HISTORIA CLINICA
Datos personales:
Nombres y apellidos: Simón Onofran Rodríguez CovarrubiaCI: 19 544 490Edad: 25 añosEstado civil: SolteroLugar y fecha de Nacimiento: Cabimas, 17/02/89Dirección actual: Cabimas, Urb. Los LaurelesOcupación: ObreroAvisar en caso de emergencia a: Simoney Rodríguez (Hermana)Telf: (0416) 166 8241.
Motivo de consulta:
Herida por arma de fuego.
Enfermedad actual:
Paciente masculino de 25 años de edad que ingresa el 19/11/14 por presentar herida por arma de fuego con orificio de entrada en hueso parietal derecho y orificio de salida en hueso occipital sin pérdida de conciencia. El día 20/11/14 presento fiebre alta, náusea, mareos y cefalea fuerte, el día 22/11/14 tuvo un episodio convulsivo sin pérdida del estado de conciencia.
Antecedentes Personales:
Niega alergias.Asmático no tratado.Niega intervenciones quirúrgicas.Niega traumatismos.
Antecedentes familiares:
Madre hipertensa tratadaPadre hipertenso tratado
Hábitos psicobiologicos:
Fumador ocasionalConsumo de alcohol ocasionalNiega consumo de drogas
Examen funcional
General:
Presento fiebre a 39 grados centígradosSin pérdida de pesoSudoración nocturna
Cabeza:
Cefalea fuerte indica intensidad del dolor 9 MareosTraumatismo por herida de bala
Ojos:
DolorFotofobia
Nervioso y mental:
Un episodio convulsivo sin pérdida de conciencia.
Realizado por: Br. Daniela Pérez 20 143 755