiesto entre las
POSIBLES causas
17,9%
7%
CASO CLÍNICO
- Merino J, Espejo B, Ferreiro P. Deterioro de la función renal asociado con hipotiroidismo Nefrología 2010;30(3):378-80..
CASO CLÍNICO
- Merino J, Espejo B, Ferreiro P. Deterioro de la función renal asociado con hipotiroidismo Nefrología 2010;30(3):378-80..
HIPOTIROIDISMO Y RIÑON
152 ptes japoneses con ERC KDOQI V a quien se les iba a iniciar hemodialisis.
8 ptes excluidos por antecedente de Hipotiroidismo y 3 ptes con amiloidosis.
141 pacientes en hemodiálisis ----------- 14 ptes (9,9%) (9 varones y 5 mujeres)
con edad 69,1 ± 8,8 tenían disfunción tiroidea con (TSH > 5 mIU/l).
TPO Ab (+) 1 pte, Acs antitiroglobulina fueron negativos en todos.
Sanai T, Okamura K, et al. Reversible primary hypothyroidism in Japanese patients undergoingmaintenance hemodialysis. Clinical Nephrology 2008; 69(2):107-113.
HIPOTIROIDISMO Y RIÑON
Sanai T, Okamura K, et al. Reversible primary hypothyroidism in Japanese patients undergoingmaintenance hemodialysis. Clinical Nephrology 2008; 69(2):107-113.
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
- Stagnaro A, Abalovich M, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. THYROID 2011; 21 (10):1081-1125.
HIPOTIROIDISMO Y
EMBARAZO
TSH preconcepcional
TSH 1er trimestre
L-T4 es segura
Controles con T4L y TSH cada trimestre
- Stagnaro A, Abalovich M, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. THYROID 2011; 21 (10):1081-1125.
PREGUNTA 11
R/ Ptes aborto involuntario recurrente, con o sin infertilidad. GRADO A,
Level 2
R/ Ptes embarazadas con hipotiroidismo con antecedente de enf. de
Graves, que fueron tratados con I-131 radioactivo o tiroidectomía antes
del embarazo. Inicialmente a las 20-26 semanas o durante el 1er trimestre.
Grado A, Level 2
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
¿Cuando se deben medir los TPO Ab y los
TSHR Abs?
PREGUNTA 12
R/ Embarazo, el rango para TSH debe estar basada en los rangos
específicos según trimestre de cada laboratorio. Si los valores de
referencia no están disponibles, se recomiendan los siguientes valores de
referencia LSN: 1er trimestre (2,5 mIU/L), 2do trimestre (3,0 mIU/L) y
3er trimestre (3,5 mIU/L). Grado C, Level 2.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
¿Ptes en tto cual debería ser el rango de
TSH?
PREGUNTA 13
- R/ Mujeres en edad fértil con niveles de TSH (2,5 mUI/L y LSN), si esta en el 1er trimestre
del embarazo o planea un embarazo, incluyendo la reproducción asistida en un futuro
inmediato. Grado B, Level 2.
- R/ Mujeres en 2do trimestre con niveles de TSH (3,0 mUI/L y LSN), y en el 3er trimestre
con niveles de TSH (3,5 mUI/L y LSN). Grado B, Level 2.
- R/ Mujeres que estén en embarazo o planeando un embarazo, incluyendo la reproducción
asistida en un futuro inmediato, si tiene o ha tenido niveles de TPO Ab (+),
particularmente cuando hay antecedente de aborto involuntario. Grado B, Level 2.
- R/ Mujeres con niveles de TPO Ab (+) con una TSH > de 2,5 mUI/L que no están siendo
tratadas deben ser controlados cada 4 semanas en las primeras 20 semanas de embarazo.
Grado B. Level 2.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
¿Qué ptes con niveles séricos de TSH normales deben
ser considerados para Tto con L-tiroxina?
PREGUNTA 14
- R/ Ptes en embarazo, planeando un embarazo, incluyendo la reproducción asistida. deben
ser examinados para hipotiroidismo. Grado B, Level 1.
- R/ Ptes en Tto con L-tiroxina que están embarazadas, TSH sérico debe determinarse
rápidamente después de la concepción y la dosis de L-tiroxina debe ser ajustada, con un
TSH objetivo de < de 2,5 mUI/L durante el 1er trimestre. Grado B, Level 2.
- R/ Ptes en Tto con L-tiroxina, la TSH objetivo durante el 2do trimestre debe ser < a 3
mUI/L y 3er trimestre debe ser < a 3.5 mUI/L. Grado C, Level 2.
- R/ TSH sérica materna y FT4 se debe supervisar cada 4 semanas durante la primera mitad
del embarazo y por lo menos una vez entre los 26 y 32 semanas de gestación y las dosis de
L-tiroxina ajustado como se indica. Grado B, Level 2.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
¿En que momento se debe solicitar TSH y cómo
deben ser tratadas y controladas?
COMA MIXEDEMATOSO
PRESENTACIÓN DEL CASO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
FI URG: 10.02.2013
FIUTI: 13.02.2013
FI MI: 11.03.2013
Femenino de 50 años de edad, originaria de Guerrero y residente del
Distrito Federal, divorciada, Católica, licenciatura incompleta,
desempleada, diestra.
.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Fecha TSH TT3 FT3 TT4 FT4
11/02/13 62.1 0.28 1.67 0.06 0.22
25/02/13 42.38 0.5 2.07 3.53 0.54
22/03/13 18.11 0.85 3.26 4.94 0.64
FUNCIÓN TIROIDEA
COMA MIXEDEMATOSO
Complicación mas grave del hipotiroidismo.
Trastorno del estado de conciencia que va desde letargia, estupor
hasta el coma.
Mortalidad cercana al 30% en UCI o 100% sin Tto.
Prevalencia 0.22 X millon/año y es mas fte en adultos mayores.
Factores de mal pronóstico
Hipotermia
Bradicardia
Edad avanzada
- Wartofsky L. Myxedema Coma Endocrinol Metab Clin N Am 2006;35:687–698.- Vivek M, Raiz A, Ghosh S, et al. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. Journal of Thyroid
Research 2011; 7:1-7.
COMA MIXEDEMATOSO
- Wartofsky L. Myxedema Coma Endocrinol Metab Clin N Am 2006;35:687–698.- Vivek M, Raiz A, Ghosh S, et al. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. Journal of Thyroid
Research 2011; 7:1-7.
COMA MIXEDEMATOSO
- Wartofsky L. Myxedema Coma Endocrinol Metab Clin N Am 2006;35:687–698.- Vivek M, Raiz A, Ghosh S, et al. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. Journal of Thyroid
Research 2011; 7:1-7.
7 H
COMA MIXEDEMATOSO
- Wartofsky L. Myxedema Coma Endocrinol Metab Clin N Am 2006;35:687–698.- Vivek M, Raiz A, Ghosh S, et al. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. Journal of Thyroid
Research 2011; 7:1-7.
TRATAMIENTO
Roberts C, Ladenson P. Hypothyroidism. Lancet 2004; 363: 793–803
• Levotiroxina IV 200-500 mcg Dosis Única, seguida de 50 a
100 mcg IV o 100 a 200 mcgs VO/día.
• Hidrocortisona 5 a 10 mg/hra IV.
TRATAMIENTO
Roberts C, Ladenson P. Hypothyroidism. Lancet 2004; 363: 793–803
COMA MIXEDEMATOSO
• Alternativa: Triyodotironina (T3) 75 a 100 mcg por
SNG y continuar 50 mcgs cada 8 horas el primer
día.
- Vivek M, Raiz A, Ghosh S, et al. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. Journal of ThyroidResearch 2011; 7:1-7.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
PREGUNTA 15
1) Niños y bebés
2) Pacientes en los que es difícil de hacer y mantener un estado eutiroideo
3) Embarazo
4) Mujeres que planean concepción
5) Enfermedad cardíaca
6) Presencia de bocio, nódulos u otros cambios estructurales en la glándula tiroides
7) Presencia de otras enfermedades endocrinas (trastornos suprarrenales y la
pituitaria)
Grado C, Level 3.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
¿Cuándo deben ser vistos por endocrinología?
PREGUNTA 16
- Las hormonas tiroideas no deben usarse para el Tto de stx sugestivos de
hipotiroidismo sin confirmación bioquímica del dx. Grado B, Level 2
- Las hormonas tiroideas no deben ser utilizados para tratar la obesidad en pacientes
eutiroideos. Grado A, Level 2
- Los suplementos de yodo, incluyendo algas u otros alimentos, no se deben utilizar en
áreas suficientes en yodo. Grado C, Level 3
- Los suplementos de yodo en forma de algas u otros productos no se deben utilizar
para el tto de la deficiencia de yodo en mujeres embarazadas. Grado D, Level 4
- Selenio no debe ser utilizado para prevención o Tto. Grado B, Level 2
- Suplementos dietéticos y nutracéuticos para el hipotiroidismo disponibles en el
mercado no son un remedio y tienen posibles efectos secundarios de diversos
preparados especialmente los que contienen yodo o ser adulterado con L-tiroxina o L-
triyodotironina. Grado D, Level 4.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
CONCLUSIONES
1) La AAT recomienda realizar pruebas de función tiroidea en > de 35 años y cada 5 años en personascon factores de riesgo.
2) El Hipotiroidismo primario y subclínico se asocia a Sd metabólico.
3) El Tto de hipotiroidismo mejora los niveles de Col total y LDL.
4) El Hipotiroidismo autoinmune se asocia a DM tipo 1.
5) Precaución en las mujeres gestantes.
6) Manifestaciones clínicas en el adulto mayor son diferentes a las del joven.
7) En HSC deben medirse Anti TPO.
8) Anti TPO son importantes para el Dx de hipotiroidismo autoinmune.
9) Precaución en ptes ancianos, con patología cardiaca y enf. metabólicas (DM).
10) LEER LAS GUIAS.
LA MONA LISA, es una obra pictórica de
Leonardo Da Vinci. Adquirida por el rey
Francisco I de Francia a principios del siglo
XVI, propiedad del Estado Francés, y
actualmente se exhibe en el Museo del Louvre
de París.
La Gioconda (La Joconde en francés)
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